3/21/2014

1

Process Safety Management (PSM) 14 Elements PSM

(REVIEW)

Application

Employee Participation

Process Safety Information

Process Hazard Analysis

Operating Procedures

Employee Training

Contractors

Pre-Start up Safety Review

Mechanical Integrity

Hot Work (Non-routine Work Authorizations)

Management of Change

Accident Investigation

Emergency Planning and Response

Compliance Audits

3/21/2014

2

Basic concept safer operation paradigm

4/63

Process Safety Milestone Practices

Pre-1930s Identify who caused the loss and punish the guilty

Pre-1970s Find breakdown in, and fix man-machine interface

1970s, 80s Development of risk assessment techniques and

systematic approaches

1980s + Performance-, risk-based standards, regulations;

green and inherent designs

3/21/2014

3

5/63

Inherently safer operation, green chemistry, and green engineering

Green Chemistry

and Engineering

Inherently

Safer

Operation

Inherently

Safer

Design

6/63

Paradigma baru plant environment

Traditional environmental approach

- Melakukan treatment terhadap waste akhir yang keluar dari end pipe waste

- melakukan usaha untuk minimasi waste (Waste minimization) selagi sambil operasi

waste yang banyak ditimbulkan krn kegagalan operator

intervensi / sistem kontrol

inherently safer operation

Green chemistry and green engineering

- Melakukan eliminasi dan secara dramatis untuk melakukan reduksi terhadap hazard consequences ke lingkungan

operator intervention

inherently safer intervention

3/21/2014

4

7/63

Inherently Safer Operation Definisi : The operation of chemical processes / equipment process with specific attention to eliminate hazards sources due to operating parameter deviation from the normal operating process rather than relying on the control of these hazards and mitigating hazard realization

Eliminating hazard realization : Eliminasi initiating event untuk terjadinya hazard realisasi

Bisa mengandalkan measure control terpasang (BPCS / SIS )

Mengandalkan operator intervention competency operator (Skill Knowledge Attitude).

Reducing / mitigating hazard realisasi concequences Mitigasi terhadap realisasi hazard di proses industri pada umumnya dilakukan

dengan

operator intervetion to operate emergency control competency operator ( Skill Knowledge Attitude)

Emergency response fire suppression system , emission suppression system dll

Operator intervention to activate ERP (emergency response plan)

8/63

New paradigm for operating equipment processes

Traditional safety approach to operate equipment process

dengan mengandalkan safety feature yang terpasang (Add on safety features )

Prevent - alarms, safety interlocks, procedures, training

Mitigate sprinkler systems, water curtains, emergency response systems and procedures

New Paradigma safety approach : Inherently safer operation

dengan mengandalkan safety feature yang terpasang (Add on safety features )

Operator intervention :

Operators` knowledgability of How to Eliminate or significantly reduce process hazards realization

3/21/2014

5

Accident Investigation

Why Investigate Accidents?

Untuk mendapatkan penyebab terjadinya realisasi accident

Untuk mencegah agar realisasi accident tersebut tidak berulang lagi

Melindungi company interests

Fact finding NOT FAULT FINDING

Apa yang terjadi (What happened)?

Akar permasalahan / penyebab accident (What was the root cause)?

Tindakan pencegahan apa yang harus dilakukan (What should be done to prevent repeat of the accident / RECOMMENDATION) ?

3/21/2014

6

Those who do not know the past are destined to:

Repeat Repeat Repeat Repeat Repeat Repeat

It.

Acts Conditions

Near Misses

Minor Injuries

Reportable Injury

Lost Time

Injury

Death

Kn

ow

led

ge

Ab

ilit

y

Mo

tivati

on

Desig

n

Main

ten

an

ce

Acti

on

o

f

Oth

ers

At which level do we investigate?

3/21/2014

7

The Aim of the Investigation IS NOT TO:

Exonerate (membebaskan dari tuduhan) individuals atau management

Memenuhi keinginan pihak assuransi (Satisfy

insurance requirements) Mempertahankan posisi karena adanya perbedaan

pendapat yang legal (antar departemen dll) Atau untuk menetapkan kesalahan (fault finding)

Who Should Investigate? Tim Investigasi :

Management terkait

Supervisor dari unit terkait dengan realisasi accident

Experts (jika diperlukan)

Wakil dari pekerja / operator (salah satu dibawah ini) Employee selected representative

Employee representative of safety committee

Union representative or shop steward

Semua anggota tim , seharusnya memiliki knowledgeability yang tinggi terkait dengan

realisasi hazard / accident

3/21/2014

8

must be initiated no later than 48 hours

Pisahkan mana yang nyata / br bukti (FACT) dan mana yang rekaan (FICTION)

Analisis informasi : NORMS

Not an interpretation (berdasarkan pada uraian yang nyata /factual)

Observable (berdasarkan apa yang dilihat dan didengar)

Reliable (dapat dipercaya, dua orang atau lebih dari orang umum / independent sepaham dengan yang didapatkan)

Measurable (terukur untuk mendeskripsikan fakta atau situasi )

Specific (berdasarkan pada definisi / ketentuan yang rinci dan fundamental terkait dengan apa yang terjadi)

Jika temuan di lapangan memenuhi ke lima item diatas it is a fact

3/21/2014

9

Hindari ini INVESTIGATION TRAPS

Selama investigasi , jangan gunakan emosi (Put your emotions aside!)

JANGAN pernah perasaanmu mempengaruhi dan menikam the fact

JANGAN melakukan pendakwaan JANGAN mengesampingkan apa yang benar benar

terjadi JANGAN membiarkan keyakinanmu / knowledge

yang ada itu meredupkan /menutupi the fact

Jangan lakukan pengandaian / assumsi (Never assume anything)

Jangan membuat keputusan / kesimpulan

Tempat kejadiaan harus disterilkan (isolate)

Pagari lokasi kejadian / accident dengan police line / barricade line dan pertahankan semua orang keluar dari lokasi steril

Yang diizinkan hanya anggota rescue, penegak hukum dan investigator

Proteksi barang bukti sampai investigasi itu selesai

3/21/2014

10

Fact Finding

Gather evidence (FAKTA / BARANG BUKTI) from many sources during an investigation

Get information from witnesses (PARA SAKSI) and reports as well as by observation

Dont try to analyze data as evidence is gathered

Pengumpulan barang bukti

Lokasi kejadian : cari sesuatu / br bukti yang boleh jadi membantu untuk mengerti what happened tumpahan bahan kimia , ceceran benda pecah dll.

Buat sketch gambar terkait dengan lay out / posisi equipment , operator in charge dll, disertai dengan jarak

Ambil photo yang boleh jadi membantu investigasi

Catat / record barang barang bukti ( jangan lupa waktu , tanggal dan tempat lokasi ) dan tulis kembali dalam bentuk laporan

3/21/2014

11

Fact finding : Teknik Interviews

Experienced personnel should conduct interviews

If possible the team assigned to this task should include an individual with a legal background

After interviewing all witnesses, the team should analyze each witness' statement

Fact finding : Interviews

Melakukan analisis informasi yang diperoleh saat interview

Tidak semua orang (witnesses) memberikan reaksi yang sama terkait dengan stimulus / rangsangan yang khusus yang disampaikan

Saksi yang menderita trauma karena kejadian itu akan menjadi sangat sulit untuk mengungkap secara rinci kejadian / accident jangan digunakan / cari yang lain kalau ada

Saksi yang memiliki vested interest ( sangat berkepentingan) terhadap hasil investigasi , kemungkinan akan memberikan testimony yang tidak pas / bias

Hasil Interview boleh jadi akan menjadikan excelent source untuk knowledge based atau bias / kesalahan yang perlu dilakukan ulang interview

3/21/2014

12

Prinsip melakukan Interview (1)

Ambil catatan / buat catatan

Ungkapkan pertanyaan itu dengan tipe pertanyaan open-ended questions, misal dengan pertanyaan apa ?? apa yang kamu lihat ?

apa yang terjadi?

Selama bertanya : jangan pernah membuat saran/usul ke saksi

Jika saksi itu mengalami kesulitan dengan ungkapan kata / perkataan ataupun konsep, jangan membantu untuk mengkoreksi / membenarkan dll.

Usahakan menggunakan pertanyaan penutup / closed ended question untuk mendapatkan informasi yang lebih rinci, setelah saksi itu selesai mendeskripsikan peristiwa / kesaksiannya , pertanyaan misalnya :

Dimana kamu berada pada waktu itu

Kapan accident itu terjadi, dll

Hindarkan bertanya dengan pertanyaan yang terarah /leading questions , misalnya : mengapa operator forklift itu menjalankan

forklift dengan tidak hati-hati ? pertanyaan yang buruh

bagaimana operator forklift itu menjalankan forkliftnya ? pertanyaan yang baik

Jika saksi itu mulai menawarkan berbagai alasan , permintaan maaf atau penjelasan yang dengan sopan akan menurunkan knowlegde terkait dengan accident , maka ingatkan kepada saksi itu jangan menghilangkan fakta

Prinsip melakukan Interview (2)

3/21/2014

13

Ambil kesimpulan apa yang telah diceritakan Jika perlu lakukan koreksi jika terdapat mis-

understandings terkait dengan accident itu antara anda dengan saksi

Boleh bertanya kepada saksi / korban untuk saran terkait dengan untuk mencegah kejadian berulang saksi ini boleh jadi akan memiliki penyelesaian yang

terbaik

Usahakan untuk mendapatkan keterangan tertulis dan ada tanda tangan saksi , akan lebih bagus jika saksi yang menulis sendiri atas

kesaksianya

Prinsip melakukan Interview (3)

Witness Interviews Resume

DO Separate Witnesses

Written Statements

Open ended questions

Provide Diagrams

Encourage Details

Show Concern

Record w/permission

DONT Suggest Answers

Interrogate

Focus on Blame

Dismiss Details

Bar Emotions

Make Judgments

3/21/2014

14

Check / Review Records

Check training records Was appropriate training provided?

