31_188praktis perubahan gambaran ekg pada sindrom koroner akut
TRANSCRIPT
541
P R A K T I S
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan
spektrum klinis yang mencakup angina tidak
stabil, infark miokard akut tanpa elevasi
segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard akut
dengan elevasi segmen ST (STEMI). Keluhan
utama SKA adalah nyeri dada, dan
digolongkan lagi berdasarkan ada tidaknya
elevasi segmen ST pada gambaran EKG
(elektrokardiografi). Diagnosis awal SKA
tanpa elevasi segmen ST digolongkan lagi
berdasarkan hasil pemeriksaan enzim
jantung, yaitu troponin. Jika troponin positif,
diagnosisnya adalah infark miokard akut
tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan jika
negatif, diagnosisnya adalah angina tidak 1stabil.
Gambaran EKG pada angina tidak stabil
dan NSTEMI
Pada gambaran EKG normal, gelombang T
biasanya positif pada sadapan (lead) I, II, dan
V3 sampai dengan V6; terbalik pada sadapan
aVR; bervariasi pada sadapan III, aVF, aVL, dan
V1; jarang didapatkan terbalik pada V2. Jika
terjadi iskemia, gelombang T menjadi
terbalik (inversi), simetris, dan biasanya
bersifat sementara (saat pasien simptoma-
tik). Bila pada kasus ini tidak didapatkan keru-
sakan miokardium, sesuai dengan peme-
riksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin)
maupun troponin yang tetap normal, diag-
nosisnya adalah angina tidak stabil. Namun,
jika inversi gelombang T menetap, biasanya
didapatkan kenaikan kadar troponin, dan
diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak
stabil dan NSTEMI disebabkan oleh trombus
non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami
reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat
dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang 2,3baik.
Gambaran khas berupa depresi segmen ST
lebih dari 0,5 mm (0,05 mV) pada dua atau
lebih sadapan yang bersesuaian atau inversi 5gelombang T yang dalam dan simetris.
Morfologi depresi segmen ST biasanya datar
2. Gambaran awal elevasi segmen ST
Jika oklusi terjadi dalam waktu lama dan de-
rajatnya signifikan (menyumbat 90% lumen
arteri koroner), gelombang T prominen akan
diikuti dengan deviasi segmen ST. Elevasi
segmen ST menggambarkan adanya daerah
miokardium yang berisiko mengalami keru-
sakan ireversibel menuju kematian sel (da-
pat diukur berdasarkan peningkatan kadar
troponin) dan lokasinya melibatkan lapisan
epikardial. Diagnosis STEMI ditegakkan jika
didapatkan elevasi segmen ST minimal 0,1
mV (1 mm) pada sadapan ekstremitas dan
lebih dari 0,2 mV (2 mm) pada sadapan pre-
kordial di dua atau lebih sadapan yang ber-2,6sesuaian. Elevasi segmen ST merupakan
gambaran khas infark miokardium akut
transmural, tetapi bisa ditemukan pula pada
kelainan lain. Pada kebanyakan kasus, untuk
membedakan STEMI dari kelainan lain biasa-
nya tidak sulit, cukup dengan memperha-
tikan gambaran klinisnya.
atau downsloping. Gambaran depresi seg-
men ST pada angina tidak stabil atau NSTEMI 2,3bersifat sesaat (transient) dan dinamis.
Gambaran EKG pada STEMI
Selama terjadi STEMI, dapat diamati karak-
teristik perubahan morfologi EKG yang
berbeda-beda dalam jangka waktu tertentu, 2,4,5di antaranya adalah:
1. Gelombang T hiperakut
Pada periode awal terjadinya STEMI, bisa
didapatkan adanya gelombang T prominen.
Gelombang T prominen itu disebut
gelombang T hiperakut, yaitu gelombang T
yang tingginya lebih dari 6 mm pada
sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm
pada sadapan prekordial. Gelombang T
hiperakut ini merupakan tanda sugestif
untuk STEMI dan terjadi dalam 30 menit
setelah onset gejala. Namun, gelombang T
prominen ini tidak selalu spesifik untuk 2,4iskemia.
Perubahan Gambaran EKGpada Sindrom Koroner Akut (SKA)
Risalina MyrthaRS Anak Astrini, Kaliancar, Selogiri, Wonogiri, Jawa Tengah
Ischemia
4Gambar 1. Gelombang T terbalik (inversi).
ST segment is depressed.
3Gambar 2. Depresi segmen ST.
Normal
Peaked T-wave
ST-segment elevation
Q-wave formationand loss of R-wave
T-wave inversion
Gambar 3. Perubahan morfologi segmen ST5dan gelombang T pada SKA.
Tabel 1. Diagnosis Banding Gelombang2T Prominen.
1. SKA (biasanya besar dan lebar, disertai nyeridada dan gejala kardiovaskuler lainnya)
2. Variasi normal (didapatkan pada sadapanprekordial tengah pasien usia muda)
3. Hiperkalemia (biasanya tidak disertai gejalanyeri dada)
4. Perdarahan intrakranial (disertai peman-jangan interval QT dan terdapat gelombang U)
5. Hipertrofi ventrikel kiri
6. LBBB (left bundle branch block)
Tabel 2. Diagnosis Banding Elevasi 5Segmen ST.
