atencion inicial prehospitalario rcp -trauma

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

NIVEL PREHOSPITALARIO

2014

2012

SOBREVIDA EN TRAUMA

Factores de importancia:

*Magnitud de la lesión inicial

*Tiempo de transporte desde el sitio del trauma

hasta el lugar de atención definitiva

*Personal de rescate y traslado entrenado

TRAUMA PREHOSPITALARIO

Grado de severidad lesional:

1)Rápidamente mortales

2)Urgentes, con riesgo de muerte

3)Estables o compensados

TRAUMA PREHOSPITALARIO

Muertes prehospitalarias:

Causas

*Lesiones cerebrales y medulares altas: 50-55%

*Exanguinación, lesiones torácicas, abdominales,

pélvicas, grandes vasos, miembros y cuello: 30-40%

*Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa

de otras causas: 10-15%

EVALUACION INICIAL

*”Período de oro”

*Tiempo medio entre el incidente 8-9 minutos

*Tiempo en el lugar del incidente : no debe superar los 10 minutos ( periodo o tiempo DE PLATINO)

*Tiempo de traslado hasta centro adecuado: 8-9 minutos

GASTAMOS 30 MINUTOS DEL PERIODO DE ORO

EVALUACION INICIAL

*”Tiempo de platino” (desde la llegada)

*Escena

*ABC

*Extricación rápida

*Transporte precoz

*Alerta temprana al hospital receptor

EVALUACION INICIAL

*”Tiempo de platino” (desde la llegada)

*Identificar los pacientes vivos

*Tomar decisiones de tratamiento y traslado

a las victimas en unidades médicas adecuadas

al lugar adecuado

EVALUACION INICIAL

*¿Cómo disminuir la morbimortalidad en los sistemas de emergencias?

*Pensar en el mecanismo lesional (cinemática)

*Corregir sólo las alteraciones del ABC

*Inmovilizar y transportar al centro adecuado

EVALUACION INICIAL

*Evaluación inicial o primaria:

RAPIDA y ADECUADA para identificar problemas que pueden suponer un riesgo vital

(alteraciones del ABC)

*Comienzo inmediato de la REANIMACION a medida que se evalúa (SIMULTANEA)

*Traslado sin demora a un CENTRO ADECUADO para el tratamiento definitivo

CASO

Informan por radio al móvil de ambulancia que hubo un incidente de tránsito en la ruta 3 Km 26, a la llegada del móvil la policía presente informa que dos personas que se desplazaban en moto sin casco a alta velocidad chocaron contra el guardarrail y cayeron al costado de la ruta.

El transito se encuentra cortado y le informan que está asegurado el lugar.

Cómo actuar?

UBICACIÓN DEL MOVIL

CONOS DE SEÑALIZACION

BALIZAS INTERMITENTES

EVALUACION INICIALEvaluación prepaciente

*Seguridad*Situación*Recursos

¿Necesita más recursos? SI

NO Avisar a central

Actuar cuando sea seguro

Precauciones universales

Evaluar al paciente

LA ESCENA

*Valoración de la situación:

+ Seguridad

Mirar, observar, escuchar y

catalogar información

+ Situación

+ Recursos

LA ESCENA

*Seguridad:

+ Personal de rescate

AMENAZAS

+ Paciente

+ Observadores

LA ESCENA

*Seguridad:

+ Personal de rescate ( el primero de todos):

«no se sacrifican o se exponen vidas»

«los rescatadores no deben ser víctimas»

Normas de bioseguridad:

Guantes, antiparras, barbijo, camisolín.

LA ESCENA - AMENAZAS

LA ESCENA - AMENAZAS

LA ESCENA

*Situación: historia del evento¿Qué sucedió realmente en la escena?

¿Por qué se solicito ayuda?

¿Cuál fue la cinemática?

¿Cuántas víctimas están implicadas, buscar a todas?

¿Se necesitan más ambulancias - personal?

¿Se necesitan otros recursos: bomberos, policías, personal de empresa de electricidad, etc.?

¿Es necesario un helicóptero para el traslado?

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

Primero: acercamiento visual: hacia donde mira el paciente?

Segundo: audiovisual: que no se mueva y le sostengo la cabeza

EVALUACION INICIAL

*Impresión general en 15 segundos

Visión global :

Determinar si tengo o no tengo paciente:

Conciente o inconciente?

Respira o no respira?

Con pulso o sin pulso?

