astim tanı ve tedavi

ASTIMTanı ve Tedavi

Prof. Dr. Dilşad MunganAÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı

Hastalarınızın yaklaşık % kaçını astımlılar oluşturuyor?

%5

%10

%15

%20

%25’ten fazla

GINA 2006

Astım hava yollarının kronik bir hastalığıdır

HAVA YOLUİNFLAMASYONU

TETİKLEYİCİLERAllerjenEgzersiz

Soğuk havaSO2

Partiküller

TETİKLEYİCİLERAllerjenEgzersiz

Soğuk havaSO2

Partiküller

HAVA YOLUAŞIRI DUYARLILIĞI

HAVA YOLUAŞIRI DUYARLILIĞI

SEMPTOMLARÖksürükGöğüste baskı

ÖksürükGöğüste baskı

HırıltıDispneHırıltıDispne

ÇevreGenetik

FENOTİP

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİKişisel Faktörler•Genetik•Atopi•Bronş hiperreaktivitesi•Cinsiyet•Etnik köken

Kişisel Faktörler•Genetik•Atopi•Bronş hiperreaktivitesi•Cinsiyet•Etnik köken

Çevresel Etkenler:AllerjenlerSolunum sistemi enfeksiyonlarıSigaraHava kirliliğiMeslekSosyoekonomik düzeyAile büyüklüğüDiyetObezite

Çevresel Etkenler:AllerjenlerSolunum sistemi enfeksiyonlarıSigaraHava kirliliğiMeslekSosyoekonomik düzeyAile büyüklüğüDiyetObezite

ASTIMASTIM

Tetikleyiciler:Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar

EPİDEMİYOLOJİ

Prevalans %1-18

Prevalence %

>10

6-10

1-5

<1

No

data

Kaynak : ECRHS

Yetişkinlerde astım sıklığı

Şehir Çalışma grubu Son 12 ay astım Referans

Ankara Üniversite öğrencileri 0.3 Kalyoncu AF ve ark.

Eskişehir Üniversite öğrencileri 0.7 Özdemir ve ark.

İstanbul Şehir 1.4 Erkan F ve ark.

Gaziantep Şehir 2.1 Bozkurt N ve ark

Trabzon Şehir 2.3 Özlü T ve ark.

İzmir Şehir 2.5 Erdinç M ve ark.

Ankara Seçmenler 2.9 Saraçlar Y ve ark.

Adana Ebeveynler 3.5 Kocabaş A ve ark.

Sivas Ev hanımları 4.1 Gönlügür U ve ark.

Kayseri Kırsal 5.1 Gülmez İ ve ark.

Kayseri Şehir 3.9 Gülmez İ ve ark.

Ankara Şehir 6 Çelik G ve ark.

Kocaeli Üniversite öğrencileri 7.6 Yıldız F ve ark.

Elazığ Şehir 3.1 Tuğ T ve ark.

% 0.3 – 7.6

Türkiye’de yetişkinlerde astım prevalansı

İrritanlar, enzimler, viruslar

myo fibroblast

Basofil

Düz kas Sinirler Vasküler yapı

IL-4, IL-13

Mast hücresi

ProteolitikEnzimler

IL-9, IL-4

Eosinofil

IL-3,IL-5

GM-CSF

IL-3Dendritik hücre

İNFLAMASYON

REMODELLINGMediatörler, Lökotrienler, Histamin, Prostaglandinler, Enzimler

Hiperreaktivite

ÇE

VR

ES

EL

FA

KT

ÖR

LE

RDOKU HASARI

Th-2

BronkospazmSemptomlar

Patogenez

Epitel HasarıEpitel Hasarı

AstımlıNormal

TANI ve AYIRICI TANI

Astım - Tanı

Astım Semptomları

Nefes darlığı

Öksürük

Hışıltılı / hırıltılı solunum

Göğüste sıkışma, baskı hissi

Astım - TanıAstım - Tanı

Öykü önemlidir.

Semptomlar tekrarlayıcı karakterdedir, genellikle gece veya sabaha karşı görülür.

