addiktológia és pszichiátria

Egymásrautaltság, elszigetelődés vagy

együttműködés?Addiktológiai és pszichiátriai

ellátások

Rácz József12 és Bodrogi Andrea2

1 ELTE Pszichológiai Intézet, Tanácsadás Pszichológiája Tanszék2 Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia

Pszichiátria és addiktológia

•Párhuzamosságok•Hasonlóságok •Különbségek•A komorbiditás és kezelése

A pszichiátriai és az addiktológiai ellátások problémái

•A probléma•A terápiás cél•Betegút- és ellátás szervezés

A medikalizáció mértéke

Lehetséges forgatókönyvek

Pszichiátria és addiktológia

Párhuzamosságok a pszichiátriai* és az addiktológiai ellátásban

Történeti okok miatt már ezen a szinten: •pszichiátria•addiktológia

párhuzamosságok tapasztalhatók.

Egészségügyi rendszer

•járóbetegellátás: szakrendelés és gondozó •fekvőbetegellátás, •rehabilitáció

Szociális rendszer

•pszichiátriai és szenvedélybetegek közösségi ellátása

•alacsony küszöbű ellátások (ártalomcsökkentés)

•egyéb szociális ellátások

További párhuzamosságok:

•alkoholbetegellátás•drogbetegellátás

•egyéb függőségek ellátása

* Mentális zavarokkal foglalkozik, amik közül kikerültek a függőségi állapotok

Liaison pszichiátria Liaison addiktológia

Integráció???

Hasonlóságok a pszichiátriai és az addiktológiai ellátórendszerek között

Változatos kezelési környezet és program típus

Állami/önkormányzati és NGO szervezetek

A kezelés, az ápolás és a gondozás egymásra épülő szintjei

Biopszichoszociális modell

Felhasználó csoportok, „betegszervezetek” és önsegítő csoportok

Stigmatizáció

drogbetegellátásjáróbetegellátás

közösségi ésalacsony küszöbű ellátások

pszichiátriai ellátásokfekvőbeteg-ellátásbentlakásos otthonok

alkoholbetegekellátása

bentlakásos szociális ellátások

Eltérő megközelítések a pszichiátriai és az addiktológiai

ellátások közöttAz egyéni felelősség szerepe•A betegség kialakulásában•A „betegség” elfogadásában

•konfrontáció, tagadás,•De: motivációs interjú, a változás modellje

•A kezelés elfogadásában

A kezelés fókusza•A szerhasználat mint tünet: az „alapbetegség” meggyógyításával a függőség is

megszűnik•A szerhasználat mint önálló kórkép

Az absztinencia szerepe•A kezelés előfeltétele•A kezelés hosszú távú következménye ártalomcsökkentő megközelítések

A kapcsolatfelvétel módja•Beutalás, családtagok•Megkereső munka, asszertív outreach, ártalomcsökkentő és alacsony küszöbű

szolgáltatások, célzott prevenció („rejtőzködő szerhasználók” fogalma)

KomorbiditásAddiktológiai és pszichiátriai tünetek•A szerhasználat pszichiátriai tüneteket okozhat vagy ilyeneket utánozhat, pl. drog-indukálta pszichózisok•A szerhasználat megindíthat vagy ronthat pszichiátriai betegségeket, pl. kannábisz-használat és skizofrénia kapcsolata•A szerhasználat elfedhet pszichiátriai betegségeket és tüneteket, pl. az alkoholfüggőség a depressziót•A szerhasználat abbahagyása (elvonás) pszichiátriai tünetekhez vagy azokhoz hasonló állapotokhoz vezethet, pl. alkoholos delíriumok, amfetamin elvonás depressziós tünetei•A pszichiátriai és az addiktológiai betegségek egymástól függetlenül lépnek fel, de a szerhasználat rontja a pszichiátriai tüneteket, pl. alkoholbetegek depressziója.•Pszichiátriai tünetek utánozhatnak szerhasználathoz hasonló állapotokat, pl. paranoid állapotok, hallucinációk utánozhatják egyes szerek hatásait.

A komorbid esetek előfordulása

Az addiktológiai betegek akár több mint felénél is pszichiátriai betegségek: antiszociális személyiségzavar, depresszió, bipoláris affektív zavarok, szorongásos kórképek, pszichózisok, egyéb személyiségzavarok

• Sadock és Sadock, 2008

A komorbid esetek kezelési folyamata

SzekvenciálisParallelIntegrált

Problémák a komorbid esetek kezelésében

A megfelelő vagy az integrált kezelésbe való bejutás

Az akut, szubakut fázis kezelése: az állapot stabilizálása

A kezelés folyamatossága, intézményváltás esetén is

Hosszú távú kezelésnél:•Gondozó•Addiktológiai hosszú távú terápia, rehabilitáció•Közösségi rehabilitáció

A kezelésből való „kiesés” menedzselése

Együttműködés más ellátókkal: szociális ellátókkal, az igazságüggyel, gyermekvédelemmel, stb.

Ki kezelje a kettős diagnózisú beteget?

Ideális eset: addiktológiai szakvizsgával rendelkező pszichiáter

Optimális eset: a pszichiáter és az addiktológus gyakorlott a másik szakmában, együttműködnek, konzíliumot kérnek egymástól

•Parallel ellátás•Integrált ellátás

ProblémákAz akut ellátásnál nem történi gondozásba vétel elvonási szindrómavisszaesés forgóajtós betegek

Probléma

A szerhasználat miatt elutasítják a pszichiátriai kezelést

A pszichiátriai probléma miatt elutasítják az addiktológiai kezelést

Ki veszi gondozásba?

Ha pszichiáter kezeli, nem küldi drogterápiás intézetbe, önsegítő csoportba

Ha bekerül az addiktológiai ellátás rendszerébe, pl. rehabra vagy önsegítő csoportba nem diagnosztizálják a pszichiátriai problémát, nem kap gyógyszeres kezelést

Következmények:

Nem kerül drogterápiás intézetbe, addiktológiai ellátásba: visszaesik a szenvedélybetegség tekintetében

Rehabra, önsegítő csoportba kerül: visszaesik a mentális probléma tekintetében

Közösségi ellátások

Multiprofesszionális teamDe: ennek nem tagja „rendeltetésszerűen” pszichiáter vagy addiktológus

Programozott konfliktus

A homogén gondozói gyűjtőkódok és azok pontértékei

2. melléklet a 60/2011. (X. 25.) NEFMI rendelethez

A pszichiátriai és az addiktológiai ellátások

közös problémái

A problémák

Alacsony kapacitás az addiktológiai ellátások minden szintjén•„minden ellátást azon a szinten célszerű nyújtani, ahol az a leghatékonyabban és legjobb minőségben megtehető” (ST)

Növekvő humánerőforrás problémák

Ellátás szervezési kérdések: betegutak szervezése (ST)

Egészségügyi és szociális szolgáltatások (közösségi ellátás, alacsony-küszöbű ellátások) integrálása

Szakmai-módszertani menedzselés és koordináció: •országos központ: „sürgősség–erőforrásigény–esetszám–szakmai környezet–szakmai hagyomány” (ST)

Módszertani és kutatóközpont funkciók: adatgyűjtés, adatszolgáltatás

ST: Semmelweis Terv

Kliensprofil: Éva terápiás „utazása”

Belépés a kezelő-rendszerbe

Kezelés

Mozgás a kezelőrendszeren belül

A kezelőrendszer elhagyása

Önkéntes „Elterelés” Házi-orvos

Más

Intézmény A Intézmény B Int. C Int. D Int. E Int. F

A terápiás cél Felépülés-központú ellátás: jó életminőség (Quality Of Life)

Egyén-központú Holisztikus, „whole system” megközelítésSzemélyre szabott és átfogó Integrált (többszörösen is)Illeszkedik a közösségbe Kompetens személyzetKulturálisan szenzitív Klinikai „kormányzás”, betegút szervezés és Erőforrás alapú koordinációIntegrált Költség-hatékonyFelépülő sorstársakFolyamatos monitorozás és outreachKimenet-vezényelt(SAMSHA, 2009) (National Treatment Agency, 2010, NICE, 2011)

A kezelés/ellátás és a gondozás folyamatosságaaz addiktológiában: 3 hónap – 6 hónap: eredmények 12 hónap: tartós eredmények DARP, TOPS, DATOS,

NTORS, ROSIE

Ellátás és betegút szervezésKliens-orientált, kimenet-által vezérelt ellátás: a páciens elhelyezés és áthelyezés szempontjai

(ASAM, 2009)

Páciens állapotfelméréseBiopszichoszociális dimenziók

Problémák/PrioritásokSúlyosság, a személyes funkcionalitás szintje

A szolgáltatás intenzitása: a szolgáltatás modalitása és szintje

Terápiás progresszióA kezelésre adott válaszRövid távú kimenetek (pl. elégedettség)

