asuhan kebidanan pada ibu bersalin venni bener2
Post on 11-Dec-2015
233 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINTERHADAP Ny. E DENGAN G3P2A0
DI BPM ROSLINA,A.md.Keb
Anamnesa oleh : Venni Indri Yani
Tanggal : 24 Maret 2015
Waktu : 01.30 WIB
KALA I ( PUKUL 01.30 – 04.00 WIB)
SUBYEKTIF (S)
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. E Tn. H
Umur : 35 tahun 35tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wirasuasta
Alamat : Jl.Cempaka 3,Way Kandis Bandar Lampung
2. Keluhan Utama : Ibu hamil 39 minggu 4 hari, datang pada tanggal 24
Maret 2015 pukul 01.30 WIB, dengan keluhan nyeri pada pinggang yang
menjalar ke perut bagian bawah yang disertai keluar lendir bercampur darah
sejak pukul 01.00 WIB.
3. Riwayat kehamilan : G3P2A0
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari, teratur
c. Lama : 5 – 6 hari
d. Dismenorhoe : Tidak
e. Sifat darah : cair kadang disertai gumpalan darah
f. Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut
g. HPHT : 20 -06- 2014
h. TP : 27-03-2015
i. Usia kehamilan : 36 minggu
5. Tanda-tanda kehamilan
a. Test kehamilan : Ya pada tanggal 27 Juli 2014
b. Hasil : Positif (+)
c. Amenorhoe : Ya
d. Mual dan muntah : Ya
6. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu dalam
12 jam terakhir 10-11 kali gerakan
7. Keluhan yang dirasakan
a. Pegal-pegal : Ada
b. Rasa lelah : Tidak ada
c. Mual-mual : Tidak ada
d. Malas beraktivitas : Tidak ada
e. Panas, menggigil : Tidak ada
f. Sakit kepala : Tidak ada
g. Penglihatan kabur : Tidak ada
h. Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak ada
i. Rasa gatal pada vulva /vagina dan sekitarnya : Tidak ada
j. Nyeri pada vagina/kemerahan pada vagina : Tidak ada
k. Nyeri/kemerahan pada sekitar vagina : Tidak ada
8. Diet / makanan
a. Sebelum hamil
Pola makan dalam sehari-hari : 3 kali sehari
- Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk- pauk
dan buah
- Porsi dalam sekali makan : 1 piring sedang
b. Setelah Hamil
- Pola makan dalam sehari-hari : 3 – 4 kali sehari
- Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-pauk,
buah dan susu
- Porsi dalam sekali makan : 1 piring penuh
9. Pola Eliminasi
a. Sebelum hamil
- BAK : 3 – 4 kali sehari
Warna : jernih
- BAB : 1 kali sehari
Konsisten : lembek
Warna : kuning
b. Saat hamil
- BAK : 5 – 6 kali sehari
Warna : jernih
- BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
10. Aktivitas sehari-hari
a. Sebelum hamil
- Pola istirahat dan tidur : tidur siang 1-2 jam , tidur malam 7-8 jam
- Seksualitas : 2 kali dalam seminggu, tidak ada keluhan
- Pekerjaan : mengerjakanpekerjaanrumah,
b. Saathamil
- Pola istirahat dan tidur : tidur siang 2 jam, tidur malam 6-7 jam
- Seksualitas : 1 kali dalam seminggu, tidak ada keluhan
- Pekerjaan : Tetapmengerjakanpekerjaanrumah
11. Imunisasi
Saat ini ibu sudah dalam status TT 5 tepat pada kehamilan anak ketiga nya
12. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelum hamil : Kondom
13. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No Tahun
Partus
Tempat
Partus
Jenis
Partus
Penolong Penyulit Anak Ket
BB PB JK
1
2
3
1995
2007
Persalinan
saat ini
Bidan
Bidan
Spontan
Spontan
Bidan
Bidan
Tdk ada
Tdk ada
2700
3100
49cm
49cm
♂
♂
-
IMD
14. Riwayatkesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung : Tidak
- Hipertensi : Tidak
- Diabetes mellitus : Tidak
- Asma : Tidak
- Hepar : Tidak
- Anemia : Tidak
- PMS dan HIV/AIDS : Tidak
15. Perilaku kesehatan
- Penggunaan alkohol/sejenisnya : Tidak
- Mengkonsumsi jamu : Tidak
- Merokok : Tidak
- Personal Hygiene : -Ibusudahmandi 2x sehari
-Sikatgigisehabismakandansebelumtidur
-Gantipakaiandancelanadalam 2x
sehariatausetiapibumerasasudahkotordantidakny
aman
-Ibusudahcebokdengancara yang benar
16. Riwayatsosial
a. Kehamilaninidirencanakan : ya
Jika tidak, alasan : -
b. Status perkawinan : Menikah, jumlah 1 kali, lama15 tahun
c. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan: Tidak ada persalinan dan nifas
17. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan
OBJEKTIF (O)
A.PemeriksaanUmum
1. Keadaanumum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaanemosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD = 100/80 mmHg R= 22x/menit
N = 81x/menit T = 37,20C
5. Tinggibadan :155
6. Berat badan sebelum hamil : 49 kg
Berat badan sekarang :62 kg
Kenaikan berat badan :13 kg
7. LILA : 27,5 cm
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Rambut : kebersihan : bersih dan rapi
: warna : hitam mengkilat
: Kekuatan akar : baik, tidak mudah rontok
b. Wajah : tidak pucat, tidak ada oedema
c. Mata : Kelopak mata : tidak ada oedema
: Konjungtiva :merah muda (an anemis)
: Sklera : putih (an ikhterik)
d. Hidung : Simetris : ya
: Pengeluaran : tidak ada
: Polip : tidak ada
: Cuping Hidung : tidak ada
a. Telinga : Simetris : ya
: Keadaan : bersih
: Pengeluaran : tidak ada
: Kelainan : tidak ada
b. Mulut dan gigi : bibir : lembab, tidak pecah-pecah
: lidah :bersih, warna kemerahan, tidak pucat
: gigi : tidak ada caries
: gusi : tidak ada pembengkakan
2. Leher
a. Kelenjar Thyroid : tidakadapembesaran
b. Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
c. Vena jugularis :tidak ada bendungan
3. Dada
a.Jantung : lup-dup, tidak ada bunyi jantung ketiga
b. Paru-paru : normal, tidak ada suara wheezing dan ronchi
c. Payudara : Pembesaran ; ya
Simetris : ya, kanan dan kiri
Putting susu : menonjol
Pengeluaran asi : Sudah ada (colostrum)
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Hyperpigmentasi : ya,pada putting dan aerola
mammae
4. Abdomen
a. Bekaslukaoperasi : Tidak ada
b. Pembesaran : Ya sesuai masa kehamilan
c. Benjolan : Tidak ada
d. Linea :Tidak ada
e. Ascites : Tidak
f. Tumor : Tidak ada
5. Palpasi
Leopold I : TFU jari dibawah possesus xyphodeus. Pada bagian fundus teraba 1
bagian yang besar, bulat dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan pada
kiri perut ibu teraba 1 tahanan yang datar dan memanjang(punggung
kiri)
Leopold III : Pada bagian terbawah janin terbawah janin terba bagian bulat keras
dan sulit digerakkan (kepala)
Leopold IV : Divergen (2/5)
MC. Donald : 34
Penurunan : 2/5
DJJ : frekuensi 132x/menit
Punctum maximum : 3 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
HIS : 3 x /10 menit lamanya 30-35 detik
TBJ (Rumus Johnson Toshack) : N-12 (155)
: 34-12 (155)
: 22 (155)
: 3410 gram
6. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : Lordosis
Pegal-Pegal pada punggung : Tidak ada
Nyeri pinggang :Ada
7. Ekstremitas
a. Ekstremitasatas
- Oedeme : Tidakada
- Kemerahan : Tidakada
- Varises : Tidakada
- Pergerakan : Baik, dapat menggenggam, melipat dan bergerak
b. Ekstremitasbawah
- Oedeme : Tidakada
- Kemerahan : Tidakada
- Varises : Tidakada
- Pergerakan : Baik, mampu berjalan dengan baik
- Reflek Patella: (+) kanan dan kiri
8. Anogenital
- Perineum : ada bekas luka parut
- Vulva : Tidak ada varises
- Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
- Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan
- Anus : Tidak ada haemoroid
Pemeriksaan dalamJam 01.30 atas indikasi untuk mengetahui ibu sudah
inpartu atau belum
Dinding vagina : normal tidak ada sistokel dan rektokel
Portio : konsistensi lunak, searah jalan lahir
Pendataran : 40%
Pembukaan : 3cm
Ketuban : (+)
Presentasi :kepala
Penunjuk : sutura sagitalis
Posisi :UUK depan
Penurunan : Hodge III
ANALISA (A)
Diagnosa Ibu : G3P32A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala I fase laten
Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahuibubahwahasilpemeriksaandalambatas normal yang
ditandaidengan :
- TD = 110/80 mmHg R= 22x/menit
-N = 81x/menit T = 37,20C
-DJJ janin = 134x/menit
2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah hal yang
normal akibat kepala janin yang mendesak untuk mencari jalan lahir
3. Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup
4. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,apabila masih bisa berjalan anjurkan
berjalan atau berjongkok
5. Memberi ibu air putih dan teh manis hangat agar tidak dehidrasi
6. Mempersiapkan alat-alat untuk persalinan,yaitu:
- Partus set, antara lain 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting
episiotomi, ½kocher, kateter nelaton, benang tali pusat, 2 pasang
handscoon, dan kassa steril
- Heating set, anrtara lain nald pouder, benang chromic, nald catgut, 1
pasang handscoon, gunting, pinset anatomi, spuit 10 ml steril, 1 ampul
lidocain
- Termometer, tensimeter, fetoskope, pita pengukur dan jam tangan
- Obat-obatan, yaitu oksitosin,lidokain, epineprin, cairan infus, metil
ergometrinmaleat
- Perlengkapan perlindungan diri (APD)
- Perlengkapan ibu dan janinnya, yaitu baju bersih, bedong, baju anak,kaus
tangan dankaki
KALA II (PUKUL 04.00 – 04.20 WIB )
SUBJEKTIF(S)
Ibu mengatakan ingin mengedan dan seperti ingin BAB
Ibu mengatakan rasasakit yang semakin kuat dan sering
OBJEKTIF (O)
a. Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slym)
b. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu
Anus mengembang
Vulva membuka
Perimeum menonjol
Dorongan meneran
c. Tanda – tanda vital : : TD :110/70 R :22 x/mnit
N : 74 x/ mnit T : 36,6ºC
d. Pemeriksaan dalam (Pukul 04.00)
Atas indikasi : terdapat tanda-tanda kala II
Arah portio :searah jalan lahir
Konsistensi : lunak
Pendataran : 80 %
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penunjuk : sutura sagitalis
Posisi : UUK depan
Penurunan : Hodge III
e. HIS (+) 4- 5 x/10 mnt,lamanya >40 detik
f. DJJ (+) frekuensi 145 x/mnt pada ±3 jari dibawah pusat sebelah kiri
ANALISA (A)
Diagnosa ibu : ibu G3P2A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala II
Janin : janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa
keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik
2. Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat
3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada
proses persalinan
4. Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah
dehidrasi
5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN yaitu
6. Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan, penolong memakai
perlindungan diri,topi, kacamata, celemek, sepatu,sandal /tertutup
7. Persiapan persalinan kelahiran bayi
Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan
handuk bersih diatas perut ibu
Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Mematahkan oksitosin,membuka partus set, membuka spuit 3 cc dan
menaruhnya di bak partus set
Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian
mengambil spuit tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di
bak partus
8. Menolong kelahiran bayi
Melahirkan kepala
Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan satu
tangan yang dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang lain di kepala
bayi dan melakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat lahirnya
kepala bayi, membiarkan kepala bayi lahir perlahan-lahan
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan di
kedua sisi muka bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu mengedan saat ada
kontraksi, dengan lembut tarik kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu
anterior dan kemudian keatas untuk melahirkan bahu posterior
Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi kearah
perinium, gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat
melahirkan
Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai dari
punggung kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati
membantu kelahiran kaki bayi
Letakkan bayi diatas perut ibu
Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari perut bai
kemudian jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan pemotongan tali pusat.
Menilai bayi dengan cepat mengeringkan bayi dengan handuk kemudian
menggantikan handuk dengan kain yang kering
Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi ditengkurapkan
diatas dada ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu
Pada hari Senin tanggal16 Maret 2015Jam 04.20 WIB bayi lahir spontan,
keadaan saat lahir bayi bugar, jenis kelamin laKi-laki berat badan 3400 gram,
panjang badan 50 cm, lingkar dada33cm, lk34cm, anus (+). Tidak ada cacat
bawaan pendarahan kala II ±150cc
Kala III ( 04.20 – 04.35 WIB )
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
Ibu mengatakan lemes setelah melahirkan
OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran :Compos Mentis
c. Keadaan emosianal : Stabil
d. Tanda-Tanda Vital : TD :100/70mmhg R : 21x/menit
N : 81 x/mnit T : 37ºC
e. TFU :Sepusat
f. Kontraksi Uterus : Baik
g. Vesika urinaria : Kosong
h. Plasenta belum lahir
ANALISA (A)
Diagnosa : Ibu P3 A0 KALA III
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan
adanya bayi kedua
2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah
plasenta sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai
dengan:
uterus berubah bentuk menjadi bulat
tali pusat memanjang
keluar semburan darah mendadak dari vagina
4. Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa
kelengkapan plasenta
5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah
jarum jam
6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu
Evaluasi:
a.Plasenta lahir spontan jam 04.35 dengan panjang tali pusat ±50 cm,berat
±50gr,diameter 20cm,tebal 2,5cm lengkap dengan selaput dan kotiledon nya
b.Perineum utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi ,pengeluaran lochea berupa darah
(lochea rubra) dan tidak berbau
KALA IV (PUKUL 04.35 – 06.35 WIB )
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum :baik
Keadaan umum bayi : baik
Tanda –tanda vital : TD :100/70 mmhg N:81 x/mnt R= 20 x/mnt T=
36,7º C
Plasenta lahir lengkap pada pukul 04.35 wib
Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan kala III : 100 cc
ANALISA (A)
Dianosa ibu P3A0 kala IV
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu
adalah normalrasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus
atau kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan
2. Melakukan pemantauan Kala IV
Jam
ke
Waktu TD N T TFU Kontraks
i
Uterus
Kandung
Kemih
Perdarahan
1 04.50
05.05
05.20
05.35
100/7
0
100/7
0
100/7
0
100/8
0
80
80
84
80
36,5ºc
2 Jari
Bawah
Pusat
Keras
Keras
Keras
Keras
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
20cc
20cc
20cc
20cc
2 06.05
06.35
110/7
0
110/7
0
82
80
36,8°c 2 Jari
Bawah
Pusat
Keras
Keras
Kosong
Kosong
10cc
10cc
3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan
massase uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar
searah jarum jam diaatas fundus uterus ± 15 detik atau sampai rahim teraba
keras kembali untuk mencegah perdarahan pasca persalinan
4. Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu
dengan menggunakan air dtt dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta
menggantikan pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering
5. Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi
karbohidrat tinngi protein )yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal
kebutuhan normal 500 kkal tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran
rumah tangga sehari makan (pagi.siang .sore)sebagai berikut
Nasi 5 gelas 1 gelas 140 gram jadi nasi 70 gram beras
Sayur 1.5 mangkuk 1 mangkuk =100 gram sayuran mentah
Lauk hewani :3 potong 1 daging
Lauk nabati :3 potong 1 potong tempe
Buah 2 potong 1 potong buah ukuran 5 x15 cm
Ditambah dengan
Susu : 1 gelas
Telur ayam : 1 butir
Lauk hewani ;1 potong
Gula pasir : 3 sdm
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu ±8 jam pada hari
dan 1-2 jam pada siang hari
8. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa
terjadwal (on demand)dan tetep memberikan asi tanpa makanan tambahan
lainya sampai bayi usia 6 bulan
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFASTERHADAP NY.E P3A0
Di BPM ROSLINA,A.md.Keb
Anamnesa oleh : Venni Indri Yani
Tanggal : 25 Maret 2015
Waktu :07.00 WIB
SUBJEKTIF ( S )
1.Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. E Tn. H
Umur : 35 tahun 35tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Wirasuasta
Alamat :Jl.Cempaka III,Way Kandis Bandar Lampung
Keluhan utama :-Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
-Ibu masih merasa lelah setelah proses persalinan
2. Riwayat Kesehatan Ibu
a.Riwayat Kehamilan, Persalianan, dan nifas yang lalu
No Tahun
Partus
Tempat
Partus
Jenis
Partus
Penolong Penyulit Anak Ket
BB PB JK
1
2
3
1995
2007
2015
Bidan
Bidan
Bidan
Spontan
Spontan
Spontan
Bidan
Bidan
Bidan
Tdk ada
Tdk ada
Tdk Ada
2700
3100
3400
49cm
49cm
50cm
♂
♂
♀
-
IMD
IMD
b.Riwayat kehamilan ini
- P3A0
- ANC : Teratur tiap bulan di posyandu dan BPM
- Imunisasi TT : Tidak dilakukan
- penyakit kehamilan : tidak ada
c.Riwayat Persalinan Ini
Tempat melahirkan : di Rumah Bidan
Penolong : Bidan
Jenis Persalinan : Spontan
Komplikasi : Tidak ada
Lama persalinan
Kala I : 2 jam 30 Menit
Kala II : 0 jam 20 Menit
Kala III : 0 jam 15 Menit
Kala IV : 2 jam 0 menit
Jumlah : 5 jam 5 Menit
Jumlah Perdarahan :350 cc
Obat-obatan yang diberikan : Siobion 2x 1
Bayi
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan :3400 gram
Panjang badan :50cm
Plasenta
-diameter :20 cm
-berat :500 gram
-panjang tali pusat :50 cm
-tebal : 2,5 cm
- insersi : lateralis
OBJEKTIF ( O )
A. Pemeriksaan Umum
● Keadaan Umum : Baik
● Kesadaran : Composmentis
● Keadaan Emosional : Stabil
● Tanda-Tanda Vital : TD :110/70 mmHg R :21 x/menit
N : 82 x/menit T :36,7ºC
B. Pemeriksaan Fisik
1. Payudara
Simetris : Ya, kanan dan Kiri
Pengeluaran : Kolostrum
Puting susu : Menonjol
Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri
raba
2. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Ya, sesuai
Benjolan : Tidak ada
Konsistensi : Lunak
Pembesaran lien dan liver: tidak ada
Kandung kemih : Kosong
TFU : 2 jari dibawah pusat
3. Anogenital
Vulva : merah muda
Perineum : tidak ada laserasi
Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra
4. Ekstremitas
Atas : Oedema : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Bawah : Oedema : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
ANALISA( A )
Diagnosa : Ny.E 35tahun, P3A0 Postpartum hari pertama
PLANNING ( P )
1. Melakukan peurperium yang meliputi TTV, TFU, Payudara, pengeluaran
pervaginam
TTV : TD :110/70 mmHg R :21 x/ menit
N :82 x/menit T :37 º C
TFU :2 Jari dibawah pusat
Payudara : pembesaran normal kanan dan kiri
Kolostrum : ada
Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan disebabkan
kontraksi rahim yang kembali seperti sebelum hamil.
