accident investigation 1
Post on 11-Oct-2015
15 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
3/21/2014
1
Process Safety Management (PSM) 14 Elements PSM
(REVIEW)
Application
Employee Participation
Process Safety Information
Process Hazard Analysis
Operating Procedures
Employee Training
Contractors
Pre-Start up Safety Review
Mechanical Integrity
Hot Work (Non-routine Work Authorizations)
Management of Change
Accident Investigation
Emergency Planning and Response
Compliance Audits
-
3/21/2014
2
Basic concept safer operation paradigm
4/63
Process Safety Milestone Practices
Pre-1930s Identify who caused the loss and punish the guilty
Pre-1970s Find breakdown in, and fix man-machine interface
1970s, 80s Development of risk assessment techniques and
systematic approaches
1980s + Performance-, risk-based standards, regulations;
green and inherent designs
-
3/21/2014
3
5/63
Inherently safer operation, green chemistry, and green engineering
Green Chemistry
and Engineering
Inherently
Safer
Operation
Inherently
Safer
Design
6/63
Paradigma baru plant environment
Traditional environmental approach
- Melakukan treatment terhadap waste akhir yang keluar dari end pipe waste
- melakukan usaha untuk minimasi waste (Waste minimization) selagi sambil operasi
waste yang banyak ditimbulkan krn kegagalan operator
intervensi / sistem kontrol
inherently safer operation
Green chemistry and green engineering
- Melakukan eliminasi dan secara dramatis untuk melakukan reduksi terhadap hazard consequences ke lingkungan
operator intervention
inherently safer intervention
-
3/21/2014
4
7/63
Inherently Safer Operation Definisi : The operation of chemical processes / equipment process with specific attention to eliminate hazards sources due to operating parameter deviation from the normal operating process rather than relying on the control of these hazards and mitigating hazard realization
Eliminating hazard realization : Eliminasi initiating event untuk terjadinya hazard realisasi
Bisa mengandalkan measure control terpasang (BPCS / SIS )
Mengandalkan operator intervention competency operator (Skill Knowledge Attitude).
Reducing / mitigating hazard realisasi concequences Mitigasi terhadap realisasi hazard di proses industri pada umumnya dilakukan
dengan
operator intervetion to operate emergency control competency operator ( Skill Knowledge Attitude)
Emergency response fire suppression system , emission suppression system dll
Operator intervention to activate ERP (emergency response plan)
8/63
New paradigm for operating equipment processes
Traditional safety approach to operate equipment process
dengan mengandalkan safety feature yang terpasang (Add on safety features )
Prevent - alarms, safety interlocks, procedures, training
Mitigate sprinkler systems, water curtains, emergency response systems and procedures
New Paradigma safety approach : Inherently safer operation
dengan mengandalkan safety feature yang terpasang (Add on safety features )
Operator intervention :
Operators` knowledgability of How to Eliminate or significantly reduce process hazards realization
-
3/21/2014
5
Accident Investigation
Why Investigate Accidents?
Untuk mendapatkan penyebab terjadinya realisasi accident
Untuk mencegah agar realisasi accident tersebut tidak berulang lagi
Melindungi company interests
Fact finding NOT FAULT FINDING
Apa yang terjadi (What happened)?
Akar permasalahan / penyebab accident (What was the root cause)?
Tindakan pencegahan apa yang harus dilakukan (What should be done to prevent repeat of the accident / RECOMMENDATION) ?
-
3/21/2014
6
Those who do not know the past are destined to:
Repeat Repeat Repeat Repeat Repeat Repeat
It.
Acts Conditions
Near Misses
Minor Injuries
Reportable Injury
Lost Time
Injury
Death
Kn
ow
led
ge
Ab
ilit
y
Mo
tivati
on
Desig
n
Main
ten
an
ce
Acti
on
o
f
Oth
ers
At which level do we investigate?
-
3/21/2014
7
The Aim of the Investigation IS NOT TO:
Exonerate (membebaskan dari tuduhan) individuals atau management
Memenuhi keinginan pihak assuransi (Satisfy
insurance requirements) Mempertahankan posisi karena adanya perbedaan
pendapat yang legal (antar departemen dll) Atau untuk menetapkan kesalahan (fault finding)
Who Should Investigate? Tim Investigasi :
Management terkait
Supervisor dari unit terkait dengan realisasi accident
Experts (jika diperlukan)
Wakil dari pekerja / operator (salah satu dibawah ini) Employee selected representative
Employee representative of safety committee
Union representative or shop steward
Semua anggota tim , seharusnya memiliki knowledgeability yang tinggi terkait dengan
realisasi hazard / accident
-
3/21/2014
8
must be initiated no later than 48 hours
Pisahkan mana yang nyata / br bukti (FACT) dan mana yang rekaan (FICTION)
Analisis informasi : NORMS
Not an interpretation (berdasarkan pada uraian yang nyata /factual)
Observable (berdasarkan apa yang dilihat dan didengar)
Reliable (dapat dipercaya, dua orang atau lebih dari orang umum / independent sepaham dengan yang didapatkan)
Measurable (terukur untuk mendeskripsikan fakta atau situasi )
Specific (berdasarkan pada definisi / ketentuan yang rinci dan fundamental terkait dengan apa yang terjadi)
Jika temuan di lapangan memenuhi ke lima item diatas it is a fact
-
3/21/2014
9
Hindari ini INVESTIGATION TRAPS
Selama investigasi , jangan gunakan emosi (Put your emotions aside!)
