antikonception, hrt och androgener

Antikonception, HRT och androgener

Olle Bergman

Inst för neurovetenskap och fysiologiSektionen för farmakologi

Göteborgs universitet

Steroidhormon

ÖstrogenerProgestinerAndrogener

Glukokortikoider

DNA

hormon receptor

cytoplasma cellkärna

Organisatoriska effekterAktiverande effekter

Hypotalamus

Gonadotropin releasing hormone

Hypofysen

Luteotropt hormon

Follikelstimulerande hormon

Äggstockarna

Östrogen Progesteron

GranulosacellerThecaceller

Äggstockarna

Activin

Follistatin

Inhibin

Östrogen

Östradiol

Östriol

Östron

Östrogen

SHBG

Albumin

Östrogen

ER-α

ER-β

Pregnenolon 17-α-hydroxypregnolon

Progesteron 17-α-hydroxyprogesteron

Dehydroepiandrosteron

Androstenedion

Östriol

Östron

11-deoxykortikosteron 11-deoxykortisol Testosteron Östradiol

Kortikosteron Kortisol

Aldosteron

Kolesterol

Dihydrotestosteron

Östrogen

Efter menopaus - Östron

Fettvävnad - Aromatas

Binjurebarken - Androgener

Östrogen

Proliferativ effekt

endometrium, bröst och ben

Progesteron

första-passage metabolism

Gestagen

Pregnenolon 17-α-hydroxypregnolon

Progesteron 17-α-hydroxyprogesteron

Dehydroepiandrosteron

Androstenedion

Estriol

Estron

11-deoxykortikosteron 11-deoxykortisol Testosteron Estradiol

Kortikosteron Kortisol

Aldosteron

Kolesterol

Dihydrotestosteron

Menstruationscykeln

Puberteten

GnRH - pulsativ insöndring

Hypothalamus

Hypofysen

GnRH

Inhibin FSH LH

Ovarier

EstradiolProgesteron

Placenta

- +/- +/-

+

+- +

+

Östradiol

Dag 4 8 12 16 20 24 28

LH och FSH

LH

FSH

Dag 4 8 12 16 20 24 28

Ägglossning

Progesteron

Dag 4 8 12 16 20 24 28

Menstruation

Hypothalamus

Hypofysen

GnRH

Inhibin FSH LH

Ovarier

EstradiolProgesteron

Placenta

- +/- +/-

+

+- +

+

Antikonception

Puerto Rico – 1956

Varför kvinnor?

Antikonception

Effektivitet

Glömskemarginal

Biverkningar

Antikonception

Kombinationspreparat

Gestagenpreparat

Kombinationspreparat

Östrogen och Gestagen

Kombinationspreparat

Negativ feedback på hypofysen

Utebliven ägglossning

Östrogen

Utebliven ovulation

Gestagen

Hämmad tubartransport till livmoderCervixsekret mindre penitrabelt för spermierImplantationen av ägg i slemhinna försvåras

(Utebliven ägglossning)

Beredningsform

Tabletter

Kombinationspreparat

Cyklisk dosering

Monofaspreparat

Trefaspreparat

Dos

Dag

Monofaspreparat

1 14 217 Dag

Trefaspreparat

Gestagen

Östrogen

Dos

Östrogen

Gestagen

Monofaspreparat

tabletter

lågdos

Desogestrel + etinylöstradiol

Desolett

Mercilon

Drospirenon + etinylöstradiol

Yasmin

Levonorgestrel + etinylöstradiol

Follimin

Neovletta

Lynestrenol + etinylöstradiol

Restovar

Noretisteron + etinylöstradiol

Othonett

Norgestimat + etinylöstadiol

Cilest

Trefaspreparat

Tabletter

lågdos

Desogestrel + etinylöstradiol

Trimiron

Levonorgestrel + etinylöstradiol

Trinordiol

Trionetta

Noretisteron + etinylöstradiol

Synfase

Trinovum

Biverkningar

Östrogenberoende

Illamående

Ödem

Bröstspänning

Gestagenberoende

Ökad aptit/viktökningNedstämdhet/depression

Minskad sexualdrift (libido)Fett hår

benkramper

Blödningsrubbningar

Minskad blödningsmängd

Amenorré

Leverpåverkan

Gallsten

Gulsot

Djup ventrombos

Ökad risk

Rökare över 35 år

Hypertension

Dosberoende

Bröstcancer

Högdospreparat – ökad risk

Lågdospreparat – ej ökad risk

Cervixcancer

Ökad risk?