Nöbetler halinde ortaya çıkar.

Şikayetler kendiliğinden veya ilaçla düzelir.

Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır.

Allerjenler

Egzersiz-hiperventilasyon

Viral solunum yolu enfeksiyonları

Hava kirliliği

Sigara dumanı

İrritan gazlar (boya, parfüm vs)

Aşırı emosyonel durum

Besinler, katkı maddeleri, ilaçlar

Astımda Tetikleyiciler

BRONKOSPAZM UYARAN İLAÇLAR

Asetil salisilik asit NSAI ilaçlar Beta blokerler Kontrast ajanlar Dipyridamol Kokain Eroin Nitrofurantoin Propofenon Protamin Vinblastin / Mitomycine

Astımda Fizik Muayene Normal Olabilir

FİZİK MUAYENE

Öksürük, dispne, wheezing Siyanoz, takipne Yardımcı solunum kaslarının

solunuma katılması,retraksiyon Yaygın ince ronküsler Ekspiriumda uzama Solunum seslerinde azalma (sessiz

akciğer) Diğer allerjik hastalık bulguları

Allerjik rinit, Atopik dermatit, ürtiker

Solunum Fonksiyon Testleri

FEV1 (<%80), FEV1/FVC (<0.7)

FEF25-75 de azalma Erken Reverzibilite

Testi FEV1’de

> %12 veya (200 ml) kısa etkili 2A sonrası artış

Geç Reverzibilite testi FEV1 >%15, PEF %20

artış, 2-6 hafta steroid tedavisi sonrası

Bronkodilatör reverzibilitesiBronkodilatör reverzibilitesi

FEV1 ve/veya FVC

Mutlak değişim (ml)

Beklenen FEV1 veya FVC’ye göre % değişim

Bazal FEV1 veya FVC’ye göre % değişim

FEV1 > 12% ve 0.2 L (bazale göre) ASTIMASTIM KOAHKOAH

Tam veya parsiyel reverzibilite

Tam reverzibilite nadir, parsiyel reverzibilite olabilir

ATS/ERS Task force: Standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005; 26:153-61

Solunum Fonksiyon Testleri

Solunum Fonksiyon Testi

Pre-bron-kodilatör

Post-bron-kodilatör

FEV1 (/L) 3,91 2,25 3,20FVC (L) 4,55 4,25 4,40FEV1/FVC (%) 86 53 73FEF%25-75 4,7 2,1 3,9PEF (L/san) 8,5 5,5 8,3

Beklenen

Reverzibilite:950 ml

%45

Bronş Provokasyon Testi

Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır.

Tanı için rutin yapılmaz En fazla metakolin veya histaminin giderek

artan dozların inhalasyonu ile yapılır. Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20

8 mg/ml’nin altındadır. Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

ANAMNEZANAMNEZ

Solunum Fonksiyon TestleriSolunum Fonksiyon Testleri

Obstrüksiyon var Normal

Reverzibilite Testi(Erken ve Geç)

PEF takibi

Bronş Provokasyon Testi

PEF takibi

PA akciğer grafisi

Allerji deri testleri

Olgu F.M erkek, 23 yaş, öğrenci

Şikayeti:Zaman zaman sabahları ve egzersiz sonrası

göğüste daralma, hırıltı ve öksürükBurun tıkanıklığı, geniz akıntısıOn gün önce gripal enfeksiyon geçirmiş, o

zamandan beri her gece nefes darlığı, hırıltı

Sigara öyküsü yok Fizik muayene: Sibilan ronküsler Solunum fonksiyon testi ?

Solunum Fonksiyon Testi

Ölçülen

FEV1 (/L) 4.61 1.84(%40) FVC (L) 5.49 3.53(%64) FEV1/FVC(%) 83 63 FEF%25-75 5.16 0.90PEF (L/san) 10.25 3.38

Beklenen

Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız?

a. Allerji testleri

b. PA akciğer grafisi

c. Akciğer hacim ve kapasiteleri

d. Erken reverzibilite testi

e. Bronş provokasyon testi

Solunum Fonksiyon Testi

Pre-bron-kodilatör

Post-bron-kodilatör

FEV1 (/L) 4.61 1.84(%40) 3,06(%66)FVC (L) 5.49 3.53(%64) 4.64(%84)FEV1/FVC(%) 83 63 80FEF%25-75 5.16 0.90 1.88PEF (L/san) 10.25 3.38 7.19

Beklenen

Reverzibilite FEV1 1.22L; %67

Olgu A.Y 21 yaşında, kadın, öğrenci,

Şikayeti: 3 yıldır allerjik rinit tanılı. Polenlere duyarlı

bulunmuş1 yıldır devamlı öksürük ve eforla nefes

darlığından şikayetçiGER tanımlamıyor

Fizik muayene : Normal SFT : FVC:%77; FEV1:%74 FEV1/FVC: %95 Total IgE : 200 IU/ml

Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız?

a. Polen allerjeni ile havayolu provokasyonu

b. Akciğer hacim ve kapasiteleri

c. Erken reverzibilite testi

d. Nonspesifik bronş provokasyon testi

e. Havayolu rezistansı

Nonspesifik bronş provokasyon testi (metakolin):

PC20:0.54mg/ml Reverzibilite: %22

ANAMNEZANAMNEZ

Solunum Fonksiyon TestleriSolunum Fonksiyon Testleri

Obstrüksiyon var Normal

Reverzibilite Testi(Erken ve Geç)

PEF takibi

Bronş Provokasyon Testi

PEF takibi

PA akciğer grafisi

Allerji deri testleri

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Endobronşial/endotrakeal yer kaplayan lezyonlar

Üst hava yolu patolojileri

Pulmoner tromboemboli

Bronşa/trakeayadıştan bası oluşturanlezyonlar

Sol kalp yetmezliği

Ayırıcı Tanı

ACE inhibitörükullanma

Kronik rinosinüzit

Postnazal drip sendromu

Gastroözofageal reflü

Ayırıcı Tanı (Öksürük ön planda)

Olgu

Y.M 66 yaş, erkek, emekli işçi, Şikayeti:

Öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum3 aydan beri yakınmaları mevcut

Sigara öyküsü: 60 paket/yıl Fizik muayene: wheezing var, ronküs

alınmıyor 2aydan beri IKS+LABA kullanıyor, bu

ilacın biraz rahatlattığını ama şikayetlerinin devam ettiğini söylüyor

Pre-bron-kodilatör

Post-bron-kodilatör

FEV1 (L) 3,35 2,20(%65) 2,30FVC (L) 4,30 4,10(%95) 4,15FEF%25-75 4,2 2,1 2,3PEF (L/san) 8,6 4,4 4,5FEF (L/san) 3,16 1.36 1.76

Beklenen

200-1200

Bir sonraki aşamada hangi incelemeyi yaparsınız?

a. Bronkoskopi

b. Nonspesifik bronş provokasyon testi

c. Geç reverzibilite testi

d. KBB muayenesi

e. Havayolu rezistansı

SFT Yorum;

Ekspiratuar ve inspiratuar akış eğrisindeki plato “Büyük hava yollarında obstrüksiyon” düşündürmeli

Bronkoskopi Raporu;

Trakea Tümörü

Olgu 42 yaşında erkek hasta

25 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum

10 yıldan beri öksürük ve balgam Semptomlarda mevsimsel değişiklik

ve allerjen maruziyetiyle artış yok 20 paket/yıl sigara öyküsü Halen 400mcg/gün IKS ve gereğinde

kısa etkili beta agonist Dönem dönem antibiyotik ve oral KS

Ön tanınız?

a. KOAH

b. Astım

c. Kronik bronşit

Laboratuvar bulguları

Akciğer grafisi normal

FEV1 %57

FVC %95

FEV1/FVC %49

Erken reverzibilite %33

PEF değişkenliği %22

Tanınız?

