แบบฟอร์มการขอรับการพิจารณา...

แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวเกษตรและสตวธรรมชาต

(คณะอนกรรมการจรรยาบรรณและตดตามโครงการเลยงและใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร มธ.)

1. ชอโครงการ

ชอโครงการทขอใชสตว(Animal Protocol)(ภาษาไทย) ………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................(ภาษาองกฤษ) ………………...………………………………………...……..………………………………..…….……………………...………………………………..……...……………….………………………………….……………...………………............................................................……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................ชอโครงการหลก (Project/Proposal) (ถาม)(ภาษาไทย) ………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 1 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................(ภาษาองกฤษ) ………………...………………………………………...……..………………………………..…….……………………...……………………………………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................2. ประเภทโครงการทขอรบการพจารณา

โครงการใหม โครงการเดม

โครงการทผานการรบรองแลวตองการแกไขเพมเตม รหสโครงการ...................................

(โปรดใหรายละเอยดขอ 2.1) โครงการททำาตอเนอง รหส

โครงการ............................... ขอตอเวลา ใบรบรองการอนมต ใหดำาเนนการเลยงและใชสตว (Certificate of Approval)

(โปรดใหรายละเอยดขอ 2.2)2.1 หากเปนโครงการทผานการรบรองแลวตองการแกไขเพมเตม

(โปรด ขอทแกไข) ผวจยหลก ผรวมวจย วตถประสงค ขยายเวลา ระเบยบวธวจย จำานวนสตว การเพมเตมการผาตด การเปลยนแปลงการใชยาสลบ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 2 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

การใชยาลดปวด การหยดการทดลองกบสตวก อนสนสดการทดลอง

(Humane Endpoints) การเปลยนแปลงวธการณยฆาต(Euthanasia) การเปลยนแปลงชวงเวลา ความถ กระบวนการทกระทำา

ตอสตว อ น ๆ

(ระบ)...........................................................................................................................

2.2 หากเปนโครงการททำาตอเนองโครงการเดมทไดผานการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวแลวโปรดระบรหสโครงการทผานความเหนชอบ และอธบายความเหมอนและความแตกตางของโครงการนกบโครงการเดมดวย…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ชอหวหนาโครงการทขอใชสตว (Name of Principal Investigator, PI) (กรณทนกศกษาเปนหวหนาโครงการ ใหระบชออาจารยทปรกษาวทยานพนธ) Version 1 / 11 ต.ค. 59 3 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

ชอ นามสกล –(ภาษาไทย) ………………………...………......…………….…………………………..……...……………………………………….. (ภาษาองกฤษ) ………………………..…..……………...….………………………………...…………………………………………ตำาแหนงทางวชาการ…………………………......….……….………………..…………….………………………………………….ตำาแหนงอนๆ……………………………….......…….….……..….………….…………….…………………………………………….

สถานภาพ อาจารย /เจาหนาทของคณะ นกศกษา (ตร/ โท/ เอก)

อนๆ โปรดระบ……………………........……………………………....……………………………………….

สถานทตดตอ (ภาควชา /คณะหรอสถาบน) (ภาษาไทย)…………………………..………………….……………………………..…..…………………………………………………(ภาษาองกฤษ)………………….…..…………………………….…..……………………………………………………………………..

Version 1 / 11 ต.ค. 59 4 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

โทรศพท/โทรสาร………..….…...…………………………….....….………………...…………………………………………………E-mail ………………..................……………………………….….....…...…………………………………………………………….ชออาจารยทปรกษาวทยานพนธ (กรณนกศกษาเปนหวหนาโครงการ)……...…........………………………………...…………………………………………………………….……………………….......…………………………………………………………ตำาแหนง…………………………………………………...……………………………...….…………………………………………………สถานททำางาน…………………………………………..…………………………....…...........................................................โทรศพท………………………..……………..……...…………..………………………....………………………………………………..E-mail …………………………………..................……..………………………………....……………………………………………

4. รายชอผรวมโครงการ (List of Co-Investigators) (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมโครงการ)

4.1 ชอ-นามสกล.……………………….………………....……………...……………………………………………......…….ตำาแหนง………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 5 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

……..…...……………………………………………………………………………………………………………..สถานททำางาน………...……………………………………...………………………......................................................โทรศพท………………………….............…………………...………………………..................................................... E-mail …….....…………………………....………………...………………………......................................................4.2 ชอ-นามสกล……..………………………………………………..……...…….......................................................ตำาแหนง……………..………………………………………………………………….......................................................สถานททำางาน………………………………………………...…...…….......………………………………………………………โทรศพท………………………….............…………………...………………………..................................................... E-mail …….....……………..………....……………………...………………………....................................................4.3 ชอ-นามสกล………………………………………………………......................………………………………………….ตำาแหนง……………..……………………………………………………………....………………………………………………….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 6 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

สถานททำางาน………………………………………………..…………...………....……………………………………………….โทรศพท………………………….............…………………...……………………….....................................................E-mail …….....………………..……....………………………………………………...………………………........................4.4 ชอ-นามสกล………………………………………………………......................………………………………………….ตำาแหนง……………..……………………………………………………………....………………………………………………….สถานททำางาน………………………………………………..…………...………....……………………………………………….โทรศพท………………………………………………………...………………………......................................................E-mail …….....………………..……....…………………………………………...……………………….............................

5. ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉนชอ-

นามสกล………………………….………………………...…………..........………………………………………………….

สถานททำางาน…………………………….………………..…………...……….......…………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 7 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…………………………… โทรศพท………………………….............… E-mail …….....………………………...……………………………………….

6. ผรบผดชอบปฏบตงานกบสตว (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 3 และ 4)

หวหนาโครงการ ผรวมงานคนท 4.1 4.2 4.3 อนๆ (โปรดระบ ชอ สกล– / สถานภาพ/สถานท

ตดตอ)…………............………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. ชอสตวแพทยประจำาหนวย/สตวแพทยประจำาโครงการชอ-นามสกล

……………………….………………....……………...…………………………………………….....................

ตำาแหนง……………..…...…………………………………………………………………………………………………………….. สถานททำางาน………...……………………………………...………………………......................................................

โทรศพท………………………….............… E-mail …….....…………………………..............................................

8. ประสบการณเกยวกบการปฏบตงานดานสตวเพองานทางวทยาศาสตร

Version 1 / 11 ต.ค. 59 8 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 3, 4, 5 และ 6)8.1 หวหนาโครงการ มประสบการณ ป …… ไมม

ประสบการณ ประสบการณดาน การเรยนการสอน การทดสอบ การ

วจย อนๆ…...................... ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตว

เมอ(ระบ)………………………………………..…..…...........

ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ปจจบนผวจยมจำานวนงานวจยในความรบผดชอบจำานวน...........................โครงการ

8.2 ผรวมงาน คนท 1 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผร วมงาน คนท 2 มประสบการณ ป …… ไมม ประสบการณ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 9 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผรวมงาน คนท 3 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผรวมงาน คนท 4 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

9. ลกษณะของงานทใชสตว (Discipline) 2.4.1 งานวจย (Research)

งานวจยทวไป งานวจยนกศกษาปรญญาตร /โท/เอก

2.4.1.1 งานวจยพนฐานทางดานสาขา (Basic research)Version 1 / 11 ต.ค. 59 10 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

พฤตกรรมศาสตร (Behavioral science)

ภมคมกนวทยา (Immunology)

จลชววทยา (Microbiology)

โภชนาการ (Nutrition)

พยาธชววทยา (Pathobiology)

ปรสตวทยา (Parasitology)

สรรวทยา (Physiology) เภสชวทยา (Pharmacology)

พษวทยา (Toxicology) กายวภาคศาสตร (Anatomy)

ชวเคม (Biochemistry) ประสาทวทยาศาสตร (Neuroscience)

ชววทยา (Biology) อน ๆ (ระบ)………….……...………………….

2.4.1.2 งานวจยประยกต (Applied research) (ระบดานสาขา)……...……………………………..

………………………………………………………………………………………………….……………………………..

2.4.2 งานทดสอบ (Testing and / or monitoring) อาหาร (Food) สมนไพร (Herbal

medicine) ยา (Drugs) สารพษ (Toxic substance) นำา (Water) เครองสำาอาง (Cosmetic) อนๆ(ระบ)…………………………......

วคซน (Vaccine) วนจฉยโรค (Diagnosis)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 11 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

2.4.3 งานผลตชววตถ (Biological Products) วคซน (Vaccine) เอนไซม(Enzymes) แอนตบอด (Antibodies)

คอมพลเมนท(Complement)

อนๆ โปรดระบ………………………………

2.4.4 งานการเรยนการสอน ระบวชา (รหสวชา) / Subject (Code #)…….….................................

2.4.5 งานบรการวชาการ (ระบ)………………..……..………….…...………...………………………………………….

10. แหลงทนวจย/งบประมาณ (Funding Source/Budget) ไ ด ร บ ท น แ ล ว ร ะ บ แ ห ล ง

ท น ................................................จ ำา น ว นเงน..............................................

กำาลงยนขอ ระบแหลงทน.................................................จำานวนเงน..............................................

ท น ส ว น ต ว จ ำา น ว นเ ง น ..................................................................................................................

