31_188praktis perubahan gambaran ekg pada sindrom koroner akut

541

P R A K T I S

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan

spektrum klinis yang mencakup angina tidak

stabil, infark miokard akut tanpa elevasi

segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard akut

dengan elevasi segmen ST (STEMI). Keluhan

utama SKA adalah nyeri dada, dan

digolongkan lagi berdasarkan ada tidaknya

elevasi segmen ST pada gambaran EKG

(elektrokardiografi). Diagnosis awal SKA

tanpa elevasi segmen ST digolongkan lagi

berdasarkan hasil pemeriksaan enzim

jantung, yaitu troponin. Jika troponin positif,

diagnosisnya adalah infark miokard akut

tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan jika

negatif, diagnosisnya adalah angina tidak 1stabil.

Gambaran EKG pada angina tidak stabil

dan NSTEMI

Pada gambaran EKG normal, gelombang T

biasanya positif pada sadapan (lead) I, II, dan

V3 sampai dengan V6; terbalik pada sadapan

aVR; bervariasi pada sadapan III, aVF, aVL, dan

V1; jarang didapatkan terbalik pada V2. Jika

terjadi iskemia, gelombang T menjadi

terbalik (inversi), simetris, dan biasanya

bersifat sementara (saat pasien simptoma-

tik). Bila pada kasus ini tidak didapatkan keru-

sakan miokardium, sesuai dengan peme-

riksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin)

maupun troponin yang tetap normal, diag-

nosisnya adalah angina tidak stabil. Namun,

jika inversi gelombang T menetap, biasanya

didapatkan kenaikan kadar troponin, dan

diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak

stabil dan NSTEMI disebabkan oleh trombus

non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami

reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat

dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang 2,3baik.

Gambaran khas berupa depresi segmen ST

lebih dari 0,5 mm (0,05 mV) pada dua atau

lebih sadapan yang bersesuaian atau inversi 5gelombang T yang dalam dan simetris.

Morfologi depresi segmen ST biasanya datar

2. Gambaran awal elevasi segmen ST

Jika oklusi terjadi dalam waktu lama dan de-

rajatnya signifikan (menyumbat 90% lumen

arteri koroner), gelombang T prominen akan

diikuti dengan deviasi segmen ST. Elevasi

segmen ST menggambarkan adanya daerah

miokardium yang berisiko mengalami keru-

sakan ireversibel menuju kematian sel (da-

pat diukur berdasarkan peningkatan kadar

troponin) dan lokasinya melibatkan lapisan

epikardial. Diagnosis STEMI ditegakkan jika

didapatkan elevasi segmen ST minimal 0,1

mV (1 mm) pada sadapan ekstremitas dan

lebih dari 0,2 mV (2 mm) pada sadapan pre-

kordial di dua atau lebih sadapan yang ber-2,6sesuaian. Elevasi segmen ST merupakan

gambaran khas infark miokardium akut

transmural, tetapi bisa ditemukan pula pada

kelainan lain. Pada kebanyakan kasus, untuk

membedakan STEMI dari kelainan lain biasa-

nya tidak sulit, cukup dengan memperha-

tikan gambaran klinisnya.

atau downsloping. Gambaran depresi seg-

men ST pada angina tidak stabil atau NSTEMI 2,3bersifat sesaat (transient) dan dinamis.

Gambaran EKG pada STEMI

Selama terjadi STEMI, dapat diamati karak-

teristik perubahan morfologi EKG yang

berbeda-beda dalam jangka waktu tertentu, 2,4,5di antaranya adalah:

1. Gelombang T hiperakut

Pada periode awal terjadinya STEMI, bisa

didapatkan adanya gelombang T prominen.

Gelombang T prominen itu disebut

gelombang T hiperakut, yaitu gelombang T

yang tingginya lebih dari 6 mm pada

sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm

pada sadapan prekordial. Gelombang T

hiperakut ini merupakan tanda sugestif

untuk STEMI dan terjadi dalam 30 menit

setelah onset gejala. Namun, gelombang T

prominen ini tidak selalu spesifik untuk 2,4iskemia.

Perubahan Gambaran EKGpada Sindrom Koroner Akut (SKA)

Risalina MyrthaRS Anak Astrini, Kaliancar, Selogiri, Wonogiri, Jawa Tengah

Ischemia

4Gambar 1. Gelombang T terbalik (inversi).

ST segment is depressed.

3Gambar 2. Depresi segmen ST.

Normal

Peaked T-wave

ST-segment elevation

Q-wave formationand loss of R-wave

T-wave inversion

Gambar 3. Perubahan morfologi segmen ST5dan gelombang T pada SKA.

Tabel 1. Diagnosis Banding Gelombang2T Prominen.

1. SKA (biasanya besar dan lebar, disertai nyeridada dan gejala kardiovaskuler lainnya)

2. Variasi normal (didapatkan pada sadapanprekordial tengah pasien usia muda)

3. Hiperkalemia (biasanya tidak disertai gejalanyeri dada)

4. Perdarahan intrakranial (disertai peman-jangan interval QT dan terdapat gelombang U)

5. Hipertrofi ventrikel kiri

6. LBBB (left bundle branch block)

Tabel 2. Diagnosis Banding Elevasi 5Segmen ST.

