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IAMCEST: Manejo prehospitalario
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
Héctor Bueno
Servicio de Cardiología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid (SPAIN)
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Management of STEMI
Pharmacologic
Therapy
REPERFUSION
Therapy
Antithrombotic
Therapy
Other
therapies
Anticoagulants • UFH
• Enoxaparin
• Bivalirudin
Primary Angioplasty
Antiischemic
Therapy
Antiplatelets • Aspirin
• Clopidogrel
• GP IIb/IIIa Inh
• Prasugrel, Ticagrelor
Statins •
ACEI •
Aldosterone Inh •
• BB
• GTN
• Other
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Mujer de 75 años que acude a un hospital rural en zona montañosa Dolor torácico de 2 horas Diabética. HTA. TA: 150/110 mm Hg FC: 95 lpm T: 155 cm P: 60 Kg Sat 02. 95% AC: RCR. No soplos AP: Algunos crepitantes en bases IAM anterior extenso Hospital con capacidad de angioplastia primaria 24 h. a 1,5 - 2 horas
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¿Qué harías ahora?
1. Fibrinolisis e ingreso en la UVI del hospital
2. Fibrinolisis y traslado a hospital con sala de hemodinámica
3. Traslado para angioplastia primaria a hospital con sala de
hemodinámica
4. Llamar a Pepe Barrabés para que me diga que hacer
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Si la opción fuera fibrinolisis,
¿qué tratamiento antitrombótico utilizarías?
1. AAS 500 mg iv + Clopidogrel 600 mg p.o + Enoxa (30 mg iv + 60 mg sc.)
2. AAS 300 mg po + Clopidogrel 300 mg p.o + Enoxa (45mg sc.)
3. AAS 300 mg po + Prasugrel 60 mg + Fondaparinux 2,5 mg sc.
4. AAS 300 mg po + Ticagrelor 180 mg + Enoxaparina 40 mg sc.
5. Cualquiera de las anteriores sería válida
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COMMIT: Effect of timing of clopidogrel treatment on STEMI
outcomes (Death, re-infarction, stroke)
Clopidogrel (9.3%)
RRR=9%
P=0.002
Placebo (10.1%)
0
0
Even
ts (
%)
7 14 21 28
2
4
6
8
10
Days since randomization Chen ZM. Lancet 2005;366:1607–21
Clopidogrel Placebo Odds ratio & 95% CI
Clopid. better Placebo better (22,958) (22,891)
Hour
to entry
0-6
7-12
13-24
ALL
776 (9.3%)
672 (9.7%)
666 (8.8%)
2125 (9.3%)
904 (10.9%)
735 (10.7%)
666 (8.7%)
2311 (10.1%) 9% SE 3
(2P = 0.002)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
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PCI-CLARITY: Effect of clopidogrel pretreatment on STEMI
outcomes before and after PCI
Sabatine M. JAMA 2005;294:1224-32.
Days pre PCI
Perc
en
tag
e w
ith
Ou
tco
me
0 3 4 6
Clopidogrel
Pretreatment (4.0%)
1 5
No Pretreatment (6.2%)
RRR 38%
p=0.028
2 0
2
4
6
8
Days Post PCI
5 10 15 20 25 30
RRR 46%
p=0.008
Clopidogrel
Pretreatment (3.6%)
No Pretreatment (6.2%)
Recurrent MI or stroke before PCI
PCI
CV death, recurrent MI or stroke after PCI
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Wallentin L. Circulation 2003;108:135-42.
FIBRINOLYSIS IN THE ELDERLY
Coadjuvant therapy: Enoxaparin vs UFH (ASSENT-3 Plus)
1 0,81,2
6,7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 75 years > 75 years
% i
ntr
ac
ran
ial
he
mo
rrh
ag
e
UFH ENOX
n=688 n=668 n=132 n=149
P = 0.01
Enox: 30 mg iv + 1 mg/Kg/12 h
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Antman EM. N Engl J Med 2006;354:1477-88.
