avansert regionalanestesidatadilla.no-ip.com/lettweb/nbsf/download.asp?fil... · for og imot...

S.Fasting april-07 1

St Olavs Hospital

S.Fasting April 2007 2

Trappetrinn for smertebehandlingTrappetrinn for smertebehandling

Avansert regionalanestesi

Paracetamol

NSAID

Enkel regionalanestesi

OpioiderOpioider

S.Fasting April 2007 3

For og imot regional anestesi:For og imot regional anestesi:

For:BEST smertelindringLett narkoseEnkel oppvåkningIkke opioid bivirkningerEnklere postop forløp’Bro’ til adekvat effekt av Paracet / NSAID

S.Fasting April 2007 4

For og imot regional anestesi:For og imot regional anestesi:

Mot:NevrologiskekomplikasjonerToksiskekomplikasjonerInfeksjonTar tid..

S.Fasting April 2007 5

Aktuelle teknikker: ( < 12 Aktuelle teknikker: ( < 12 åår,r, 2006)2006)

Enkel regionalanestesiCaudal epidural (290)Ilioinguinalblokade (125)

Penisblokk (45)Aksillær pleksus (17)

Avansert regionalanestesiThoracal epidural (28)Lumbal epidural (45)

S.Fasting April 2007 6

FarmakologiFarmakologi lokalanestetikalokalanestetika

Økt distribusjonsvolum < 6 mndRedusert metabolisme < 6 mndRedusert proteinbinding < 6 mnd

Maksimaldoser:Maksimaldoser:• Bupivacain 2-3 mg/kg m/u adrenalin• Levobupivacain 2-3 mg/kg m/u adrenalin• Ropivacain 2 mg/kg

• Ved infusjon : 0,4-0,5 mg/kg/time• Halve doser til barn < 6 mnd

S.Fasting April 2007 7

MedullaMedullaSpinalkanalSpinalkanal

MedullaL3 NyfødtL1 > 1 år

SpinalkanalS3 NyfødtS1 > 1 år

S.Fasting April 2007 8

S.Fasting April 2007 9

Trappetrinn for smertebehandlingTrappetrinn for smertebehandling

Paracetamol

NSAID

Enkel regionalanestesi

OpioiderOpioiderAvansert regionalanestesi

S.Fasting April 2007 10

’’AllAll’’ kirurgi nedenfor Thkirurgi nedenfor Th1010

abdomenabdomenlyskerlyskeranalregionenanalregionenunderekstremiteterunderekstremiteterbekkenbekken

CaudalCaudal EpiduralEpidural

S.Fasting April 2007 11

OsOs sacrumsacrum-- anatomi..anatomi..

Hiatus sacralis

Cornua

S.Fasting April 2007 12

Cornua sacralis

Hiatus sacralis

Spina iliaca post sup

S.Fasting April 2007 13

Lig. sacrococcygeale. Lig. flavum

S.Fasting April 2007 14

Palpér ut cornua sacraliaPalpér ut hiatus sacralis

S.Fasting April 2007 15

Stikk ’kranialt’ i hiatus sacralisStikk ca 90 ° på hudenKjenn penetrasjon av lig.sacrococcygeale

S.Fasting April 2007 16

TeknikkTeknikk -- caudalcaudal ::Palpér ut cornua sacraliaPalpér ut hiatus sacralis

Stikk ’kranialt’ i hiatus sacralisStikk ca 90 ° på hudenKjenn penetrasjon av lig.sacrococcygeale

S.Fasting April 2007 17

Dosering :Dosering :

Sacrale segmenter 0,5 ml /kgLumbale segmenter 1,0 ml/kgNedre thoracale segmenter 1,2 ml/kg

Levo- /bupivacain 2 mg/ml til barn > 4 årLevo- /bupivacain 1,7 mg/ml til barn < 4 årRopivacain 2 mg/ml

Levo- /bupivacain > 2,5 mg/ml gir motorisk blokk

S.Fasting April 2007 18

TilsetningerTilsetninger

Morfin 30 ug/kg – god analgesi – mye bivirkn.

Adrenalin 5 ug/ml - mulig effektClonidin 2 ug/kg - dobler virketidenKetamin 0,5 mg/kg - firedobler virketiden

S.Fasting April 2007 19

KomplikasjonerKomplikasjoner

Motorisk blokadeUrinretensjon

Rectumpunksjon

Total spinalIntravasal injeksjonIntraossøs injeksjon

S.Fasting April 2007 20

IlioinguinalblokadeIlioinguinalblokade

N. Ilioinguinalis

N.Iliohypogastricus

S.Fasting April 2007 21

M.Obliqus externus

M.Obliqus internus

Sp. IliacaAnt. Sup.