Sering

Jarang

• SKA• Hipertrofi ventrikel kiri• Repolarisasi dini jinak• LBBB• Perikarditis akut• Aneurisme ventrikel• Hiperkalemia

• Miokarditis akut• Angina Prinzmetal/spasme koroner• Sindrom Brugada• Perdarahan subaraknoid• Hipotermia

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011

542

P R A K T I S

3. E l eva s i s e g m e n S T y a n g k h a s

(berbentuk konveks)

Gelombang R mulai menghilang. Pada saat

bersamaan, mulai terbentuk gelombang Q

patologis. Gelombang Q patologis berhu-

bungan dengan infark transmural yang

disertai dengan adanya fibrosis pada seluruh 3,4dinding. Pada 75% pasien, elevasi segmen

ST yang khas ini terbentuk dalam beberapa

jam sampai beberapa hari.

4. Inversi gelombang T

Bila berlangsung lama dan tidak dilakukan

reperfusi arteri koroner, elevasi segmen ST

mulai menghilang kembali ke garis isoelek-

trik. Bersamaan dengan itu, mulai timbul

gambaran inversi gelombang T. Gelombang

T dapat kembali normal dalam beberapa 2hari, minggu, atau bulan.

5. Morfologi segmen ST kembali normal

Segmen ST biasanya stabil dalam 12 jam,

kemudian mengalami resolusi sempurna

setelah 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya

menghilang sempurna dalam 2 minggu

pada 95% kasus infark miokardium inferior

dan 40% kasus infark miokardium anterior.

Elevasi segmen ST yang menetap setelah 2

minggu berhubungan dengan morbiditas

yang lebih tinggi. Jika elevasi segmen ST

menetap selama beberapa bulan, perlu

dipikirkan kemungkinan adanya aneurisma 2,6ventrikel.

Lokalisasi SKA

DAFTAR PUSTAKA1. Kalim H, Idham I, Irmalita, dkk. Pedoman praktis

tatalaksana sindroma koroner akut. Jakarta:

Departemen Kardiologi dan Kedokteran

Vaskular FKUI. 2008.

2. Haro Luis H. Acute coronary ischemia and

infarction. Available at: http://secure2.acep.org/

BookStore/documents/Chapter+6-Echocar-

diography-v3.pdf

3. Jones SA. ECG Notes: Interpretation and

management guide. Philadelphia: F.A. Davis

Company. 2005.

4. Mirvis DM., Goldberger AL. Electrocardiography.

In: Braunwald's heart disease. A textbook of

cardiovascular medicine 8th ed. Philadelphia:

Saunders Elsevier. 2008. pp. 149-93.

5. Gelfand EV, Rosen AB. Diagnosis of acute

coronary syndromes. In: Gelfand EV, Cannon CP.

Management of acute coronary syndromes.

West Sussex: Wiley Blackwell. 2009. pp. 13-36.

Ava i l a b l e a t : h t t p : / / x a . y i m g. c o m / k q /

groups/16749867/1715651652/name/acute+c

oronary+2009.pdf

6. Dharma S, Siswanto BB. Buku panduan kursus

EKG 20th weekend course on cardiology.

J a k a r t a : D e pa r te m e n K a rd io lo g i d a n

Kedokteran Vaskular FKUI. 2008.

Untuk menentukan lokasi iskemia atau

infark miokard serta memprediksi pembuluh

koroner mana yang terlibat, diperlukan dua

atau lebih sadapan bersesuaian sebagai-2,6mana tersaji pada tabel 4 berikut.

Tabel 4. Hubungan anatomis sadapan EKG

pada SKA (sadapan aVR tidak memiliki

makna diagnostik pada SKA). Infark tidak

hanya terbatas pada satu daerah jantung

saja. Sebagai contoh, jika terdapat peru-

bahan pada sadapan V dan V (anterior) serta 3 4

pada sadapan I, aVL, V , dan V (lateral), diag-5 6

nosisnya menjadi infark miokard antero-3lateral.

Tabel 3. Evolusi Gambaran EKG Pada Iskemia Miokardium.2

Gelombang T Memuncak dalam 30 menit, dan kadang masih didapatkan setelah beberapa jam. Gelombang T menjadi terbalik (inversi) dengan reperfusi spontan maupun terapi.Sering menjadi normal kembali dalam beberapa hari, minggu, atau bulan. Kadang-kadang, kelainan gelombang T menetap.

Segmen ST Elevasi dalam beberapa menit sampai jam. Jika tidak dilakukan reperfusi secepatnya,biasanya menetap setelah 12 jam, kadang-kadang sampai beberapa hari. Biasanyamenghilang dalam 2-3 minggu. Jika menetap setelah 3-4 minggu, perlu dicurigaiadanya aneurisma ventrikel.

Q Patologis Berkembang dalam beberapa jam. Jika dilakukan reperfusi secepatnya, dapatmenghilang sempurna. Tanpa reperfusi, didapatkan persisten pada 70% kasus.

3,4Q patologis menggambarkan adanya kematian jaringan.

Dinding anterior

Dinding septum

Dindinglateral

Dinding inferior

Pandangan anterior Pandangan anterior Pandangan posterior

3Gambar 4. Berbagai letak anatomis SKA.

I lateral

II inferior

III inferior

aVR

aVL lateral

aVF inferior

V septal1

V septal2

V anterior3

V anterior4

V lateral5

V lateral6

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011