ร ะ ย ะ เ ว ล า ท ร บท น … … … … … … … … … … …… .……………………………………………………………………...........

11. บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 12 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

(นำาเสนอภาพรวมโครงการโดยสรป เพอใหทราบถงหลกการและเหตผลความจำาเปนในการใชสตว วธการและประโยชนทไดรบ)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. 12. บทนำา และหลกการ (Background & Rationale)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 13. วตถประสงคของโครงการ (Objective)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. 14. เหตผลทตองใชสตว (Justification)

14.1 มวธการอนทอาจนำามาใชแทนสตวไดหรอไม ใหเหตผลดวยวาทำาไมจงไมใชวธการอนดงกลาวมาใชแทนสตว (Replacement)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 13 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

……………………………………………………....……….……………………………………......................................................…………….………………………………………....……….………………………….....................………………………………………………….………………………………………....……….………………………….....................……………………………………14.2 หากมเหตผลความจำาเปนทจะตองใชสตวเกษตรและสตว

ธรรมชาตและไมสามารถใชวธการอน ทดแทน ทานม วธการหรอแนวทางปฏบตในการลดจำานวนสตวใหนอยทสด

อยางไร (Reduction)…………….………………………………………....……….…………………………........……………………..……………………………………….………………………………………....……….………………………….....................…………………………………………………….……………………………...………………….

……………………………............................................................

14.3 ทานมวธในการปฏบตกบสตวอยางไร เพอใหสตวเจบปวดนอยทสด (Refinement) ……..…………………………………….………………………………………………………………………..………………………………

…………….………………………………………....……….………………………….....................…………………………….………

……...........................................…………………..……………………………………………………………………………….……15. ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ

15.1 สรปผลประโยชนตอมนษย

Version 1 / 11 ต.ค. 59 14 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

……………………....……….…………………………........…………………………................................................................…………….………………………………………....……….………………………….....................…………………………………………………………....……….…………………………........………………....……….…………………………………………………..……………….………………………………………....……….………………………….....................……………………………………15.2 สรปผลประโยชนตอความกาวหนาทางวชาการ……..………………..…….......…….………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………....……….………………………….....................…………………………………………………..…….......…….……………………..…….......…….........................…………………………………………….………………….………………………………………....……….………………………….....................……………………………………

16. ขอมลเกยวกบสตวทใชในงานวจย

16.1 ชนดของสตวทใช สกร จำานวน................ตว สตวปก

จำานวน.................ตว สตวปา จำานวน................ตว สตวเคยวเออง จำานวน...............ตว อนๆ

(ระบ)…….………………………….จำานวน…............ตว16.2 สายพนธ

ชนดสตว………………………………………..สายพนธ………………………………….……..จำานวน...............ตว

16.3 เพศ ผ จำานวน.................ตว เมย จำานวน.................ตว คละเพศ จำานวน..................ตว

Version 1 / 11 ต.ค. 59 15 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

16.4 อาย …………………….. สปดาห/เดอน วน………………16.5 นำาหนก กรม…………………… /กโลกรม 16.6 ระยะเวลาทใชสตวตงแตวนท

(วน/เดอน/ป)……..……………………………………….…………………... สนสด(วน/เดอน/ป)…………..................รวมระยะเวลา..........................(วน/เดอน/ป) 16.7 จำานวนทใชตลอดโครงการ……...............ตว (โปรดตรวจสอบใหตรงกบระเบยบวธวจย)

16.8 ทำาไมจงเลอกใชสตวชนดนในการทดลอง มการศกษามากอนแลวหรอไม ตลอดจนมหลกเกณฑในการก ำาหนดจำานวนสตวทใชอยางไร…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..

17. กรณทจำาเปนตองใชสตวปาใหเหตผลดวยวาทำาไมจงใชสตวหรอสตวอนแทนไมได

Version 1 / 11 ต.ค. 59 16 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….…….………………………………………………………………………...………………………………..…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

17.1 การปฏบตตามพระราชบญญตของกฎหมาย และมาตรฐานทเกยวของ

❒มวธการปฏบตตามบทบญญตของกฎหมายนโยบาย และมาตรฐานทเกยวของอยางครบถวนและ เครงครด (เอกสารอางอง)................................................................................................................

❒มใบอนญาตสตวคมครอง/สตวสงวน (สำาเนา) แหลงทมา...........................................ประเภทสตวคมครอง............................................................

