bactérie multi résistante (bmr) bactérie hyper … hypercase en néonatologie (pas chez...

Bactérie Multi Résistante (BMR) Bactérie Hyper Résistante (BHRe)

Dr F-O.Mallaval

Quel est le problème majeur avec

les bactéries?

Notamment avec les BMR, BHR

mais aussi les autres

La bactérie

ex: Escherichia coli: 1micromètre (1* 10-6 mètre)

Perception du risque

Où est le risque?

Définition

Bactérie = cellule

Cellule : plus petite unité de matière vivante qui mène une existence indépendante et qui peut se reproduire.

Deux formes de bactéries

cocci bacille

Constitution des bactéries

Coloration de Gram

Au total

Cocci Gram +

Ex : Staphylocoque, Streptocoque, Pneumocoque, etc…

Cocci Gram –

Ex : Méningocoque, Gonocoque

Bacille Gram +

Ex : Corynebacterie, Clostridium, Bacillus, Listeria, etc…

Bacille Gram –

Ex : Entérobactéries, Pseudomonas, etc…

Méningite du nouveau-né

Cocci gram +

=> Strepto B

Bacille gram+

=> Listeria monocytogenes

Bacille gram –

=> E.coli

L’état de bonne santé

flore endo

flore exo

Hôte Pluri cellulaire

1013 cellules eukariotes

1014 bactéries

Les Antibiotiques sont actifs uniquement sur les bactéries

Familles d’antibiotiques

● B lactamines – Penicillines => PeniG, Peni M, Peni A

– Cephalosporines => C1G, C2G, C3G

– Penèmes => Imipénème, ertapénème, doripénème

● Aminosides (genta, amikacine, etc…)

● Macrolides et apparentés – Macrolides

– Lincosamides

– streptogramines

● Glycopeptides

● Quinolones

● Autres – Rifampicine

– Fosfomycine

– cyclines

Mode d’action des Antibiotiques (1)

● Paroi

– B lactamine, Glycopeptide, fosfomycine

● Ribosome

– Macrolides, Aminosides, cyclines

● ADN

– Quinolones (réplication), rifampicine

(transcription), sulfamides (synthèse)

Mode d’action des Antibiotiques

Mécanismes de résistance aux

antibiotiques

● Enzymatique (penicillinase, BLSE,

carbapenemase)

● Modification de cible (PLP2a)

● Efflux actif

● Imperméabilité

– Porines (porine D2)

– Épaississement de paroi

Résistance naturelle et acquise

● Résistance naturelle – Penicillinase (KCK)

– Céphalosporinase (Enterobacter, Serratia,etc…)

– Glycopeptide et paroie des Gram –

● Résistance acquise – S.aureus et B.lactamines

– S.aureus et macrolides

– Support de résistance ● Chromosome

● Plasmide

● transposon

BMR d’hier et d’aujourd’hui

La preuve par l’histoire Exemple du staphylocoque doré

1948 1955 1961 1997

Découverte pénicilline

Emergence souche péni R

Découverte péni M

Emergence souche méti R

Découverte vancomycine

Emergence glycopeptides I-R

Découverte linézolide

Problématique

… et de moins en moins d’antibiotiques nouveaux

Liste des BMR/BHRe

(selon prévenir et surveiller les infections associées aux soins)

- SARM

- Entérobactéries BLSE

- A baumannii résistant à IMP ou ne restant sensible qu’à IMP

- Entérobactéries Carbapanemases

- ERV

- Hypercase en néonatologie (pas chez l’adulte)

- Pseudomonas aeruginosa si résistant à IMP associé à d’autres résistances ou si résistant ceftazidime

- Stenotrophomonas maltophilia

Epidémiogènes

Nouveautés

- Les hypercases ne seront déclarées qu’en néonatologie (mais pas chez l’adulte)

- Pseudo aeruginosa ne sont plus déclarés BMR si

Ticar R+ (cefta I/R ou cefepime I/R ou imi I/R)

- Acinetobacter baumannii ne sont plus déclarés BMR

si Ticar I ou R

- Recherche des Carbapanemases chez les entérobactéries

Quels problèmes mettent en lumière les BHR?

OU

Que peut on apprendre ou réapprendre avec

les BHR?

Révèle le Paradoxe des

antibiotiques

1881-1955, Alexander Fleming, prix nobel en 1945

Publié en 1999

Je vous prescrit des antibiotiques!

Bouche=> tube digestif => sang => organes

Même si vous n’aviez qu’une

angine, les antibiotiques vont

atteindre tous les organes!

Paradoxe des antibiotiques

● Plus on utilise les ATB moins ils sont efficaces.

Entérobactéries et résistances

● Un lien direct entre la prescription d’antibiotiques et

l’émergence de résistance

Gottesman

Clin Infect Dis 2009

Escherichia coli et FQ

Paradoxe des antibiotiques

● Plus on utilise les ATB moins ils sont efficaces.

● Les antibiotiques sélectionnent les souches

qui leurs résistent dans une population de

bactéries

Sélection de résistance

ATB

= 1/1 million à 1/1 milliard

Paradoxe des antibiotiques

● Plus on utilise les ATB moins ils sont efficaces.

● Les antibiotiques sélectionnent les souches

qui leurs résistent dans une population de

bactéries

● Avoir une utilisation raisonnée des ATB

Utilisation raisonnée des Antibiotiques

● En sport on ne change pas une équipe qui gagne

● En antibiothérapie SI

Les BMR/BHRe révèlent

également des problématiques

d’hygiène

Face aux recommandations : le quotidien

● Savon/SHA

● Protection de la tenue

● Entretien de l’environnement

● Augmentation d’activité à effectif constant

● T2A (BMR niveau de sévérité 3 ou 4, isolement niveau de sévérité 2)

● Interim, turn-over des professionnels dans les services

● Etc…

● Avec les BHR on peut suivre ce qui se passe

Importance des Précautions Standard

● K.oxytoca sensible aux ATB

● Epidémie détectée devant une

septicémie

● Lors du dépistage 100%

d’enfants colonisés

● Fin de l’épidémie lors de

l’application par tous des

Précautions Standard

Importance des Précautions Standard

Importance de l’entretien de l’environnement

Différence entre épidémiologie E.coli

BLSE et SARM

SARM

● Transmission

– de souche

● Taille de l’inoculum

bactérien (< 108)

● Site de portage

– Rhinopharynx (nez)

– Peau

– Abcés

E.Coli BLSE

● Transmission

– De souche

– De support génétique

● Taille de l’inoculum

bactérien ( > 10 10)

● Site de portage

– Fèces

– Urines

● Epidémiologie des entérobactéries BLSE à

évolué avec l’émergence de E.coli à coté des

espèces classiques nosocomiales (Klesiella,

Enterobacter)

● Epidémiologie complexe

– Diffusion communautaire certaine (monde animal et

humain)

– Diffusion nosocomiale

– Parmi les cas nosocomiaux il est difficile de faire la

part des choses

Etat des lieux

Le paradoxe des antibiotiques

Le risque: l’impasse

thérapeutique R

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E. coli

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S

Sauvage BLSE

Pour en arriver à:

Antibiogramme de K. pneumoniae NDM-1, pan-résistant,

●

Entérobactéries sécrétrices de BLSE

● Escherichia coli et résistance aux C3G

2004 2008

EARSS

Ces mécanismes de résistance sont transférables

Transformation

Transduction

Conjugaison

Transfert d’ADN bactérien

partiel par l’intermédiaire

d’un bactériophage

Transfert d’ADN

bactérien d’une bactérie

à l’autre après contact

Transfert

d’ADN

bactérien

après fixation

et absoprtion

par des

bactéries

réceptrices

compétentes

Mutations extra chromosomiques

Echanges internationaux

Carte mondiale montrant la transmission de NDM-1

depuis l’Inde et le Pakistan vers l’Europe, l’Amérique du

Nord et l’Australie

Présentation RICAI 2013

● les voyageurs peuvent être contaminé par BLSE en voyage sans être hospitalisé.

● Etude faite de février 2012 à mars 2013

● 1 personne par groupe de voyageur

● 3 zones étudiées (Amérique latine, Afrique, Asie)

● Etude comprend 1 recherche sur les selles avant et après voyage

● Les positifs sur prélèvement avant voyage exclus de l'étude (=12% BLSE et 1 NDM => reflet français actuel au minimum!!!!)

● 574 sujets analysés

● Taux d'acquisition d'une BLSE de 51% en global (combien de Français partent en voyage chaque année à l'étranger?) Variable suivant zone géographique Asie 72% (inde 90%) Afrique 41% Amérique 31%

● Les 3 pays avec plus acquisition (Inde, Pérou, Vietnam)

● DANS le lot 3 acquisitions de carbapenemase lors d'un simple voyage

● 90% des BLSE acquises sont de type CTXM

En communautaire

Entérobactéries et résistances

● Un risque de transmission croisée prouvé en

ambulatoire

IU à BLSE

67.9%

Intra-familial

23.8%

Contrôle

7.4% < p = 0.01 >

Même habitation

27.4%

(OR 16.1 vs contrôle)

Habitation différente

15.6%

(OR 6.2 vs contrôle)

< p = 0.1 >

Prévalence du portage fécal d’E. coli BLSE

Rodriguez-Bano JAC 2008

Quel est notre rôle en tant que

professionnel de santé

Utilisation raisonnée

des ATB +/-Fiche BMR

Précautions

standard+/-

PCH+/-

recos BHR

Entretien

environnement

Eviter ça: épidémie EPC en PACA

Bilan des épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France

Bilan au 4 mars 2015

Unité Infections Associées aux Soins et Résistance aux Antibiotiques

Département Maladies Infectieuses (DMI), Institut de veille sanitaire

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par mois de signalement Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)

1625 épisodes au total

2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 233, 2013 : 402, 2014 : 656, 2015 : 174

* 2 entérobactéries ou plus avec le même mécanisme de résistance impliquées dans 246 épisodes