a. KOAH

b. Astım

c. Kronik bronşit

Sadece astım

Sadece amfizem

Sadece kronik bronşit

Astım + kronik bronşit

Astım + amfizem

Kronik bronşit + amfizem

Kronik bronşit + amfizem + astım

Soriano JB. Chest 2003; 124:478-81

Tanı: Astım + Kr. Bronşit

Olgu45 yaşında, kadın hasta, temizlik işçisi

5 yıldan beri nefes darlığı, hırıltılı solunumŞikayetleri son zamanlarda çok artmış, sık atakla hastaneye başvuru, sık oral KS kullanımı, viral ÜSYE ile tetiklenme20 paket/yıl sigara, 4 yıldır içmiyorNon-atopik; rinit, GER tanımlamıyorFlutikazon 500mcg 2X1, salmeterol 50 mcg 2X1, montelukast 10 mg/gün kullanıyorGünde yaklaşık 10 kez kısa etkili beta2 agonist alıyor

Laboratuvar bulguları

PA akciğer grafisi normal

FEV1:%88; FVC: %93;

Akım-volüm eğrisi normal

Reversibilite %4

PEF değişkenliği <%20

SaO2 %98

Bu aşamada hangi testi öncelikle yaparsınız?

Diffüzyon testi

Havayolu rezistansı

Akciğer hacim ve kapasiteleri

Nonspesifik bronş provokasyon testi

HRCT

Ek laboratuvar bulguları

sGaw: %32

RV: %119

DLCO: %63

PC20: 1.5 mg/ml

HRCT: yaygın amfizem alanları

KOAH – Astım ayrımı ASTIM

21-yaşında

Atopik

Sigara içmeyen

Tekrarlayan dispne

atakları

Hışırtılı solunum

Reverzibil havayolu

obstrüksiyonu

KOAH

68-yaşında

60 paket/yıl sigara öyküsü

Progresif egzersiz

dispnesi

Kronik öksürük

Balgam

Fiks havayolu

obstrüksiyonu

Astım veya KOAH ?

50-yaşında

10 paket/yıl sigara öyküsü

Atopik

Dispne

Öksürük, balgam tanımlamıyan

Parsiyel reverzibil havayolu obstrüksiyonu

Olgu15 yaşında, kız öğrenci

Allerjik rinit ve hafif intermittan astım tanısı almış, intranazal steroid ve antihistaminik, gereğinde inhaler beta2 agonist kullanıyor. 4 ay önce öksürük – prednison2 ay önce egzersiz ile nefes darlığı, wheezing, tıkanma; egzersiz öncesi salbutamol etkisizFM normalSFT normal

Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu?

a. İnhaler tekniğini gözden geçirmek

b. Egzersiz öncesi lökotrien reseptör antagonisti başlamak

c. İnhaler steroide geçmekd. Metakolin ile bronş provokasyon

testi yapmake. Egzersiz testi uygulamak

Egzersiz testi sonrası alınan akım-volüm eğrisi; Vokal kord disfonksiyonu

Brittle Astım Ağır Astım

Steroide Dirençli Astım

Hafif Astım

İrreverzibl astım Aspirin Astımı

Mesleksel Astım

Egzersiz Astımı

Geç Başlayan Astım

Erken Başlayan Astım

Premenstrüel AstımEozinofilik Astım

Noneozinofilik Astım

Bazen cevaplar umulduğundan daha kolaydır!

TEDAVİ

Astım Tedavisinin HedefleriAstım Tedavisinin Hedefleri

Semptomları önlemek, normal veya normale yakın akciğer fonksiyonlarını sağlamak

Normal günlük yaşamı sağlamak

Atakları önlemek

Tedaviye bağlı yan etkileri olabildiğince azaltmak

Hastaların ve ailelerin beklentilerini karşılamak

Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop reportNational Asthma Education and Prevention Program Expert panel report:

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop reportNational Asthma Education and Prevention Program Expert panel report:

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

Astım Tedavisi

Hastanın eğitimi

Koruyucu tedavi (tetikleyici ve allerjenden kaçınma)

İlaç tedavisi

Uzun dönemli takip planı

Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop reportNational Asthma Education and Prevention Program Expert panel report:

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

İNFLAMASYONİNFLAMASYON BRONKOKONSTRÜKSİYONBRONKOKONSTRÜKSİYON

Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik

steroidler Lökotrien reseptör

antagonistleri Uzun etkili teofilin Uzun etkili beta-2

agonistler(İKS ile birlikte) Kromonlar Anti IgE

Semptom Gidericiler Hızlı etkili beta-2

agonistler Sistemik steroidler Aminofilin Antikolinerjikler

İnhale steroidlerin klinik etkinliği

Yaşam kalitesi

Semptomlar

Solunum fonksiyonları

Bronş aşırı duyarlılığı

Astım atak sıklığı ve hastaneye yatış

Düzelme

Yan etki:Lokal (ses kısıklığı, öksürük, oral kandida)Sistemik (adrenal supresyon, ciltte incelme,

katarakt, glokom)

22-a-agonistlerin yeni sınıflaması

inhale formoterol inhale formoterol

Etki Etki BaşlamaBaşlama

hızıhızı

Etki süresi

HızlıHızlı

YavaşYavaş

UzunKısa

İnhale İnhale terbutalineterbutalineİnhale İnhale salbutamolsalbutamol

oral terbutalineoral terbutalineoral salbutamoloral salbutamoloral formoteroloral formoterol

inhale salmeterolinhale salmeterol

Ağırlığa Göre Sınıflama

TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER

SemptomlarSemptomlar NoktürnalSemptomlarNoktürnal

SemptomlarFEVFEV1 1 veyaveya PEF PEF

Ağır persistan

Ağır persistan

Orta persistan

Orta persistan

Hafif persistan

Hafif persistan

Hafif intermitan

Hafif intermitan

Sürekli

Egzersizde kısıtlanma

Sürekli

Egzersizde kısıtlanma

Her gün

Fiziksel aktivitede etkilenme

Her gün

Fiziksel aktivitede etkilenme

> Haftada 1Ancak her gün değil> Haftada 1Ancak her gün değil

< Haftada 1Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF

< Haftada 1Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF

SıkSık

> Haftada 1> Haftada 1

> Ayda 2> Ayda 2

Ayda 2Ayda 2

Beklenenin% 60’ı

Değişkenlik > % 30

Beklenenin% 60’ı

Değişkenlik > % 30

Beklenenin % 60 – 80’i

Değişkenlik > % 30

Beklenenin % 60 – 80’i

Değişkenlik > % 30

Beklenenin %80’i

Değişkenlik % 20 - 30

Beklenenin %80’i

Değişkenlik % 20 - 30

Beklenenin%80

Değişkenlik < % 20

Beklenenin%80

Değişkenlik < % 20

GINA, 2005

Semptom giderici: Gereğinde hızlı etkili inhaler β2-agonist

Kontrol Edici: İnhaler steroid

veya Teofilin Kromon LTRA

Kontrol Edici: İnh. steroid +

uzun etkili inh.β2-agonist veya

İnh. steroid + Teofilin

İnh. steroid + oral 2 agonist

İnh. steroid + LTRA

Yüksek doz inh. steroid

Kontrol Edici: İnhaler steroid Uzun etkili

inhaler β2-agonist

Artı (gereğinde)

Kontrol sağlanınca bir basamak aşağı

İzlem

Hafif Intermitan

Hafif Intermitan Hafif persistanHafif persistan Orta persistanOrta persistan Ağır

persistanAğır

persistanBasamak

aşağıBasamak

aşağı

Hedef: Astım KontrolüHedef:

Olabildiğince Semptom Kontrolü

Kontrol Edici:Yok

-Teofilin (yavaş salınımlı)

-LTRA -Uzun etkili oral β2- agonist -Oral steroid

GINA, 2005

LTRA

LTRA

Ağırlığa göre tedavi Ağırlığa göre tedavi

Astım Kontrolunu Sorgulayan Çalışmalar

Astımlı hastaların büyük çoğunluğunda rehberlerde belirlenen tedavi hedeflerine ulaşılamamaktadır.

