27b. solicitud de analisis de laboratorio
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27B. Solicitud de Analisis de Laboratorio a la diresa
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Calle Bolívar Nº 480 – IcaCel.: 972782811Horario: 7:00 – 13:00 PM / 16:00pm – 19:00 pmExámenes de análisis Clínicos
FORMATO DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIOFECHA: _________________________ HORA: ______________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:
EDAD: M F N° DE H.CL. SERVICIO
CONSULTORIO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
ANALISIS SOLICITADO:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO SOLICITANTE
CARGO: FIRMA Y SELLO:
INFORME DE LABORATORIO:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE:
HISTORIA CLINICA:
FECHA: N° DE CAMA:
SERVICIO:
CONSULTORIO:
DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS:
DIAGNOSTICO: CIE:10
NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE:CARGO: FIRMA Y
SELLO:
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