3. Memberikan makanan dengan diet nasi: syur,lauk pauk,buah buahan ,dengan
porsi 2 x lebih banyak dari porsi biasa
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisai atau pergerakan 6 jam setelah persalinan
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yatu kurang lebih 1-2 jam
disiang hari dan kurang lebih 8 jam di malam hari
Perawatan Nifas Hari Ke II
Tanggal : 25Maret 2015
Pukul : 07.00 WIB
Oleh : Venni Indri Yani
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan sudah mandi
2. Ibu mengatakan bayinya menghisap kuat ada reflek menelan bagus
3. Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan vagina
4. Ibu mengatakan sudah bisa jalan kekamar mandi tanpa bantuan
5. Ibu mengatakan pagi ini ini sudah BAK dan belum BAB
OBJEKTIF (O)
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmhg R: 22 x / menit
N :84 x/menit S :36,8 c
2.Pemeriksan Fisik
1. Payudara
Simetris : Ya, kanan dan Kiri
Pengeluaran : Kolostrum
Puting susu : Menonjol
Rasa nyeri : Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri
raba
2. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Ya, sesuai
Benjolan : Tidak ada
Konsistensi : Lunak
Pembesaran lien dan liver: tidak ada
Kandung kemih : Kosong
TFU : 2 jari dibawah pusat
3. Anogenital
Vulva : merah muda
Perineum : tidak ada laserasi
Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra
4. Ekstremitas
Atas : Oedema : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Bawah : Oedema : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
ANALISA (A)
Diagnosa : Ny.E,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari kedua
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai
dengan :
TTV: TD : 110/70 mmhg R: 22 x / menit
N :84 x/menit S :36,8 c
TFU : 2 jari dibawah pusat
LOCHEA : Rubra
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat, tidak
mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui
yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang hari ke 7 atau jika ada keluhan
seperti tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
Sakit kepala hebat
-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan daerah genetalia
Kunjungan Ulang Nifas Hari ke-7
Tanggal :2April 2015
Pukul : 07.00 WIB
Oleh : Venni Indri Yani
SUBJEKTIF (S)
-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya
OBJEKTIF (O)
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD :120/80 mmhg R: 20 x / menit
N :84 x/menit S :36,5 c
TB : 155cm
BB : 58kg
2.Pemeriksaan Fisik
Payudara : Pengeluaran asi : ada
Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba
Uterus : Kontraksi baik
TFU pertengahan pusat sympisis
Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi
Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)
ANALISA (A)
Diagnosa : Ny.E ,35 tahun, P 3A 0 Postpartum hari ketujuh
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai
dengan :
TTV: TD : 120/80 mmhg R: 20 x / menit
N :84 x/menit S :36,5 c
TFU : Pertengahan pusat sympisis
LOCHEA : Sanguinolenta
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat,
tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui
yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak
mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah
konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika ada
keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti:
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
Sakit kepala hebat
-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae
dan genetalia
Kunjungan Ulang Nifas Minggu ke-2
Tanggal : 16 April 2015
Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Venni Indri Yani
SUBJEKTIF (S)
-Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
-Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya
OBJEKTIF (O)
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD :110/80 mmhg R: 18 x / menit
N :80 x/menit S :37,5 c
TB : 155cm
BB : 58kg
2.Pemeriksaan Fisik
Payudara : Pengeluaran asi : ada
Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba
Uterus : Kontraksi baik
TFU 2 jari diatas sympisis
Anogenital : Vulva normal, tidak ada infeksi
Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah kecoklatan)
ANALISA (A)
Diagnosa : Ny.E ,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari ke 14
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang ditandai
dengan :
TTV: TD : 110/80 mmhg R: 18 x / menit
N :80 x/menit S :37,5 c
TFU : 2 jari diatas sympisis
LOCHEA : Sanguinolenta
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat,
tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara menyusui
yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak
mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah
konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika
ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti :
Perdarahan pervaginam yang banyak
Demam tinggi ( infeksi )
Sakit kepala hebat
-Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
-Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
-Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan mammae
dan genetalia
7. Menjelaskan pada ibu tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu : metode
sederhana (alamiah dan kalender ) dan metode kontrasepsi dalam rahim yang
meliputi cara kerja , keuntungan dan efek samping.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20 mei 2015.
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK 1 BULANTERHADAP NY E
DI BPM ROSLINA,Amd,Keb
Anamnesa oleh :VENNI INDRI YANI
Tanggal :28April 2015
Waktu :10.30 WIB
SUBJEKTIF (S)
A.IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny E Tn.H
Umur : 35th 35 th
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl.Cempaka III, Way kandis
B.Anamnesa
Pasein datang dengan alasan ingin mendapatkan pelayanan KB suntik 1 bulan
C.Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 5 – 6 hari
Dismenorhoe : Tidak
Sifat darah : cair kadang disertai gumpalan darah
Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut
D. Riwayat sosial
1.Status perkawinan
Menikah : 1kali
Lama pernikahan : 15tahun
2.Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
No Tahun
Partus
Tempat
Partus
Jenis
Partus
Penolong Penyulit Anak Ket
BB PB JK
1
2
3
1995
2007
2015
Bidan
Bidan
Bidan
Spontan
Spontan
Spontan
Bidan
Bidan
Bidan
Tdk ada
Tdk ada
Tdk Ada
2700
3100
3400
49cm
49cm
50cm
♂
♂
♀
-
IMD
IMD
- Alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya : kondom
- Lama pemaikaian alat kontrasepsi :± 1/2 tahun
- Keluhan selama pemakaian :Tidak ada
- Alat kontrasepsi yang ingin digunakan sekarang : Suntik 1 Bulan
3.Riwayat Kesehatan Ibu
Riwayat kesehatan sekarang atau yang pernah diderita
- Jantung : Tidak
- Hipertensi : Tidak
- Diabetes mellitus : Tidak
- Asma : Tidak
- Hepar : Tidak
- Anemia : Tidak
- PMS dan HIV/AIDS : Tidak
4.Riwayat kesehatan keluarga
Ibu megatakan bahwa dalam sisilah keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan ataupun menular.