Sering
Jarang
• SKA• Hipertrofi ventrikel kiri• Repolarisasi dini jinak• LBBB• Perikarditis akut• Aneurisme ventrikel• Hiperkalemia
• Miokarditis akut• Angina Prinzmetal/spasme koroner• Sindrom Brugada• Perdarahan subaraknoid• Hipotermia
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011
542
P R A K T I S
3. E l eva s i s e g m e n S T y a n g k h a s
(berbentuk konveks)
Gelombang R mulai menghilang. Pada saat
bersamaan, mulai terbentuk gelombang Q
patologis. Gelombang Q patologis berhu-
bungan dengan infark transmural yang
disertai dengan adanya fibrosis pada seluruh 3,4dinding. Pada 75% pasien, elevasi segmen
ST yang khas ini terbentuk dalam beberapa
jam sampai beberapa hari.
4. Inversi gelombang T
Bila berlangsung lama dan tidak dilakukan
reperfusi arteri koroner, elevasi segmen ST
mulai menghilang kembali ke garis isoelek-
trik. Bersamaan dengan itu, mulai timbul
gambaran inversi gelombang T. Gelombang
T dapat kembali normal dalam beberapa 2hari, minggu, atau bulan.
5. Morfologi segmen ST kembali normal
Segmen ST biasanya stabil dalam 12 jam,
kemudian mengalami resolusi sempurna
setelah 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya
menghilang sempurna dalam 2 minggu
pada 95% kasus infark miokardium inferior
dan 40% kasus infark miokardium anterior.
Elevasi segmen ST yang menetap setelah 2
minggu berhubungan dengan morbiditas
yang lebih tinggi. Jika elevasi segmen ST
menetap selama beberapa bulan, perlu
dipikirkan kemungkinan adanya aneurisma 2,6ventrikel.
Lokalisasi SKA
DAFTAR PUSTAKA1. Kalim H, Idham I, Irmalita, dkk. Pedoman praktis
tatalaksana sindroma koroner akut. Jakarta:
Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskular FKUI. 2008.
2. Haro Luis H. Acute coronary ischemia and
infarction. Available at: http://secure2.acep.org/
BookStore/documents/Chapter+6-Echocar-
diography-v3.pdf
3. Jones SA. ECG Notes: Interpretation and
management guide. Philadelphia: F.A. Davis
Company. 2005.
4. Mirvis DM., Goldberger AL. Electrocardiography.
In: Braunwald's heart disease. A textbook of
cardiovascular medicine 8th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier. 2008. pp. 149-93.
5. Gelfand EV, Rosen AB. Diagnosis of acute
coronary syndromes. In: Gelfand EV, Cannon CP.
Management of acute coronary syndromes.
West Sussex: Wiley Blackwell. 2009. pp. 13-36.
Ava i l a b l e a t : h t t p : / / x a . y i m g. c o m / k q /
groups/16749867/1715651652/name/acute+c
oronary+2009.pdf
6. Dharma S, Siswanto BB. Buku panduan kursus
EKG 20th weekend course on cardiology.
J a k a r t a : D e pa r te m e n K a rd io lo g i d a n
Kedokteran Vaskular FKUI. 2008.
Untuk menentukan lokasi iskemia atau
infark miokard serta memprediksi pembuluh
koroner mana yang terlibat, diperlukan dua
atau lebih sadapan bersesuaian sebagai-2,6mana tersaji pada tabel 4 berikut.
Tabel 4. Hubungan anatomis sadapan EKG
pada SKA (sadapan aVR tidak memiliki
makna diagnostik pada SKA). Infark tidak
hanya terbatas pada satu daerah jantung
saja. Sebagai contoh, jika terdapat peru-
bahan pada sadapan V dan V (anterior) serta 3 4
pada sadapan I, aVL, V , dan V (lateral), diag-5 6
nosisnya menjadi infark miokard antero-3lateral.
Tabel 3. Evolusi Gambaran EKG Pada Iskemia Miokardium.2
Gelombang T Memuncak dalam 30 menit, dan kadang masih didapatkan setelah beberapa jam. Gelombang T menjadi terbalik (inversi) dengan reperfusi spontan maupun terapi.Sering menjadi normal kembali dalam beberapa hari, minggu, atau bulan. Kadang-kadang, kelainan gelombang T menetap.
Segmen ST Elevasi dalam beberapa menit sampai jam. Jika tidak dilakukan reperfusi secepatnya,biasanya menetap setelah 12 jam, kadang-kadang sampai beberapa hari. Biasanyamenghilang dalam 2-3 minggu. Jika menetap setelah 3-4 minggu, perlu dicurigaiadanya aneurisma ventrikel.
Q Patologis Berkembang dalam beberapa jam. Jika dilakukan reperfusi secepatnya, dapatmenghilang sempurna. Tanpa reperfusi, didapatkan persisten pada 70% kasus.
3,4Q patologis menggambarkan adanya kematian jaringan.
Dinding anterior
Dinding septum
Dindinglateral
Dinding inferior
Pandangan anterior Pandangan anterior Pandangan posterior
3Gambar 4. Berbagai letak anatomis SKA.
I lateral
II inferior
III inferior
aVR
aVL lateral
aVF inferior
V septal1
V septal2
V anterior3
V anterior4
V lateral5
V lateral6
CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011