benign beyin tümörlerinde stereotaktik radyocerrahi · •akustik nöroma, akustik nörinoma...

Benign Beyin Tümörlerinde Stereotaktik Radyocerrahi

Prof.Dr. Sait Şirin CyberKnife Radyocerrahi Merkezi Medicana International Ankara

Hastanesi

İçerik

• Radyocerrahi

–Meningioma

–Vestibüler Schwannoma

–Hipofiz Adenomu

Kranial Radyocerrahi Endikasyon Dağılımı

Kranial Patolojiler

• Benign Tümörler – Meningioma %37 !! – Vestibüler schwannom %26 – Hipofiz Adenomu %22 – Kraniofaringiom – Hemanjioblastom – Gilal Tümörler (Grade I) – Glomus Jugulare Tümörü – Diğer schwannomlar – Santral nörositom – Kordoma

Meningiomalar

• Araknoid cap hücrelerinden gelişen çoğunlukla benign tümörler

• Primer beyin tümörlerinin %20

• %75 tipik görüntüleme

• Atipik görüntüleme = atipik histoloji

• %50-75 ödem

• Kadınlarda daha sık

Meningiomalar

• WHO Grade 1

Meningiothelial

Fibrous (fibroblastic) Transitional (mixed)

Psammomatous

Angiomatous

Microcystic

Secretory

Lymphoplasmacyte-rich Metaplastic

• WHO Grade 2

Chordoid meningiomaClear Cell meningiomaAtypical meningioma

• WHO Grade 3

Papillary meningiomaRhabdoid meningiomaAnaplastic meningioma

Meningiomalar

Meningioma - Yerleşim

• Parasagital 25%

• Konveksite 20%

• Sfenoid 20%

• Olfaktor 10%

• Suprasellar 10%

• Tentoryal 10%

• Ventriküler 5%

Tedavi

• Takip – seri görüntüleme

• Cerrahi

• Radyocerrahi

• Kombinasyonları

Meningiomlarda Tedavi

• Takip: Asemptomatik, küçük, insidental, ileri yaşlar, komorbiditeler, hasta seçimi, yılda 1-3 mm büyürler

• Radyocerrahi: Rekürren ve progresif tümörler

• Cerrahi: Semptomatik, büyük

Konveksite Meningioması

Konveksite Meningioması

Rezeksiyon - Rekürens

Histopatoloji - Rekürens

Cerrahi

Postoperatif Preoperatif

Cerrahi

UROK2014

Radyocerrahi sonrası 19. ay takibi Görme alanı stabil

Postoperatif

42 yaşında kadın hasta, içine kapanma, konuşmama ile başvurdu.

Patoloji: Clear Cell Meningioma WHO Grade 2

Postoperatif 3. ayda MR görüntülerde rezidüel veya nüks tümör

Postcyberknife 5. ayda MR görüntülerde tümörde belirgin küçülme

Postcyberknife 5. ayda MR görüntülerde tümörde belirgin küçülme

Meningiomlarda Radyocerrahi

Radyocerrahi sırasında Radyocerrahiden bir yıl sonra

Meningiomlarda Radyocerrahi

Meningiomlarda Radyocerrahi

• 168 hasta, median 6 yıl takip, median 13 Gy

• %90 lokal tümör kontrolu

• %85 stabil klinik veya düzelme

Meningiomlarda Radyocerrahi

• Sheehan, 2015, Çok merkezli

• 675 posterior fossa meningioması

• Daha önce cerrahi %43

• Median doz 13 Gy

• Median 60 ay takip

• Lokal tümör kontrolu %91.2

• Klinik kötüleşme %7.7

• Tekrar cerrahi %3.6

• Santacroce, Neurosurgery, 2012

• Çok merkezli

• 4565 hasta, 5300 tümör

• Median doz 14 Gy, takip 63 ay

• Tümör kontrolu %92.5

• Yeni tedavi ihtiyacı %2.2

Meningiomlarda Radyocerrahi

Meningiomlarda Radyocerrahi

• Santacroce, Neurosurgery, 2012

• Tümör kontrolu daha iyi:

– Görüntü tabanlı tanı – grade I

– Kadın – erkek

– Sporadik – multipl

– Kaide – konveksite

Vestibüler Schwannoma

Vestibüler Schwannoma

• İntrakranial tümörlerin %10’u, köşe tümörlerinin %90’ı

• İnsidans: 0.1-2.5 / 100.000

• Akustik nöroma, akustik nörinoma (misnomer!)