5 .Perilaku kesehatan
pengunaan alkohol : tidak pernah
Mengkomsumsi jamu-jamuan : tidak pernah
Merokok : tidak pernah
Pencucian vagina : ya dilakukan
6. Pola eliminasi
BAB : 1x sehari
warna : kuning
konsistensi : lembek
BAK : 3-4x sehari
warna : kuning jernih
konsistensi : cair
7.Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : tidur siang 1jam,malam 6-7 jam
Seksualitas : sesuai kebutuhan
Pekerjaan : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
Seperti memasak,mencuci,menyapu dan
mengosok baju
8.Personal hyegiene dan kebersihan
Kebersihan mandi : 2x sehari menggunakan sabun
Sikat gigi : 3x sehari
Kebersihan rambut : 2x sehari
OBJEKTIF(O):
A.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
TTV : TD: 110/70mmHg R:23x/menit
N: 82x/menit T:36,5°c
TB :155cm
BB : 59kg
B.PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Kebersihan :bersih,tidak berketombe
Warna :hitam
Kekuatan akar :baik dan tidak rontok
2. Mata :kelopak mata :tidak ada oedema
Kanjung tiva : merah muda
Skelera :putih (an ikhterik)
3. Hidung :lubang :ya,simetris
Pengeluaran :tidak ada
Polip :tidak ada
Cuping hidung :tidak ada
4. Telinga :simetris :ya
Keadaan :bersih
Pengeluaran :tidak ada
Kelainan :tidak ada
5. Mulut dan gigi :bibir :merah muda
Ludah :bersih,warna kemerahan
Gigi :tidak ada caries
Gusi :tidsak ada pembengkakan
6. Leher :kelenjar thyroid :tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe :tidak ada pembengkakan
Vena juguralis :tidak ada bendungan
7. Dada
Jantung :normal,bunyi lupdup tidak ada bunyi mur-mur
Paru-paru :normal,tidak ada bunyi wheezing dan rondii
Payudara :pembesaran :tidak ada
Simetris :ya,kanan dan kiri
Putting susu menonjol
Rasa nyeri :tidak ada
Benjolan :tidak ada
8.abdomen
Bekas luka oprasi :tidak ada
Pembesaran :tidak ada
Benjolan :tidak ada
Pembesaran liver :tidak ada
Ekstremitas
Atas :oedema :tidak ada
:pengerakan :aktif dan bergerak bebas
Bawah :oedema :tidak ada
Varises :tidak ada
Pengerakan :aktif dan bergerak bebas
Reflex patella :(+) kanan dan kiri
ANALISA(A):
Diagnosa : Ny.Eusia 35 tahun akseptor kb suntik 1bulan
PENATALAKSANAAN(P):
1.Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang ditandai
dengan:
TD: 110/ 70mmhg R: 23x/menit
N: 82x/menit T: 36,5°C
2. Memberikan konseling tentang kb suntik 1bulan dan beritahu tentang efek samping
yang ditimbulkan
3.Menyiapkan alat dan obat : -kapas alkohol
-Spuit
-Obat KB cyclofem
-Menyiapkan obat dalam spuit
4.Memberikan injeksi KB 1 bulan pada 1/3 bagian dari spina illiaca anterior superior
secara IM
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik ulang pada tanggal 23 Mei 2015
top related