Calle Bolívar Nº 480 – IcaCel.: 972782811Horario: 7:00 – 13:00 PM / 16:00pm – 19:00 pmExámenes de análisis Clínicos

FORMATO DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIOFECHA: _________________________ HORA: ______________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:

EDAD: M F N° DE H.CL. SERVICIO

CONSULTORIO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

ANALISIS SOLICITADO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO SOLICITANTE

CARGO: FIRMA Y SELLO:

INFORME DE LABORATORIO:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE:

HISTORIA CLINICA:

FECHA: N° DE CAMA:

SERVICIO:

CONSULTORIO:

DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS:

DIAGNOSTICO: CIE:10

NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE:CARGO: FIRMA Y

SELLO: