asma unmsm

AsmaDr. Carlos A. Saavedra Leveau

Médico NeumólogoInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Definición delAsma

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos.

Expert Panel Report 2, 1997

ASMAASMA

Prevalencia yEpidemiología del

ASMAASMA

Prevalencia

5 - 10%5 - 10%

de la poblaciónde la población

mundialmundial

ASMAASMA

¿A quiénes afecta?

Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condición económica Cualquier sitio de residencia

ASMAASMA

¿A quiénes afecta más? En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeres

¿En qué sitios afecta más?En regiones húmedasEn lugares con mala higiene

Factores deRiesgo

ASMA :ASMA :Factores de Riesgo Factores de Riesgo

ATOPIA

I. FACTORES PREDISPONENTESI. FACTORES PREDISPONENTES

POLVO CASEROPOLVO CASEROCASPA, PELO DE MASCOTACASPA, PELO DE MASCOTAALERGÉNOS DE CUCARACHAALERGÉNOS DE CUCARACHA

II. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDADII. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD

1. ALERGENOS DOMÉSTICOS1. ALERGENOS DOMÉSTICOS

PÓLENESPÓLENES HONGOSHONGOS

II. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDADII. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD

2. ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS2. ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS

3. MEDICAMENTOS3. MEDICAMENTOS

4. SENSIBILIZANTES OCUPACIONALES4. SENSIBILIZANTES OCUPACIONALES

III. FACTORES CONTRIBUYENTESIII. FACTORES CONTRIBUYENTES

1. DIETA1. DIETA 2. TABAQUISMO ( ACTIVO, PASIVO )2. TABAQUISMO ( ACTIVO, PASIVO ) 3. INFECCIONES RESPIRATORIAS3. INFECCIONES RESPIRATORIAS 4. BAJO PESO AL NACER4. BAJO PESO AL NACER 5. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL5. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

Fisiopatología delAsma

INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA

NormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Inflamación crónica de tráquea y bronquios

ASMAASMA

células cebadaseosinófilos

linfocitos Tmacrófagosneutrófilos

células epiteliales

MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS

ASMAASMAEpisodios recurrentes de síntomas

sibilanciasdisnea

opresión torácicatos

MAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrésO AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro

ASMAASMA

Obstrucción bronquial difusa

variable reversible

Broncodilatad

Minutos u horas DIA NOCHE DIA

ASMAASMA

Hiperreactividad bronquial

ESTIMULOS:

MetacolinaHistamina

LeucotrienoProstaglandina

BradicininaOtros

ESTIMULOS:

AlergenosEjercicioFríoCircadianoEmocionesOtros

PATOGENIA

ASMAASMA

AlteraciónAlteraciónepitelialepitelial

RespuestaRespuestainmunológicinmunológic

AlteraciónAlteraciónneurológicneurológic

InflamacióInflamaciónn

Alteración del músculo Alteración del músculo lisolisoMayor grosor y rigidez de la Mayor grosor y rigidez de la paredparedFA

CrisisCrisis

asmáticaasmática

HHIIPPEERRRREEAACCTTIIVVIIDDAADD

?AlergenoAlergeno

VirusVirus

EjercicioEjercicioRitmo circadianoRitmo circadiano

AlergenoAlergenoEmocionesEmocionesAspirinaAspirina

ß-bloqueadoresß-bloqueadores...otros......otros...

GenéticaGenéticaHumo de tabacoHumo de tabaco

...otros......otros...

ASMAASMA

Importancia de la inflamación bronquial

Se ha comprobado que la inflamación está presente incluso en el asma leve

Inflamación

SíntomasFunción

respiratoriaNecesidad de Tx

Clínica delAsma

ASMAASMA

Desaparecen espontáneamente o con medicamentos

Son desencadenados por diversos estímulos

Características de los síntomas

ASMAASMA

Características de los síntomas

Los síntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la mañana

ASMAASMA

Sibilancias - Tos - Disnea

Intensidad variable

Síntomas nocturnos o por ejercicio

Períodos de remisiones y exacerbaciones

Resolución espontánea o por tratamiento

Diagnóstico delAsma

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1. HISTORIA CLINICA1. HISTORIA CLINICA

2. ANTECEDENTES 2. ANTECEDENTES Personales y/oPersonales y/oFamiliares de asma.Familiares de asma.

3. EXAMEN FÍSICO3. EXAMEN FÍSICO

4. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: 4. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA FLUJOMETRÍA FLUJOMETRÍA

EXAMENES AUXILIARES PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIAPRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

AGAAGA RADIOGRAFIA DEL TÓRAXRADIOGRAFIA DEL TÓRAX GRAM Y BK EN ESPUTOGRAM Y BK EN ESPUTO EOSINÓFILOS EN SANGRE Y EN ESPUTO EOSINÓFILOS EN SANGRE Y EN ESPUTO EKGEKG

PRUEBAS DE PRUEBAS DE FUNCIÓN FUNCIÓN

RESPIRATORIA RESPIRATORIA

MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO

MÁXIMO EN EL ASMA

FLUJOMETRIAFLUJOMETRIA

ES LA MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO PICOES LA MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO PICOFLUJOMETRÍAFLUJOMETRÍA

- MIDE LA SEVERIDAD - MIDE LA SEVERIDAD - MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA- MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA DURANTE LA EXACERBACIÓNDURANTE LA EXACERBACIÓN- DETECTA EL DETERIORO ASINTOMÁTICO - DETECTA EL DETERIORO ASINTOMÁTICO DE LA FUNCIÓN PULMONARDE LA FUNCIÓN PULMONAR- MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA- MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA

UTILIDADES

MONITORIZACIÓN CORTO PLAZO MANEJO DE LAS CRISIS MONITORIZACIÓN DIARIA A LARGO PLAZO

Dx. Sugerente de asma bronquial

HISTORIA CLÍNICA TOSD EX. FÍSICO REVERSIBILIDAD VEF 1” MAYOR 12% REVERSIBILIDAD FEF MAYOR AL 35%

ASMA :ASMA :DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OBSTRUCCION LOCALIZADAOBSTRUCCION LOCALIZADA

- PARÁLISIS DE CUERDAS - PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES VOCALES

- CARCINOMA LARINGEO, - CARCINOMA LARINGEO, TRAQUEAL Y BRONQUIALTRAQUEAL Y BRONQUIAL

- CUERPO EXTRANO- CUERPO EXTRANO- DISPLASIA BRONCOPULMONAR- DISPLASIA BRONCOPULMONAR- APNEA DEL SUENO- APNEA DEL SUENO

OBSTRUCCION GENERALIZADAOBSTRUCCION GENERALIZADA

- ENFERMEDAD PULMONAR - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAOBSTRUCTIVA CRÓNICA

- BRONQUIECTASIAS- BRONQUIECTASIAS- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- FIBROSIS QUÍSTICA- FIBROSIS QUÍSTICA

OBSTRUCCION GENERALIZADAOBSTRUCCION GENERALIZADA

- TROMBOEMBOLIA PULMONAR- TROMBOEMBOLIA PULMONAR- INSUFICIENCIA CARDIACA - INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVACONGESTIVA

- REFLUJO GASTROESOFAGICO- REFLUJO GASTROESOFAGICO- CÁNCER PULMONAR - CÁNCER PULMONAR METASTASICOMETASTASICO

- OTROS- OTROS

VARIABILIDAD DIARIA

Variabilidad FEP noche - FEPmañana Diaria = --------------------------------- x 100 1/2 FEP noche + FEPmañana

ESPIROMETRIA

ES LA MEDICIÓN CRONOMETRADA DE UNA ESPIRACIÓN FORZADA

MÁXIMA LUEGO DE UNA INSPIRACIÓN MÁXIMA.

