benign beyin tümörlerinde stereotaktik radyocerrahi · •akustik nöroma, akustik nörinoma...
TRANSCRIPT
Benign Beyin Tümörlerinde Stereotaktik Radyocerrahi
Prof.Dr. Sait Şirin CyberKnife Radyocerrahi Merkezi Medicana International Ankara
Hastanesi
İçerik
• Radyocerrahi
–Meningioma
–Vestibüler Schwannoma
–Hipofiz Adenomu
Kranial Radyocerrahi Endikasyon Dağılımı
Kranial Patolojiler
• Benign Tümörler – Meningioma %37 !! – Vestibüler schwannom %26 – Hipofiz Adenomu %22 – Kraniofaringiom – Hemanjioblastom – Gilal Tümörler (Grade I) – Glomus Jugulare Tümörü – Diğer schwannomlar – Santral nörositom – Kordoma
Meningiomalar
• Araknoid cap hücrelerinden gelişen çoğunlukla benign tümörler
• Primer beyin tümörlerinin %20
• %75 tipik görüntüleme
• Atipik görüntüleme = atipik histoloji
• %50-75 ödem
• Kadınlarda daha sık
Meningiomalar
• WHO Grade 1
Meningiothelial
Fibrous (fibroblastic) Transitional (mixed)
Psammomatous
Angiomatous
Microcystic
Secretory
Lymphoplasmacyte-rich Metaplastic
• WHO Grade 2
Chordoid meningiomaClear Cell meningiomaAtypical meningioma
• WHO Grade 3
Papillary meningiomaRhabdoid meningiomaAnaplastic meningioma
Meningiomalar
Meningioma - Yerleşim
• Parasagital 25%
• Konveksite 20%
• Sfenoid 20%
• Olfaktor 10%
• Suprasellar 10%
• Tentoryal 10%
• Ventriküler 5%
Tedavi
• Takip – seri görüntüleme
• Cerrahi
• Radyocerrahi
• Kombinasyonları
Meningiomlarda Tedavi
• Takip: Asemptomatik, küçük, insidental, ileri yaşlar, komorbiditeler, hasta seçimi, yılda 1-3 mm büyürler
• Radyocerrahi: Rekürren ve progresif tümörler
• Cerrahi: Semptomatik, büyük
Konveksite Meningioması
Konveksite Meningioması
Rezeksiyon - Rekürens
Histopatoloji - Rekürens
Cerrahi
Postoperatif Preoperatif
Cerrahi
UROK2014
Radyocerrahi sonrası 19. ay takibi Görme alanı stabil
Postoperatif
42 yaşında kadın hasta, içine kapanma, konuşmama ile başvurdu.
Patoloji: Clear Cell Meningioma WHO Grade 2
Postoperatif 3. ayda MR görüntülerde rezidüel veya nüks tümör
Postcyberknife 5. ayda MR görüntülerde tümörde belirgin küçülme
Postcyberknife 5. ayda MR görüntülerde tümörde belirgin küçülme
Meningiomlarda Radyocerrahi
Radyocerrahi sırasında Radyocerrahiden bir yıl sonra
Meningiomlarda Radyocerrahi
Meningiomlarda Radyocerrahi
• 168 hasta, median 6 yıl takip, median 13 Gy
• %90 lokal tümör kontrolu
• %85 stabil klinik veya düzelme
Meningiomlarda Radyocerrahi
• Sheehan, 2015, Çok merkezli
• 675 posterior fossa meningioması
• Daha önce cerrahi %43
• Median doz 13 Gy
• Median 60 ay takip
• Lokal tümör kontrolu %91.2
• Klinik kötüleşme %7.7
• Tekrar cerrahi %3.6
• Santacroce, Neurosurgery, 2012
• Çok merkezli
• 4565 hasta, 5300 tümör
• Median doz 14 Gy, takip 63 ay
• Tümör kontrolu %92.5
• Yeni tedavi ihtiyacı %2.2
Meningiomlarda Radyocerrahi
Meningiomlarda Radyocerrahi
• Santacroce, Neurosurgery, 2012
• Tümör kontrolu daha iyi:
– Görüntü tabanlı tanı – grade I
– Kadın – erkek
– Sporadik – multipl
– Kaide – konveksite
Vestibüler Schwannoma
Vestibüler Schwannoma
• İntrakranial tümörlerin %10’u, köşe tümörlerinin %90’ı
• İnsidans: 0.1-2.5 / 100.000
• Akustik nöroma, akustik nörinoma (misnomer!)
