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Ateneo Central Poliartritis, miositis y osteomielitis por S. aureus meti-R originado en la comunidad Servicio: Pediatría Coordinador : Dr. Jorge Selandari Presentación del Caso Clínico: Dra. Guillermina Marcuzzi Discusión: Dra. Roxana Strático Revisión Bibliográfica: Dras. Cecilia Montero y Melina Guerrini Coordinación General: Dres. Belén Alonso y Fabián Vera

POLIARTRITIS, MIOSITIS y OSTEOMIELITIS POR SAMRaC

Historia Clínica • Sexo masculino • 5 años • Antecedentes personales y familiares de forunculosis • Derivado el 09/06/12 por artritis séptica de rodilla derecha y

muñeca izquierda; y derrame pericárdico

Antecedentes de enfermedad actual 15 días previos a la derivación

– Traumatismo en miembro inferior derecho – Consulta por dolor e impotencia funcional.

Tratamiento sintomático 7 días previos

– Fiebre y signos de flogosis en muslo derecho 2 días previos

– Se interna en Hospital Materno-infantil de San Isidro – Diagn: artritis séptica rodilla der. y muñeca izq.

derrame pericárdico

¿Existen factores predisponentes a infecciones osteoarticulares?

¿Existe relación entre

traumatismo e infección osteoarticular?

Factores de riesgo de Artritis séptica 1. Inmunodepresión Artritis reumatoidea, DBT, Hepatopatias, Alcoholismo, IRC, Neoplasias, ADIV, Hemodiálisis, HIV, Transplantados, Hipogammaglobulinemia, Corticoterapia

2. Factores locales Cirugía ortopédica reciente, Trauma directo, Reducción de fracturas abiertas, Artroscopia, Osteoartritis, Prótesis Articular

3. Factores sociales Exposición ocupacional a animales (brucellosis) Bajo nivel socioeconómico (TBC)

4. Edad Recién nacidos y mayores de 80 años

Cionci J y col. 2008. Presentado como poster

CONCLUSIONES Traumatismos → ruptura de vasos sanguíneos → proliferación bacteriana Diagnóstico en niños menores → signos clínicos menos específicos → imágenes → eventualmente procedimientos invasivos

Tratamiento en hospital derivante: Hospital Materno-Infantil de San Isidro Refieren: - Artritis séptica de rodilla derecha y muñeca izquierda - Inestabilidad hemodinámica - Derrame pericárdico grado II

Realizan: - GB: 20.500, Hb: 11.3, VSG: 95, PCR: 48 - HMC x 3 - Urocultivo - Ecografía abdominal: normal - Ecografía pleural: derrame izquierdo de 4mm - Citoquímico líquido articular: turbio, GB: 50.000 (90% PMN),

GR: 8000, piocitos abundantes - Cultivo de líquido articular de rodilla derecha - Se medica con Ceftriaxona + Vancomicina

Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011

Sanatorio Güemes Datos positivos al ingreso: • Regular estado general • Deshidratación leve • Taquicardia, taquipnea • Ingurgitación yugular 1/3 a nivel del reborde clavicular • Hepatomegalia leve • Miembro inferior derecho en flexión y abducción

– imposibilidad de rotación interna de cadera – limitación al movimiento pasivo de la rodilla

• Flogosis en muñeca izquierda

Ingreso a UTIP Estudios • Laboratorio:

GB 12.700 (81% PMN), Hb 7.6 VSG 58, PCR 239 • HMC x 2 • Ecocardiograma: derrame pericárdico grado II sin

compromiso de la función cardíaca

Conducta • Tratamiento de soporte • Se mantiene conducta ATB • IC con OyT

Derrame pericárdico muy posiblemente purulento

¿ Ubi pus ubi ex vacuo?

Grados: derrame medido en diástole a) Pequeño o GI: derrame < 10 mm b) Moderado o GII: derrame de 10-20 mm c) Severo o GIII: derrame de ≥ 20 mm d) Muy severo o GIV: derrame ≥ 20 mm y compresión

cardíaca

Derrame pericárdico

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004

Derrame pericárdico Pericardiocentesis

- Taponamiento cardíaco (nivel de evidencia B, indicación clase I) - Derrames > 20 mm (nivel de evidencia B, indicación clase IIa) - Derrames más pequeños para diagnóstico (nivel de evidencia B, indicación clase IIa)

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004

Terapia antibiótica empírica cubriendo: - S. aures - H. influenzae - N. meningitidis - S. pneumoniae Sin requerimiento de pericardiocentecis

Sospecha de pericarditis purulenta

Critical heart disease in infants and children; Nichols DG; 2005

Evaluación traumatológica Solicita Ecografía de partes blandas:

– Aumento de espesor y ecogenicidad de TCS – Heterogeneidad de planos musculares – Mínimo derrame intraarticular de cadera derecha

¿Alcanza con la Eco?