FIBRINOLYSIS IN THE ELDERLY
Coadjuvant therapy: Enoxaparin vs UFH (Extract-TIMI 25)
15
12
9
6
3
0 25 5 10 15 20 0 30
Dea
th/M
I @
30
days
(%
)
Days after randomization
Enoxaparin
UFH
RR 0.83
(0.77–0.90)
P < 0.001
Enox (≥75 years): No bolus + 0.75 mg/Kg/12 h
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Lancet 2001; 357:1905-14.
Age 75
Age>75
odds ratio & 95% CI
Abciximab + reteplase
better
Reteplase better
1.5 1.0 0.5
Overall effect
(30-day mortality)
Reteplase better
Abciximab + reteplase
better
0.1 1 10
odds ratio & 95% CI
Intracranial
hemorrhage rate
45–55
>55–65
>65–75
>75
FIBRINOLYSIS IN THE ELDERLY
COMBINED THERAPY with Abciximab (GUSTO V – AMI)
All
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Lancet 2001;358:605–13.
TNK-tPA + Enox Abcx Better
TNK-tPA+
UFH better
Overall event rate
Age (years) *
75
> 75
0.5 1 2
Primary efficacy and safety endpoint:
Death, recurrent MI, refractory ischaemia, ICH or other major bleeding
* p = 0.001 for interaction
FIBRINOLYSIS IN THE ELDERLY
COMBINED THERAPY with Abciximab (ASSENT 4)
Enoxaparin vs UFH
Abciximab vs UFH
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Angioplastia
de rescate
IAM con ↑ST
REPERFUSIÓN
Fibrinolisis Angioplastia
primaria • Aspirina 300 / 100 mg
• Clopidogrel
• Enoxaparina
Clopi 300 / 75 mg <75 años Enox 1mg/Kg/12h Clopi 75 / 75 mg <75 años Enox 0,75 mg/Kg/12h
Angioplastia
electiva
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Si la opción fuera angioplastia primaria,
¿qué tratamiento antiagregante utilizarías?
1. AAS 300 mg iv + Clopidogrel 600 mg p.o.
2. AAS 300 mg po + Clopidogrel 300 mg p.o. + Inh. GP IIb/IIIa
3. AAS 300 mg po + Prasugrel 60 mg
4. AAS 300 mg po + Ticagrelor 180 mg
5. Cualquiera de las anteriores sería válida
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Bhatt DL. J Am Coll Cardiol 2002;39:9–14.
Efficacy of clopidogrel vs. ticlopidine in coronary stenting
Metanalysis
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ALBION
Montalescot G. J Am Coll Cardiol 2006;48:931–8.
ISAR-CHOICE
Von Beckerath N. Circulation 2005;112:2946–50.