CASO

Al realizar la evaluación global de la primera víctima

se constata que se encuentra inconciente, no respira no tiene pulso carotídeo. Qué conducta?

CASO

Cuando hay un incidente con víctimas múltiples los

pacientes en paro cardiorrespiratorio se consideran

negros( muertos) y no se realizan maniobras de

reanimación cardiopulmonar en la escena.

EVALUACION INICIAL 3 minutosA: vía aérea con estabilización de la columna cervical

B: Respiración (ventilación y oxigenación)

C:Circulación (hemorragia externa y perfusión)

D: Discapacidad neurológica y pupilas

E: Exposición /Ambiente

EVALUACION INICIAL

¿Qué le paso?

Explicación coherente con frases completas

Vía aérea permeable, suficiente función ventilatoria para hablar, una perfusión cerebral adecuada y una función neurológica razonable:

posiblemente no existen amenazas vitales inmediatas

EVALUACION INICIAL

Evaluar al paciente

Vía aérea con control de columna cervical

¿Permeable? No

SI Algoritmo de

control de la

Respira vía aérea

EVALUACION INICIAL

A. Vía aérea con control de columna cervical

Abro la boca: veo y actúo

Cuerpos sólidos: extraigo con pinza de Magill

Líquidos : aspiración

Permeabilizo manualmente la vía aérea

Tracción o luxación mandibular

Requiere mantener la permeabilidad con dispositivos mecánicos?

Cánulas

PINZA DE MAGILL

ASPIRADOR MANUAL PORTATIL

MANIOBRA DE TRACCION MANDIBULAR

MANOBRA DE TRACCION MANDIBULAR

TRACCION MANDIBULAR

TRACCION MANDIBULAR

CANULA OROFARINGEA

*Tipos Guedel o Mayo (canal)

Berman (canaletas)

*Numeración: 0…………50 mm a

5………..100 mm

*Indicación: paciente inconciente no intubado

*Contraindicaciones: presencia de reflejo nauseoso, paciente no totalmente inconciente

CANULA OROFARINGEA

CANULA OROFARINGEA

CANULA OROFARINGEA

CANULA OROFARINGEA

CANULA OROFARINGEA

MASCARA LARINGEA

MASCARA LARINGEA

TUBO LARINGEO

TUBO LARINGEO

TUBO LARINGEO

COMBITUBE

COMBITUBE

EL A FINALIZA CONColocación de mascara de O2 con bolsa con reservorio

conectada al O2

EVALUACION INICIAL

El comienzo del B del ABC luego de la vía aérea es por el cuello: veo y palpo

*Yugulares ingurgitadas o colapsadas?

*Desviación de la tráquea?

Taponamiento cardíaco

Neumotórax hipertensivo

Hipovolemia

*Hematoma o heridas o deformidades

*Crepitación

*Empalamientos

EVALUACION INICIAL

B . Ventilación y oxigenación

Miro: expansión- asimetrías, volet, hematomas, neumotorax abierto, orificios, empalamientos

Frecuencia ventilatoria: baja, normal ,alta.

Palpo: crepitación, enfisema, deformaciones.

Ausculto: entrada de aire

Percuto: si está disminuida: timpanico o mate

EVALUACION INICIAL

Respira

FV < 10 FV 12-20 FV > 20

Ventilación Auscultar ruidos

Asistida respiratorios *

Auscultar ruidos Considerar asistencia

Respiratorios* ventilatoria

(Vt disminuido)

O2 para mantener Sat. O2 > 95%

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

*Descompresión pleural si existe TODO lo siguiente:1)Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes,

2) Aumento del trabajo respiratorio o dificultad para ventilar con ambú,

3)Shock descompensado o hipotensión (PAS < 90 mmHg)

NEUMOTORAX ABIERTO

Sellado de un neumotorax abierto

Plastico, papel de aluminio, gasa vaselinada

SISTEMA BOLSA MASCARAcon sistema de reservorio

EVALUACION INICIAL

C . Circulación y control de la hemorragia

Inspección: palidez, sudoración , hemorragia externa

Palpación: frialdad, humedad

Pulsos: radial, femoral , carotídeo, bilateral

Calidad

Pelvis: cerrar, abrir, comprimir pubis:

si para tratar: cerrar la pelvis

Palpar abdomen para sospecha

EVALUACION INICIAL

¿Hemorragia externa? SI

NO Control *

Valorar si existe

SHOCK

(taquicardia, frialdad, diaforesis

palidez, ansiedad, disminución

o ausencia de pulsos periféricos)