Hastaların %50’si semptomatik

IKS kullanımı %15-23

Kurtarıcı ilaç kullanımı >%60

Tam kontrol %5Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: 802-807;

www.asthma.ac.psiweb.comwww.asthmainamerica.com

Şekerel B, Gemicioğlu B Respiratory Medicine 2006Partridge M. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

Türkiye’de astımlı hastaların (AIRET) “tam kontrola” ulaşma oranı için tahmininiz nedir?

<%2

%3-5

%6-10

%11-15

%16-20

Şekerel B, Gemicioğlu B et al. Respiratory Medicine

Asthma Insights and reality in Turkey (AIRET)

Summary Background: Several international surveys have reported low levels of asthma control compared to the levels set by the Global Initiative for Asthma guidelines.Methods: In Turkey, 8350 households were surveyed and 400 current asthmatics responded a structured questionnaire on symptom severity, activity limitations and disease management.Results: Most of the 55 children and 345 adults were classified as having persistent asthma (72.7% and 88.1%, respectively). In adult asthmatics, 31.3% reported current cigarette smoking and 10.7%

being former smokers. Guideline-based asthma control was achieved in only 1.3% of participants. Three-quarters of children and more than 90% of adults were experiencing daytime symptoms. Most of adult patients and children reported an unfavorable impact of asthma on their social lives, and only half had ever had a lung function test. Daily anti-inflammatory therapy, including inhaled corticosteroids, was low in patients with persistent disease. Patients underestimated their disease severity and overestimated their level of disease control.Conclusions: The low level of asthma control in this Turkish population, together with the underestimation of disease severity and control by the patients, high smoking rates and low level of preventive medicine usage indicate a need for better implementation of current guidelines and patient education on asthma in Turkey.

Niçin Astım İyi Kontrol Edilemiyor?

Rehberlere ait sorunlarAğırlık sınıflaması

Bireysel farklılıkları gözetmiyor

Günlük pratiğe uygun değil

Referans çalışmalar gerçek yaşamı yansıtmıyor

Rehberlerin önerilerine uyulmaması

Hastaların verilen tedaviye uyumsuzluğu

Ağırlık değerlendirmesinde sorunlar

Ağırlık tayini ilaç kullanan hastalarda sorun

Astım değişken seyirli bir hastalık, tek vizitte ağırlık değerlendirmesi zor, hastalık şiddeti zaman içinde değişkenlik gösterebilir

Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel değil, hastanın algılaması farklı olabilir

Tedaviye verilen yanıt değişken, aynı şiddetteki hastalarda benzer yanıt alınamayabilir

Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

AĞIRLIK

Astım Tanı ve Tedavi RehberleriAstım Tanı ve Tedavi Rehberleri

KONTROL

Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report

National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma.

Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report

National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma.

1991 2006-2007

tamtam yokyokhafif

ağırağır

Ağ

ırlık

Ağ

ırlık

Tam kontrol

kontrolsüz

KontrolKontrol

Ağırlık hastalığın bir özelliğidir

Kontrol tedavinin yeterliolup olmadığını

gösterir

Değiştirilemez!

Üzerinde etkili olabiliriz !

Kontrol - Ağırlık

KONTROLE DAYALI TEDAVİGINA 2006

Kontrol düzeyini belirleKontrol düzeyini belirle

Kontrol sağlamak için tedavi verKontrol sağlamak için tedavi ver

Kontrolün sürekliliğini takip etKontrolün sürekliliğini takip et

Astım kontrol değerlendirmesiAstım kontrol değerlendirmesiKlinik

Semptomlar

Gece yakınmaları

Kurtarıcı ilaç gereksinim sıklığı

Günlük aktivitede kısıtlanmalar

Solunum Fonksiyon Testleri

İnflamasyon izlem kriterleriBalgam eos

BHR

FeNO

göre belirlenmektedir

Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11

GINA 2006Astımda Kontrol kriterleri

Kriter Kontrol (hepsi)Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada)