ESPIROMETRÍA COMPUTARIZADA

1. BASAL2. REVERSIBILIDAD CON B2

3. BRONCOPROVOCACIÓN

PERMITE DETERMINAR LA DISMINUCIÓN DEL CALIBRE

BRONQUIAL (PATRÓN OBSTRUCTIVO)A TRAVÉS DE LOS SIGUIENTES

PARÁMETROS:

ESPIROMETRIA

CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF) VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO AL PRIMER SEGUNDO (VEF 1) RELACION VEF 1/CVF FLUJO ESPIRATORIO MEDIO MÁXIMO (FEF 25 - 75)

ESPIROMETRIA

Clasificación delAsma

INTERMITENTEINTERMITENTE

SÍNTOMAS INTERMITENTES < 1/SEMEXACERBACIONES BREVES (HORAS A DÍAS).SÍNTOMAS NOCTURNOS < 2/ MESASINTOMATICO ENTRE EXACERBACIONES

FLUJOMETRIA O VEF 1 > 80 % DEL PREDICHO.VARIABILIDAD DE LA FLUJOMETRIA < 20%

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

SÍNTOMAS > 1 / SEM PERO < 1 / DIAEXACERBACIONES PUEDEN AFECTAR ACTIVIDADY SUEÑO SÍNTOMAS NOCTURNOS > 2 /MES

FLUJOMETRIA O VEF1 > 80% DEL PREVISTOVARIABILIDAD 20 - 30 %

PERSISTENTE LEVEPERSISTENTE LEVE

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

SÍNTOMAS DIARIOS. EXACERBACIONES AFECTAN ACTIVIDAD Y SUEÑOSÍNTOMAS NOCTURNOS > 1 / SEM. USO DIARIODE B 2 AGONISTAS INHALADOS

FLUJOMETRIA O VEF1 > 60 < 80 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 %

PERSISTENTE MODERADAPERSISTENTE MODERADA

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

SÍNTOMAS CONTINUOSEXACERBACIONES FRECUENTESSÍNTOMAS NOCTURNOS FRECUENTESACTIVIDAD FISICA LIMITADA POR ASMA

FLUJOMETRIA O VEF1 < 60 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 %

PERSISTENTE SEVERAPERSISTENTE SEVERA

CARACT.CLINICAS

FUNCI0NESPIRATORIA

ASMAASMA

Clasificación de la gravedadSíntomasCategoría

(% del predicho) Grave

Moderada

Intermitente

Continuos

Diariamente

Semanalmente

Menos desemanalmente

60 - 80

> 80 UIC

PASO 4PersistenteSe

veroPASO 3

PersistenteModerado

PASO 2PersistentelL

PASO 1Intermitente

La presencia de una caracteristica de severidad alcanza para poner un paciente en esa categoria.

Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002

Sintomas Sintomas nocturnos

CLASIFiCAR SEVERIDADPresntación clínica pre tratamiento

ContinuosContinuosLimitación de Limitación de actividad físicaactividad física

DiariosUso diario BDAfecta actividad

>1 vez por semana pero <1 vez por dia

< 1 vez/semanaAsintomatico y PEF normal intercrisis

Frecuentes

>1 vez /semana

>2 veces por mes

<2 veces/mes

<60% predichoVariab >30%

>60%-<80% predichoVariab. >30%

>80% predichoVariab 20-30%

>80% predichoVariab <20%

Manejo Contemporáneo del Asma

Part 4: Long-term Asthma ManagementStepwise Approach to Asthma Therapy Adults/Children Older Than 5 yrs

Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn

Controller: Low-dose

inhaled corticosteroid

Controller: Low to medium-

dose inhaled corticosteroid plus long-acting inhaled β2-agonist

Controller: High-dose

inhaled corticosteroid plus long –acting inhaled β2-agonist

plus (if needed)

When asthma is controlled, reduce therapy

Monitor

STEP 1:STEP 1:IntermittentIntermittent

STEP 2:STEP 2:Mild PersistentMild Persistent

STEP 3:STEP 3: Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 4:STEP 4:Severe Severe

PersistentPersistentSTEP DownSTEP Down

Outcome: Asthma ControlOutcome: Best Possible Results

Alternative controller and reliever medications may be considered (see text).

Controller:None

-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β2- agonist -Oral corticosteroid

Característica

Limitación física

Síntomas diurnos

Síntomas nocturnos

Tratamiento de rescate

Función Pulmonar VEF

Exacerbaciones

Controlado Parcialmente controlado No controlado

NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA

Mas 2 vec/sem

Normal

Alguna

Mas 2 vec/sem.