”Confounding factors”

virus

Hjärtinfarkt

Högdospreparat

rökare över 35 år

Lågdospreparat – ej ökad risk

Positiva hälsoeffekter av kombinationspreparat

Minskad risk för:

Endometriecancer

Ovarialcancer

Positiva hälsoeffekter av kombinationspreparat

Minskad förekomst av:Dysmenorré, PMS, benigna brösttumörer, rikliga menstruationsblödningar, anemi och

äggledarinflammation

Positiva hälsoeffekter av kombinationspreparat

minskade besvär vid premenstruellt syndrom

Tillstånd som kräver speciell uppmärksamhet

Hyperlipidemi, Hypertoni, ObesitasDiabetes mellitus, Epilepsi

kronisk leversjukdom, migränrökning (hos kvinnor över 35 år)

Mensstörningar

Gestagenpreparat

Minipiller

Beredningsform

TabletterP-sprutaImplantat

Intrauterint inlägg

Perorala gestagenpreparat

Desogestrel

Cerazette

Levonorgestrel

Follistrel

Lynestrel

Exlutena

Noretisteron

Mini-Pe

Perorala gestagenpreparat

Något lägre säkerhet

Glömskemarginal mindre

Jämn dos

Perorala gestagenpreparat

I låg dos hämmas inte ägglossningTransporten till livmoder hämmas

Cervixsekret mindre penitrabelt för spermierImplantationen av ägg i slemhinna försvåras

Biverkningar

Blödningsstörning

Bröstspänning

Utanförhavandeskap

P-spruta

Intramuskulärt var 3:e månadGer fullständig hämning av ägglossning

Transporten till livmoder hämmasCervixsekret mindre penitrabelt för spermierImplantationen av ägg i slemhinna försvåras

Medroxiprogesteron

Depo-Provera

Biverkningar

Blödningsstörningar Bröstspänning

Utanförhavandeskap Ökad aptit/viktökning

Sänkt sinnesstämning och libido

Gestagenimplantat

Subdermalt

Två preparat i Sverige

Etonogestrel

Implanon

1 kapsel för 3 år

Levonorgestrel

Norplant

6 implantat för 5 år

Gestagenimplantat

Påverkar cervixsekret, endometriet och ägglossning

Norplant - ägglossningen återkommer Implanon - ovulationshämningen kvarstår

Gestagenimplantat

>70 kilo – sämre effektFertilitet återkommer snabbt

Få biverkningarBlödningsstörningar vanligast

Intrauterint inlägg

Hormonspirallokal gestageneffekt

endometrietcervixsekret

Levonorgestrel

Levonova

Intauterint inlägg

hög effekt i 5 år

Menstruationer blir mycket små eller försvinner helt

Efter uttag återkommer fertilitet snabbt

Intauterint inlägg

Få biverkningarbröstspänningar, acne och

humörpåverkan förekommer hos enstaka kvinnor

Postkoital antikonception (akutpreventivmedel)

Verkningsmekanism oklar

hämmad ägglossning

Gestageneffekt

två akutmetoder

Gestagen

Levonorgestrel (Norlevo)högst 72 h efter samlagupprepas efter 12-24 h

receptfritt på apotek

högdoserade kombinationspiller

Etinylöstradiol + levonorgestrel (Follinett)2 tabletter inte senare än 72 h efter samlag

behandlingen upprepas efter 12 h

Biverkningar

illamående

bröstspänning

blödningsrubbningar

Abortpiller

Används fram till 9:e veckan

Mifepriston

Mifegyne

Progesteronhämmare

framkallar missfall

Gemeprost

Cervagem

uteruskontraherande medel

prostaglandin

Biverkningar

Låg komplikationsfrekvens

smärta

illamående

Hormonal Replacement Therapy (HRT)

Hormonell substitutionsbehandling

efter menopaus

Hormonell substitutionsbehandling (HRT)

Menopaus

Fettvävnad

Östron

Vasomotoriska symtom

BlodvallningarSvettningar

YrselHjärtklappning

Slemhinneatrofi

Urogenitala besvärSkör slemhinna i vagina

Trängningar och sveda vid vattenkastning

Osteoporos

minskning av benmassan

Östrogen hämmar Osteoklaster

Effekt kvarstår hela behandlingen

Hormonell substitutionsbehandling (HRT)

Gestagen motverkar endometriecancer

Hormonell substitutionsbehandling (HRT)

Sekventiell behandling

kan ofta avslutas utan att vasomotoriska symptom återkommer

Beredningsform

TabletterDepot-plåster

Subkutant implantatLokalbehandling

Risker med HRT

Bröstcancer

Risken ökar påtagligt för samtliga typer av preparat inom några få

års användning

Endometriecancer

Östrogen – ökad risk

Kombinationspreparat – ej ökad risk

Venös tromboembolism

2-3 gånger högre risk hos HRT-behandlade kvinnor

Kranskärlssjukdom

Möjlig ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet under första behandlingsåret

Inga tecken på allmän positiv effekt

Ovarialcancer

Enbart östrogen ger ökad risk

Oklart om kombinationspreparat innebär annorlunda risk

Selektiva östrogenreceptormodulatorer

SERM

Selektiva östrogenreceptormodulatorer

Vävnadsselektiv effekt

Både agonist och antagonist

Venös tromboembolism

Selektiva östrogenreceptormodulatorer

Endometrium Bröst Ben

Östrogen +++ +++ +++

Tamoxifen + - +

Raloxifen - - ++

Androgener

Testosteron

Testosteron

Testiklar

Ovarier

Binjurebarken

Pregnenolon 17-α-hydroxypregnolon

Progesteron 17-α-hydroxyprogesteron

Dehydroepiandrosteron

Androstenedion

Estriol

Estron

11-deoxykortikosteron 11-deoxykortisol Testosteron Estradiol

Kortikosteron Kortisol

Aldosteron

Kolesterol

Dihydrotestosteron

Serumkoncentration (ng/dl)

Ålder 0 1 10 20 30 40 50

250

500

Hypothalamus

Hypofysen

GnRH

Inhibin FSH LH

Testiklar

Testosteron

+/- +/-

+

+- +

Testosteron

SHBG

Albumin

Pregnenolon 17-α-hydroxypregnolon

Progesteron 17-α-hydroxyprogesteron

Dehydroepiandrosteron

Androstenedion

Estriol

Estron

11-deoxykortikosteron 11-deoxykortisol Testosteron Estradiol

Kortikosteron Kortisol

Aldosteron

Kolesterol

Dihydrotestosteron

Dihydrotestosteron

5α-reduktas

Androgenreceptorn

Östrogen

Aromatas

Testosteron

första-passage metabolism

Testosteronenantat

Plåster

Selektiva androgenreceptormodulatorer

Androgenreceptorn

Co-faktorer

Anabola steroider

Leverskador↑LDL ↓HDL

↓spermatogenesAkne

Hirsutism

Manlig antikonception

Hög dos testosteronenantat

LH-inhibering

Antiandrogener

Synteshämmare

Fungicid (ketokonazol)

Levertoxisk

GnRH-analoger

Kontinuerlig tillförselNedreglering av receptorer

Minskad testosteronproduktionMetastaserande prostatacancer

Androgenreceptorantagonister

CyproteronacetatFlutamid

I kombination med GnRH-analogmetastaserande prostatacancer

Hirsutism

5α-reduktashämmare

Finasterid↓Dihydrotestosteron

Godartad prostataförstoringHirsutism

Manligt håravfall

Frågor?

olle.bergman@pharm.gu.se