• Schwann hücreleri, inferior vestibüler sinir !
• Obersteiner-Redlich zone: nörilemmal-nöroglial bileşke (internal auditory canal)
• %95 unilateral
• Bilateral olması NF2 için patognomonik
Tanı
• İnsidental, işitme kaybı, tinnitius, vertigo, denge bozukluğu…
• İşitme testleri: PTA ve SDS
• BAEP
• ENG ve VNG
• Görüntüleme: BT ve MRG
• MRG (konvansiyonel ek olarak CISS veya FIESTA)
Vestibüler Schwannoma-Radyoloji
UROK2014
Vestibüler Schwannoma
• Diğer köşe tümörleri: – Meningiomalar – Diğer kranial sinir schwannomaları – Dermoid tümörler (kist) – Araknoid kistler – Lipomalar, metastatik tümörler – Vasküler tümörler
Vestibüler Schwannoma-Radyoloji
• NF Tip2 – 22 kromozom
uzun kolunda defekt
– Otozomal dominant
– Bilateral ve erken yaşlarda
– Beraberinde meningiomalar spinal tümörler
Vestibüler Schwannoma Koos Sınıflaması
Stage of the Tumor
Description of the Tumor
Stage I Intracanalicular tumor
Stage II Tumor spreading in the cerebellopontine angle but not reaching the pons
Stage III Tumor reaching the pons, perhaps deforming it but not shifting it
Stage IV Tumor deforming the pons and shifting the fourth ventricle
Gardner-Robertson İşitme Skalası (Kohlear Sinir Fonksiyonu)
Grade PTA (dB) SD (%)
I Good 0-30 70-100
II Serviceable 31-50 50-69
III Non-serviceable 51-90 5-49
IV Poor 90-100 1-4
V Deaf 0 0
House-Brackmann Skalası (Fasial Sinir Fonksiyonu)
Tedavi
• Takip ve seri görüntüleme
• Mikrocerrahi
– Retrosigmoid
– Translabirintin
– Middle fossa
• Radyocerrahi (1-5 fraksiyon)
• Fraksiyone Stereotaktik Radyoterapi
Tedavi Kararı-Parametreler
• Hasta yaşı, mesleği, sosyoekonomik statüsü • Tümör büyüklüğü, lokasyonu • İşitme durumu, PTA & SDS • Trigeminal ve fasial sinir fonksiyon durumu • Tümör: solid, kistik, karışım • Tümör: kalsifikasyon, mikrohemoraji, fibroz,
nekroz • Komorbiditeler? • Hastanın kişisel tercihi • Hidrosefali +/-
Tedavinin Hedefleri
• Mortalitenin engellenmesi (tümör / tedavi)
• Nörolojik defisitlerin engellenmesi (tümör / tedavi)
• Tedavi risklerini en aza indirilmesi (BOS kaçağı, enfeksiyon, kardiyopulmoner komplikasyonlar)
• Kranial sinirlerin korunması (fasial, trigeminal, kohlear, glossofarengeal ve vagal)
• Hidrosefalinin engellenmesi
• Yaşam kalitesi ve çalışabilirliği korumak
• Düşük maliyet
Stereotaktik Radyocerrahi
• Endikasyonlar – Küçük-orta tümörler
– Fonksiyonel işitme
– Medikal unstabil hastalar
– Cerrahi uygulanmış hastalar
• Kontrendikasyonlar – Tümör > 3 cm
– Daha önce radyoterapi
– Beyinsapına semptomatik bası yapan tümör
VS – Büyüme?
• Nikolopulos TP et al. Acoustic neuroma growth: a systematic review of the evidence. Otol Neurotol. 2010
• İlişkili 2455 makaleden 41 tanesi
• Büyüme %18-73; çok farklı
• Bir süre büyümeme %9-75
• Büyüme için prediktör yok
• Tüm tümörlerde büyüme 1-2 mm/yıl
• Büyüyen tümörlerde 2-4 mm/yıl
İntrakanaliküler VS
• Regis J et al. Wait-and-see strategy compared with proactive Gamma Knife surgery in patients with intracanalicular vestibular schwannomas. J Neurosurg 2010
• 47 hasta takip, 34 hasta radyocerrahi
• Takipte işitme koruma (3,4,5,yıl): %75, 52, 41
• Radyocerrahi (3,4,5 yıl): %77, 70, 64
Cerrahi – SRS Karşılaştırma
• Sarmiento 2013
• 3 level 2 studies, 8 level 3 studies, and several level 4 studies were reviewed and assessed.
• Evidence from level 2 studies show that SRS (40-68%) results in higher rates of serviceable hearing compared to MS (0-5%), and higher rates of facial nerve preservation are likewise seen after SRS (98-100%) compared to MS (66-83%) in patients with tumors <3 cm in size.
Vestibüler Schwannomalarda Radyocerrahi
Overall ≤13 Gy >13 Gy
Facial Weakness 1.2% 0% 2.5%
Facial Numbness 3.4% 3.1% 3.9%
Decreased G/R Hearing Level 27.1% 24.8% 31.2%
Loss of Speech Discrimination 12.1% 10.8% 13.7%
Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi
Radyocerrahi 6 ay sonra 9 yıl sonra
Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi
Radyocerrahi 7 yıl sonra
Vestibüler Schwannomlarda Radyocerrahi
Radyocerrahi (GATA, X-Knife 3) Takipte 15 yıl sonra
Vestibüler Schwannomalarda Radyocerrahi
• Koos 1,2,3 etkili ve güvenli
• %98 tümör kontrolu
• Marginal doz 12 Gy
• %0 fasial defisit
• %25 işitme kaybı
• Kohlear doz < 4.2 Gy
Hipofiz Adenomları
• Prolaktinomalar: Medikal Tedavi
• GH ve ACTH salgılayan: Cerrahi
• Non-sekratuar: Cerrahi
• RADYOCERRAHİ: Rezidü veya nüks tümörlerde
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi
• Non-sekretuar Adenom:
– 12-16 Gy (optik kiazma ile sınırlı)
• Sekretuar Adenom:
– Optik kiazmanın tolere edebilleceği en yüksek doz verilir (Maksimum 30 Gy)
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (Non-Sekretuar)
• Görme: düzelme %11, stabil %83, bozulma %6
• Yeni hormon defisiti: %0
• Tümör kontrolu
– Mikroadenom: 100%
– Makroadenom: 97%
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (GH)
• Tümör kontrolu: %100
• Biyokimyasal kür: %54 median 4 yılda
• İlaçla kür: + %17
• Hormon seviyesinde düşme: + %29
• Yeni hormon defisiti: %17
• Yeni görme defisiti: %0
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi (GH)
Radyocerrahi öncesi 78 ay sonra kontrol
Sellar Bölgede Doz Sınırlayıcı Faktörler
• Optik kiazmaya ne kadar yaklaşabiliriz??
• 1990: 7 mm
• 1993: 3-5 mm
• 1996: 1 mm
• Adenom optik kiazmaya değiyorsa??
• Tedavi edilebilir ancak o bölüm biraz daha az doz alır !!
• Fraksiyone SRS (2-5 fraksiyon)
Sellar Bölgede Doz Sınırlayıcı Faktörler
• Optik kiazma veya optik sinirin alabileceği maksimum doz nedir??
– 8 Gy?
– 9 Gy?
– 10 Gy?
– 11 Gy?
– Görmeyi korumak istiyorsak 8 Gy !!
• Diğer kranial sinirler 16 Gy den az almalı
9. Ay takip, GH ve IGF-1 normal seviyede, tümörde belirgin küçülme, görme tam
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi
• Radyocerrahi radyoterapiden üstündür: Hızlı cevap ve daha az yan etki
• Seçilmiş olgularda 2. seçenek tedavi olabilir
• Rezidü adenomlarda rekürens riski için adjuvan olarak kullanılabilir
• Hormon defisitleri %30 kadar olabilir, stalk ve hipotalamus dozu düşürülürse azalır
• Radyocerrahiye en iyi cevap: sırası ile ACTH, GH ve prolaktin salgılayan tümörler…
Hipofiz Adenomlarında Radyocerrahi
• Somatostatin analogları ve dopamin agonistlerinin radyoprotektif etkisi vardır, radyocerrahiden önce kesilmelidir – Uzun etkili somatostatin analogları (SA) 4 ay, kısa
ekililer 4 hafta önce kesilmelidir
– Dopamin agonistleri (DA) 2 ay önce kesilmelidir
– Pegvisomant ve ketakonazol kesilmeyebilir
• İlk 5 yıl her 6 ayda bir, daha sonra yılda bir hipopitüitarizm yönünden incelenmelidir.
Teşekkürler
“A fool with a tool is still a fool”
• Lars Leksell, Karolinska Institute