A medikalizáció mértékeAz ASAM (American Society of Addiction Medicine) definíciója (2011):

•Az addikció (függőség) az agyi jutalmazó- és motivációs rendszer, valamint a kapcsolódó pályák elsődleges, krónikus betegsége és nem pusztán túl sok alkohol, drog

fogyasztása vagy túl sok szerencsejáték.•Az addikciók neurobiológiája több, mint a jutalmazórendszer neurokémiája.•Az addikció (függőség) jellemzői:

•Képtelenség a tartós absztinenciára•Károsodott viselkedési kontroll•A drogok iránti sóvárgás•A saját viselkedéssel vagy az interperszonális kapcsolatokkal összefüggő problémák lecsökkent felismerése

•Diszfunkcionális érzelmi válasz•Az addikció több, mint viselkedési probléma.•Az addikció rokkantsághoz vagy idő előtti halálozáshoz vezet, ha nem, vagy nem megfelelően kezelik.•Az addikcióból történő felépülés a legeredményesebben az önsegítés, a kölcsönös segítés és a professzionális segítés kombinációjával érhető el; utóbbi segítséget

képzett és megfelelő jogosítványokkal rendelkező szakemberek tudnak nyújtani.

DE: a definíció túlmedikalizált = stigmatizáló és terápiás fatalizmust szülhet (az érintettek, a segítők és a népegészségügyi szereplők körében) Lancet, Editorial, 2011, 9793/742

Mit hoz a jövő?

Forgatókönyvek

A szenvedélybetegségek eltűnése

Finanszírozási okok: ezt már ma is látjuk

Szakértelem miatt: ezt is látjuk

a függőségi diagnózisok eltűnnek az addiktológiai ellátások még

inkább leépülnek helyettük: katasztrófapszichiátria + high security

részlegek + szegénységpolitika (addikciós és szociálpolitikák helyett)

A szenvedélybetegek ellátása integrálódik a pszichiátriába

Ellátatlan droghasználók erőszakos cselekmények

Kezeletlen alkoholfüggők inaktívak száma nő társadalmi feszültségek,

szegénységpolitika addikciós politika helyett

A szenvedélybetegek ellátása izolálódik, leválik az orvos- és egészségtudományokból

Izolált „alkohol- és drogklinikák” mint végállomások obskúrus „kezelésekkel”

Fizetős ellátás elkülönülése

Ezotéria és parapszichológia további térnyerése

A szenvedélybetegek ellátása az orvosi és egészségügyi ellátások fősodrába kerül és integrálódik a szociális ellátásokkal

Biopszichoszociális megközelítés

Felépülés-központú megközelítés

Hangsúly a közösségi és lakosságközeli ellátásokon, a felépülő közösségeken, önsegítő csoportokon

Orvosi feladatok tevődnek át a szakdolgozókhozNő a leterheltségük burn out pályaelhagyás

kezeletlen függők…

Speciális szakképzettség iránti igény nő, ha megfelelő a finanszírozás: esetmenedzseri feladatok, addiktológiai konzultáció, kliens-edukáció, felépülő közösségek segítése,

a hagyományos medikális paradigma meghaladása…

Optimális forgatókönyv?

Munkafeltételek•Fizetés•Munkafeltételek•Státusz•Munkahely biztonsága•Személyes kapcsolatok

Elégedetlenség forrása

Motivációs tényezők – a munka tartalma•Felelősségvállalás lehetősége•Nagyobb teljesítmény elérésének lehetősége•Fejlődés•A karrierépítés lehetősége

Elégedettség forrása

Megtartó tényezők

Ösztönző tényezők

Az optimális forgatókönyv motivációs háttere

Gombos Gábor nyomán

Következtetések

A pszichiátriai és az addiktológiai ellátások közös és eltérő vonatkozásai;

•azonban: a szakmai „túlélés” és fejlődés érdekében az együttműködés alapú forgatókönyveket kell preferálni,

•az orvos-egészségtudományokhoz való kapcsolódásban,

•valamint a társadalomtudományi háttér megtartásában.

Utóbbi a pszichiátria – kisebb mértékben az addiktológia – ma domináns paradigmája krízisére is válasz lehet.

Köszönjük a figyelmet!

racz.jozsef@ppk.elte.huabodrogi@gmail.com