abordaje del dolor en urgencias

Abordaje Del Dolor En El Servicio

De Urgencias

Juan Fernando Cárdenas González

Especialista en Medicina de Urgencias

U. De A.

Urgentólogo HGM

Contenido

¿Qué es el dolor?

¿A que tipo de dolor me enfrento cuando trabajo en urgencias?

¿Cuál es su impacto en los servicios de urgencias?

¿Cuál es la epidemiología del dolor en un servicio de urgencias?

¿Cuáles son los diferentes tipos de dolor?

¿Cómo me aproximo al manejo del dolor en el servicio de urgencias?

¿Qué hago si mi paciente busca una ganancia secundaria?

Conclusiones

Fisiopatología del dolor

¿Qué es el dolor?

“Es la respuesta normal y predecible a un estímulo

adverso (noxa) ya sea química, térmica o

mecánica y que puede estar asociada a cirugía,

trauma o enfermedad aguda”

Acute Pain. The Lancet, vol 355, 1999

¿A qué me enfrento?

A la frustración de médico y paciente.

A las diferencias culturales, étnicas y raciales.

A los retos de comunicación

A la pericia médica y el “ojo clínico”

A nuestros prejuicios.

A entender que se trata de una urgencia / emergencia

médica.

¿Cuál es su impacto?

Decosterd I. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an education program on acute pain.

Ann Emerg Med 2007;50:462–471.

¿Cuál es su impacto?

¡El dolor no es solo dolor!

Afecta negativamente la inmunocompetencia.

Aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica.

Es deliriogénico.

Aumenta la estancia hospitalaria.

Es una de las principales causas de reingreso.

El dolor agudo mal manejado conlleva a sindromes dolorosos

crónicos.Adam D. Pain in the hospitlalized patient. Hosp Med Clin 3 (2014) e396–e408

¿Y la epidemiología?

50-70% de las consultas.

Hasta 44% de los pacientes no reciben tratamiento óptimo.

La gran mayoría (hasta un 82%) solo reciben un único analgésico.

Dentro de las etiologías mas comunes destacan:

Lumbalgia (hasta 40%)

Migraña (hasta un 15%)

Urolitiasis (hasta 5%)

Todd K. Pain in the emergency department: Results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8(6):460-466.Fathil MS. Audit of pain management in the emergency department: Med J Malaysia 2011; 2 vol 66

¿Y la epidemiología?

Causa Médica Causa traumática

Abdomen (49%) Miembros Inferiores (30%)

Cabeza y cuello (9.4%) Miembros Superiores (29%)

Tórax (9.4%) Espalda (11.5%)

Espalda (9%) Cabeza y cuello (11%)

Todd K. Pain in the emergency department: Results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8(6):460-466.Fathil MS. Audit of pain management in the emergency department: Med J Malaysia 2011; 2 vol 66

Los diferentes tipos de dolor

Dolor somático:

También nociceptivo, es el que se ejerce por lesíon directa.

Dolor visceral:

Difuso, de intensidad variable y pobre localización

Viaja por vías sensitivas diferentes al somático

Dolor neuropático:

Tiende a ser crónico, y refleja la adaptación de las fibras

sensitivas a una noxa que ya no se evidencia.

Manejo en urgencias

Clasificación pertinente.

Triage adecuado.

Historia completa:

Tipo de dolor, intensidad, duración, localización, etc.

Examen físico completo relevante.

Estratificación de riesgo.

Definir signos de gravedad.

Manejo en urgencias

¿Qué busca?

Aliviar el sufrimiento

Detener la progresión

Evitar el dolor crónico.

Contención de gastos.

Evitar complicaciones

Manejo en urgencias

El objetivo es al menos disminuir el dolor:

En un 50%.

A una escala numérica de 3/10

Bajarlo de “severo” a “leve”

Manejo en urgencias

Dolor Crónico:

Manejo en urgencias

Dolor recurrente: urolitiasis, migraña, lumbago, etc.

Manejo en urgencias

Dolor maligno:

Manejo en urgencias

Dolor neuropático:

No utilidad de los opioides

¿cuáles sirven?

Fenitoína

Valproato

CBZ

Gabapentina

ADT e ISRS

Manejo en urgencias

Dolor agudo:

El manejo del dolor agudo se debe iniciar de

inmediato, independiente de la causa y de manera

paralela al enfoque diagnóstico

Bijur PE, Kenny MK, Gallagher EJ: Intravenous morphine at 0.1 mg/kg is not effective for controlling severe acute pain in the majority of patients. Ann Emerg

Med 2005; 46:362-367.

Birnbaum A, Esses D, Bijur PE, Holden L, Gallagher EJ: Randomized double-blind placebo-controlled trial of two intravenous morphine dosages (0.10 mg/kg

and 0.15 mg/kg) in emergency department patients with moderate to severe acute pain. Ann Emerg Med 2007; 49:445-453, e441-e442.

Manejo en urgencias

Manejo en urgencias

Morfina es un excelente analgésico:

Costo-efectivo

Titulable

Predecible

Barato

Ubicuo

Manejo en urgencias

AINEs: Excelente opción de manejo en dolor somático

Tener precaución en:

Pacientes con riesgo de eventos adversos por AINEs

Deshidratación, hipovolemia, falla renal previa.

Enfermedad hepática, ICC (mas si tomas IECAs, ARAs o diuréticos.

Ancianos por riesgo renal y de sangrado digestivo.

Gestantes de 3er trimestre (cierre de ductus o gestacionprolongada)

Fumadores, alcohólicos y pacientes con gastritis.

Otras consideraciones

Costo-efectividad:

Los AINEs orales son tan efectivos como los parenterales.

Ojo con la administración IV.

Evitar el uso de la metoclopramida en administración conjunta

con opioides.

considerar las presentaciones IV no usuales (acetaminofén)

según el contexto.

Turturro MA. Pain Management In The ED: Prompt, Cost-Effective, State-Of-The-Art Strategies. EMERGENCY MEDICINE PRACTICE, 1999 Vol 1, Num 7

Otras consideraciones

Dolor abdominal.

Urolitiasis.

Migraña.

Sedación para procedimientos.

Comunicación asertiva.

Medidas no farmacológicas.

Compasión.

Otras consideraciones

El paciente Abusador de sustancias:

Relación prejuiciosa

También pueden tener dolor

Debe administrarse analgesia controlada.

La subdosificación de opiodes cuando se encuentran indicados

favorecen comportamiento de búsqueda.

Otras alternativas como ketamina son viables en estos

pacientes (contexto anestésico).

El conumo de otras sustancias (THC, OH, cocaina, AMP) no

contraindica el inicio de opioides.

Conclusiones

El dolor como experiencia subjetiva

Manejo agudo y rápido en condición de urgencias

Estratificación del riesgo

Adecuado plan terapeutico.

Acetaminofén como coadyuvante si es posible.

Manejo local y regional con anestésicos.

Gracias