18. แหลงทมาสตว (Animal Sources)18.1 ระบแหลงทมาของสตว……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

19. การขนสงมายงหองปฏบตการและการเตรยมสตว 19.1 การขนสงสตว (ตอบเฉพาะกรณมการขนสงสตวมาจากภายนอกมหาวทยาลย)

มการควบคมอณหภม มการระบายอากาศเพยงพอ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 17 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

มการปองกนการตดเชอ ภาชนะบรรจสตวมนคงแขงแรง (ระบชนดของภาชนะ)

………………….….......…………………………… มพนทเพยงพอ (ระบขนาดของพนท)

……………................................…….…...…………………………..

ถงจดหมายปลายทางภายใน..................วน ถายพยาธ ฉดวคซน พกสตว เปนระยะเวลา…………………...…วน อน ๆ (ระบ) ………………….…...…………………….…...………………………………………………..…………….

20. สถานทเลยงและใชสตว

20.1 สถานทเลยงสตว

(ระบ)................................................................................................................................................

(ทานไดตรวจสอบเปนทชดเจนวาหนวยงานททานจะนำาสตวไปใหเลยงมความพรอมและสามารถ จดการไดตามความตองการททานระบไวทกประการ) 20.2 สถานทใชสตว/หองปฏบตการ

(ระบ)................................................................................................................................................

21. สภาพแวดลอมของการเลยงสตว 21.1 มาตรฐานการเลยง

ไมมระบบ/ปลอยตามธรรมชาต (Non – conventional/Natural habitat)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 18 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

ระบบดงเดม (conventional) ระบบโรงเรอนปด (Evaporative Cooling System;

EVAP) ระบบปลอดเชอจำาเพาะ(Specified pathogen free

System) ระบบชวนรภย Animal Biosafety level (ABSL)

ABSL1 ABSL2 ABSL3 อน

ๆ………………….………………….…...………………………………………………………………………………….

21.2 สภาพแวดลอมของหอง/สถานทปฏบตงาน อณหภม ……...........….๐ซ ความชนสมพทธ

…….........… % แสงสวาง ………………..Lux หรอ....................

Footcandleอตราสวนแสงสวางกลางวนกบกลางคน…………………..ชวโมงตอ…........………ชวโมง ไมมเสยงดงรบกวน ไมมกลนเหมนรบกวน การถายเทอากาศด มระบบไฟฟาและนำาสำารอง

21.3 กรง / คอกสตว / พนทเลยงสตว คอกสตว ขนาดพนท

(กวาง x ยาว)....................................................ตารางเมตร

เลา (Chicken coop) ขนาดพนท (กวาง x ยาว)....................................................ตารางเมตร

กรงแขวน (Hanging cage) ขนาด กวาง........เซนตเมตร ยาว........เซนตเมตร สง......เซนตเมตร

Version 1 / 11 ต.ค. 59 19 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

กรงตบ (Battery cage) ขนาด กวาง........เซนตเมตร ยาว........เซนตเมตร สง......เซนตเมตร

จำานวนสตวทเลยง ………….....…… ตวตอกรง / ตวตอคอก การเสรมสภาพแวดลอมการเลยงสตว (Environmental

enrichment) (โดยเฉพาะอยางยงกรณแยกสตวเลยงเดยว)(ระบ)

….....………..........................................………………………

อน ๆ(ระบ)…………....……………………………….....………...................…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

21.4 อาหาร21.4.1 ชนดของอาหาร

อาหารเมดจากโรงงาน (Commercial pellets) อาหารปลอดเชอ (Sterile diet)

อาหารหยาบ (Roughages) (ระบ) ………………….………………...…………………….…...………………..…

อาหารปนผลตเองสตรพเศษ (Ground diet special formula)

สารทเพมในอาหาร ม (ระบ)……….…………………. ไมม

อนๆ (ระบ) ………………….…...…………………….…...………………..……..

21.4.2 การใหอาหาร

Version 1 / 11 ต.ค. 59 20 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

ใหอาหารในอตราปกตมกนตลอดเวลา (Ad libitum) มกำาหนดเวลาและปรมาณอาหาร

อนๆ (ระบ) ………………….…...…………………….…...……………...………………………………………………..

21.5 นำาดม 21.5.1 ชนดของนำา นำาประปา นำากรองตะกอน นำาเตมคลอรนความเขมขน…………….ppm อนๆ

(ระบ)……………………………….............…..…..21.5.2 การใหนำา ใหนำาในอตราปกตมกนตลอดเวลา มกำาหนดเวลาและ

ปรมาณนำา อนๆ (ระบ)

…….…………..…………....……………………….............………………………………………………..