Ultrasonography including PDUS and low-field MRI are suitable imaging methods for diagnosing arthritis at an early stage

PDUS vs contrast-enhanced MRI - higher specificity - same sensitivity - simpler

- lower cost

Sensitivity and specificity of ultrasonography and low-field magnetic resonance imaging for diagnosing arthritis. Broll M, et al.

Sin embargo para osteomielitis…

• IDSA recomienda: “Magnetic resonance imaging (MRI) with gadolinium is the imaging modality of choice, particularly for detection of early osteomyelitis and associated soft-tissue disease (A-II).”

Realizan (09/06) – Artrotomía con toilette de cadera y rodilla

derechas y muñeca izquierda – Drenaje y fasciotomía de muslo derecho – Se envían muestras para cultivo

Evaluación traumatológica

Evolución Día +1

• Cultivos (+) a Staphylococcus – San Isidro: HMCx3, UC y

cultivo de líquido articular de rodilla derecha

– Güemes: HMC x2 y cultivos de rodilla, cadera y muslo derecho y muñeca izquierda

– pendiente tipificación • Se modifica esquema ATB

– Vancomicina + TMS + Rifampicina

• Desmejoría de su aspecto respiratorio → O2 terapia

Rifampicina para sinergismo en infecciones supuradas profundas ¿Que nivel de evidencia tiene? • Datos farmacocinéticos y farmacodinámicos

favorables • Escasa evidencia clínica • Opinión de expertos favorable

Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia.

• Estudio controlado aleatorizado • Neumonía Nosocomial por SAMR • Vanco Vs Vanco+RAMP • N = 83 (42 Vs. 41) • Curación clínica 31.0% Vs 53.7% (p<0.05) • Mortalidad 38.1% Vs. 22.0% (p<0.05)

Jung YJ, et al. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Crit Care Med. 2010 Jan

Experts recommend the addition of rifampin (B-III)

In patients with concurrent bacteremia, rifampin should be added after clearance of bacteremia

¨Additional study is needed to define the role and

optimal dosing of rifampin in management of MRSA infections.¨

Asociación Rifampicina + ATB antiestafilocóccico. Puede resultar útil en:

- bateriemia persistente o recidivante sin foco aparente - focos osteoarticulares (Bll)

- infección crónica sobre material protésico

Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 1 Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ). 2 Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). 3 Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). 4 Asociación Española de Cirujanos (AEC). 5 Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH). 2008

¿Cuál es el rol de la Vancomicina y el TMS?

- Bactericida lento - Limitada penetración a hueso, pulmón y LCR - Dosis recomendada en pediatría 15 mg/kg /dosis cada 6 horas (Bll,All)

Osteomielitis y Neumonía por SAMR - alto índice de falla terapéutica - expertos recomiendan adicionar rifampicina

Vancomicina

• Algunos estudios sugieren un rol en las infecciones de hueso y articulaciones para la TMP SMX sola o asociada a rifampicina aunque no hay estudios en niños • Su uso es favorecido por el hecho de que 95-100% de SAMRCA son sensibles in vitro y es una importante opción para tratamiento ambulatorio •TMP SMX no ha sido evaluado para el tratamiento de enfermedad invasiva por SAMRCA en niños

TMP-SMX

Día +3 • Último registro febril • Se recibe tipificación SAMR • Búsqueda de focos profundos negativa • Hisopados anal, axilar y nasal negativos • HIV negativo • Dosaje de Inmunoglobulinas normales • Persiste con compromiso respiratorio • Se diagnóstica NMN de base derecha y derrame pleural

¿Búsqueda de “focos profundos”?

Bacteriemia por Staphylococcus aureus ↓ Focos metastáticos secundarios (18,4%) ↓ más frecuentes ↓ ↓ osteoarticular (8%) absceso abdominal (8%)

Realizar antes de finalizar el tratamiento antibiótico Factores predictivos de focos a distancia

- fiebre persistente - cuatro HMC (+) - GB > 18.000

Bacteriemia por Staphylococcus aureus en niños: factores predictivos de la aparición de focos secundarios. Martínez G. y col. HOSPITAL PEDRO DE ELIZALDE

Búsqueda de focos profundos

Ecocardiograma - bacteriemia mayor a 2 o 3 días - enfermedad cardiaca congénita - sospecha clínica de endocarditis

Forunculosis personal y familiar previa

¿Decolonizar?

