alt solunum yolu İnfeksİyonlari

ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

Dr Neşe Saltoğlu

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

PNÖMONİ SINIFLAMA

Oluştuğu yere ve hastanın immunitesi

Anatomik ( Radyolojik ) bulgular

Klinik seyri

Etken

SINIFLAMA Pnömoninin oluştuğu

yere ve hastanın bağışıklık durumuna göre:

1) Toplum kökenli pnömoni

2) Hastane kökenli pnömoni

3) Aspirasyon pnömonisi

4) Yaşlılık pnömonisi5) Bağışıklığı baskılanmış

hastalarda gelişen pnömoni

Anatomik Bulgulara Göre:

1) Lober pnömoni

2) Lobüler pnömoni

3) İnterstitiyel pnömoni

Tipik Pnömoni - Klinik Akut başlangıç – Titreme ve ateş, terleme Prodüktif öksürük - Pürülan balgam Plevra tutulumu Lober infiltrat Lökositoz Başağrısı, bulantı-kusma, karınağrısı, diare, artralji, artrit

eklenebilir.

Yaygın pnömoni; takipne, nefes darlığı

> 65 yaş öksürük, ateş, pürülan balgam olmadan;

Konfüzyon, bilinç bulanıklığı, takipne,

hipotermi,derin halsizlik + radyolojik bulgu

Tipik Pnömoni - Klinik

Fizik Muayene Bulguları

Lober pnömoni Eksudasyon dönemi; inspiryum sonu ince raller

Konsolidasyon dönemi; vibrasyon torasik artar,

perküsyonda matite, oskültasyonda ince raller

azalır / kaybolur, solunum sesleri şiddetlenir

(bronşiyal solunum)

Rezolüsyon dönemi; konsolidasyon bulguları

kaybolur, inspiryum sonu ince raller artar.

Tanı

Mikroskopik inceleme x10 büyütmeli alanda yassı epitel hücre sayısı<10, PNL >25 Balgam kültürü+gram boyama Kan kültürü%9-14 pozitif plevral mayi kültürü serolojik testler

Mycoplasma Chlamydia Legionella

Balgam İncelemesi

Balgam alma tekniği

Ağız önce su ile çalkalanmalı

Orofaringeal kontaminasyonu azaltma

Derin nefes alınır

Öksürük ile balgam çıkarılır.

En pürülan kısım seçilir.

Gram boyama ve kültür

Belli tipte bakterinin floraya hakim olması

PMNL tarafında fagosite edilmiş bakteriler

İnflamatuvar hücre var

Mikroorganizma yok

ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ

Gram Boyama

Toplum Kökenli Pnömonilerde Etkenler

S.pneumoniae55%

H.influenzae17%

M.catarrhalis6%

Atipik etkenler22%

Balgam Kültürü

Değeri düşüktür. Sonuçlar 24-48 saatte gelir. Önceden antibiyotik alınması Pömokok pnömonisinde % 50 Balgam alma

Noninvazif ve invazif yöntemler

Kan Kültürü

% 10-30 pozitiftir.

Hastaneye yatırılan hastalarda ateşli

dönemde kan kültürü alınmalıdır.

TANI

Rutin laboratuvar incelemeleri

PA Ac grafisi

Balgam incelemesi

Kan kültürü

Serolojik İnceleme

Rutin Laboratuvar İncelemeler

Tam kan sayımı

Serum elektrolitleri

Böbrek fonksiyonları

Akciğer Grafisi Posteroanterior grafi

Pnömoninin Yerini Komplikasyonlarını Pnömoniyi taklit eden durumları

saptar.