Menos 80%

Una o mas /año

Tres a mas características

del asma parcialmente controlado presentes.

Una vez / sem.

Tratamiento delAsma

ASMAASMA

Etapas del manejo general1. Educar al paciente2. Medir la función pulmonar3. Evitar factores desencadenantes4. Plan de medicación

antintinflamatoria 5. Plan de manejo de la crisis6. Seguimiento periódico

ASMAASMADeficiencias del médico en el control

Subestimación de la importancia de lainflamación bronquial

Deficiente prescripción de corticosteroides(tipo, dosis, vía, tiempo, recomendaciones)Mala supervisión del uso correcto del flujómetro e inhaladores

Inadecuada información al paciente y susfamiliares sobre la enfermedad

ASMAASMA

Objetivos del tratamiento

Síntomas respiratoriosSíntomas respiratoriosNecesidad de broncodilatadorNecesidad de broncodilatadorActividad físicaActividad físicaFlujo espiratorioFlujo espiratorioEfectos adversos del Efectos adversos del tratamientotratamiento

ausentesausentesmínimamínimanormalnormalnormalnormalausentesausentes

ASMAASMA

Medidas para prevenir crisis asmáticas

Asear la casa (sin el enfermo)Cubrir los colchones

Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama)Ambiente seco

Acaricidas

Disminución del ácaro del polvo

Eliminación del ácaro del polvo

Identificar y evitarIdentificar y evitarcausas de crisis asmáticacausas de crisis asmática

Alergenos

Contaminación

Ciertos medicamentos Aspirina y similares

Beta-bloqueadores

Humo de tabacoVehículos y fábricas

ASMAASMA

Acaros del polvoCaspa de animalesPólenesCucarachasConservadores de alimentos

ASMAASMA

Medidas preventivas de aparición de asma

ASMAASMAClasificación de medicamentos

Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios

Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios

SINTOMATICOS

PREVENTIVOS

Broncodilatadores

Antiinflamatorios

Menor dosis en comparación con otras vías de administración

Acceso directo al sitio donde se necesita

Menores efectos sistémicos

Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones

Ventajas de la vía Ventajas de la vía inhalatoriainhalatoriaASMAASMA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESCALONADOESCALONADO

DEL ASMA BRONQUIAL DEL ASMA BRONQUIAL GINA - 98GINA - 98

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMACLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMACARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PREVIAS AL

TRATAMIENTO (*)

SÍNTOMAS (**)SÍNTOMAS

NOCTURNOSFUNCIÓN PULMONAR

NIVEL 4Persistente Grave

Síntomas contínuos

Actividad física limitada

Frecuentes VEMS ó FEM < 60%

teórico

Variabilidad FEM > 30%

NIVEL 3Persistente Moderado

Síntomas diarios

Necesidad de beta-2-agonistas

de corta duración a diario

Exacerbaciones afectan a la

actividad cotidiana

> 1 vez /

VEMS ó FEM 60-80%

teórico

Variabilidad FEM > 30%

NIVEL 2Persistente Leve

Síntomas > 1 vez / sem., pero

< 1 vez / día

> 2 veces /

VEMS ó FEM > 80%

teórico

Variabilidad FEM 20-30%

NIVEL 1Intermitente Leve

Síntomas < 1 vez / sem.

Asíntomático intercrisis

< 2 veces /

VEMS ó FEM > 80%

teórico

Variabilidad FEM < 20%

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL IITRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL II

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5AÑOS DE EDAD

CONTROL LARGO PLAZO ALIVIO SINTOMÁTICO EDUCACIÓNNIVEL 2PersistenteLeve

Medicación diaria: Bien corticoides inhalados, a la dosis de

200-500 mcg, o cromoglicato onedocromil o teofilina retardada. Puedenconsiderarse también losantileucotrienos, pero su papel en laterapéutica no está claramenteestablecido.

Broncodilatadores decorta duración: beta-2-agonistas inhalados ademanda para lossíntomas no excediendode 3-4 veces al día.

Acciones del nivel 1 Y: Educación del autocontrol Referencia a un programa

grupal de educación Revisar y actualizar el plan

de autocontrol

NIVEL 1IntermitenteLeve

No se precisa Broncodilatadores decorta duración: beta-2-agonista inhalado ademanda para lossíntomas pero menos deuna vez a la semana.