Kontrolsüz

Gündüz semptomları

Yok (<2 kez / hafta)

>2 kez / hafta

Herhangi bir haftada

kısmi kontrol kriterlerinden

≥3

Aktivite kısıtlaması

Yok Var

Gece semptomları Yok Var

Kurtarıcı ilaç kullanımı

Yok >2 kez/ hafta

SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri)

Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl

Tedavi altındaki olguda sorun Tedavi altındaki olguda sorun

Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta)Aktivite kısıtlaması yokFEV1 %85

Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta)

Aktivite kısıtlaması yok

FEV1 %90

800 g IKS

LABA

400 g IKS

?

Bu iki hasta için aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

a. İkisi de hafif astım

b. 1.olgu orta persistan, 2.olgu hafif astım

c. İkisi de orta persistan astım

d. 1. olgu hafif, 2. olgu orta persistan astım

e. İkisinin de astımı kontrol altında

Tedavi altındaki olguda sorun Tedavi altındaki olguda sorun

Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)Aktivite kısıtlaması yokFEV1 %85

Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)

Aktivite kısıtlaması yok

FEV1 %90

800 g IKS

LABA400 g IKS

Astım kontrol altında

Kontrole dayalı tedavi

Eğitim ve çevresel kontrol

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Kontrol edici ilaç seçenekleri

Birini seç Birini seçBir veya daha fazlasını ekle

Bir veya ikisini ekle

Düşük doz IKSDüşük doz IKS +

LABAOrta veya yüksek doz IKS + LABA

Sistemik steroid

LTRAOrta veya yüksek

doz IKSLTRA Anti-IgE

Düşük doz IKS + LTRA

Düşük doz IKS + Teofilin

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Kontrol Sürdür / basamak azalt

Kısmi kontrol Basamak artır

Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır

Atak Atak tedavisi

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi BasamaklarıAzalt Artır

Aza

ltA

rtır

Tedavi altındaki olguda sorun Tedavi altındaki olguda sorun

Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)Aktivite kısıtlaması yokFEV1 %85

Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)

Aktivite kısıtlaması yok

FEV1 %90

800 g IKS

LABA400 g IKS

Astım kontrol altında

Tedaviyi sürdür/Basamak azalt

Kontrolu Kontrolu değerlendirdeğerlendir

Başlangıç tedavisiBaşlangıç tedavisi

Tedaviyi ayarlaTedaviyi ayarla

Kontrolu izleKontrolu izle

Kontrole dayalı tedavi

Olgu28 yaşında kadın hasta, ev hanımı

1 yıldır astım belirtileri

Sigara ve toz maruziyetinde yakınmaları artıyor

Son 1 yıl içinde çok sayıda antibiyotik ve öksürük ilacı önerilmiş

Nefes darlığı haftada 3-4 gün

Haftada en az 1 gece dispne nedeni ile uyanıyor

FEV1:%65

Deri testinde ev tozu akarı duyarlılığı

Kontrole dayalı tedaviKontrole dayalı tedavi

Eğitim ve çevresel kontrol

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Kontrol edici ilaç seçenekleri

Birini seç Birini seçBir veya daha fazlasını ekle

Bir veya ikisini ekle

Düşük doz IKSDüşük doz IKS +

LABAOrta veya yüksek doz IKS + LABA

Sistemik steroid

LTRAOrta veya yüksek

doz IKSLTRA Anti-IgE

Düşük doz IKS + LTRA

Düşük doz IKS + Teofilin

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Kontrol Sürdür / basamak azalt

Kısmi kontrol Basamak artır

Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır

Atak Atak tedavisi

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi BasamaklarıAzalt Artır

Aza

ltA

rtır

İLAÇ Günlük Düşük

Doz(μg)

Günlük Orta Doz(μg)

Günlük Yüksek Doz

(μg)

BeklametazonDipropionat

200-500 > 500-1000 >1000-2000

Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600

Flutikazon propionat

100-250 250-500 >500-1000

İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

Düşük doz inhaler steroid + LABA başlanan bu hastada 3 ay sonra;