JANGAN pernah perasaanmu mempengaruhi dan menikam the fact
JANGAN melakukan pendakwaan JANGAN mengesampingkan apa yang benar benar
terjadi JANGAN membiarkan keyakinanmu / knowledge
yang ada itu meredupkan /menutupi the fact
Jangan lakukan pengandaian / assumsi (Never assume anything)
Jangan membuat keputusan / kesimpulan
Tempat kejadiaan harus disterilkan (isolate)
Pagari lokasi kejadian / accident dengan police line / barricade line dan pertahankan semua orang keluar dari lokasi steril
Yang diizinkan hanya anggota rescue, penegak hukum dan investigator
Proteksi barang bukti sampai investigasi itu selesai
-
3/21/2014
10
Fact Finding
Gather evidence (FAKTA / BARANG BUKTI) from many sources during an investigation
Get information from witnesses (PARA SAKSI) and reports as well as by observation
Dont try to analyze data as evidence is gathered
Pengumpulan barang bukti
Lokasi kejadian : cari sesuatu / br bukti yang boleh jadi membantu untuk mengerti what happened tumpahan bahan kimia , ceceran benda pecah dll.
Buat sketch gambar terkait dengan lay out / posisi equipment , operator in charge dll, disertai dengan jarak
Ambil photo yang boleh jadi membantu investigasi
Catat / record barang barang bukti ( jangan lupa waktu , tanggal dan tempat lokasi ) dan tulis kembali dalam bentuk laporan
-
3/21/2014
11
Fact finding : Teknik Interviews
Experienced personnel should conduct interviews
If possible the team assigned to this task should include an individual with a legal background
After interviewing all witnesses, the team should analyze each witness' statement
Fact finding : Interviews
Melakukan analisis informasi yang diperoleh saat interview
Tidak semua orang (witnesses) memberikan reaksi yang sama terkait dengan stimulus / rangsangan yang khusus yang disampaikan
Saksi yang menderita trauma karena kejadian itu akan menjadi sangat sulit untuk mengungkap secara rinci kejadian / accident jangan digunakan / cari yang lain kalau ada
Saksi yang memiliki vested interest ( sangat berkepentingan) terhadap hasil investigasi , kemungkinan akan memberikan testimony yang tidak pas / bias
Hasil Interview boleh jadi akan menjadikan excelent source untuk knowledge based atau bias / kesalahan yang perlu dilakukan ulang interview
-
3/21/2014
12
Prinsip melakukan Interview (1)
Ambil catatan / buat catatan
Ungkapkan pertanyaan itu dengan tipe pertanyaan open-ended questions, misal dengan pertanyaan apa ?? apa yang kamu lihat ?
apa yang terjadi?
Selama bertanya : jangan pernah membuat saran/usul ke saksi
Jika saksi itu mengalami kesulitan dengan ungkapan kata / perkataan ataupun konsep, jangan membantu untuk mengkoreksi / membenarkan dll.
Usahakan menggunakan pertanyaan penutup / closed ended question untuk mendapatkan informasi yang lebih rinci, setelah saksi itu selesai mendeskripsikan peristiwa / kesaksiannya , pertanyaan misalnya :
Dimana kamu berada pada waktu itu
Kapan accident itu terjadi, dll
Hindarkan bertanya dengan pertanyaan yang terarah /leading questions , misalnya : mengapa operator forklift itu menjalankan
forklift dengan tidak hati-hati ? pertanyaan yang buruh
bagaimana operator forklift itu menjalankan forkliftnya ? pertanyaan yang baik
Jika saksi itu mulai menawarkan berbagai alasan , permintaan maaf atau penjelasan yang dengan sopan akan menurunkan knowlegde terkait dengan accident , maka ingatkan kepada saksi itu jangan menghilangkan fakta
Prinsip melakukan Interview (2)
-
3/21/2014
13
Ambil kesimpulan apa yang telah diceritakan Jika perlu lakukan koreksi jika terdapat mis-
understandings terkait dengan accident itu antara anda dengan saksi
Boleh bertanya kepada saksi / korban untuk saran terkait dengan untuk mencegah kejadian berulang saksi ini boleh jadi akan memiliki penyelesaian yang
terbaik
Usahakan untuk mendapatkan keterangan tertulis dan ada tanda tangan saksi , akan lebih bagus jika saksi yang menulis sendiri atas
kesaksianya
Prinsip melakukan Interview (3)
Witness Interviews Resume
DO Separate Witnesses
Written Statements
Open ended questions
Provide Diagrams
Encourage Details
Show Concern
Record w/permission
DONT Suggest Answers
Interrogate
Focus on Blame
Dismiss Details
Bar Emotions
Make Judgments
-
3/21/2014
14
Check / Review Records
Check training records Was appropriate training provided?