La intensidad deltratamiento dependerá dela intensidad del ataque.

Beta-2-agonistasinhalados o cromoglicatoantes del ejercicio o de laexposición al alergeno.

Educación básica del asma Técnicas de inhalación Enseñar las funciones de

las diferentes medicaciones Desarrollar un plan de

autocontrol Desarrollar un plan de

acción sobre cuándo ycómo llevar a cabomedidas de rescate

Medidas de controlambiental de alergenos ypolución ambiental

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL ITRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL ITRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5

AÑOS DE EDADCONTROL LARGO PLAZO ALIVIO SINTOMÁTICO EDUCACIÓN

NIVEL 4PersistenteGrave

Medicación Diaria: Corticoides inhalados: 800-2000 mcg o

más y Broncodilatador de larga duración (beta-

2-agonista de larga duración y/o teofilinade liberación sostenida, beta-2-agonistaorales de larga duración), y

Corticoides orales a largo plazo

Broncodilatador de cortaduración:Beta-2-agonista ademanda para lossíntomas.

Acciones de niveles 2 y 3, Y: Referencia a un programa

de educación individual

NIVEL 3PersistenteModerado

Medicación Diaria: Corticoides inhalados > 500 mcg y si se

precisa Broncodilatadores de larga duración: bien

beta-2-agonistas inhalados de largaduración, teofilinas de liberaciónretardada, o beta-2-agonistas orales delarga duración (los beta-2agonistasinhalados de larga duración puedenlograr mejor control de los síntomascuando se añaden a dosis bajas-mediasde corticoides que el aumentar la dosisdel corticoide).

Considerar la adición de antileucotrienos,especialmente los pacientes sensibles ala aspirina y para la prevención delbroncoespasmo inducido por ejercicio.

Broncodilatador de cortaduración:Beta-2-agonista inhaladoa demanda para lossíntomas, no excediendode 3-4 veces al día.

Acciones del nivel 1 Y: Educación del autocontrol Referencia a un programa

grupal de educación Revisar y actualizar el plan

de autocontrol

0.5 mg/Kg/día0.5 mg/Kg/día

Leve ModeradaP E R S I S T E N T E

Prednisona

Beclometasona

Salbutamol

inhalado

Las vecesnecesarias

20001000 µg/día

2 sem2000 µg/día

Las vecesnecesarias

1000 500 µg/día

INTERMITENTE

Tratamiento escalonadoTratamiento escalonadoASMAASMA

ASMAASMATratamiento broncodilatador de “rescate”

En el asma persistente debe usarse en combinación con corticosteroides

Solamente cuando haya síntomas (no se recomienda por horario)

De preferencia por vía inhalatoria

ASMAASMATratamiento con corticosteroide inhalado

Mientras más pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asmaSu retraso origina mayor deterioro de la función pulmonar

Se indica en todo paciente con asma persistente

Pocos efectos adversos (relación riesgo/beneficio altamente favorable)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son:Los objetivos del tratamiento son:

•Alcanzar y mantener el control de los Alcanzar y mantener el control de los síntomassíntomas•Prevenir las exacerbacionesPrevenir las exacerbaciones•Mantener la función pulmonar lo más Mantener la función pulmonar lo más cerca posible a lo normalcerca posible a lo normal

•Mantener niveles normales de actividad, Mantener niveles normales de actividad, incluso durante el ejercicioincluso durante el ejercicio•Evitar los efectos adversos de los Evitar los efectos adversos de los medicamentosmedicamentos•Prevenir el desarrollo de la obstrucción Prevenir el desarrollo de la obstrucción irreversible de vías aéreas.irreversible de vías aéreas.•Prevenir la mortalidad por Asma.Prevenir la mortalidad por Asma.