• Schwann hücreleri, inferior vestibüler sinir !

• Obersteiner-Redlich zone: nörilemmal-nöroglial bileşke (internal auditory canal)

• %95 unilateral

• Bilateral olması NF2 için patognomonik

Tanı

• İnsidental, işitme kaybı, tinnitius, vertigo, denge bozukluğu…

• İşitme testleri: PTA ve SDS

• BAEP

• ENG ve VNG

• Görüntüleme: BT ve MRG

• MRG (konvansiyonel ek olarak CISS veya FIESTA)

Vestibüler Schwannoma-Radyoloji

UROK2014

Vestibüler Schwannoma

• Diğer köşe tümörleri: – Meningiomalar – Diğer kranial sinir schwannomaları – Dermoid tümörler (kist) – Araknoid kistler – Lipomalar, metastatik tümörler – Vasküler tümörler

Vestibüler Schwannoma-Radyoloji

• NF Tip2 – 22 kromozom

uzun kolunda defekt

– Otozomal dominant

– Bilateral ve erken yaşlarda

– Beraberinde meningiomalar spinal tümörler

Vestibüler Schwannoma Koos Sınıflaması

Stage of the Tumor

Description of the Tumor

Stage I Intracanalicular tumor

Stage II Tumor spreading in the cerebellopontine angle but not reaching the pons

Stage III Tumor reaching the pons, perhaps deforming it but not shifting it

Stage IV Tumor deforming the pons and shifting the fourth ventricle

Gardner-Robertson İşitme Skalası (Kohlear Sinir Fonksiyonu)

Grade PTA (dB) SD (%)

I Good 0-30 70-100

II Serviceable 31-50 50-69

III Non-serviceable 51-90 5-49

IV Poor 90-100 1-4

V Deaf 0 0

House-Brackmann Skalası (Fasial Sinir Fonksiyonu)

Tedavi

• Takip ve seri görüntüleme

• Mikrocerrahi

– Retrosigmoid

– Translabirintin

– Middle fossa

• Radyocerrahi (1-5 fraksiyon)

• Fraksiyone Stereotaktik Radyoterapi

Tedavi Kararı-Parametreler

• Hasta yaşı, mesleği, sosyoekonomik statüsü • Tümör büyüklüğü, lokasyonu • İşitme durumu, PTA & SDS • Trigeminal ve fasial sinir fonksiyon durumu • Tümör: solid, kistik, karışım • Tümör: kalsifikasyon, mikrohemoraji, fibroz,

nekroz • Komorbiditeler? • Hastanın kişisel tercihi • Hidrosefali +/-

Tedavinin Hedefleri

• Mortalitenin engellenmesi (tümör / tedavi)

• Nörolojik defisitlerin engellenmesi (tümör / tedavi)

• Tedavi risklerini en aza indirilmesi (BOS kaçağı, enfeksiyon, kardiyopulmoner komplikasyonlar)

• Kranial sinirlerin korunması (fasial, trigeminal, kohlear, glossofarengeal ve vagal)

• Hidrosefalinin engellenmesi

• Yaşam kalitesi ve çalışabilirliği korumak

• Düşük maliyet

Stereotaktik Radyocerrahi

• Endikasyonlar – Küçük-orta tümörler

– Fonksiyonel işitme

– Medikal unstabil hastalar

– Cerrahi uygulanmış hastalar

• Kontrendikasyonlar – Tümör > 3 cm

– Daha önce radyoterapi

– Beyinsapına semptomatik bası yapan tümör

VS – Büyüme?

• Nikolopulos TP et al. Acoustic neuroma growth: a systematic review of the evidence. Otol Neurotol. 2010

• İlişkili 2455 makaleden 41 tanesi

• Büyüme %18-73; çok farklı

• Bir süre büyümeme %9-75

• Büyüme için prediktör yok

• Tüm tümörlerde büyüme 1-2 mm/yıl

• Büyüyen tümörlerde 2-4 mm/yıl

İntrakanaliküler VS

• Regis J et al. Wait-and-see strategy compared with proactive Gamma Knife surgery in patients with intracanalicular vestibular schwannomas. J Neurosurg 2010

• 47 hasta takip, 34 hasta radyocerrahi

• Takipte işitme koruma (3,4,5,yıl): %75, 52, 41

• Radyocerrahi (3,4,5 yıl): %77, 70, 64

Cerrahi – SRS Karşılaştırma

• Sarmiento 2013

• 3 level 2 studies, 8 level 3 studies, and several level 4 studies were reviewed and assessed.

