aritmie

A. GIANLORENZI

M. VELLECA

Elettrocardiografia

Sistema di conduzione dell’impulso elettrico del cuore

L’onda progressiva di stimolazione (depolarizzazione)

percorre il cuore da un’estremità all’altra provocando

successivamente la contrazione di tutto il miocardio

Quando un’onda di stimolazione

(depolarizzazione) si diffonde in

direzione di un elettrodo positivo cutaneo, sull’ECG si determina una

deflessione positiva; quando la

stessa onda si allontana

dell’elettrodo positivo cutaneo si

determina una deflessione negativa

Propagazione dello Stimolo e Segnale

ECG® Formazione dello stimolo nel Nodo

del Seno, nessun segnale® Propagazione dello stimolo negli Atri

® Depolarizzazione ripolarizzazione completa degli Atri, nessun segnale

® Propagazione dello stimolo nel setto intraventricolare

® Propagazione agli apici dei ventricoli

® Depolarizzazione completa dei ventricoli, nessun segnale

® Ripolarizzazione Ventricolare

P

Q

R

S

T

1

2

22

4

5

5

Onda P

Tratto P-Q

Salita della R

Discesa della R

Tratto S-T

Onda T

Nodo del Seno

Atri

Setto Interventricolare

Ventricoli

Depolarizzazione e ripolarizzazione Atriale

P

Depolarizzazione Ventricolare

P

Q

R

R

Ripolarizzazione Ventricolare

P

Q

R

S

T

Periodo Refrattario corrisponde alla prima fase

della ripolarizzazione ventricolare (le fibre muscolari ritornano al loro stato iniziale di riposo)

in questo periodo le fibre muscolari sono refrattarie agli impulsi (temporaneamente incapaci di rispondere ad un successivo impulso elettrico)

la parte finale della fase di ripolarizzazione è detta anche “periodo vulnerabile” poichè un impulso che cade in quel periodo potrebbe innescare una Fibrillazione Ventricolare

Periodo Refrattario Assoluto

Periodo Refrattario Relativo

Ciclo cardiaco

Elettrocardiogramma (1)

Definizione

Rappresentazione grafica dell’attività elettrica delle cellule cardiache

(depolarizzazione e ripolarizzazione)in rapporto al tempo.

Elettrocardiogramma (2)

Un elettrocardiografo è un galvanometro che registra variazioni di voltaggio

Il primo elettrocardiografo è stato ideato da Wilhelm Einthoven nel 1906 (vincitore di premio

Nobel)

Elettrocardiogramma (3)

Secondo Einthoven la corrente di attivazione del cuore può essere rappresentato da un vettore con una sua lunghezza (determinata dall’ampiezza del voltaggio), una sua direzione (determinata da una

linea di riferimento) ed una direzione.

Intervalli di Tempo della Conduzione dello Stimolo

Intervallo P-Q: < 200 ms

Complesso QRS: < 120 ms

Periodo QT dipendente dalla frequenza

Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza

Intervallo P-Q: < 200 ms

Complesso QRS: < 120 ms

Periodo QT dipendente dalla frequenza

Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza

QRSPQ

QT

AV2

213

A

V

VV1 Valori Normali

Intervallo P-Q: > 200 ms

Complesso QRS: > 120 ms

Periodo QT allungato

Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza

Intervallo P-Q: > 200 ms

Complesso QRS: > 120 ms

Periodo QT allungato

Intervallo R-R: dipendente dalla frequenza

Valori Patologici

V1=Depolarizzazione VentricolareV2=Ripolarizzazione Ventricolare

ECG Normale (1)

-Rappresentato su carta con linee spaziate di 1 mm

-La variazione di 1 mv produce lo spostamento della penna di 10mm

-Ogni spazio verticale rappresenta una modificazione di 0,1 mv ogni spazio orizzontale un intervallo di tempo di 0,04 secondi

ECG Normale (2)

- Onda P è l’onda di depolarizzazione e ripolarizzazione degli atrii. Quest’onda deve essere osservata in II derivazione:

> alta 2, 5 mm (0,25 mv)

> della durata 0,11 secondi

- Intervallo P-R è la misura del tempo intercorrente tra l’inizio della depolarizzazione atriale e ventricolare. Non deve essere > 0,2 secondi

ECG Normale (3)- Onda Q è l’onda di depolarizzazione settale. Ed è la prima deflessione del complesso QRS rivolta verso il basso

-Onda R è l’onda di depolarizzazione dell’apice del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione positiva del complesso QRS rivolta verso il basso (non > 27 mm)

-Onda S è l’onda di depolarizzazione della regione basale e posteriore del ventricolo sinistro ed è la prima deflessione negativa del complesso QRS dopo l’onda R

L’intervallo QRS non deve essere > 0,1 s.

Quindi……..

Una deflessione verso l’alto viene definita “positiva”.

Una deflessione verso il basso viene definita come “negativa” sull’ECG

ECG

Gli elettrodi (registranti) degli arti vengono posizionati sul:

BRACCIO DX COLORE ROSSO

BRACCIO SX COLORE GIALLO

GAMBA SX COLORE VERDEun elettrodo viene posizionato anche sulla gamba dx allo scopo

di stabilizzare il tracciato.

GAMBA DX COLORE NERO

Registrano le forze elettriche provenienti dal cuore , come se fossero osservate dalla giunzione degli arti

Triangolo di Einthoven (da Willem Einthoven che teorizzò la prima

macchina per ECG nel 1901)

Derivazioni toraciche

Per ottenere le 6 derivazioni toraciche un

elettrodo positivo viene

posto in 6 diversi punti della parete

toracica

V1 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale destra

V2 = Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra

V3 = Quinto spazio intercostale, tra V2 e V4

V4 = Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra V5 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore

V6 = Quinto spazio intercostale, linea ascellare media

Derivazioni precordialiLe derivazioni V1 e V2 sono

posizionati all’altezza della parte destra del cuore, mentre la V5 e la V6 sono poste nella parte sinistra; le derivazioni V3 e V4 sono situate in corrispondenza del setto interventricolare

Le derivazioni toraciche vengono proiettate attraverso il nodo AV verso

il dorso del paziente, che quindi costituisce il terminale negativo di

ogni derivazione toracica

Come leggere un tracciato E.C.G

1. E’ presente attività elettrica?2. Il ritmo del QRS è regolare o

irregolare? 3. Qual è la frequenza ventricolare

(QRS)?4. Il QRS è di durata normale o

allargato?5. L’attività atriale è presente?6. Qual è la correlazione fra l’attività

atriale el’attività ventricolare?

2- Ritmo: il ritmo del QRS è regolare o irregolare?

Confrontare gli intervalli R-R (RR costante = ritmo regolare, RR varia continuamente = ritmo irregolare)

Irregolarmente irregolare (= FA) Incerto a frequenza elevata

3- Frequenza : qual’è la frequenza ventricolare?

Normale 60-100 min Bradicardia < 60 min Tachicardia > 100 min

La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm)

La carta millimetrata è suddivisa in:• quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec• quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi = 1 sec

Nella lettura di un ECG vanno presi in considerazione 5 elementi fondamentali

1. Frequenza

2. Ritmo3. Asse4. Lesione5. Infarto

Osservando un ECG per prima cosa va presa in esame la

frequenza

La frequenza viene rappresentata come

numero di cicli cardiaci al minuto

In condizioni normali è il nodo SA che agisce da pacemaker e

stabilisce la frequenza del battito cardiaco

Ritmo sinusale

La depolarizzazione che si diffonde in onde concentriche dal nodo SA provoca

la comparsa di un’onda P sull’ECG

Altre zone del cuore hanno capacità di prendere il comando

del ritmo cardiaco se viene a mancare il pacemaker fisiologico

Determinazione della frequenza

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ELETTRODI

DERIVAZIONI PERIFERICHE

DERIVAZIONI TORACICHE

ARITMIE CARDIACHE GENERALITA’Tutte le condizioni nelle quali il ritmo, la regolarità,

la frequenza sono alterati vengono definite aritmie.

Le aritmie sono alterazioni del ritmo normale del cuore che si evidenziano, abitualmente, attraverso un'alterazione del battito del polso.

Si parlerà di - tachicardie (battiti cardiaci accelerati) o tachiaritmie (oltre ad essere accelerati i battiti sono anche irregolari nel tempo) e - bradicardie (battiti cardiaci rallentati) o bradiaritmie ( (oltre ad essere rallentati i battiti sono anche irregolari nel tempo)

COME SI VERIFICANO

Diverse le cause che possono alterare la “centralina del cuore“:

farmaciinfiammazione ischemiaprocessi degenerativi

Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo

e della Conduzione Blocco Seno-Atriale Bradicardia Tachicardia Blocco Atrio Ventricolare Blocco di Conduzione

Intraventricolare Extrasistole Flutter Fibrillazione

ANOMALIE DEL NODO DEL SENO

BRADICARDIA SINUSALE

Un ritmo che si origina dal nodo del seno ad un ritmo inferiore ai 60 battiti minuto viene definito bradicardia sinusale.Tutti i complessi sono normali, disposti a distanza regolare.L’allenamento fisico, per esempio, aumenta il volume sistolico e riduce in genere la frequenza cardiaca a riposo.