Gündüz ve gece semptomu çok nadirFEV1 %90Kurtarıcı gereksinimi yok

Yaklaşımınız nasıl olurdu?a. Kısmi kontrol – basamak artırb. Kontrolsuz – basamak artırc. Kısmi kontrol – aynı tedaviyi sürdürd. Tam kontrol – aynı tedaviyi sürdüre. Tam kontrol – basamak azalt

TAM KONTROLAynı tedaviyi sürdür veya basamak azalt

Basamak azaltma için hangisini tercih edersiniz?

a. Steroid dozu %50 azaltılır, LABA devam edilir

b. LABA kesilir, aynı doz steroid ile devam edilir

c. LABA kesilir, steroid dozu % 50 azaltılırd. Steroid + LABA günde tek doza düşülüre. Steroid kesilir, LABA ile devam edilir

Astım Kontrolde: Doz azaltmaAstım Kontrolde: Doz azaltma

Kontrol sağlandıktan 3 ay sonra Kontrol sağlandıktan 3 ay sonra steroid dozu %50 oranında azaltılırsteroid dozu %50 oranında azaltılır

II. kontrol edici daha sonra azaltılırII. kontrol edici daha sonra azaltılır

En düşük doz koruyucu ilaç ile bir yıl En düşük doz koruyucu ilaç ile bir yıl devamdevam

Düşük doz inhaler steroid + LABAbaşlanan hastada 3ay sonra

Gündüz semptomu haftanın birçok günüSık gece nefes darlığı ile uyanmaFEV1 % 60

Yaklaşımınız nasıl olurdu?a. Kısmi kontrol – aynı tedavi ile devamb. Kontrolsuz – basamak artırc. Tam kontrol – aynı tedavi ile devamd. Kontrolsuz – basamak artır+yeniden

değerlendire. Kısmi kontrol – basamak artır+yeniden

değerlendir

KONTROLSUZ

Eğitim

Tetikleyicilerin gözden geçirilmesi

Basamak artır

Astım kontrol altında değilse!Astım kontrol altında değilse!

Çevresel tetikleyicilerin değerlendirilmesiİlaç tekniğiİlaç uyumu

Unutkanlıkİlaçtan hoşlanmamaYan etkilerinden korkmaFazla ilaç kullanımıEğitim eksikliğiİlacın maliyeti

Olgu43 yaşında, erkek3paket/yıl sigara, 30 yıldır ex-smoker16 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum, öksürükSon 10 yıldır atak sıklığında artışAtaklarda; ateş, halsizlik, öksürük, balgamKr. Rinosinüzit, 10 kez polip operasyonuAspirin intoleransıSık hastaneye yatış(yılda 2 kez)Sık sistemik steroid kullanımıHalen; yüksek doz inhaler steroid + LABA + lökotrien reseptör antagonisti alıyorTotal IgE 406 IU/L

Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu?

a. Aynı tedaviye devam ederek, izlenir

b. Sistemik steroid verilir

c. Toraks CT planlanır

d. Bronkoskopi yapılır

e. Allerji testleri yapılır

10/11/2000

8/12/2001

Bu aşamada tanınız nedir?

a. Samter + bronşektazi

b. Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis

c. Churg Strauss Sendromu

d. Eozinofilik pnömoni

e. Hipersensitivite pnömonisi

ABPA

HRCT: santral bronşektazi

Aspergillus ile deri testleri +

Aspergillus spesifik IgE +

Total IgE izlemde yüksek; 406, 600, 900 IU/L

Total eozinofil %7.7

Olgu37 yaşında, erkek hasta, memur1995 yılından beri astım tanısı varKr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opereAspirin ve NSAI intoleransıTanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmışÜSYE nedeniyle sık antibiyotikSon yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen Yüksek doz IKS + LABA+ montelukast alıyor

Laboratuvar bulguları

FEV1: %43

FVC:%54

Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl)

Ev tozu akarı ve hamamböceği allerjisi var

PA Akciğer grafisi normal

Bu hasta için neler önerirsiniz?

teşekkürler