** Total supérieur à 100% car plusieurs bactéries associées dans 1256 épisodes

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par bactéries Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)

* 2 mécanismes de résistance associés dans 44 épisodes

** Total supérieur à 100% car deux mécanismes de résistance associés dans 44 épisodes

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par mécanisme Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)

Nombre d’épisodes d’EPC, 2012 – 2015, par département Taille des épisodes les plus importants (N = 5) Bilan au 4 mars 2015 (N= 1465 épisodes)

L’analyse par taille présente uniquement les épisodes les plus importants (≥ 15 cas) avec une évolution récente (nouveaux cas < 6 mois)

2836 cas identifiés

Infectés : 574 (21%) - 2753 cas renseignés

Colonisés : 2179 (79%)

1 à 148 cas par épisode

Survenue de cas secondaires : 194 épisodes (12%)

Dans ces épisodes :

Nombre moyen de cas : 7 cas

Nombre médian de cas : 3 cas

Décès : 378

Létalité brute observée : 13% (non nécessairement imputable à l’infection)

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, description Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)

• 806 épisodes

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, lien avec un pays étranger**, bilan au 4 mars 2015 (N= 806 épisodes)

* 9 épisodes pour lesquels le contexte n’a pas été décrit

** Hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par principaux pays impliqués et type de carbapénémases Bilan au 4 mars 2015 (N= 806 épisodes)

• 667 épisodes (81%) sans voyage du cas index à l'étranger impliquent le mécanisme OXA-48

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, sans lien avec un pays étranger* et type de carbapénémases Bilan au 4 mars 2015 (N= 819 épisodes)

• 819 épisodes sans voyage du cas index à l'étranger

(pas de voyage retrouvé ou pas de voyage signalé)

* Lien avec l’étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, sans lien avec un pays étranger* et type de carbapénémases, par année de signalement Bilan au 4 mars 2015 (N= 819 épisodes)

* Lien avec l’étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger

Episodes d’EPC OXA-48, France, 2012 – 2015, sans lien avec un pays étranger*, par département de signalement Bilan au 4 mars 2015 (N= 634 épisodes)

* Lien avec l’étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger

67 départements concernés

* Augmentation significative (2008-2013)

Mise en perspective avec la situation internationale K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe, 2013

Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx

Italie : 34,3%

(N=930)* Chypre : 5,9% (N=63)

France : 0,7%

(N=1821)

Grèce : 59,4% (N=479)*

Roumanie : 20,5% (N=167)

Episodes impliquant des EPC en France – Conclusions (1)

Nombre d’épisodes impliquant des EPC encore limité en France

Augmentation significative du nombre d’épisodes signalés ces 3 dernières années. Stabilisation entre 2013 et 2014 puis reprise depuis septembre 2014.

Cinq épisodes de taille conséquentes restent évolutifs sur les 6 derniers mois

Entérobactéries les plus fréquemment mises en cause : toujours Klebsiella pneumoniae puis Escherichia coli

Carbapénèmase la plus fréquemment retrouvée : OXA-48

Majorité des épisodes recensés à ce jour avec lien avec un pays étranger (hospitalisation ou voyage du cas index à l'étranger)

Pays les plus fréquemment cités : Maroc, Algérie, Tunisie et Inde

Nombre de pays listés : en augmentation constante

Nette augmentation des épisodes sans lien avec

un pays étranger (ni hospitalisation ou voyage

du cas index à l’étranger)

Circulation autochtone possible des EPC OXA-

48 en France

Situation des EPC au niveau international incite

à poursuivre les actions de dépistage pour les

patients ayant été hospitalisés dans un pays

étranger.

Nécessité toutefois de renforcer la vigilance

devant tout isolement au laboratoire d’une

entérobactérie suspecte d’être productrice de

carbapénémase

Episodes impliquant des EPC en France – Conclusions (2)

A Chambéry

● 7épisodes de Carbapénémase

– Découverte fortuite en Réa Néo Nat et MI

– Rapatrié connu en orthopédie, cardio et réa adulte

– Rapatrié non dépisté et connu de l’EOH (X2)

● Prévalence du portage de BLSE de nos

patients (11/23 – 5/10)

Alerte

● Sur crossway tous les patients connus comme

étant porteur d’une BMR sont renseigné dans

ATCD par l’EOH

Alerte isolement BHRe PORTEUR

Info bulle : Isolement contact - Plvmt rectal: recherche

EPC+ERV – Allo EOH 7437

Alerte isolement BHRe CONTACT

Info bulle : Isolement contact - Plvmt rectal: recherche EPC+ERV – Allo

EOH 7437

Quel est le statut infectieux du patient : Connu?

Inconnu?

Statut infectieux inconnu

Statut infectieux connu (colonisé, infecté)

Hygiène de base

Précautions standard

Précautions complémentaires

d’hygiène adaptées

Transmission des micro-organismes : Mesures de prévention

Conclusion

● Saurons nous relever le défi de la résistance antibiotique ?

Après les BLSE, les Cephalosporinase plasmidique

MERCI POUR VOTRE ATTENTION