admission du patient cirrhotique en réanimation atelier ethique desc réanimation médicale, juin...

Admission du patient cirrhotique en réanimation

Atelier Ethique

DESC Réanimation médicale, Juin 2009

Dr SCHWEBEL Carole

E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti

Cas Clinique

Femme de 40 ans

ATCD : - Obésité morbide

- Dénutrition avec chirurgie bariatrique (anneau gastrique et bypass)

- Tabagisme actif

- Éthylisme chronique

Vit seule, 2 enfants en bas âge

Cas clinique

Hospitalisée pour Hépatite Alcoolique Aigue en service de gastro-entérologie

Épisode d’hémorragie digestive sur varices oesophagiennes

TA : 90/55 FC 115/min, ictère, Gw :13 Hb : 84g/L, TP 47%, créat 45, urée 3, BT 273, albumine : 36

g/L Ascite modérée

Quels patients admettrent en réanimation ?

Problématiques de l’admission du patient

cirrhotique en réanimation :

- Perte de chance si non admission

- Acharnement thérapeutique

Histoire naturelle de la cirrhose

Asymptomatique

-Encéphalopathie

-Hémorragie

-Ascite

-Ictère

Accélération évolutive :

-SHR

-SHP

-CHC (3%/an)

-Infection du LA

Conférence de Baveno IV

Démarche ….

Il nous faut tenir compte de : L’atteinte hépatique :

Pronostic de la cirrhose (maladie chronique) La gravité de l’épisode aigu

La qualité de vie du patient

L’avis du patient/famille

Comorbidités associées

Admettre ou non en réanimation ?

Quand arrêter la réanimation ?

Évaluer la maladie hépatique sous jacente

Évaluer l’épisode aigu

Un concept....Un regain

« Acute on chronic failure liver » King’s College 2002 Entité décrite pour les plus graves Définition : décompensation aigue d’une

cirrhose. Potentiel de récupération Nécessite centre spécialisé ( MARS, TH,..):

réanimation d'exception

C'était trop simple....

Ce concept amène d'une part à limiter l'accès à la réanimation aux cirrhotiques chroniques en insuffisance hépato-cellulaire irréversible mais aussi à entreprendre des réanimations lourdes pour des sujets avec « potentiel de récupération » grâce à l'utilisation de thérapeutiques d'exception.

Outils Pronostiques

Scores spécifiques : - Child PughChild Pugh- MELDMELD

Scores aspécifiques de réanimation :- APACHE IIAPACHE II- SOFASOFA- ASAASA

Scores spécifiques de pathologie :- score de Maddrey ( HAA)score de Maddrey ( HAA)- score Mayo Risk ( CBP)

Scores de Mme O. à l’entrée

C. Pugh MELD SOFA APACHE ASA Maddrey RIFLE

9 24/40 10 26 III-IV 36 Injury

Score de Child Pugh

Limites : - variables déterminées empiriquement

- variables subjectives

A utiliser avantavant l’admission en réanimation

la meilleure façon de raisonner en cirrhose compensée/décompensée

A : 5-6 B : 7-9 C:10-15

D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

Score de MELD

MELD=9,57 X Ln créatinine (mg/dl) + 3,78 X Ln bilirubine totale (mg/dl) + 11,2 X Ln INR +6.43

Model For End Stage Liver

Utilisé pour prioriser les patients sur la liste de greffes aux USA

Avec diminution de la mortalité en attente de greffe

Surtout utile dans le groupe décompensé car marqueur de mauvaise perfusion tissulaire (créatinine)

Evaluation du degré de cirrhose

Scores CP et MELD meilleurs scores pour juger du degré d’évolution de la cirrhose

D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006

DURAND, Assessment of prognosis of cirrhosis, Sem. Liver Desease, 2004

Si CP>12 ou MELD>30 :meilleurs scores prédictifs

de mortalité que scores de réanimationRabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients,

Intensive Care Med, 2004Yu, Prediction of the prognosis in patients with acute chronic

hepatitis using the MELD scoring system, J. gastroenterol and hepatol 2006-21-15

Ces patients ne doivent vraisemblablement pas subir la réanimation.

Évaluation clinique indispensable Discussion multidisciplinaire Souvent non proposés par les gastro-

entérologues

Après admission en réanimation

Nécessité d’une réévaluation basée à H24 : - le SOFA

- le type de défaillance d’organes

Poursuite ou arrêt ?