• Evidence from level 2 studies show that SRS (40-68%) results in higher rates of serviceable hearing compared to MS (0-5%), and higher rates of facial nerve preservation are likewise seen after SRS (98-100%) compared to MS (66-83%) in patients with tumors <3 cm in size.

Vestibüler Schwannomalarda Radyocerrahi

Overall ≤13 Gy >13 Gy

Facial Weakness 1.2% 0% 2.5%

Facial Numbness 3.4% 3.1% 3.9%

Decreased G/R Hearing Level 27.1% 24.8% 31.2%

Loss of Speech Discrimination 12.1% 10.8% 13.7%

Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi

Radyocerrahi 6 ay sonra 9 yıl sonra

Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi

Radyocerrahi 7 yıl sonra

Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi

Radyocerrahi (GATA, X-Knife 3) Takipte 15 yıl sonra

Vestibüler Schwannomalarda Radyocerrahi

• Koos 1,2,3 etkili ve güvenli

• %98 tümör kontrolu

• Marginal doz 12 Gy

• %0 fasial defisit

• %25 işitme kaybı

• Kohlear doz < 4.2 Gy

Hipofiz Adenomları

• Prolaktinomalar: Medikal Tedavi

• GH ve ACTH salgılayan: Cerrahi

• Non-sekratuar: Cerrahi

• RADYOCERRAHİ: Rezidü veya nüks tümörlerde

Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi

• Non-sekretuar Adenom:

– 12-16 Gy (optik kiazma ile sınırlı)

• Sekretuar Adenom:

– Optik kiazmanın tolere edebilleceği en yüksek doz verilir (Maksimum 30 Gy)

Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (Non-Sekretuar)

• Görme: düzelme %11, stabil %83, bozulma %6

• Yeni hormon defisiti: %0

• Tümör kontrolu

– Mikroadenom: 100%

– Makroadenom: 97%

Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (GH)

• Tümör kontrolu: %100

• Biyokimyasal kür: %54 median 4 yılda

• İlaçla kür: + %17

• Hormon seviyesinde düşme: + %29

• Yeni hormon defisiti: %17

• Yeni görme defisiti: %0

Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (GH)

Radyocerrahi öncesi 78 ay sonra kontrol

Sellar Bölgede Doz Sınırlayıcı Faktörler

• Optik kiazmaya ne kadar yaklaşabiliriz??

• 1990: 7 mm

• 1993: 3-5 mm

• 1996: 1 mm

• Adenom optik kiazmaya değiyorsa??

• Tedavi edilebilir ancak o bölüm biraz daha az doz alır !!

• Fraksiyone SRS (2-5 fraksiyon)

Sellar Bölgede Doz Sınırlayıcı Faktörler

• Optik kiazma veya optik sinirin alabileceği maksimum doz nedir??

– 8 Gy?

– 9 Gy?

– 10 Gy?

– 11 Gy?

– Görmeyi korumak istiyorsak 8 Gy !!

• Diğer kranial sinirler 16 Gy den az almalı

9. Ay takip, GH ve IGF-1 normal seviyede, tümörde belirgin küçülme, görme tam

Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi

• Radyocerrahi radyoterapiden üstündür: Hızlı cevap ve daha az yan etki

• Seçilmiş olgularda 2. seçenek tedavi olabilir

• Rezidü adenomlarda rekürens riski için adjuvan olarak kullanılabilir

• Hormon defisitleri %30 kadar olabilir, stalk ve hipotalamus dozu düşürülürse azalır

• Radyocerrahiye en iyi cevap: sırası ile ACTH, GH ve prolaktin salgılayan tümörler…

Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi

• Somatostatin analogları ve dopamin agonistlerinin radyoprotektif etkisi vardır, radyocerrahiden önce kesilmelidir – Uzun etkili somatostatin analogları (SA) 4 ay, kısa

ekililer 4 hafta önce kesilmelidir

– Dopamin agonistleri (DA) 2 ay önce kesilmelidir

– Pegvisomant ve ketakonazol kesilmeyebilir

• İlk 5 yıl her 6 ayda bir, daha sonra yılda bir hipopitüitarizm yönünden incelenmelidir.

Teşekkürler

“A fool with a tool is still a fool”

• Lars Leksell, Karolinska Institute