Akciğer Grafisi Pnömokok,

Klebsiella

S.aureus, P.aeruginosa

S. aureus

Legionella

Lober tutulum

Bronkopnömonik görünüm

Pnömatosel, yeri değişen nodüler infiltrasyonlar, apse

Zaman içinde değişebilir veya baştan itibaren lober

Atipik Pnömoni - Klinik Subakut başlar. Prodromal belirtiler; halsizlik, kırgınlık, kas

ağrısı Kuru öksürük Plöritik ağrı yok ya da nadir Balgam olabilir/olmayabilir Lober olmayan tutulum Akciğer dışı semptomlar

Atipik Pnömonide Akciğer Dışı Bulgular

M.pneumoniae Eritema multiforme Hemolitik anemi Büllöz miringitis Ensefalit Transvers myelit

L.pneumophila

Mental değişiklikler Hepatik - renal yetmezlik İshal Hiponatremi Rölatif bradikardi

C.pneumoniae

Boğaz ağrısı Ses kısıklığı Uzun süreli öksürük Bilateral infiltrasyon

Atipik Pnömonide Akciğer Dışı Bulgular

Atipik pnömoni

VirüsBaşağrısıHalsizlikKas- eklem ağrısıRölatif bradikardi

Atipik Pnömoni Klinik ve radyolojik bulgular arasında

korelasyon yok. Legionella pnömonisinde hastalığın

başlangıç ve ileri dönemlerinde farklılık olur. Hastalık interstitiyel / yama tarzı infiltrasyon ile

başlayarak lober, multilober tutulum ve buna bağlı konsolidasyon bulguları ile gidebilir.

Serolojik Testler

Mikoplazma

Klamidya

Legionella

Virüsler

Antikor Titresi

Başlangıç ve iyileşme döneminde

4 kat artış önemlidir.

Mikoplazma enfeksiyonu: Soğuk aglütininler

7-14. Günde olguların %50

Legionella enf: İdrarda lejyonella antijen testi

CRB65 şiddet skoru • Konfüzyon • Solunum sayısı≥ 30/min • Kan basıncı (Sistolik < 90 veya diastolik

≤ 60mmHg) • Yaş≥ 65

Yukarıdaki bulguların her biri 1 puan olarak eklenir Puanlama 1-2 orta şiddetli infeksiyon 3-4 yüksek şiddetli

Pnömoni Etkene ait Risk faktörleri

Penisiline dirençli pnömokok

Yaş Eşlik neden hastalık son 3 ayda betalaktam kullanımı alkolizm bağışıklığı baskılayan hastalıklar

Pseudomonas aeruginosa Kortikosteroid tedavi Akciğer hastalığı bronşektazi, kistik fibroz Malnutrisyon geniş spektrumlu antibiyotik

Etkene ait risk faktörleri

Gram negatif enterik bakteri Huzurevinde kalanlar Kardiyopulmoner hastalık varlığı eşlik eden hastalıklar öyküde antibiyotik kullanımı

Haemophilus influenzae KOAH tanısı sigara kullanımı

Etkene ait risk faktörleri

Anaerob bakteriler aspirasyon şüphesi periodontal hastalık i.v ilaç kullanımı, hava yolu obstrüksiyonu radyografik segmenter lokalizasyon, abse görünümü Legionella pneumophila İleri yaş, malignansi sigara kulanımı seyahat, otelde konaklama altta yatan hastalık

Etkene ait risk faktörleri

S aureus huzurevinde yaşama diğer infeksiyon odağı varlığı bir süre önce influenza geçirilmesi i.v ilaç bağımlılığı hızlı ilerleme, toksik tablo, bilateral infiltrasyon radyografide plevral effüzyon, pnömotosel, abse

varlığı

Pnömoniyi Taklit Eden Durumlar

Akciğer ödemi

Akc embolisi

İnterstitiyel fibrosiz

Atelektazi

Akc Ca, lösemi lenfoma

TKP Risk Faktörleri

65 yaş üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis, diyabet,böbrek hastalığı,

konj kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignensi, SVH, Bir yıl içerisinde pnömoni nedeni ile hastaneye yatış aspirasyon splenektomi alkolizm malnutrisyon bakımevinde yaşama

TKP Ağırlık faktörleri

Fizik muayene Şuur değişikliği Ateş <35 C ya da-

>40C Kan basıncı<90mmHg solunum sayısı>30/dak siyanoz

Laboratuvar BK<4000mm3,>30.000m

m3 Nötrofil<1000/mm3 PaO2<60mmHg SaO2<%92, pH<7.35 BUN>30mg/dl Na<130mEq/L Akciğer filminde multilober

tutulum, kavite, plevral effüzyon, hızlı ilerleme

Sepsis ya da MODS

TKP Yoğun Bakıma Yatırılma Kriterleri

Mekanik ventilasyon ihtiyacı septik şok tablosu konfüzyon kan basıncı<90mm/Hg solunum sayısı>30/dak,idrar miktarı<20ml/saat akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde multilober tutulum, 48 saate opasitede