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
300 mg LD
600 mg LD
900 mg LD
P<0.05 vs. 300mg LD
Maximum inhibition of platelet aggregation (5 µmol/L ADP)
(%)
Inh
ibit
ion
Time (h)
Effects of clopidogrel loading dose on
platelet inhibition effect and timing
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PRINCIPLE-TIMI 44: Effects of prasugrel and clopidogrel on IPA
P<0.0001 for each
IPA (%; 20 mM ADP)
Hours
14 Days
IPA (%; 20 mM ADP)
P<0.0001
Prasugrel
10 mg
Clopidogrel
150 mg
N=201
Prasugrel 60 mg
Clopidogrel 600 mg
30.8
64.5 74.8
69.3
4.9 20.3
31.8
32.6
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20 24
45.4
61.9
0
20
40
60
80
100
Wiviott SD et al. Circulation. 2007;116:2923-2932
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Ticagrelor 90mg vs Clopidogrel 300mg
AZD6140 90 mg
Clopidogrel 300 mg
DISPERSE 2 - R Storey et al. J Am Coll Cardiol. 2007
0
25
50
75
100
0 2 4 8 12
Time (hours)
Mean
% i
pla
tele
t n
hib
itio
n
(in NSTE-ACS Clopidogrel-Naïve Patients)
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90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
300mg
100
600mg
900mg
90mg
10mg
60mg
ISAR-CHOICE – Von Beckerhat et al .Circulation 2005
ALBION – Montalescot et al. JACC 2007
RELOAD – Collet et al. Circulation 2008
DIPSERSE 2 – Storey et al. JACC 2007
PRINCIPLE TIMI-44 – Wiviot et al. Circulation 2007
Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
TR
ITO
N
CU
RR
EN
T
CU
RE
180mg
PL
AT
O
Platelet Aggregation at 4 hours
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TRITON TIMI-38
Study Design
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI
PRASUGREL
60 mg LD / 10 mg MD
CLOPIDOGREL
300 mg LD / 75 mg MD
1o endpoint: Time to first: CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke
2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Recurrent Ischemia
CV death, MI, UTVR / Stent thrombosis
Safety endpoints: Non-CABG related TIMI major bleeding / life-threatening
bleeding / TIMI major+minor bleeding
Median duration of therapy: 12 months
ASA (75-162 mg/day)
n=13,500
Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006; 152:627-35.
Double-blind
26% STEMI
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0 30 60 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
Days
12.1
9.9
Clopidogrel
CV Death / MI / Stroke HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
138 events
NNT = 46
Prasugrel
1.8
2.4 HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
35 events
NNH = 167
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001-15
TRITON TIMI-38
Balance of Efficacy and Safety
TIMI Major NonCABG Bleeds
0
5
10
15
En
dp
oin
t (%
)
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0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
Days
En
dp
oin
t (%
)
Clopidogrel
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major NonCABG Bleeds
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001-15
TRITON TIMI-38
Balance of Efficacy and Safety
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
Events per 1000 pts
MI Major Bleed
(non CABG)
+6
-23
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% E
ven
ts
ARD 0.6%
HR 1.32
P=0.03
NNH=167
Clopidogrel
Prasugrel
ARD 0.5%
HR 1.52
P=0.01
ARD 0.2%
P=0.23
ARD 0%
P=0.74
ARD 0.3%
P=0.002
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001-15
TRITON TIMI-38
Bleeding Events (Safety Cohort)
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Población con STEMI
Sangrado TIMI Mayor non-CABG HR: 0,74; IC 95% 0,39– 1,38; p=0,3359
NNH=444
Muerte CV o IAM no letal o ACV no letal HR: 0,79; IC 95% 0,65 – 0,97; p=0,0221
NNT=42
9,5%
6,5%
TRITON-TIMI 38 (Montalescot G. Lancet 209;373:723-731)
TIMI Major non-CABG Bleed
HR: 0.74; 95%CI 0,39– 1,38
p=0,34
CV Death, MI or Stroke
HR: 0.79; 95%CI 0.65 – 0.97
p=0.02
Primary PCI
0·87 (0·68–1·11)
Secondary PCI
0·65 (0·46–0·92)
Primary PCI 1·54 (0·90–2·64)
Secondary PCI 0·39 (0·14–1·11)
1,3%
1,0%
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OVERALL
>=60 kg
< 60 kg
< 75
>=75
No
Yes
0.5 1 2
Prior
Stroke / TIA
Age
Wgt
Risk (%)
+ 37
-16
-1
-16
+3
-14
-13
Prasugrel Better Clopidogrel Better HR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001-15
TRITON TIMI-38
Net Clinical Benefit Bleeding Risk Subgroups
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Beneficio Neto
significativo
con Prasugrel
80%
Dosis
mantenimiento
(DM)10 mg
16%
4%
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001-15
TRITON TIMI-38: Subgrupos de Sangrado
Implicaciones terapéuticas
![Page 30: IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO · IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Héctor Bueno Servicio de Cardiología Hospital General](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020100/5bbf4d3209d3f208478db886/html5/thumbnails/30.jpg)
TRITON TIMI-38
Baseline Characteristics
Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006; 152:627-35.