When was training provided?
Check equipment maintenance records Is regular maintenance or service provided?
Is there a recurring type of failure?
Check accident records Have there been similar incidents or injuries
involving other employees?
FIND ROOT CAUSES
Apabila selama interview mendapatkan / dapat ditetapkan adanya faktor penyokong terjadinya realisasi accident / contributing factors , maka gunakan basic konowledge untuk mendapatkan akar penyebabnya dig deeper!. Misalnya
Jika terindikasi adanya operator / employee error, apa yang menyebabkan perilaku operator itu ??
Jika terindikasi equipment fail to work ?? Cari penyebabnya ?
Jika pencahayaan kurang sehingga trap / operator error , mengapa tidak dilakukan perbaikan ?
Investigator harus mampu merumuskan / membuat skenario terjadinya realisasi accident initiating event / contributring factors layer of protection terpasang accident outcomes
-
3/21/2014
15
Contributing factor : Safety Controls & Human error
Engineering Controls BPCS (basic protect control system) fail, Safety controls (SIS / SIF) fail, Isolation of hazardous areas, monitoring devices, etc.
Administrative Controls procedures, assessments, inspection, records to monitor, ensure safe practices and environments are maintained.
Training Controls initial new hire safety orientation, job specific safety training and periodic refresher training.
Accident Scenario
Jika terindikasikan ditemukan contributing factor berupa engineering control , maka tim seharusnya bisa menyuguhkan / menggambarkan skenario terjadinya realisasi accident , yang dikenal dengan event scenario atau accident scenario
Scenario ini diawali dengan initiating event (yang dipastikan sebagai pemula terjadinya accident / atau terjadinya realisasi contributing factor
Terjadinya realisasi accident / contributing factor, dapat memiliki lebih dari satu scenario / urutan peristiwa.
-
3/21/2014
16
Determining Causes
Kumpulkan semua information dan bukti yang terkait dengan accident.
Penyebab (causes) dengan segera dapat ditentukan . Pada umumnya hanya terdapat dua causes yaitu :
tindakan yang tidak safe / unsafe acts ( human error) ataupun kondisi operasi yang tidak safe (unsafe process condition) , yang
dikenal dengan active failure .
Unsafe acts menunjukan perilaku safety (BEHAVIOUR BASED SAFETY) dari operator yang tidak baik, dan ini menunjukan adanya kesenjangan training yang tidak memadai ABC (activator, behaviour, consequence) METHOD
unsafe acts dan unsafe conditions pada umumnya diidentifikasikan sebagai root causes .
Pada umumnya root causes ini terjadi karena failures in organisation dan the managements safety system.
Behaviors
Activator
A person, place,
thing or event
coming before
a behavior that
encourages us to
perform that behavior.
CONSEQUENCES
Events that follow
behaviors and affect
the chance that they
will happen again.
BEHAVIOR
The way we act on the job safety requires strong
commitment from the top .
BBS Key Concepts The ABCs of Workforce Motivation
-
3/21/2014
17
Recording & Analysing the Results
Hasil investigasi harus tertulis / te-record secara sistematik.
Hasil analisis dari penyebab realisasi accident / causes dan rekomendasi untuk mencegah terjadinya pengulangan accident serupa harus didaftar / ditabelkan.
Rekomendasi harus segera dilengkapi pasca accident itu terjadi.
Informasi terkait dengan accident dan tindakan untuk pemulihan process harus disampaikan ke seluruh superviser
Boleh jadi superviser akan melengkapi Appropriate preventative measures .
Deal with immediate risks.
Select the level of investigation.
Investigate the event.
Record and analyse the results.
Review the process.
Domino Theory
Heinrichs Domino Theory
-
3/21/2014
18
Domino Theory #2
Bird and Germains Domino Theory
Multiple Causation Theory
-
3/21/2014
19
Rekomendasi ditujukan untuk mencegah realisasi serupa pd waktu yad . Rekomendasi seharusnya mencakup :
Engineering Controls. Management Controls.
rules ??? schedule ???
Interim Measures. a temporary fix engineering control ???
REKOMENDASI
top related