A. BRONCODILATADORES (Medicación Aliviadora)

B. ANTIINFLAMATORIOS (Medicación Controladora)

VIA INHALATORIA: ELECCION

B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional

INTERMITENTEINTERMITENTE

PASO 1PASO 1

BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOSINHALADOS

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )

FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6

Corticoide aerosol. Dosis baja

B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional Otra terapia broncodilatadora

PERSISTENTE LEVE

PASO 2

CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS

MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA ( UG ) ( HORAS )( UG ) ( HORAS )

BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUNISOLIDE 255 1. 8FLUNISOLIDE 255 1. 8BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2 BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age

Drug Drug Low Daily Dose (Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) High Daily Dose (g)g) > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y> 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y

Beclomethasone-CFCBeclomethasone-CFC 200-500 100-250 200-500 100-250 500-1000 250-500500-1000 250-500 >1000 >500>1000 >500

Beclomethasone-HFABeclomethasone-HFA 100-250 50-200100-250 50-200 250-500 200-400250-500 200-400 >500 >400>500 >400 Budesonide-DPIBudesonide-DPI 200-600 100-200-600 100-

200200 600-1000 200-600600-1000 200-600 >1000 >600>1000 >600

Budesonide-Neb Budesonide-Neb Inhalation SuspensionInhalation Suspension

500-1000 250-500-1000 250-500500

1000-2000 500-10001000-2000 500-1000 >2000 >1000>2000 >1000

FlunisolideFlunisolide 500-1000 500-500-1000 500-750750

1000-2000 750-12501000-2000 750-1250 >2000 >1250>2000 >1250

FluticasoneFluticasone 100-250 100-100-250 100-200200

250-500 200-400250-500 200-400 >500 >400>500 >400

Mometasone furoateMometasone furoate 200-400200-400 400-800400-800 >800>800Triamcinolone acetonideTriamcinolone acetonide 400-1000 400-400-1000 400-

800800 1000-2000 800-12001000-2000 800-1200 >2000 >1200>2000 >1200

REPARACIÓN EPITELIAL TRAS EL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES

Corticoide Aerosol. Dosis Alta

B 2 Agonista: Inhalaciones Condicional.

Otra Terapia Broncodilatadora

PERSISTENTE MODERADA

PASO 3

IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8

Corticoide Aerosol Dosis Alta

B 2 Agonista 2 inhalaciones c/4 - 6 hrs

Otra terapia broncodilatadora

Corticoide Oral

PERSISTENTE SEVERA

PASO 4

SALMETEROL 25 10 - 20 12SALMETEROL 25 10 - 20 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12

Rol de la Educación

En el Manejo del

Paciente Asmático

ASMAASMADeficiencias del paciente en el control

No evitar factores desencadenantes conocidos

Deficiente percepción de la gravedad de los síntomas

Uso inadecuado del flujómetro e inhaladores

Falta de apego al tratamiento indicado

ASMAASMA

DELDEL PACIENTEPACIENTE ASMÁTICOASMÁTICO

IndividualizadaRepetitiva

Conceptos básicos de la

enfermedad

Instrucciones verbales y

escritasFármacos y

efectos adversos

Uso adecuado del flujómetro e inhaladores

Criterios para acudir a Urgencias

ASMAASMAComunicación MEDICO PACIENTE

Dedicar tiempo a la educación del paciente asmáticodesde la primera consulta

Revisión de problemas individuales para el control y búsqueda de posibles soluciones Costo de medicamentos Disponibilidad de flujómetros Dificultad para evitar desencadenantes Otros...

Reforzar la educación en cada consulta

Participación de la familia en el manejo del paciente

MEDIDAS GENERALES DE EVITACIÓN

TabacoTabaco Polvo domésticoPolvo doméstico

IrritantesIrritantesLacas - Insecticidas - PinturasLacas - Insecticidas - Pinturas

Colonias - HumosColonias - Humos

Animales Animales domésticosdomésticos

Fármacos Fármacos asmatiformesasmatiformes

MEDIDAS DE EVITACIÓN DE ÁCAROS

Colchón sintéticoColchón sintéticoFunda Funda

(colchón/almohada)(colchón/almohada)

Ambiente secoAmbiente secoVentilación dormitorioVentilación dormitorio

AlfombrasAlfombrasMoquetasMoquetas

Paredes enteladasParedes enteladas

Pijama/SábanasPijama/Sábanas(hilo o fibra sintética)(hilo o fibra sintética)