Clopidogrel
(n=6795) %
Prasugrel
(n=6813) %
UA/NSTEMI
74
74
STEMI 26 26
Age, median (IQR)
≥75 y
61 (53,69) y
13
61 (53, 70) y
13
Wgt, median (IQR)
< 60 kg
83 kg (72, 92)
5.3
84 kg (73, 93)
4.6
Female 27 25*
Diabetes 23 23
Prior MI 18 18
CrCl (ml/min) <60 12 11
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PLATO: Diseño del Estudio
James S. Am Heart J. 2009;157:599-605; Cannon CP. Lancet. 2010;375:283-293.
6-12 meses de tratamiento
SCASEST (riesgo moderado/alto) y SCACEST (si PCI primaria) aleatorizados en <24 horas desde evento índice
Todos recibiendo AAS - Tratados previamente con Clopidogrel o no;
(N=18,624)
Objetivo Primario de eficacia: Muerte CV + IAM + ACV Objetivo Primario de Seguridad: Sangrado mayor total
Clopidogrel Pretratados: no carga adicional,
No pretratados: 300/600-mg dosis carga + 75-mg/24 h mantenimiento
Ticagrelor 180-mg dosis de carga
+ 90-mg/12 h mantenimiento (90mg adicional si ICP>24 horas)
38% STEMI
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Tiempo hasta objetivo primario (Muerte CV, IAM ó ACV)
PLATO: Objetivo Primario de Eficacia
Wallentin L. New Engl J Med. 2009;361:1045–57.
![Page 33: IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO · IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Héctor Bueno Servicio de Cardiología Hospital General](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020100/5bbf4d3209d3f208478db886/html5/thumbnails/33.jpg)
PLATO: Objetivo Primario de Eficacia en tiempo
Wallentin L. New Engl J Med. 2009;361:1045–57.
![Page 34: IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO · IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Héctor Bueno Servicio de Cardiología Hospital General](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020100/5bbf4d3209d3f208478db886/html5/thumbnails/34.jpg)
Wallentin L. Presented at the European Society of Cardiology Congress 2009-2, Barcelona, Spain. August 29-September 2: 179.
http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=33&id=179 -2.
PLATO: Objetivos Secundarios de Eficacia
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Sangrados Mayores Totales Criterio PLATO
PLATO: Objetivo Primario de Seguridad
Wallentin L. New Engl J Med. 2009;361:1045–57.
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PLATO: Objetivos Secundarios de Seguridad Sangrados Mayores No relacionados y relacionados con CABG
Wallentin L. New Engl J Med. 2009;361:1045–57.
![Page 37: IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO · IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Héctor Bueno Servicio de Cardiología Hospital General](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020100/5bbf4d3209d3f208478db886/html5/thumbnails/37.jpg)
Población con STEMI
Primary endpoint: CV death, MI or stroke
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
HR: 0.85 (95% CI = 0.74–0.97), p=0.02
11.0
9.3
Clopidogrel
Ticagrelor
K-M
es
tim
ate
d r
ate
(%
pe
r ye
ar)
K-M
es
tim
ate
d r
ate
(%
pe
r ye
ar)
Total major bleeding
NS
NS
NS
NS
NS
0
PLATO
major
bleeding
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
11
TIMI
major
bleeding
Transfusion
Any blood
product
Fatal
bleeding
9.0 9.3
6.0 6.4
7.3 7.8
4.5 4.9
0.3 0.1
Ticagrelor
Clopidogrel
PLATO life-
threatening/
fatal bleeding
PLATO (Steg PG. Circulation 2010;122:2131-41)
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Si la opción fuera angioplastia primaria,
¿como plantearía iniciar el antitrombótico?
