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Edema polmonare: definizione

• Abnorme accumulo di acqua e soluti nello spazio extravascolare del polmone.

• In condizioni fisiologiche il contenuto di acqua extravascolare è mantenuto entro limiti molto stretti ed è, in media, pari a 5.7±1.0 ml/kg di peso corporeo.

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Transvascular liquid flow acrossthe microvascular wall

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

Net liquid flow = driving pressure x conductance

Hydrostatic pressures

Colloid-osmotic pressures

Transvascular liquid flow acrossthe microvascular wall

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

Net liquid flow = driving pressure x conductance

Aumento pressione idrostatica microvascolare

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

• Insufficienza ventricolare sinistra• Valvulopatie sinistre• Insufficienza renale• Iperidratazione

Riduzione pressione colloido-osmoticamicrovascolare

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

• Epatopatie gravi• Ustioni estese• Sindrome nefrosica• Infusioni ipo-oncotiche

Aumento pressione colloido-osmoticainterstiziale

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

• Blocco linfaticoLinfangite carcinomatosa

Riduzione pressione idrostatica interstiziale

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-(Πmv-Πpmv)]

• Riespansione polmonare rapidaDrenaggio di pneumotorace

Aumento conduttanza endoteliale

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

• Liberazione mediatori citotossiciSindrome da distress respiratorio acuto

• Stress idraulico microvascolareEdema polmonare neurogenoEdema polmonare da alta quota

Most common forms of lung edema

Cardiogenic edema

Increased filtration pressure

Left atrial hypertension

ARDS

Increased permeability

Lung microvascular injury

Cause of edema

Aumento pressione idrostatica microvascolare

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

• Insufficienza ventricolare sinistra• Valvulopatie sinistre• Insufficienza renale• Iperidratazione

Perivascular cuff

Hydrostatic pulmonary edema

Day 1 Day 2 Day 3

Riassorbimento di edema polmonare

• Circolazione polmonareVia di riassorbimento primaria

• Spazio pleuricoRiassorbimento lento attraverso i linfatici della pleura parietale

• Linfatici polmonariInsufficienza ventricolare sinistra cronica

• Circolazione bronchialeInsufficienza ventricolare sinistra cronica

Fattori di protezione contro la formazione di edema polmonare

• Aumento del flusso linfatico polmonare

• Aumento del flusso sanguigno bronchiale

• Ispessimento membrana basale capillare

• Deposizione di collagene nello spazio interstiziale polmonare

Circolazione bronchiale

• Riceve 1% della portata cardiaca.

• Le vene reflue dalle vie aeree prossimali

drenano nell’atrio destro.

• Le vene reflue dalle vie aeree distali drenano

nell’atrio sinistro attraverso anastomosi con la

circolazione polmonare.

Systemic to pulmonary bronchial blood flow in mitral stenosis and chronic left heart failure

(From Agostoni, Chest 1991)

76±14Mitral stenosis

89±18Left heart failure > 6 months

27±3Left heart failure < 2 months

22±3CAD without heart failure

Qbr (s-p)ml/min

Condition

Hydrostatic pulmonary edema

Diagnosi

• Anamnesi: storia di cardiopatia

• Sintomi: dispnea da sforzo e quindi a riposo, associata ad ortopnea

• Esame obiettivo • Radiografia standard del torace

Hydrostatic pulmonary edema

Aumento conduttanza endoteliale

Qf= Kfc[(Pmv-Ppmv)-σ(Πmv-Πpmv)]

• Liberazione mediatori citotossiciSindrome da distress respiratorio acuto

• Stress idraulico microvascolareEdema polmonare neurogenoEdema polmonare da alta quota

Acute respiratory distress syndromeFrom: Ashbaugh et al. Lancet 1967

• Severe dyspnea

• Hypoxemia refractory to oxygen therapy

• Decreased pulmonary compliance

• Bilateral pulmonary infiltrates on chest radiograph

• Atelectasis, hemorrhage, pulmonary edema, and

hyaline membranes at autopsy

Risk factors for ARDS

Direct injury

• Aspiration

• Pulmonary infection

• Toxic inhalation

• Pulmonary contusion

• Near-drowning

Indirect injury

• Sepsis syndrome

• Non-thoracic trauma

• Multiple transfusions

• Pancreatitis

• Cardiopulmonary by-pass

Pathogenesis

Pulmonary edema

Lung microvascular injury

Neutrophil activation

Pulmonary hypertension

In situ thrombosis

Coagulation abnormalities

From: Holter et al. J Clin Invest 1986

0.1

1

10

BALF

/pla

sma

pro

tein

rat

io

Normal lungCardiac edemaARDS

ARDS: alveolar epithelial injury

Hydrostatic versus injury edema

35

6

35

14

30

80

0

20

40

60

80

100

Hydrostatic edema Injury edema

Perc

ent

slid

es e

xam

ined

No edema Interstitial edema Alveolar edema

From: Montaner et al, J Clin Invest 1986

Increased permeability pulmonary edema

On admission 8 hours later

Diagnosi

• Anamnesi: fattori di rischio

• Sintomi: dispnea acuta ed ingravescente

• Emogasanalisi arteriosa

• Radiografia standard del torace: utile per la diagnosi differenziale con edema polmonare idrostatico

Increased permeability pulmonary edema

Hydrostatic pulmonary edema

Hydrostatic pulmonary edema (alveolar)

Increased permeability pulmonary edema

Hydrostatic edema Injury edema