TACHICARDIA SINUSALE Tutti i complessi sono normali, a distanza regolare ; la frequenza è > di 100/minuto.

ARITMIA SINUSALENonostante il fatto che gli intervalli PP varino, tutte le onde P e gli intervalli PR sono identici in ogni singola derivazione.Questo ci determina l’irregolarità sinusale dal pacemaker atriale migrante

ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI

FLUTTER ATRIALE- focolaio ectopico atriale.-onde P si seguono in rapida successione, ognuna identica all’altra. - ogni ondaP è identica alle altre.

FIBRILLAZIONE ATRIALE- focolai ectopici con ritmo atriale disordinato e irregolare,- frequenza atriale è compresa tra 350 e 450 battiti al minuto.

ARITMIE VENTRICOLARI

TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV)- presenza di pacemaker ectopico ventricolare. (150/200/min)- presenta complessi ventricolari denominatiPVC (Premature Ventricular Contraction).- Gli atri si depolarizzano normalmente ma le onde P sono rilevabili solo occasionalmente.

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV)- non più riconoscibile un QRS ,- ritmo veloce di onde di morfologia varia - vertigini, sincope o collasso.

NO QRS = MORTE in pochi minuti.

MASSAGGIO CARDIACO E CARDIOVERSIONE ELETTRICA IMMEDIATA !!!!

Defibrillazione

DC-Shock

Sinus RhythmVentricular Fibrillation

Classificazione delle Anomalie dell’Automatismo

e della Conduzione Blocco Seno-Atriale Bradicardia Tachicardia Blocco Atrio Ventricolare Blocco di Conduzione

Intraventricolare Extrasistole Flutter Fibrillazione

Difetti nel Sistema di Conduzione

possono verificarsi a qualunque livello della rete di conduzione

possono essere provocati da difetti anatomici e/o funzionali, congeniti o derivanti da patologie (IMA, trauma, insufficienza renale acuta, effetti di

farmaci ...) evidenziabili sul

tracciato ECG

TURBE DELLA CONDUZIONE

BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)

è il rallentamento dell’impulso dagli atrii al nodo AV .

BAV 1° GRADO

Il rallentamento del blocco AV di primo grado sul tracciato ECG prolunga l’Intervallo P-R sull’ECG di oltre un quadrato grande (0,2 sec).L’entità del prolungamento è la stessa in ogni ciclo cardiaco.

BAV 2° GRADOFENOMENO DI WENCHEBACH E’ un BAV di secondo grado in cui l’intervallo P-R si allunga progressivamente fino al momento in cui il nodo AV non viene più stimolato con assenza di complessi QRS

NON WENCHEBACH (Mobitz II)Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un complesso QRS.

Blocco A-V di 2° grado tipo Mobitz 2

Senza che si verifichi l’allungamento dell’intervallo P-R, manca un

complesso QRS.

BAV 3° GRADONessuno degli impulsi atriali riesce a stimolare il nodo AV. I ventricoli sono costretti ad assumere una propria frequenza indipendente.La frequenza atriale e ventricolare è diversa tra loro. Si ha un QRS apparentemente normale che viene definito “idionodale” (pacemaker giunzionale);Se i complessi hanno un aspetto simile a PVC il ritmo viene definito “idioventricolare” (pacemaker ventricolare)

Blocco A-V di 3° grado

Attività atriale

Attività ventricolare

BLOCCO DI BRANCAIl blocco di branca è causato da un blocco nella branca destra o sinistra . Così accade che nel blocco di branca uno dei due ventricoli viene attivato leggermente in ritardo rispetto all’altro provocando due QRS riuniti. (R-R1)

TURBE DELLA FREQUENZA

DEL RITMO EXTRASISTOLIA:

Nella extrasistolia si osservano alcuni battiti fuori tempo su un  ritmo cardiaco normale: a seconda del punto in cui si originano, le extrasistoli vengono distinte in atriali e ventricolari.

Nella lettura di un ECG importanza dell’elemento

MORFOLOGIA (qRsT)

1. Frequenza

2. Ritmo3. Asse4. Lesione5. Infarto

LESIONE MIOCARDICAVasospasmo con intensa ischemia miocardica

Lesione Miocardica Acuta

Le emergenze aritmiche