astma behandling i allmennpraksis - relis

Astma behandling i allmennpraksis:

Dr. med. Sjur Humerfelt

Avtalespesialist i lungesykdommer

KAL klinikken

Ullevål Stadion

13. februar 2018

Definisjon av astma:

Variabel luftstrømsobstruksjon, som kan oppheves av seg selv

eller ved behandling

Patogenese ved astma:

Betennelse i luftveiene

Bronkial hyperreaktivitet

Luftveisobstruksjon

Pip, hoste, dyspnea

Patofysiologi ved astma:

• Inflammasjon med eosinofile celler • Bronkial hyperreaktivitet • Stor variabilitet i symptomer og lungefunksjon • Fortykket basalmembran ? • Atopi / nasal polypose • Intoleranse mot ASA/ NSAIDS

Epidemiologi:

• Forekomst: 7-8 % av den voksne befolkning • Betydelig økning siste 25 år: miljøfaktorer • Insidensen størst i barneårene

• Forløp av barne-astma:

– 1/3 blir symptomfrie – 1/3 vedvarende symtomer – 1/3 utvikler kronisk astma senere som voksen

Risikofaktorer ved astma:

• Genetiske faktorer:

–Arv

–Atopi

Miljø-faktorer:

– Lav fødselsvekt / prematuritet – Viral infeksjoner tidlig i livet – Sigarett-røyking: aktiv og passiv (før og etter

fødsel) – Inneklima inkludert fukt og sopp-sporer – Allergier: husstøvmidd, hund, katt etc. – Luftforurensing / yrkeseksponering – Diett, overvekt

Utløsende faktorer:

• Allergener:Pollen, Dyrehår, Husstøvmidd • Infeksjoner • Luftforurensning / kald luft

• Medikamentbruk:

– Betablokkere: lokal og systemisk bruk – Salisylater og NSAID

PEF-kurver

PEF-kurver

Symptomer ved astma:

• Pipelyder / tetthet i brystet

• Hoste med slim

• Dyspnea –Anfallsvis –Anstrengelses relatert

Typisk ved astma:

• Nattlige plager

• Tett om morgenen

Utredning: • Måling av luftveisobstruksjon

– Spirometri – PEF registreringer

• Gass utveksling i lungene:

– TlCO – Art. blod gass

• Bronkial hyperreaktivitet

• Allergitesting:

– Ig E: total / spes. – Hudprikk test

Utredning av obstruktive lungesykdommer

Spirometri

PEF-registreringer

Patologisk Normal

Reversibilitets-test

Negativ > 12% Negativ

KOLS

Steroid-forsøk

(> 14 dager)

Astma

Overvei

differensial-diagnoser

PEF-registreringer

Positiv

Negativ

astma

Astma

Kronisk obstruktiv lungesykdom

Astma KOLS Døgnvariasjon av PEF ofte > 15% Mindre

Lungefunksjon (FEV1)

mellom anfall

Kan være normal Er aldri normal

Bronkial hyperrektivitet Nesten alltid Kan være tilstede

Bronkodilaterende

medikamenters effekt

Stor Lten

Effekt av

kortikostereoider

Kan normalisere inflamm.

bronkialslimhinne og

bedre / stabilisere

lungefunksjonen

Effekt ved exacerbasjoner.

Usikker effekt på klinisk

forløp og lungefunksjon

over lengre tid

Etiologiske faktorer Allergi Røyking

Inflammasjon Eosinofile Neutrofile og makrofager

Patologisk-antomiske

forandringer

Inflammasjoninfiltrat

dominert av eosinofile.

Hypertrofi av glatt

muskulatur

Inflammasjonsinfiltrat

med neutrofile.

Destruksjon av lungevev

og små bronkier

Klassifikasjon av astma

GINA Guidelines 2006

I Episodisk/ Intermitterende Symptomer dag: >1/uke

Nattlige symptomer < 2/måned

Korte anfall: noen timer - 2 dager

II Mild vedvarendeSymptomer > 1/uke < 1/dag

Nattlige symptomer 2/måned - 1/uke

Forverrelser affiserer daglig aktivitet og søvn

III Moderat vedvarendeDaglige symptomer

Symptomer affiserer daglig aktivitet og søvn

Nattlige symptomer > 1/uke

IV Alvorlig vedvarendeIkke symptomfri på dag/natt tid

Hyppige forverrelser

Gradering av et astma anfall:

• Mild: lite påvirkning i aktivitet

• Moderat: begrenser aktivitet

• Alvorlig: mye akses. resp. muskulator

Sammenhengen mellom astma og KOLS

Behandling

Behandlingsmål

1. Symptomfrihet 2. Optimal

livskvalitet 3. Minst mulig bruk

av medisiner (doser og antall

medikamenter)

Behandlingsmål ved astma:

• Normal lungefunksjon: – FEV1 ≥ 80% av forventet verdi – FVC ≥ 80% av forventet verdi – FEV1/FVC ≥ 70%

– PEF > 85% av forventet verdi – PEF døgnvariasjon < 20%

Best mulig kontroll med lavest mulig

medisinering

Behandlingsprinsipper:

• Medikamentell

• Ikke-medikamentell: – Allergener – Sigarett-røyking – Luftforurensning: ute og inne – Fysisk aktivitet

Behandlingsprinsipper:

Medikamentell: 1. Anfallsmedisiner 2. Forebyggende

Bedre med inhalasjonsmedisiner enn systemiske: Lokal effekt og mindre bivirkninger

Mange har symptomer til tross for “adekvat” behandling

21,3 %

28,7 %

10,9 %

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

30,0 %

35,0 %

Våkner om natta Har pustevansker Har kronisk irriterende

hoste

Pa

sie

nte

r

Friestad et al, Lungeforum 2001:2

Trinn I: Av og til: < 1/uke

• Ved behov:

Beta-2-reseptor agonister

Evt. Bivirkninger: atrovent

Trinn II: Mild: < 1/dag

Forebyggende:

Inhal. steroider (lav/middels dose)

Ved behov: Beta-2-agonist / atrovent

Trinn III: Moderat: ≥ 1/dag

• Forebyggende enten: 1. Øke steroidene eller: 2. Steroider som før + LABA eller: 3. Steroider som før + LTA

• Ved behov: Beta-2-agonister /

atrovent

Trinn IV: Alvorlig: 24 t/døgn

• Forebyggende: 1. Som for trinn III pluss

2. Enda høyere inhal. steroider 3. Systemiske steroider:

korte>langvarig • Ved behov: Beta-2-agonister /

atrovent

Levels of Asthma Control Characteristic Controlled

(All of the

following)

Partly Controlled

(Any measure present

in any week)

Uncontrolled

Daytime symptoms None (twice or

less/week)

More than twice/week Three or more

features

of partly

controlled

asthma present

Limitations of

activities

None Any

Nocturnal symptoms

/awakening

None Any

Need for reliever/

rescue treatment

None (twice or

less/week)

More than twice/week

Lung function (PEF

or FEV1)‡

Normal < 80% predicted or

personal best (if known)

Exacerbations None One or more/year* One in any

week†

* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate.

† By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week.

‡ Lung function is not a reliable test for children 5 years and younger.

Sustained improvement in morning PEF with

Symbicort SMART (Primary variable)

50

-10

Days since randomisation

180 0 20 40 60 80 100 120 140 160

0

10

20

40

30 34.5 vs 9.5 L/min p<0.001

Mean change in PEF

(L/min)

Symbicort SMART

2 x Budesonide + SABA

Rabe et al, CHEST 2006

Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

SMART

Days since randomisation

Patients with severe

exacerbations (%)

Time to first severe exacerbation

120 0 180 240 300 360

25

20

15

10

5

0 60

Symbicort SMART decreased

instantaneous risk by:

27% vs Symbicort + Oxis

45% vs Symbicort + SABA

P<0.005

P<0.01

P<0.001

Bricanyl

Oxis

Symbicort

Maintenance

Symbicort +

as needed:

SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53

2.7

2.5

2.3

2.1 2 3 4 5 6

Mean

FEV1 (L)

Visit number

p<0.001

p<0.001

Symbicort

run-in

1

Sustained improvements in FEV1

Bricanyl

Oxis

Symbicort

Maintenance

Symbicort +

as needed:

Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53

Rate of Severe Exacerbations Event rate

Seretide 0.31

SMART 0.24

Titration phase

Events/patient/year

0.08

0.16

0.24

0.32 NNT = 14

Decrease in rate:

22% (CI: 9, 44%)

p<0.01

Time (days) 0 80 160 240 320

SMART

Seretide

SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005

Ny asthma spray: Inuxair

Beklometason + formeterol i en oppløsning

Fem anbefalinger for

god astma behandling:

1. Godt pasient/lege forhold

2. Identifisere og redusere eksponeringer av

risiko faktorer

3. Vurder behandlingen over tid

4. God behandling av Asthma forverrelser

5. Spesielle situasjoner