1. Iniciar tratamiento básico (AAS, NTG, morfina) y esperar al resultado
de la coronariografía para completarlo
2. Iniciar tratamiento antiagregante y anticoagulante completo ya
3. Iniciar tratamiento básico y completarlo durante el traslado en la UVI
móvil
4. Cualquiera es válido
5. No tengo ni idea
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Dziewierz A. Int J Cardiol 2010;143;147–53.
ABCIXIMAB BEFORE PCI
(EUROTRANFER)
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0.025
0.020
0.015
0.010
0.005
0.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
CURE: Early effects of clopidogrel on NSTEACS event reduction
Cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, severe ischemia
Cu
mu
lative
Ha
za
rd R
ate
s
Clopidogrel
+ ASA*
Placebo
+ ASA*
34% RRR
Hours After Randomization
2.1% vs. 1.4%;
RR: 0.66 (0.51–0.86)
P=0.003
Yusuf S. Circulation 2003;107:966–72.
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CREDO: Effects of loading dose timing of clopidogrel
pretreatment on PCI outcomes
0 5 10 15 20 25 30
Duration of Pre-Treatment (Hrs.)
Log Odds of Death/MI or UTVR at 28 Days
- 5
- 4
- 3
- 2 Placebo
Clopidogrel
P = 0.020
for treatment / timing
interaction
- 1
0
Steinhubl SR. J Am Coll Cardiol. 2006;4:939-43.
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Meta-analysis of Clopidogrel Pretreatment in PCI:
Effect on CV death, MI, or stroke after PCI
Sabatine MS. Am Heart J 2008;155:910–917
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![Page 45: IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO · IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Héctor Bueno Servicio de Cardiología Hospital General](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020100/5bbf4d3209d3f208478db886/html5/thumbnails/45.jpg)
IAM con ↑ST
REPERFUSIÓN
Fibrinolisis Angioplastia
primaria
• Aspirina 300/100 mg
+
• Clopidogrel 600/75 mg
ó
• Prasugrel 60/10 mg
ó
• Ticagrelor 180/90 mg/12h
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Angioplastia
de rescate
IAM con ↑ST
REPERFUSIÓN
Fibrinolisis Angioplastia
primaria • Aspirina 300 / 100 mg
• Clopidogrel
• Enoxaparina
Clopi 300 / 75 mg <75 años Enox 1mg/Kg/12h Clopi 75 / 75 mg <75 años Enox 0,75 mg/Kg/12h
Angioplastia
electiva
• Aspirina 300/100 mg
+
• Clopidogrel 600/75 mg
ó
• Prasugrel 60/10 mg
ó
• Ticagrelor 180/90 mg/12h
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Si la opción fuera angioplastia primaria,
¿qué tratamiento anticoagulante utilizarías ahora?
1. Ninguno
2. Heparina Na 4000 UI iv.
3. Enoxaparina 30 mg iv.
4. Bivalirudina
5. Fondaparinux
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Manejo de los SCA
Tratamiento
Farmacológico
Estrategia Invasiva
Tratamiento
Antitrombótico
Otros
tratamientos
preventivos
Tratamiento
Antiisquémico (BB, NTG, otros)
Anticoagulación
• Heparina Na
• Enoxaparina
• Fondaparinux
• Bivalirudina
• Estatinas
• IECAS
• Inh aldosterona Antiagregación
• Aspirina
• Clopidogrel
• Prasugrel
• Ticagrelor
• Inh. GP IIb/IIIa?
ICP
CRC
ICPP FL
SCASEST SCACEST
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![Page 50: IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO · IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Héctor Bueno Servicio de Cardiología Hospital General](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020100/5bbf4d3209d3f208478db886/html5/thumbnails/50.jpg)
[James 2010:F,H]
James S. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.
PLATO: Subgrupo de diabéticos (n=4662)
![Page 51: IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO · IAMCEST: Manejo prehospitalario TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Héctor Bueno Servicio de Cardiología Hospital General](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022020100/5bbf4d3209d3f208478db886/html5/thumbnails/51.jpg)
TRITON
R
Ticagrelor 180 mg + MD 90 mg
x2 PCI
PLATO
Clopidogrel LD 600 mg
(16%)
Angiograpy
Clopidogrel LD 300 mg + MD
75 mg
81% 64.3%
n= 13,608
n= 18,624
R Angiograpy
Prasugrel LD 60 mg + MD 10
mg PCI
Clopidogrel LD 300 mg + MD
75 mg 99% 100%
TRITON-TIMI-38 vs PLATO
Study Designs
ACS
ACS
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CURE TRITON PLATO 12,562 13 608 18 624
Inclusion NSTEACS
IR-HR (TIMI≥3) ACS
with cath PCI IR-HR ACS
Timing NSTEACS < 24 h
NSTEACS <72 h with cath PCI
STEMI <12 h PPCI
STEMI 12h - 14 days PCI
NSTEACS < 24 h
STEMI <24 h PPCI
Contraindic Thienop
Thienop < 5 days
FL < 24-48 h
FL < 24 h
Pretreatment Clopi naïve 100% Clopi naïve 100%
Clopi naïve (54%) /
Clopi pretretated (46%)
% Tn + - 75% 86%
% STEMI 0 26% 37.6%
Diabetes 22.4% 23% 25%
% USA ¿ 32% 8.7%
% Angio 100% 69%
% PCI 21% 99% 55%
% CABG 1% 4.2%
Max FU 12 mo 15 mo (464 days) 12 mo
% EndPoint 9.3% - 11,4% 9.9% -12.1% 9% - 10.7%
% Mortality 5,8% - 6,2% 3.0% - 3.2% 3.9% - 5.0%
% CVDeath 5,1% - 5,4% 2.1% - 2.4% 3.4% – 4.3%
% MI 5,6% - 6,7% 7.3% - 9.5% 5.3% - 6.6%
Discontinuati
on 46.2%
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0 10 20 30 days
8
6
4
2
0
Cu
mu
lati
ve
in
cid
en
ce
(%
)
EARLY CV Death / MI / Stroke (30days)
Ticagrelor 180mg + 90mg x2
4.8 % (Ticagrelor PLATO)
5.4 % (Clopidogrel 75 PLATO)
Clopidogrel 75mg vs Ticagrelor 90mg x2 - 12%
7.1% (Clopidogrel 75 TRITON)
5.6% 5.6% (Prasugrel TRITON)
Prasugrel 60mg + 10mg 4.7%
Clopidogrel 75mg vs Prasugrel 10mg - 23%
Clopidogrel 300mg + 75mg
Clopidogrel 600mg + 150mg
4.2 % (Clopidogrel 150 CURRENT)
4.4 % (Clopidogrel 75 CURRENT)
HR 0.96 (95% CI 0.85-1.08), p=0.47 Clopidogrel 75mg vs Clopidogrel 150mg - 4%
TRITON and PLATO and CURRENT
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.70
P<0.001
Days
En
dp
oin
t (%
)
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major NonCABG Bleeds
NNT = 21
17.0
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel 2.6
2.5
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001-15
TRITON TIMI-38: Subgrupo de diabéticos
(n=3146)
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SCA
SCASEST
SCACEST
Alto riesgo isquémico1
Riesgo isquémico Bajo/Intermedio
Alto riesgo hemorrágico2
No alto riesgo hemorrágico
Alto riesgo isquémico1
Riesgo isquémico Bajo/Intermedio
ASA + Clopidogrel
FIBRINOLISIS
ANGIOPLAST
IA
PRIMARIA ASA + Prasugrel
ASA + Ticagrelor
Alto riesgo Hemorrágico2,3
No alto riesgo hemorrágico
≥75 a.
<75 a. 1 Alto riesgo isquémico: Grace Risk Score ≥140 2 Alto riesgo hemorrágico: CRUSADE Risk Score >50 3 ACV ó AIT previos, Peso < 60 Kg
Protocolo tratamiento antiagregante en SCA HGUGM