21.5.3 วธการใหนำา โดยบรรจนำาในขวดมจกและหลอด โดยวธการใหนำา

อตโนมต อนๆ (ระบ)

…………………………………………….............………………...…………………………………………

21.6 วสดรองนอน 21.6.1 ชนดของวสดรองนอน ขกบ (Wood shaving) ขเลอย

(Sawdust) กระดาษ (Paper) ฟาง (Rice straw) แกลบ(Rice husk) หญาแหง(Hay) วสดอนๆ (ระบ) …….....…..………………….. ไมใชวสด

รองนอน

Version 1 / 11 ต.ค. 59 21 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

21.6.2 การเปลยนวสดรองนอน วนเวนวน ทก 2 - 3 วน ทกสปดาห อนๆ

(ระบ)…...................……………………………

22. ระยะเวลาดำาเนนการโครงการตามแบบเสนอโครงการ (Proposal) วนเรมตน.....................................................วนสน

สด.............................................................................ตามทดำาเนนการจรง (หากไมตรงกบวนทระบไวใน Proposal) วนเรมตน.....................................................วนสน

สด.............................................................................

23. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตว23.1 การออกแบบการวจย (Experimental Design)

23.1.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย การคำานวณตวอยาง การวเคราะหผล

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 22 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.1.2 การแบงกลมการทดลอง แบงเปน……………...…… กลมการทดลอง กลมละ…………….......… ตว (ระบรายละเอยด)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 23 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 24 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.2 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว (ระบทงหมดทใชในโครงการ)

ประเภทชอสารหรอชววตถ/ปรมาณทนำามาใช

เซลลเนอเยอหรออวยวะทอาจไดรบ

อนตรายส า รเ ค ม … … ……..………………ส า ร ก อม ะ เ ร ง …….……………..ยา…………………

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

..........................

............................

............................

............................

............................

............................

............................Version 1 / 11 ต.ค. 59 25 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

………………..สมนไพร………….………………ส า รพ ษ … ……...…..................อาหาร…………….………………นำา………………………………….เ ช อร า … … …… ......……………..ไวรส………………...................แบคทเรย………….…………….ปรสต……………………………..วคซน……………………………..Freund’s adjuvant………..อ น ๆ โ ป ร ดร ะ บ …

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

..............

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 26 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…...............

23.2.1 การใหยา/สารเคม/เชอโรค/สารตดเชอ/สารรงสหรอสงแปลกปลอม ในกรณทเปนพษหรอวตถอนตรายแกสตว มโอกาสทจะสามารถแพรกระจายถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม

ได (ตอบคำาถามขางลาง) ไมได

23.2.2 กรณมผลแพรกระจาย ใหระบรายละเอยดขอควรระมดระวงและวธการปองกนการแพรกระจายของสารพษหรอเชอททำาการศกษาทอาจมตอสตวตอผดแลสตว และตอสงแวด ลอมภายในและภายนอกสถานทเลยงสตว รวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอยางไรจงจะไมเกดการแพรกระจาย พรอมทงอธบายวธการปองกนรกษาความปลอดภยของบคลากรในการใชสารดงกลาว (กรณาแนบเอกสารอางองถงระดบความอนตราย รวมทง Standard Operating Procedure: SOP)

……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

23.2.3 ระบวธการกำาจดสารพษ/วตถอนตราย/เชอโรค และการปฏบตกบซากสตวหรอวสดอปกรณในการเลยงสตวอยางไรเมอสนสดการทดลอง

……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Version 1 / 11 ต.ค. 59 27 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………23.3 เทคนคการปฏบตการกบสตว

23.3.1 ระบการปฏบตการกบสตวในโครงการ การจบและควบคมสตว การเกบตวอยางจาก

สตว การแยกเพศ การสลบสตว การทำาเครองหมายบนตวสตว การทำาใหสตว

ตายอยางสงบ (Euthanasia) การใหสาร การทำาการผาตด การทำาการผาซาก อน ๆ (ระบ)

……………….…………… ระบวาทานมประสบการณการทำาเทคนคตางๆ กบสตวทใชในโครงการมากนอยอยางไร? …………………………………….……...........................................……………………………..……………………………. …………………………………….……...........................................……………………………..……………………………. …………………………………….……...........................................……………………………..……………………………. …………………………………….……...........................................……………………………..…………………………….Version 1 / 11 ต.ค. 59 28 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…………………………………….……...........................................……………………………..…………………………….

23.3.2 การใหสาร บรเวณ และปรมาณทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)

สารทให…………….................................................................................................………………

ใ ห ท า ง ป า ก (Oral) …........……......................................................................….

ป ร ม า ณ (ร ะ บ ห น วย)…........……...........................................................................….

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )…..........................….................................................….........….

ส า ร ท ใ ห … …….........................................................................................………...........……………

ช น ผ ว ห น ง (Intradermal) บ ร เ ว ณ ท ฉ ด ……........................................……….....…….