S.Fasting April 2007 22

S.Fasting April 2007 23

S.Fasting April 2007 24

IlioinguinalblokkIlioinguinalblokk -- teknikkteknikk

1 cm fra spina iliaca anterior superiormot umbilicus

S.Fasting April 2007 25

IlioinguinalblokkIlioinguinalblokk -- teknikkteknikk

1 cm fra spina iliaca anterior superiormot umbilicus

S.Fasting April 2007 26

’Forstikk’ gjennom huden med opptrekkspiss

S.Fasting April 2007 27

’Plexufix’ (45°) nålTydelig ’klikk’ fra aponeurosen

S.Fasting April 2007 28

PenisblokadePenisblokade

Bucks fascie

NervusDorsalis Penis

Indikasjon: PeniskirurgiBruk caudal ved hypospadi

S.Fasting April 2007 29

S.Fasting April 2007 30

S.Fasting April 2007 31

S.Fasting April 2007 32

S.Fasting April 2007 33

PenisblokkPenisblokk -- teknikkteknikkPenis mellom 2 & 3 fingerSett Buck’s fascie på strekk

Stikk ’kl 11 og kl 13’Benkontakt mot nedre symfyserand’Vandrer av’ nedre symfyserandGjennom Buck’s fascie

Levo- /bupivacain 5 mg/ml 1-3ml UTEN ADRENALIN

S.Fasting April 2007 34

PenisblokkPenisblokk -- alternativ:alternativ:

’Ringblokk’’Kvaddel’ på dorsal og volarsidenSettes subcutant, ca 1 ml på hver side, inne ved penisrotenVelegnet ved fimose/omskjæring

Levo- /bupivacain 5 mg/ml 1-2 ml

S.Fasting April 2007 35

S.Fasting April 2007 36

S.Fasting April 2007 37

S.Fasting April 2007 38

S.Fasting April 2007 39

S.Fasting April 2007 40

FemoralisblokkFemoralisblokkEnkelt og effektivt ved femurfracturer

Ca 1 cm lateralt for arterienLitt ’dypere’ enn arterien

Levo- /bupivacain 2,5 - 5,0 mg/ml, 0,3 ml/kg

S.Fasting April 2007 41

AksillAksillæærr plexus:plexus:Enkelt og effektivt på barn i narkose

Stikk etter arterien, parallelt med denneCranialt for arterienOfte tydelig ’klikk’ med butt nål

Levo- /bupivacain 2,5 mg/ml, 0,25 ml/kg

S.Fasting April 2007 42

SSåårinfiltrasjon:rinfiltrasjon:

Enkelt og effektivt i mange tilfeller

Ulemper:Settes etter kirurgiIkke alltid teknisk enkelt

S.Fasting April 2007 43

Trappetrinn for smertebehandlingTrappetrinn for smertebehandling

Avansert regionalanestesi

Paracetamol

NSAID

Enkel regionalanestesi

OpioiderOpioider

S.Fasting April 2007 44

Lumbal epiduralLumbal epidural

Større kirurgi under Th 12- osteotomier på CP barn

Utvidet postoperativ smertebehandlingObservasjonsskjema må brukes, som hos voksne epiduralpasienter

S.Fasting April 2007 45

Teknikk epiduralTeknikk epidural‘motstand’

Avstand fra huden

Prinsipielt som hos voksneMen ofte vanskelig å kjenne lig.flavumStikk lavere enn L3Hud til Epiduralrom : (2 x alder) + 10 mm

S.Fasting April 2007 46

EgneEgneepiduralsettepiduralsett

Postoperativ epidural til barn : Krever erfaring og engasjementSmådoser opiat/sedativa ofte nødvendig

S.Fasting April 2007 47

S.Fasting April 2007 48

S.Fasting April 2007 49

Klar til brukKlar til bruk……..

S.Fasting April 2007 50

Klar til brukKlar til bruk……..

S.Fasting April 2007 51

Klar til brukKlar til bruk……..

S.Fasting April 2007 52

Klar til brukKlar til bruk……..

S.Fasting April 2007 53

ThoracalThoracal epiduralepiduralRisk - Benefit ? – på sovende pasient....Strenge indikasjoner- Thoracotomier- Traktbryst- Høye laparatomier hos utvalgte pas

Erfaring med lumbal epidural på barnIkke alle leger på avdelingen....Engasjement og oppfølging

S.Fasting April 2007 54

KomplikasjonerKomplikasjonerNevrologiske

Spinalt kateter = uvant ’god’ effektAnalgesiMotorikkSedasjon

Hematom – smerter i tilleggSirkulatoriske

Svært lite uttalt hos barn – har andre årsakerInfeksjon - epiduralabsessOpioidbivirkninger

S.Fasting April 2007 55

Forekomst av komplikasjonerForekomst av komplikasjonerHorlocker, Anesth Analg, 2003:1547-52

4298 epiduraler på barnIngen nevrologiske problemer

Jylli, Acta Anaesth Scand, 2002:654-9518 epiduraler på barnIngen alvorlige komplikasjoner

Sviktende effekt hos 20 %Opioidrelaterte bivirkninger

S.Fasting April 2007 56

Rectus blokade ultralydveiledetRectus blokade ultralydveiledet

S.Fasting April 2007 57

Konklusjon:Konklusjon:

Caudal epiduralIlioinguinalblokadePenisblokkLokal infiltrasjonFemoralisblokkAksillær pleksus

Start med enkle Start med enkle blokader:blokader:

• Skreddersydd narkose• Strukturert smertebehandling videre