¿Cuándo? ¿Cómo?

• Las áreas corporales de mayor densidad: - Axila - Periné - Vagina - Orofaringe - Manos - Cordón umbilical

• Portación transitoria o permanente • 30-50% de adultos jóvenes • 10-40% de niños (+ orofaringe) • Foliculitis o Forunculosis recurrente

Colonización por S. aureus

H. Paganini, Infectologia Pediátrica, 2007;134:956

Decolonization - Patient develops a recurrent SSTI (C-III) - Ongoing transmission among close contacts (C-III)

Decolonization strategies - Reinforcement of hygiene measures - Nasal mupirocin twice daily for 5–10 days (C-III) - Nasal mupirocin twice daily for 5–10 days and body skin antiseptic

solution (eg, chlorhexidine) for 5–14 days or dilute bleach baths (C-III)

¿Se debe estudiar la inmunidad?

1. Infecciones recurrentes comunes, autolimitadas o fáciles de controlar 2. Primer episodio de infección bacteriana sistémica “que amenaza la vida” 3. El niño sano que tiene un hermano fallecido por una infección grave Incluye inicialmente: - Dosaje de inmunoglobulinas - HIV

Estudio de inmunidad

Estudios inmunológicos en niños con un episodio de infección bacteriana sistémica grave. Pérez N.; Goldaracena P. et al. Arch. argent. pediatr. 2007

Respecto al compromiso pulmonar…

Compromiso pulmonar Infección por SAMRaC

↓ 10% cursa en forma invasiva ↓ Leucocidina: toxina de Panton-Valentine ↓ Neumonía necrotizante (asociada o no a empiema pleural, embolias pulmonares, artritis de MMII y tromboflebitis)

Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad: 17 años de experiencia en niños de la Argentina. Paganini H y col. Arch Argent Pediatr 2010.

Día +4 • Second look de rodilla, cadera

y muslo derechos y muñeca izquierda

• Drenaje de absceso y diagnóstico de osteomielitis de fémur derecho

• Regresa de quirófano en ARM, permaneciendo ventilado 6 días

Día +6 • Avenamiento pleural derecho por pioneumotórax

Cultivo de líquido pleural negativo • Ecocardiograma: derrame pericárdico grado II, FA 40%, sin

vegetaciones

Día +16 • Comienza con fiebre y gonalgia izquierda • IC con OyT → solicitan ecografía de partes blandas:

– celulitis – hidropioartritis de rodilla izquierda – flebotrombosis femoral izquierda

• Se realiza artrotomía y toilette de rodilla izquierda. Se drena líquido purulento. Cultivo negativo

Trombosis venosa profunda ¿Cuál es el significado y la

conducta a tomar en este contexto?

• Osteomielitis complicada por TVP en niños • Observacional retrospectivo de 6 meses. • Children's Medical Center Dallas • n = 35.

– 10 (29%) TVP. – 8 adyacentes a la infección. 2 asociados a CVC.

• TVP → > frec. de infecc. diseminada – 6/10 Vs 1/25 – pulmón, cerebro o corazón

• TVP → > tiempo de internación – (33 Vs 14 días) (p = 0.001)

Venous thrombosis and thromboembolism in children with osteomyelitis. Crary SE; et al. J Pediatr.2006

Factores de riesgo para trombosis 90% de los niños que padecen eventos trombóticos presentan factores de riesgo, en comparación con los adultos donde este valor disminuye al 60%.

Venous Thromboembolism in Children. Goldenberg N; Bernard T. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010)

INDICACIONES DE TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PEDIATRÍA

I. Tratamiento Complicaciones tromboembólicas Venosas Complicaciones tromboembólicas Arteriales II. Tratamiento: probable Infarto miocárdico III. Profilaxis Válvulas cardíacas protésicas mecánicas Válvulas cardíacas protésicas biológicas Cateterización cardíaca Catéteres arteriales centrales IV. Profilaxis: probable Stents intravasculares Shunt BT Fontan CVC Fibrilación auricular V. Otros: Enfermedad de Kawasaki, Circulación extracorpórea, ECMO

Hemodiálisis, Hemoperfusión venovenosa contínua

• Nueva búsqueda de focos profundos: - FO: normal - Ecografía abdominal: normal - Ecocardio: sin derrame pericárdico ni vegetaciones - Centellograma óseo corporal total:

• positivo en fémur derecho y pared torácica lateral derecha.