ปรมาณ (ระบหนวย)………..........................................……………………….….…………..

Version 1 / 11 ต.ค. 59 29 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )…..........................…..........................................................…….

สารทให………………....................................................................................................……………

เขาใตผวหนง (Subcutaneous) บรเวณทฉด………….............................................

ปรมาณ (ระบหนวย) ……….……...…………………...........................................…………

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )….........................…..................................................................

ส า ร ท ใ ห … … … …… ......................................................................................................................

เ ข า ก ล า ม เ น อ (Intramuscular) บ ร เ ว ณ ท ฉด……………............................................

ปรมาณ (ระบหนวย) …….…………………..............................................…………………

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )…..........................…........................................................…..….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 30 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

สารทให……………...................................................................................................……………….

เ ข า ช อ ง ท อ ง (Intraperitoneal) บ ร เ ว ณ ท ฉด…......................................................

ปรมาณ (ระบหนวย) ……………….……………..................................................………..

ความถ (ระบหนวย)…..........................…...............................................…..…..........

สารทให……………......................................................................................................................

เขาหลอดเลอดดำา (Intravenous) หลอดเลอดทใช ……..........................................

ปรมาณ (ระบหนวย)……………………………………........................................……………

ความถ (ระบหนวย)…..........................…...............................................…..…..........

สารทให………………...................................................................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 31 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

อน ๆ โปรดระบ…………………………...................................…………………………………

ปรมาณ (ระบหนวย) ………………………………………...................................……………

ความถ (ระบหนวย)…..........................…...............................................…..…..........

23.3.3 การเกบตวอยางเลอดทใชในโครงการ (กรณใชยาสลบใหระบชนดยาสลบ) ไมม ม

ประเภทของการเกบเลอด

ชนดของหลอดเลอด

และตำาแหนงทเกบ

ยาสลบทใช /

ขนาดยา

ปรมาณทเกบ

ความถทเกบ

จากหลอดเลอดดำา (Venous blood) จากหลอดเลอดแดง (Arterial blood) เจาะจากหวใจ (Cardiac puncture) อนๆ (ระบ).............

Version 1 / 11 ต.ค. 59 32 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

.....................

.................23.3.4 การเกบตวอยางอน ๆ ทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ) เกบขณะสตวมชวตอย เกบหลงจากสนสดการทดลอง

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะทเกบ/ อน ๆ

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะทเกบ/ อนๆ

1. ………………………..ปรมาณ…….......................

1. ………………………..ปรมาณ……......................

2. ………………………..ปรมาณ…….......................

2. ………………………..ปรมาณ……......................

3. ………………………..ปรมาณ…….......................

3. ………………………..ปรมาณ……......................

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะ/ อน ๆ

23.3.5 การเกบตวอยางอจจาระ ไมม ม (ระบ)

ใชวธการ………………….………………...…………………………………………………………………………….

ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง...………………..…….............................

23.3.6 การเกบตวอยางปสสาวะ ไมม ม (ระบ) ใชวธ

การ…………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 33 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…........……….…………………………………………………………….

ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง…...…........….………………………………

23.3.7 ระบการปฏบตการพเศษ และอปกรณพเศษทใชปฏบตกบสตว รวมถงระบชอผรบผดชอบการ ใชอปกรณพเศษและประสบการณ (ถาม) (อปกรณพเศษ เชน Ultrasound, MRI, X-Ray เปนตน)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24. การผาตด การปฏบตกอน-หลงการผาตด โดยเทคนคปลอดเชอ ไมม ม (ระบ)

24.1 ระบลกษณะของการผาตด Minor Major Surgery Survival Non Survival Surgery Single Multiple Surgery

24.2 ระบขนตอนและรายละเอยดเกยวกบการผาตด เชนการสลบสตว, การผาตด, การดแลกอนและหลงการผาตด เปนตน หากซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย (*** ในกรณทมการผาตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ จดทผาตด วธผาตด เยบแผล หากม) พรอมระบชอผรบผดชอบการผาตดและประสบการณ…….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 34 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…….…………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………24.3 ระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบการผาตดและสตวแพทยผควบคมการผาตดชอผรบผดชอบการผาตด.............................................................ตำาแหนง.................................................... ชอสตวแพทยผควบคมการ

ผาตด......................................................ตำาแหนง………….…………………………….25. การบรรเทาความเครยดและความเจบปวดของสตว (Pain & Distress Alleviation)

25.1 ระบเกณฑการจำาแนกระดบความเจบปวดและความทกขทรมานในสตว (USDA pain and distress categories) สตวทใชในงานวจยจดอยในกลมใดตอไปน