When was training provided?

Check equipment maintenance records Is regular maintenance or service provided?

Is there a recurring type of failure?

Check accident records Have there been similar incidents or injuries

involving other employees?

FIND ROOT CAUSES

Apabila selama interview mendapatkan / dapat ditetapkan adanya faktor penyokong terjadinya realisasi accident / contributing factors , maka gunakan basic konowledge untuk mendapatkan akar penyebabnya dig deeper!. Misalnya

Jika terindikasi adanya operator / employee error, apa yang menyebabkan perilaku operator itu ??

Jika terindikasi equipment fail to work ?? Cari penyebabnya ?

Jika pencahayaan kurang sehingga trap / operator error , mengapa tidak dilakukan perbaikan ?

Investigator harus mampu merumuskan / membuat skenario terjadinya realisasi accident initiating event / contributring factors layer of protection terpasang accident outcomes

3/21/2014

15

Contributing factor : Safety Controls & Human error

Engineering Controls BPCS (basic protect control system) fail, Safety controls (SIS / SIF) fail, Isolation of hazardous areas, monitoring devices, etc.

Administrative Controls procedures, assessments, inspection, records to monitor, ensure safe practices and environments are maintained.

Training Controls initial new hire safety orientation, job specific safety training and periodic refresher training.

Accident Scenario

Jika terindikasikan ditemukan contributing factor berupa engineering control , maka tim seharusnya bisa menyuguhkan / menggambarkan skenario terjadinya realisasi accident , yang dikenal dengan event scenario atau accident scenario

Scenario ini diawali dengan initiating event (yang dipastikan sebagai pemula terjadinya accident / atau terjadinya realisasi contributing factor

Terjadinya realisasi accident / contributing factor, dapat memiliki lebih dari satu scenario / urutan peristiwa.

3/21/2014

16

Determining Causes

Kumpulkan semua information dan bukti yang terkait dengan accident.

Penyebab (causes) dengan segera dapat ditentukan . Pada umumnya hanya terdapat dua causes yaitu :

tindakan yang tidak safe / unsafe acts ( human error) ataupun kondisi operasi yang tidak safe (unsafe process condition) , yang

dikenal dengan active failure .

Unsafe acts menunjukan perilaku safety (BEHAVIOUR BASED SAFETY) dari operator yang tidak baik, dan ini menunjukan adanya kesenjangan training yang tidak memadai ABC (activator, behaviour, consequence) METHOD

unsafe acts dan unsafe conditions pada umumnya diidentifikasikan sebagai root causes .

Pada umumnya root causes ini terjadi karena failures in organisation dan the managements safety system.

Behaviors

Activator

A person, place,

thing or event

coming before

a behavior that

encourages us to

perform that behavior.

CONSEQUENCES

Events that follow

behaviors and affect

the chance that they

will happen again.

BEHAVIOR

The way we act on the job safety requires strong

commitment from the top .

BBS Key Concepts The ABCs of Workforce Motivation

3/21/2014

17

Recording & Analysing the Results

Hasil investigasi harus tertulis / te-record secara sistematik.

Hasil analisis dari penyebab realisasi accident / causes dan rekomendasi untuk mencegah terjadinya pengulangan accident serupa harus didaftar / ditabelkan.

Rekomendasi harus segera dilengkapi pasca accident itu terjadi.

Informasi terkait dengan accident dan tindakan untuk pemulihan process harus disampaikan ke seluruh superviser

Boleh jadi superviser akan melengkapi Appropriate preventative measures .

Deal with immediate risks.

Select the level of investigation.

Investigate the event.

Record and analyse the results.

Review the process.

Domino Theory

Heinrichs Domino Theory

3/21/2014

18

Domino Theory #2

Bird and Germains Domino Theory

Multiple Causation Theory

3/21/2014

19

Rekomendasi ditujukan untuk mencegah realisasi serupa pd waktu yad . Rekomendasi seharusnya mencakup :

Engineering Controls. Management Controls.

rules ??? schedule ???

Interim Measures. a temporary fix engineering control ???

REKOMENDASI