• Sin nuevos focos activos

Día +17

Día +22 • Inicia deambulación, con algias toleradas. • En tratamiento kinésico

¿Inmovilización articular? ¿Cuánto tiempo?

¿Cuándo debemos estimular la movilización?

Movilidad articular precoz La inmovilización está indicada sólo en las primeras horas de evolución y con fines analgésicos. De prolongarse puede causar secuelas motrices por anquilosis.

H. Paganini, Infectologia Pediátrica, 2007;134:956

¿En que situación epidemiológica estamos respecto del SAMRaC?

Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad: 17 años de experiencia en niños de la Argentina. Paganini y col. Arch Argent Pediatr 2010

• Retrospectivo, observacional y comparativo • 1993-2004 Vs. 2004-2007 • Población:

– Niños > 1 mes – con bacteriemias por S. aureus – provenientes de la comunidad

• Mayor prevalencia de SAMRaC – 3% Vs 47% (p <0,05).

• Mayor resistencia ATB (p <0,05): – Clindamicina 2% Vs 10% – Gentamicina 3% Vs 20%

Incidencia SAMRaC

• Observacional. Nov 2006 a Nov 2007 • 840 infecciones por Staphylococcus aureus • 582 (69%) provenientes de la comunidad • 447 analizados. (135 excluidos) • 281 (62%) SMRaC

– 62% piel y partes blandas – Focos profundos: 1°- osteo-articular 2° pleuropulmonar – 18% bacteriemia – 11% sepsis – 10% resistencia a clinda – 1% resistencia a TMS

Estudio multicéntrico sobre las infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente provenientes de la comunidad en la Argentina. Paganini H y col. Arch Argent Pediatr 2008

Finalizando… más información útil para la

práctica…

• La incidencia de infecciones por SAMRaC presenta un

marcado incremento en niños de nuestro país.

• Predomina como antecedente la infección de piel y partes blandas, fundamentalmente, abscesos localizados.

• La resistencia a clindamicina no supera el 10%, por lo que continúa siendo aceptable como tratamiento empírico.

• En el caso de infecciones graves por SAMRaC, el tratamiento recomendado es Vancomicina + Rifampicina.

Clindamicina y D TEST •D test detecta resistencia inducible a clindamicina:

• cepas de SAMR que en antibiograma son sensibles a clindamicina pero en las que posteriormente se identifica un D test (+).

•Causa de fallas de tratamiento con clindamicina

• cuando no se valoró este mecanismo en el antibiograma.

•Resistencia a clindamicina en Argentina en SAMR cercana al 10%

•Puede usarse clindamicina empírica cuando la resistencia es menor al 10 -15%

Yok-Ai Que, Philippe Moreillon,S.aureus. Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectous Diseases 7ma edición 2010

•A diferencia de la bacteriemia por neumococo o Haemophilus influenzae B, la bacteriemia estafilococcica rara vez se observa en ausencia de foco.

•La bacteriemia estafilococcica puede recurrir y persistir durante largo tiempo originando focos metastásicos de infección.

•Esto en parte ocurre por su tendencia a producir abscesos y asi poder liberar bacterias a sangre desde este foco.

•Se recomienda descartar antes de suspender el ATB los probables focos profundos siendo el mas frecuente la endocarditis o colecciones abscedadas por ejemplo en abdomen.

•Recordar que S.aureus “ama el hueso” y es productor de abscesos por excelencia. Realizar búsqueda de foco en hueso si presenta síntomas localizados.

Algunos tips con los atb • TMP SMX no actúa bien donde hay pus (abscesos) porque la liberación masiva de timidina inhibe a los antagonistas del folato

• Usar vancomicina cuando el paciente luce mal o en caso de bacteriemia o infección vascular

• Asociar rifampicina en caso de infección osteoarticular, supuración franca o presencia de dispositivos que se quiere conservar.

• Asociar gentamicina los primeros días en bacteriemia y foco vascular.

Evolución PCR/ESD

Día +24 • Buena evolución clínica • Alta sanatorial • Deambula con leve rotación externa de MII, con apoyo

completo de ambos pies • Cumplió - Ceftriaxona 5 días

- Vancomicina 25 días - Rifampicina 20 días - TMS 22 días, a cumplir 6-8 semanas totales

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