Version 1 / 11 ต.ค. 59 35 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

กลม B : สตวถกนำามาเพาะขยายพนธ ปรบสภาพ เลยง เพอใชในงานการเรยนการสอน งานทดสอบ งานทดลอง งานวจยหรองานศลยศาสตร แตยงไมนำาไปใชในวตถประสงคเหลานน มการสงเกตสตวในสภาพความเปนอยธรรมชาต กลม C : สตวถกนำาไปใชในงานวจยทไมกอใหเกดความเจบปวดทกขทรมาน เกดความเจบปวดทกขทรมานขนเพยงชวขณะหรอเกดความเจบปวดทกขทรมานขนเพยงเลกนอย โดยไมจำาเปนตองใหยาลดปวด กลม D : สตวถกนำาไปใชในงานวจยทกอใหเกดความเจบปวด ความทกขทรมานมาก จำาเปนตองใหยาสลบ ยาระงบปวดหรอยากลอมประสาท กลม E : สตวถกนำาไปใชในงานวจยทกอใหเกดความเจบปวด ความทกขทรมาน โดยไมสามารถใหยาสลบ ยาระงบปวด หรอยากลอมประสาท ทงนตองมเหตผลทางวทยาศาสตรรองรบและไดรบความเหนชอบจากคณะอนกรรมการจรรยาบรรณการวจยในสตว

25.2 ระบวธการทจะบรรเทาความเครยดและความเจบปวด กรณทจำาเปนตองทำาใหสตวเจบปวดแตไมมการบรรเทาความเจบปวดใหแกสตว โปรดชแจงเหตผลใหชดเจน…….………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 36 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

26. ยาสลบและยาระงบความเจบปวด (Anesthetic, Analgesic)26.1 ระบชนด ชอทางการคา คณสมบต ขนาดทใช วถการใหยา ระยะ

เวลาคงฤทธของยา…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………26.2 ระบวธการตรวจสอบวาสตวอยในระดบการสลบทเหมาะสม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 37 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………26.3 ระบกรณทใชยาสลบตอเนองจากการผาตดเพอทำาใหสตวตายอยางสงบ…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

27. การนำาสตวไปใชนอกสถานท (ถาม)27.1 ระบเหตผลความจำาเปนทตองนำาสตวไปใชนอกสถานท…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 38 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

27.2 ระบสถานททจะนำาสตวไปใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………27.3 ระยะเวลาทจะนำาสตวไปใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………27.4 วธการเคลอนยายสตวออกจากสถานทเลยง…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 39 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………27.5 วธการจดการกบสตวหลงสนสดการใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

28. จดยตการทดลอง (Experimental Endpoint)28.1 ระบเกณฑการพจารณาจดยตกอนสนสดการทดลอง (Early Endpoint)*(*ถามขอมลอางอง)…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 40 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

……………………………………………………………………………………………………..………………………………………28.2 ระบเกณฑการพจารณาจดสนสดการทดลองเพอทำาใหสตวตายอยางสงบในระหวางการทดลองโดยไมตองรอใหสตวตายเอง (Humane Endpoint) ตวอยางเชน สตวอยในสภาพทรดโทรม นำาหนกลด สงเสยงรองดวยความเจบปวด และไมสามารถเคลอนไหวไดเอง …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………28.3 ระบเหตผลความจำาเปนทจะใชการตายเปนจดสนสดการทดลอง (Death as an Endpoint)*

(*ถามความจำาเปนในการใชการตายในการสนสดการทดลอง)…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 41 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

29. การดำาเนนการกบสตวทยงมชวตหลงการสนสดโครงการ สตวตายหลงการผาตดหรอเกบตวอยาง ทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia) ดวย

วธ............................................................................... นำาสตวไปใชในโครงการอน (ระบชอ

โครงการ.................................................................................)

อนๆ (ระบวธการพรอมเหตผล) …………….…………………………………………………..……………..…………

………………………………….……………………………………………………………………………………………………

30. การทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia)30.1 ระบวธการ อปกรณ สถานท และเหตผล ททำาใหสตวตายอยางสงบตามมาตรฐานทเปนทยอมรบ พรอมหลกฐานอางอง…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 42 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………30.2 ระบวธการการตรวจสอบการตายของสตว…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………30.3 ชอผรบผดชอบในการทำาใหสตวตายอยางสงบ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

31. การผาซาก (Necropsy) (ถาม)31.1 ระบวธการ อปกรณ สถานท และการปองกนการแพรกระจายของ

เชอโรคในการผาซากสตว…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 43 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

32. การกำาจดซากและของเสย (Carcass and Waste Disposal)