SOFA et Episode Aigu

Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94)

SOFA > APACHE II> CP

Wehler, J of Hepatology, 2001

Défaillance d’organes à J1

≥ ≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoceprécoce

(36% dans population générale)(36% dans population générale)

4% 45% 65% 90%

Cholongitas, Aliment PharmacoTher, 2006Wehler, Journal of Hepatology, 2001

6,4%

33,3%

73,3%

96,7%

143 patients

75% OH

Age 53 ans135 pts

65% OH

Age 46

Evolution Mme O.

Défaillance hémodynamique nécessitant un support inotrope

IOT pour fibroscopie Encéphalopathie hépatique

Facteurs de bon et mauvais pronostic ?

Défaillance respiratoire

1/3 des causes d’admission du cirrhotique

Environ 40% pour Pneumopathie

90% seront sous ventilation mécanique

Cholongitas, Prognostic models in cirrhotics admitted to ICU better predict outcome when assessed at 48h after admission, Hepatology, 2004

Défaillance Respiratoire Recours à VM = facteur de mauvais pronostic pour de nombreuses

études = synonyme d’évolution vers une défaillance d’organes

Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients?, Intensive Care Med, 2004

Conclusion : Ventilation mauvais marqueur

Nombre de patients

Nombre de patients sous VM

Mortalité (%) Mortalité sous VM (%)

Shellman 100 55 64 91

Niskumen 487 31

Rabe 75 75 59

Brousse 152 69 34.8 75

Défaillance rénale

42 % des cirrhotiques hospitalisés en réanimation Cholongitas, Hepatology, 2004

Décès + important lors du recours à l’EER : 86% de mortalité Jenq, Intensive Care Med, 2007

Kress et al, Am J Respir Crit Care Med, 2000 IRA facteur de mauvais pronostic Si intégré au score APACHE II = PAS facteur indépendant

de mortalité

Défaillance rénale Jenq, Intensive Care Med, 2007

IRA = manifestation clinique principale des perturbations de la circulation splanchnique (baisse de PAM, augmentation du DC)

Élévation de créatininémie = mauvais pronostic chez le cirrhotique

CAR : - volume de distribution modifié - altération du DFG

Étude prospective, 134 patients Évaluation de la classification RIFLE Risk, Injury, Failure, Low, End-stage

Défaillance rénale

Conclusions :

1/ RIFLE = Outil simple d’évaluation

Très bon marqueur indépendant de mauvais pronostic

2/ SOFA > APACHE II et CP

Limites : monocentrique, petit effectif, Taiwan : HBV +++

Défaillance rénale

L’ IRA apparaît comme la défaillance d’organe associée à la plus grande mortalité

Etiologies de la cirrhose

Cirrhose éthylique = Facteur de mauvais pronostic ?

Les cirrhoses alcooliques : mortalité double dans le sepsis

O’Brien, Alcohol dependance is independentely associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patient, Crit Care Med 2007

Données non confirmées par King’s college

Hémorragies digestives : facteur de bon pronostic ?

Diminution de la mortalité liée aux hémorragies digestives en 20 ans par amélioration de la PEC

La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès: La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs

7, p=0,01)

Kress, AJRCCM, 2000

Carbonell, Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis Over The Past Two Decades, Hepatology, 2004

Encéphalopathie Hépatique

Cause fréquente d’admission

Pas de mortalité supérieure en réanimation

Mais mortalité à court et moyen terme est importante

Bustamante, Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis, J

Hepatology, 1999

Doit on opérer un cirrhotique ?

3 groupes de cirrhotiques [C]: Pas de chirurgie Chirurgie mineure Chirurgie majeure

Mortalité + importante à J90 mais identique à 1 et 3 ans

TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005

Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique

Survie après transplantation:

Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans

- Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau)

- Cancer en évolution (excepté CHC).

- Psychose chronique grave

- Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues

Mme O

Défaillance rénale EER a J 21 Défaillance hémodynamique modérée

persistante Extubation à J 15 avec relais VNI Infection liquide ascite à candida, et

PAVM à pyo Bili 450, TP 51 %, pas de cytolyse

Doit on poursuivre la réanimation? Readmission? Place therapeutiques specialisées

Au total

Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée

Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 Pts bénéficient de la rea surtout si:

1 défaillance d’organe , pas d’IRA Décompensation 2nd à une HDig

En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA

Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps

Cholongitas AlimentPharmacoTher2006

Au total

Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée

Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 Pts bénéficient de la rea surtout si:

1 défaillance d’organe , pas d’IRA Décompensation 2nd à une HDig

En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA

Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps