zorgstandaard astma zorgstandaard astma: standaard zorg? hans in ‘t veen -...
TRANSCRIPT
Zorgstandaard Astma
Zorgstandaard astma: standaard zorg?
Hans in ‘t Veen - [email protected]
STZ expertise centrum Astma & COPD
Zorgstandaard Astma
Zorgstandaard astmaAandachtspunten van deze nascholing
Opfrissen: Wat is (ernstig) astma ook al weer?
Astmabehandeling 2013: reden tot tevredenheid ?
Handvatten voor behandeling:integrale zorg, zorgstandaard
Uitdaging: is het mogelijk met een chronische ziekte toch het gevoel te hebben gezond te zijn?
Zorgstandaard Astma
Zorgstandaard astmaZorgstandaard COPD & Astma: zelfde uitgangspunten.
Diagnose !Zorg dicht bij huisPersoonlijk behandelplan
Controle- goed - gedeeltelijk- onvoldoende
Integrale beoordeling:- basaal- gespecialiseerd- intensief
Zorgstandaard Astma
Epidemiologie Astma
1 : 10 Nederlanders heeft astma (13% kind; 8% volwassen)
1.600.000 astmapatiënten
89 patiënten / huisarts
1 : 26 patiënten heeft astma
640.000 patiënten behandeld
naar Rijcken et al, 1996Global Initiative for Asthma. 2011
Rabe, et al. Eur Respir J 2000;16:802 Cazzoletti, et al. Int Arch Allergy Immunol 2010;151:70
Zorgstandaard Astma
Epidemiologie: prevalentie astma
Isaac, Lancet 1998
Zorgstandaard Astma
pathologie: luchtwegontsteking
fysiologie: prikkelbaarheid luchtwegen
kliniek: symptomen
SpierspasmeOedeemSputum
variabele, reversibele luchtwegobstructie, bronchiale hyperreactiviteit (BHR)
hoest, sputum, dyspneu, piepende ademhaling
Zorgstandaard Astma
Hoe classificeren we astma ? ernst versus controle
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
helling ≡ ernsttechniek ≡ controle
Zorgstandaard Astma
Astma controle: heden vs toekomst
Bateman. Jaci, 2010
Zorgstandaard Astma
Classificatie Astma
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
Volledige controle(alle items)
Gedeeltelijke controle(1 item in willekeurige week)
Onvoldoende controle
Symptomen overdag
Geen (Tweemaal of minder/week)
Driemaal of meer/week 3 of meer itemsvan gedeeltelijkecontrole in eenwillekeurige week
Beperking activiteiten Geen Ja
Nachtelijke symptomen Geen Ja
Gebruik rescuemedicatie
Geen (Tweemaal of minder/week)
Driemaal of meer/week
FEV1 Normaal < 80% voorspeld of van personal best (voor zover bekend)
Beoordeling van toekomstige risico’s
Astma-aanvallen,
verlies van longfunctie,
instabiliteit, etc.
Zorgstandaard Astma
Hoe astma controle beoordelen?
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
ACQ = Asthma Control Questionaire Kijkt tot 1 week terug• 6 of 7 vragen (met zonder FEV1)• scores per vraag: 0 beste, 6 slechtste• Goede controle: ≤ 0.75• Onvoldoende controle: 0.75-1.5• Geen controle: ≥1.5
NB 1: 6 punts lijst is zonder FEV1NB 2: ACQ = controle, geen QoL
Juniper et al, ERJ 1999; 14: 902Juniper et al, Respir Med 2006; 100: 616
Zorgstandaard Astma
5%
95%
"Well controlled"
Niet onder controle
5%
95%
"Well controlled"
Niet onder controle
Rabe et al ERJ 2000; 16: 802-807
Doen we het wel goed?EUROPA anno 2000: AIRE Study, telefonische enquete n=70.000
Zorgstandaard Astma
Doen we het wel goed?De INSPIRE studie 2006: matige astma controle ondanks ICS
Partridge BMC Pulmonary Medicine 2006
Ongecontroleerd 51%
Astma controle volgens de Asthma Control Questionnaire (ACQ)
51%
21%
28%
n=3415
51 %21 %
28 %
Ongecontroleerd 51%Ongecontroleerd 51%
Niet goed gecontroleerd 21%
Goed gecontroleerd 28%
Zorgstandaard Astma
AstmaControle nu niet beter dan vroeger…
Demoly. Eur Respir Rev 2012
Zorgstandaard Astma
Astma patienten (en ook behandelaars): Discrepantie tussen
perceptie en gemeten controle
Relatively good
96%
87%
55%
Well-controlled by ACQ
Not well-controlled by ACQ
Uncontrolled by ACQ
Relatively good
Relatively good
Inspire/VdMolen 2006
Zorgstandaard Astma
Slechte controle een probleem?
Countries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics)
>10.0
5.1–10.0
0–5.0
Geen gegevens Isaac, Lancet 1998
Mortaliteit AstmaCountries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics)
>10.0
5.1–10.0
0–5.0
Geen gegevens
Zorgstandaard Astma
En ook: ernst vs kosten
% patienten % kosten
Zeer ernstig
Ernstig
Matig
Licht
Erg licht
2
8
20
30
40
24
30
33
10
3
Met dank aan ten Brinke
Zorgstandaard Astma
Centraal staat het bereiken van de behandeldoelenMedicamenteuze vs niet-medicamenteuze maatregelen
Voordat medicatie wordt verhoogd of uitgebreid, controleer:Stoppen met roken (zie NHG standaard)MeerokenVerbeteren van lichamelijke conditieVermijden van aangetoonde allergenenSaneren van slechte woonomstandighedenTherapietrouw en inhalatietechniekZelfmanagement
Hoe is controle te bereiken: behandeling
NHG-Standaard Astma volwassenen. H&W 2007
Zorgstandaard Astma
Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64
JarenMaandenDagen Weken
Geen nachtelijke symptomen Piekstroom
variabiliteitFEV1
Bronchiale hyperreactiviteit
Geen rescuemedicati
e
Mat
e va
n ve
rbet
erin
g
ICS: Medicamenteuze behandeling Astma
Zorgstandaard Astma
Zo nodig: Kortwerkende beta-2 agonist Bijvoorbeeld salbutamol
+ onderhoud: Lage dosis inhalatiecorticosteroid
+ onderhoud:Langwerkende beta-2agonist
+ onderhoud:Hoge dosis inhalatiecorticosteroid
+ onderhoud:Leukotrienen antagonist
ACQ >1.5
ACQ < 0.75
Zorgstandaard Astma
A
B
C
D
E
F
Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken?
naar Dekhuijzen. NTvG 2008
Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008
Bel et al. Thorax 2011in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012
Zorgstandaard Astma
Astma
Blootstelling
Compliance
Device
Erg kleine luchtwegen
Fenotype
Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken?
naar Dekhuijzen. NTvG 2008
Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008
Bel et al. Thorax 2011in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012
Zorgstandaard Astma
ABCDEF: losse items
Zorgstandaard astma: integrale zorg
Zorgstandaard Astma
Zorgstandaard astma dus nog verder
visie op (integrale) zorg
ICF systeem
Gezondheidstoestandastma
Met dank aan J. Muris, Zorgstandaard astma, LAN
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Functions en anatomische eigenschappen
· Luchtwegobstructie· Inflammatie· Remodelling
Gezondheidstoestandastma
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten
SportenBuiten spelen
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten Participatie
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten Participatie
Sociaal functionerenSchool/werkKwaliteit van leven
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten
Externe factoren
Participatie
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten
Externe factoren Allergien Roken Luchtvervuiling Klimaat Voorlichting
Participatie
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten
Externe factoren
Participatie
Persoonlijke factoren
Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestandastma
Activiteiten
Externe factoren
Participatie
Persoonlijke factoren
ComplianceZelfvertrouwenZelfbeeldStemming
Zorgstandaard Astma
Chronische aandoening• Orgaanstoornis/pathofysiologie• Systemische consequenties• Co-morbiditeit
Gevolgen• Klachten• Beperkingen• Kwaliteit van leven
+
Sociale en culturele factoren
Psychologisch factoren
-
Huber BMJ 2011Reuben. NEJM 2012
MEDICATIE& COPING
Zorgstandaard Astma
Integrale beoordeling: Patiënt
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
Patiënten die hun astma volledig onder controle hebben
Patiënten die hun astma gedeeltelijk onder controle hebben
Patiënten die hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben
Zorgstandaard Astma
Integrale beoordeling: Lokatie
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
• Basaal
• Gespecialiseerd versus intensief– Diagnostisch probleem
• Geen spiro kunnen blazen• Histaminedrempel• Beroepsastma
– Niet bereiken behandeldoelen• Na 3 maanden intensieve behandeling in 1e lijn• 2 of meer exacerbaties/jaar• Onvoldoende controle (FEV1 < 80% of ACQ > 0,75)
– Zorgvraag niet beantwoord
Zorgstandaard Astma
Integrale behandeling
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
• Medicamenteus• Niet-Medicamenteus
– Voorlichting/educatie/inhalatie-instructie– Rookstop– Voeding– Bewegen– Revalidatie– Exacerbatie– Omgeving/werk– Zelfmanagement
• Persoonlijk behandeldoel
Zorgstandaard Astma
Persoonlijk Behandelplan
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
• Aanspreekpunt zorgverlener• Algemene en persoonlijke behandeldoelen• Actueel medicatie overzicht• Besproken lifestyle adviezen• Behandeling per klacht• Stappenplan (exacerbatiemanagement)• Monitoring individuele gezondheidtoestand• Hoe evaluatie?
Keep it simple !
Zorgstandaard Astma
Persoonlijk Behandelplan
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
FitzGerald. Thorax 2006
Zorgstandaard Astma
Astmacontrole Integrale beoordeling
Goed 1 keer per jaar
Gedeeltelijk 2 keer per jaar
Geen GespecialiseerdFrequent
Exacerbatie Tailor made
Zorgstandaard Astma
Zorgstandaard Astma: Take Home
klachten
beperkingen
coping/adaptatie
• Behandeling van Astma is teamwork• Gecontroleerd vs ongecontroleerd
• Meten• Bepaald locatie van zorg • Integrale versus Geïntegreerde zorg
• Wat te doen• ACQ• ABCDEF• Persoonlijk behandeldoel en behandelplan
• Doel• Verbetering stabiliteit• Lange termijn effecten• Exacerbatie afname• Coping en adaptatie