32.1 ระบวธการเกบ กำาจด และทำาลายซากสตว ชนเนอและวสดทใชแลว เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค สารพษ มลพษ สสงแวดลอม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

33. อปกรณเพอปองกนอนตรายกบผปฏบตงาน การปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เชอโรค (ถาม)

33.1 ระบอปกรณเพอปองกนอนตรายตอผปฏบตงาน…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………33.2 ระบอปกรณเพอปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เชอโรค

Version 1 / 11 ต.ค. 59 44 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………33.3 ระบอปกรณเพอปองกนอนตรายจากการปฏบตงานกบสตว…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 45 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

คำารบรอง

ขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวในโครงการ ไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสด โดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตว คณะอนกรรมการจรรยาบรรณและตดตามโครงการเลยงและใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร ตรวจสอบได

ลงชอ…………………………………….หวหนาโครงการวจย (……………………………………) วนท เดอน……… .………………………. พ.ศ. ……………… ลงชอ………………………..…………..ประธานกรรมการทปรกษาวทยานพนธ (……………………………………)

(กรณหวหนาโครงการเปนนกศกษา)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 46 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

วนท…….…เดอน………………..……… พ.ศ. ………………

ลงชอ…………………………………….หวหนาภาควชา/หนวยงาน (……………………………………) วนท เดอน ……… …………………………พ.ศ. ………………

เอกสารผวจยตองสงเพอขอรบการพจารณา1. แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวเกษตรและสตวธรรมชาต จำานวน 5 ชด 2.โครงการวจยฉบบสมบรณ จ ำานวน 5 ชด 3.แผนCDขอมล เอกสารทงหมดเปน Word จำานวน 1 แผน4.เอกสารการขอทนทผวจยดำาเนนการขอทน 1 ชด ***หมายเหตขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ***

Version 1 / 11 ต.ค. 59 47 IACUC-TU-FM-01/Agricultural and wildlife Animal

แบบประเมนความเสยงจากการปฏบตงานของโครงการวจยทมการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

ชอโครงการวจย .............................................................................................................................................................หวหนาโครงการ ............................................................................................................................................................วนททำาการประเมน ............................................ ผประเมน ........................................................................................

สงคกคามทางสขภาพของผปฎบตงาน

การปฏบต มาตรการควบคม

ปจจยเสยงไมม

ม

สงคกคามทางดานกายภาพ1. ทานตองปฏบตงานในทมแสงจาหรอแสงนอยเกนไปหรอไม2. ทานใชเครองมอทมเสยงดงหรอไม (≥ 85 dB)3. ทานตองปฏบตงานในพนททมอณหภม

เยนเกนไปหรอไม (≤18°C)

4. ทานใชเครองมอทมความสนสะเทอนหรอไม5. ทานใชรงสในงานวจยหรอไมถาใชโปรด

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

ระบ.............................................................................สงคกคามทางดานเคม6.ทานใชสารเคมในงานวจยหรอไม (กรณาระบชนด ปรมาณ ความเขมขนของสารเคม)ถาใชโปรดระบสงคกคามทางดานความปลอดภยในการทำางาน7.ทานมโอกาสเสยงทจะโดนสตวกด/ขวนหรอไม8.ทานใชสารเคมหรอวตถไวไฟในงานวจยหรอไม9.ทานมโอกาสเสยงตอการโดนของมคมบาด/เขมตำาหรอไมสงคกคามทางดานชวภาพ10.ทานมการใชเชอทกอโรคในมนษยในงานวจยหรอไม (กรณาระบชนด ปรมาณ ความเขมขนของเชอ)ถาใชโปรดระบ...................................................................................................................................................................................

สงคกคามทางสขภาพ

การปฏบต

มาตรการควบคมไมม

ม

สงคกคามทางดานการยศาสตร

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

11. ทานยกและเคลอนยายวตถทมนำาหนกมากหรอไม12. ทานทำางานโดยชมอเหนอศรษะ หรอช

ขอศอกเหนอหวไหลแบบซำาๆมากกวา 1 ครงตอนาทหรอมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

13. ทานทำางานโดยการกมคอมากกวา 45 องศา มากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

14. ทานทำางานโดยโคงงอหลงไปดานหนามากกวา 30 องศา มากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

15. ทานทำางานโดยนงแบบยอเขาในการทำางานมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

16. ทานทำางานโดยนงคกเขาในการทำางานมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

ลงชอ ......................................................... หวหนาโครงการ (…………………….........

…………………..)ความเหนของผดแลความปลอดภย อาชวอนามยและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .........................................................................................................................................................................................

ลงชอ ……………………………........................

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

(_________________________________)

ผดแลความปลอดภย อาชวอนามยและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)