EVALUACION INICIAL

*Control de hemorragia externa:

1)Presión directa: apósitos o compresas

/vendaje compresivo: compresas y

vendas elásticas

2)Torniquete: si fracasan los anteriores

3)Uso de hemostático local para transporte

prolongado (Kaolin, glicerina)

EVALUACION INICIAL

Discapacidad neurológica

Escala de Glasgow

Si < a 15

Evaluar pupilas

ESCALA DE GLASGOWApertura de ojos (O) puntaje: maximo 4, mínimo 1*Espontánea 4*A la orden verbal 3*Al dolor 2*Nula 1Mejor respuesta motora (M) puntaje: máximo 6. minimo 1*Obedece 6 *Localiza 5*Retira 4*Flexión anormal 3*Respuesta extensiva 2*Nula1Respuesta verbal (V) puntaje: máximo 5, mínimo 1*Orientada 5*Conversación confusa 4*Emite palabras 3*Emite sonidos incomprensibles 2*Nula 1Puntuación total(O+M+V) de 3 a 15

ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE GLASGOW

PUPILAS

PUPILAS

EVALUACION INICIAL

Exposición/ambiente

Exponer al ambiente exterior solo lo necesario

Si está de espalda o lo vamos a rotar revisamos el dorso antes de la maniobra

Cubrirlo lo más rápido posible/evitar hipotermia

Completar la exposición dentro del móvil del traslado

EVALUACION INICIAL

EVALUACION INICIAL

EVALUACION INICIAL

REANIMACION

Intervención limitada en la escena

A: vía aérea

B: ventilación y oxigenación

C: control de hemorragia y shock

EVALUACION INICIAL

REANIMACION

Transporte

Rápido y a centro adecuado del paciente crítico

EVALUACION INICIAL

Centro adecuado

Centro de Trauma (Nivel I)

Centro de Trauma (Nivel II)

Centro de Trauma (Nivel III)

Hospital no categorizable

CICCATED 2010 Arg.

EVALUACION INICIAL

Consideraciones para la categorización de Centros de Trauma

*Infraestructura y modelos de gestión

*Recurso humano por especialidad

*Capacitación de su personal

*Control de calidad

CICCATED 2010 Arg.

EVALUACION INICIAL

Centro adecuado

Centro de Trauma (Nivel I)

Tiene todo

CICCATED 2010 Arg.

EVALUACION INICIAL

Centro adecuado

Centro de Trauma (Nivel II)

No tiene hemodinamia, ni RMN,

ni cirugia cardiovascular

CICCATED 2010 Arg.

EVALUACION INICIAL

Centro adecuado

Centro de Trauma (Nivel III)

Hospital general

CICCATED 2010 Arg.

EVALUACION INICIAL

Centro adecuado

Hospital no categorizable

Hospital general de baja a moderada

complejidad

CICCATED 2010 Arg.

EVALUACION INICIAL

Centro adecuado

En la práctica real actual:

El lugar donde pueda realizar el tratamiento

definitivo a ese paciente

EVALUACION INICIAL

REANIMACION

Fluidoterapia

En el trayecto ( no en el lugar del incidente,

salvo atrapamiento o demora de traslado mayor

a 15 minutos)

Colocar 1-2 vías periféricas EV en

antebrazo o antecubitales gruesas( 14-16 G)

Infusión a 30 ml/h ( mantener vena abierta )

EVALUACION INICIAL

REANIMACION

Nivel básico de asistencia en paciente crítico

1)Control inmediato de la hemorragia externa grave

2)Preparación rápida del paciente para el traslado

3)Traslado inmediato y rápido del paciente al centro

sanitario apropiado más cercano

EVALUACION INICIAL

Cuando no se cumple la secuencia del ABC:

Hemorragia externa exanguinante:

Control de la hemorragia primero!

EVALUACION INICIAL

*Paciente traumatizado crítico:

Limitar el tiempo sobre terreno a 10 minutos o

menos cuando exista alguno de los siguientes

trastornos con riesgo vital:

EVALUACION INICIAL

Paciente traumatizado crítico:

1) Vía aérea inadecuada o amenazada

2) Deterioro de la ventilación:

*Frecuencia ventilatoria anormal (alta o baja)

*Hipoxia

*Disnea

*Neumotorax abierto o torax flotante

*Sospecha de neumotorax

EVALUACION INICIAL

Paciente traumatizado crítico:

3) Hemorragia externa relevante o sospecha de

hemorragia interna

4) Disfunción neurológica:

*Glasgow 13 o menor

*Convulsiones

*Defecto motor o sensitivo

5) Traumatismo penetrante en la cabeza, cuello o tórax o proximal al codo y rodilla en las extremidades

EVALUACION INICIAL

Paciente traumatizado crítico:

6) Amputación o casi amputación proximal a los dedos de la mano o el pie

7) Cualquier traumatismo en presencia de lo siguiente:

*Antecedente de enfermedad grave (EPOC,

coronario, trastorno de coagulación, etc.)

*Edad > 55 años

*Hipotermia

*Quemaduras

*Embarazo

EVALUACION INICIAL

Paciente traumatizado crítico: resumen

*Alteración de la conciencia (D)

*Alteración del A, B o C

*Herida penetrante en cráneo, cara, cuello, toraxo abdomen

*Mecanismo lesional (cinemática)

*Amputación

*Historia clínica de compromiso

EVALUACION INICIAL

Critico:

“Levanto y corro”

Corrijo el ABC en escena

Inmovilizo

Cada 3 min. Corrijo el ABC

Evaluación 2º (puede hacerse en el traslado)

EVALUACION INICIAL

No Critico:

“Me quedo y sigo”

Resucitación y evaluación secundaria en escena

EVALUACION INICIAL

Procedimientos en escena:

*Manejo inicial de la vía aérea

*Ventilación

*RCP cuando esté indicado

*Control de la hemorragia

*Sellar heridas soplantes en tórax

*Descomprimir neumotorax hipertensivo

EVALUACION INICIAL

No se debe retrasar el traslado en pacientes

críticos por los siguientes:

*Férulas

*Vendajes

*Vía EV salvo traslado mayor a 15 minutos

*Intubación orotraqueal electiva

¿CUANDO SE COLOCA EN COLLAR CERVICAL?

¿CUANDO SE COLOCA EN COLLAR CERVICAL?

Film Carancho

¿CUANDO SE COLOCA EN COLLAR CERVICAL?

Luego de la evaluación primaria,

mientras tanto estabilizacionmanual

ATENCION INICIALIndicaciones de inmovilización de columna en prehospitalario:

Traumatismo cerradoGlasgow < 15

Si No

INMOVILIZAR ¿Dolor espontáneo a la

palpación de la columna?

Traslado rápido O

¿Déficit o molestias

neurológicas?

O

¿Deformación anatómica

de la columna?

Si No

INMOVILIZAR ¿ Mecanismo de lesión

Traslado rápido preocupante?

ATENCION INICIALIndicaciones de inmovilización de columna en prehospitalario:

Traumatismo cerrado¿Mecanismo de lesión preocupante?

Si NoNo está indicada la inmovilización

Presencia de : TrasladoSignos de consumo de alcohol,

fármacos o drogasO

Lesión que causa distracciónO

Incapacidad para comunicarse

SI NOINMOVILIZAR No está indicada la inmovilización

Traslado Traslado

ATENCION INICIAL

Sospechar lesión potencial de columna(mecanismo preocupante):

*Cualquier mecanismo romo que haya producido un impacto violento sobre la cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis.*Accidentes que originan fuerzas de aceleración, desaceleración o torsión lateral bruscas sobre el cuello y el tronco*Cualquier caída desde cierta altura, especialmente en ancianos*Proyección o caída desde un vehículo de motor o de un dispositivo de transporte motorizado de cualquier tipo*Cualquier víctima de un accidente por zambullidas en aguas poco profundas

PHTLS 2012

ATENCION INICIAL

Lesión que causa distracción: cualquier lesión

en la que pueda haber un deterioro de la capacidad

del paciente para apreciar otras lesiones:

a)Fractura de hueso largo

b)Lesión visceral que precisa una consulta quirúrgica

c)Una laceración extensa, una lesión con arrancamiento o una lesión por aplastamiento

d)Grandes quemados

e)Cualquier otra lesión que produzca un deterioro funcional agudo

ATENCION INICIAL

Incapacidad para comunicarse:

*Alteraciones del habla

*Alteraciones de la audición

*Idioma extranjero

ATENCION INICIAL

Indicaciones de inmovilización de columna en prehospitalario:

Traumatismo penetrante en cabeza, cuello o tronco

¿Déficit o molestias neurológicas?

SI NO

INMOVILIZAR NO ESTA INDICADA

LA INMOVILIZACION

APLICAR JUICIO CLINICO Y EN CASO DE DUDA , INMOVILIZAR

EVALUACION INICIAL

Valoración o evaluación secundaria:

Sólo se debe realizar tras completar la valoración primaria, identificar y tratar todas las lesiones con riesgo vital e iniciar la reanimación.

Objetivo: identificar lesiones o problemas que no se identificaron en la evaluación primaria, por definición no son lesiones con riesgo vital

NO SE DEBE HACER EN LOS PACIENTES CRITICOS

EVALUACION INICIAL

Valoración o evaluación secundaria: 5 min.

Evaluación del paciente de la cabeza a los pies

Examen físico observando, escuchando y sintiendo

Cabeza-Cuello-Tórax-Abdomen-Pelvis –Dorso-Extremidades- Neurológica

Constantes vitales cada 3-5 minutos

Anamnesis SAMPLE

EVALUACION INICIAL

Valoración o evaluación secundaria:

Anamnesis SAMPLE

S: síntomas

A: alergias

M: medicamentos

P: antecedentes personales

L: última ingesta

E: sucesos que han ocasionado la lesión

EVALUACION INICIAL

¿Dónde traslado al paciente?Distancia- Tiempo de trasladoComplejidad

¿Con que lo traslado?AmbulanciaTransporte aéreo

¿Durante el traslado que se hace sobre el paciente?Monitoreo y reevaluación

EVALUACION INICIAL

Determinar constantes vitales y nivel de conciencia

Escala de Glasgow < 13

Paso 1 PAS < 90 mmHg

FV < 10 o > 29 /min o necesidad de soporte ventilatorio

SI NO

Trasladar a centro de trauma Evaluar anatomía de lesión

EVALUACION INICIAL

*Todas las lesiones penetrantes en la

cabeza, cuello, tórax y extremidades

proximales al codo o rodilla

*Tórax flotante o deformidad

*Dos o más fracturas en huesos largos proximales

Paso 2 *Lesiones por aplastamiento o con pérdida de

Anatomia de sustancia o extremidad sin pulso

la lesión *Amputación proximal al tobillo o muñeca

*Fracturas pélvicas

*Fracturas con hundimiento o abierta del cráneo

*Parálisis

SI NO

Trasladar a centro de trauma Evaluar el mecanismo de lesión

y el impacto de alta energía

EVALUACION INICIAL*Caídas

Adultos: > 7 metros

Niños: > 3,5 metros

*Colisión entre vehículos de alto riesgo

Intrusión incluyendo techo: > 30 cm en el lado del ocupante; > 45 cm en

cualquier otro lugar

Paso 3 Expulsión (parcial o completa) del vehículo

Mecanismo de la Muerte en la misma cabina de pasajeros

lesión y evidencia Datos de la telemetría del vehículo compatibles con

de impacto de alta lesiones de alto riesgo

energía *Choque entre un vehículo y un peatón/ciclista que

resulta atropellado, propulsado o con un golpe importante

( > 40 Km /h)

*Choque en motocicleta a > 40 Km/h

SI NO

Trasladar a centro de trauma adecuado Valorar las consideraciones especiales

del paciente o del sistema

EVALUACION INICIAL*Añosos

Mayor riesgo de lesión o muerte a > 55 añosPAS < 110 mmHg es shock en > 65 añosMecanismos de bajo impacto

* Niños: a centro de trauma infantil*Trastornos de la coagulación y hemorrágicos: pacientescon TEC con alto riesgo de deterioro

*QuemadurasPaso 4 Sin otro mecanismo de trauma: clasificar paraPacientes especiales centro de quemadoso consideraciones de Con otro mecanismo traumático: clasificar sistemas para centro de trauma

*Embarazo > 20 semanas*Valoración del profesional

SI NO

Considerar traslado a centro de trauma Trasladar según protocolou otro centro específico

CUANDO HAYA DUDAS TRASLADAR A UN CENTRO DE ATENCION AL TRAUMAWJEM 2013 Vol XIV N°1:69

TEMA PRACTICAS EN EL CURSO

Mandar mail a dbutman@intramed.net

Especificar:

Apellido y nombres

Días y horarios disponibles

Desempeño: médicos, enfermeras, técnicos, bomberos, estudiantes, etc

Cuando se acuerde las practicas deben tener un

seguro de responsabilidad civil para asistir al

servicio de emergencia del hospital en dicho periodo