%50’den fazla artış

Grup I Etkenler

S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae virüsler, miks infeksiyon

Risk ve ağırlık faktörü yok Ayaktan tedavi Makrolid veya doksisiklin ya da Penisilin

(amoksisilin, prokain penisilin)

Grup 2

Etkenler S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, Miks enf, H influenzae, enterik gram negatif basiller,

virüsler, Risk faktörü var-ağırlık faktörü yok tedavi 2. kuşak sefalosporin veya betalaktam-

betalaktamaz komb Makrolid yada doksisiklinle birlikte yada değil

Grup 3 etkenler

Grup 3a S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler

Grup 3b S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Enterik gram negatif basiller Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri

Grup 3 ağırlık faktörü var

Grup 3 a risk faktörü yok Makrolid yada penisilin

Grup 3b risk faktörü var 2. veya 3. kuşak

nonpsödomonal sefalosporin

yada betalaktam,betalaktamaz enzim inhibitör komb

+makrolid ya dadoksisiklin

tek başına yeni kinolonlar

Grup 4 etkenler

Grup 4a S pneumoniae (PDP dahil) Legionella spp H influenzae Enterik gram negatif basiller S aureus M pneumoniae Virüsler diğerleri

Grup 4b P aeruginosa+grup a’daki

patojenler

Grup 4YBÜne yatırılma ölçütleri Grup 4a psödomonas riski yok 3. kuşak nonpsödomonal

sefalosporin yada betalaktam-betalaktamaz

inhibitörü +makrolid veya doksisiklin tek başına yeni kinolonlar

Grup 4b Psödomonas riski var Antipsödomonal

betalaktam+makrolid* +siprofloksasin,

ofloksasin veya aminoglikozid

Korunma

Risk grubu aşılamaları

Pnömokok aşısıİnfluenza aşısı

Pnömokok Aşısı

S. pneumoniae’nın 23 purifiye kapsül polisakkarid antijeni.

Serotipler: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 33F

İnvaziv hastalığın %85-90’ından sorumlu 5 yıl süreli koruyuculuk Uygulamadan 2-3 hafta sonra immünite oluşuyor

Pnömokok Aşısı

• > 64 yaş ( >50 yaş? )• > 2 yaş; fonksiyonel, anatomik aspleni • > 2 yaş; kronik hastalığı olan bireyler -KBY, nefrotik sendrom -KOAH, astım vb. kronik ac hastalıkları -DM ve diğer metabolik hastalıklar -BOS kaçağı olanlar -Kronik karaciğer hastalığı -Kronik kardiyovasküler hastalık

Pnömokok Aşısı

• İmmün yetmezlik durumlarında - Konjenital ya da edinsel (HIV) immün yetmezlikler

- İmmünsupressif tedavi, alkilleyici ajan kullanımı

- Lösemi, lenfoma, MM, Hodgkin hastalığı

- Solid organ - kemik iliği transplantasyonu hastaları

Pnömokok Aşısı

Pneumo 23: 2 yaş üstü

Prenevar: 2 ay ve sonrası

Konjuge Pnömokok aşısı, 01.2009dan itibaren pediatrik aşılama takvimine girdi. ( 2,4,6,12. aylar)

İnfluenza aşısı

65 yaş ve üzerindekiler ( >50 yaş? ) Kronik kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları Kronik hastaların ve yüksek riskli kişilerin bakımlarıyla

uğraşan personel ve ev halkı Sağlık personeli Diabetes mellitus ve diğer metabolik hastalıklar,

böbrek yetmezliği, anemi, immunsupresif ve bağışıklık yetmezliği durumları

İnfluenza aşısı

Bakım evlerinde kalan kronik hastalıklı yatalak kişiler

Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda olan genç erişkinler(Reye sendromu riski)

Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki gebe kadınlar

Domuz gribi aşıları