Pijama/Sábanas/FundasPijama/Sábanas/Fundas(lavado 60º)(lavado 60º)

Cortinas/MantasCortinas/Mantas(lavado frecuente)(lavado frecuente)

MEDIDAS DE EVITACIÓN DE HONGOS

Limpieza filtrosLimpieza filtrosacondicionadores aireacondicionadores aire

Saneamiento focos Saneamiento focos humedadhumedad

GranerosGranerosBodegasBodegasSótanosSótanos

HumidificadoresHumidificadores

MEDIDAS DE EVITACIÓN DE PÓLENES

Ventanas cerradasVentanas cerradas(dormitorio)(dormitorio)

Ventanillas cerradasVentanillas cerradas(coche)(coche)

Picos polinizaciónPicos polinización(mañanas y tardes de días (mañanas y tardes de días

soleados o ventosos)soleados o ventosos)

Recuento pólen gramíneasRecuento pólen gramíneas

Monitoreo delManejo del Paciente

Asmático

ASMAASMA

Sistema de “semáforo”

““Situación deSituación dealerta médica” alerta médica”

““Cierta Cierta preocupación,preocupación,no todo está bajo no todo está bajo control”control”

““Todo está Todo está controlado,controlado,no hay problema”no hay problema”

FEMFEM <50 %<50 %

FEMFEM 50-80 %50-80 %

FEMFEM >80 %>80 %

Síntomas en reposoSíntomas en reposo

Síntomas en el día o Síntomas en el día o en la madrugada en la madrugada varias veces a la varias veces a la semanasemana

Síntomas mínimos o Síntomas mínimos o nulosnulos

SIGNOS PRECOCES DE EMPEORAMIENTO CLÍNICO

FEM por debajo del FEM por debajo del 20% del mejor valor 20% del mejor valor

personalpersonal

Tos o sibilancias Tos o sibilancias durante actividades durante actividades

cotidianascotidianas

Patrón individual de signos Patrón individual de signos precocesprecoces

Opresión torácica - Dificultad Opresión torácica - Dificultad respiratoria - Ojerasrespiratoria - Ojeras

INDICACIONES PARA ASISTENCIA URGENTE

Cianosis Cianosis

Utilización de músculos Utilización de músculos accesorios; aleteo nasal accesorios; aleteo nasal

Dificultad para Dificultad para respirar, andar o respirar, andar o

hablarhablar

Fracaso de la medicación para Fracaso de la medicación para controlar agudizacióncontrolar agudización

FEM < 50% del mejor FEM < 50% del mejor valor personalvalor personal

MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA DEL FEM

DESCENSO DEL FEMDESCENSO DEL FEM

Comienzo de una crisis de asmaComienzo de una crisis de asma

INCREMENTO DE LA VARIABILIDAD DEL FEMINCREMENTO DE LA VARIABILIDAD DEL FEM

Aumento de la hiperreactividad bronquial y necesidad de Aumento de la hiperreactividad bronquial y necesidad de tratamiento antiinflamatoriotratamiento antiinflamatorio

FEM VESPERTINO < MATINALFEM VESPERTINO < MATINALNecesidad de cambiar dosis u horario de Necesidad de cambiar dosis u horario de

medicaciónmedicación

EPISODIOS REPENTINOS DE DISNEAEPISODIOS REPENTINOS DE DISNEAAveriguar si la causa es obstrucción al Averiguar si la causa es obstrucción al

flujo aéreoflujo aéreo

AUTOCONTROL DE LA

ENFERMEDAD

SISTEMA DE ZONASZONA VERDE Asma controlada sin síntomasFEM 80-100 % (del mejor valor del enfermo)Tratamiento igual

ZONA AMARILLA PrecauciónFEM 60-80% // Síntomas nocturnos, al levantarse o con actividades diariasTratamiento: añadir beta-2-adrenérgicos corta duración, iniciar corticoides

inhalados o doblar su dosisSi no mejora en 48 hrs.: consultar con el médicoZONA ROJA Crisis grave - Avisar al médicoFEM 40-60% // Síntomas en reposo, alteran sueño, interfieren con actividad

diariaTratamiento: beta-2-adrenérgicos corta duración (4-6 inh./20’), iniciar

corticoides orales y avisar al médico

ZONA GRANATE Crisis muy grave - Acudir al hospitalFEM < 40% // Síntomas graves en reposoTratamiento urgente: beta-2-adrenérgicos corta duración (6 inh./20’), iniciar

corticoides orales y acudir al hospitalFluctuaciones frecuentes entre las zonas indican insuficiente control del asma yrequieren revisión del plan terapeútico

BENEFICIOS DEL PROCESO EDUCATIVO

Reducir ocupación hospitalaria y Reducir ocupación hospitalaria y demanda de Urgenciasdemanda de Urgencias

Mejorar el control Mejorar el control clínicoclínico

Racionalizar consumo de Racionalizar consumo de fármacos y demanda de fármacos y demanda de

A.P.A.P.

Incrementar satisfacción Incrementar satisfacción de profesionalesde profesionales

Mejorar la Mejorar la calidad de vida calidad de vida

del enfermodel enfermo

ASMA AGUDA

AsmaFactores de riesgo de muerte:• Antecedentes de Asma Aguda Severa.• Antecedente de intubación por asma.• Antecedente de hospitalización en UCI por asma.• Dos o más hospitalizaciones en el último año.• Tres o más visitas a emergencia en el año pasado.• Uso de más de dos inhaladores en el mes pasado.• Empleo reciente de CST sistémicos.• Comorbilidad con EPOC y/o cardiopatías.• Enfermedades psiquiatricas.• Farmacodependencia.• Nivel socioeconómico bajo.

Kallenbach 1993, Rodrigo y Rodrigo 1993, Suissa 1994, O’Hollaren 1991Greenberger 1993

AsmaFactores de mal pronostico:•Taquicardia > de 120 por minuto•Torax silente•Pulso paradoxal •Cianosis•Empleo de musculos accesorios•Retención de CO2•FVC < del 50%•FEV1” < 30%, muy malo < 750ml.•Aumento de FR.

Paro Inminente: • Respiración toracoabdominal.• Torax silente.• Bradicardia• Fatiga muscular

AsmaAsmaAsma aguda

PEF < 50%

Beta 2 x MDI2 puff c / 20’

Buena RespuestaLeve

PEF > 80%Beta 2, C/3-4 hrs.

Incremento de CSTinhalatorio por 7-10

días.Solicitar consulta

Respuesta incompletaModerada

PEF 50-80%CST Oral

Beta 2, regularmenteContactar a su médico

urgente.

Pobre respuestaSevera

PEF < 50%Emplea CST orales

CST oralesDebe concurrir

a Sala de Emergencia

AsmaAsma aguda

Moderado:PEF > 50%

Beta 2 MDI, Tres dosis en la 1°

hora.Sat O2 > 90%

CST oral

SeveroPEF < 50%

Alta dosis de Beta 2 y anti-colinergicosen la 1° hora

NebulizacionesSat O2 > 90%

CST oral

Paro inminenteIntubación y VMcon O2 al 100%

Beta 2 x nebulizaciónCST EV

Repetir tratamiento y evaluación

AsmaRepetir Tratamiento y

evaluación

ModeradoPEF 50-80%Beta 2, c/ hr.

CST oralTratamiento x 1-3 hrs

SeveroPEF < 50%

Beta 2 regularCST oralOxígeno

Buena respuestaPEF > 70%

Respuesta incompletaPEF 50-70%

Pobre respuestaPEF < 50%PaCO2 > 42

UCIHospitalizaciónAlta

Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-Tal

Puntaje Frecuencia< 6 meses

Respiratoria> 6 meses

Sibilancias Cianosis Retracción

0 < 40 > 30 No No No

1 41 - 55 31 - 45Fin de

espiración con fonendo

Perioral al llorar +

2 56 - 70 46 - 60Inspiratorias y espiratorias con fonendo

Perioral en reposo ++

3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo

Generali-zada en reposo

Puntaje SaturaciónLeve < 5 > 94%Moderado 6-8 91-93%Severo > 9 < 90%

Muchas GraciasMuchas Gracias

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