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TERAPIA EMPIRICA DELLE PRINCIPALI SINDROMI INFETTIVE
Estratto dal Corso ECM ASL TO4 “Ottimizzazione della Terapia antibiotica” (2015)
TAVOLA SINOTTICA DELLA TERAPIA EMPIRICA ANTIBIOTICA Revisione Marzo 2016
Precedenti: Giugno 2012 – Settembre 2012 – Novembre 2015/Gennaio 2016
Dr. Piergiorgio Bertucci
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Tavola sinottica delle terapie empiriche Nota: i farmaci e i dosaggi qui riportati sono da considerare per l’adulto normopeso e non considerano alterazioni di compartimento, ipoalbuminemia,
insufficienza renale o insufficienza epatica. Si raccomanda valutare il paziente nella sua complessità
TRATTAMENTO EMPIRICO NELLA SEPSI
SEPSI ACQUISITA IN COMUNITA’
ORIGINE SCONOSCIUTA (a)
ACQUISITA IN COMUNITA’ Paziente non critico
Gram Negativi Gram Positivi meno frequenti Stafilococco aureo Streptococco beta emolitico Si raccomanda l’esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni se si sospettano miceti Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia
Beta-lattamina + Aminoglicoside ± Glicopeptide - p.e: Ceftriaxone 2 g bid + Amikacina 15 mg/Kg/die (>1 g/die) (Se allergia a penicillina: Levofloxacina 500-750 mg/die) ± Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua)
ORIGINE SCONOSCIUTA (a)
ACQUISITA IN COMUNITA’ Paziente CRITICO
Beta-lattamina + Aminoglicoside ± Glicopeptide - p.e:
Cefepime 2 g bid o Ceftazidime 2 g tid (*o Meropenem 1 g tid)
(Se allergia a penicillina: Levofloxacina 750 mg/die) + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) ± Amikacina 15 mg/Kg/die o Levofloxacina 750 mg/die ± Fluconazolo 400 mg/die (valutare caso per caso)
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SEPSI ACQUISITA IN OSPEDALE
SCONOSCIUTA (a)
ACQUISITA IN OSPEDALE O paziente con FdR: Immunocompromissione
Recente ricovero Terapie atb ricorrenti
Paziente non critico
Gram negativi MDR
Acinetobacter Klebsielle Pseudomonas Stafilococco aureo MR Stafilococchi Coagulasi Neg Si raccomanda l’esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni se si sospettano miceti Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia
Beta-lattamina anti-pseudomonas* + Aminoglicoside o Chinolonico ±
Glicopeptide, p.e.:
Piperacillina-tazobactam 4,5 tid o Cefepime 2 g bid + Amikacina 15 mg/Kg/die oppure Levofloxacina 750 mg/Kg Se allergia a penicilline: Chinolone + Aminoglicoside + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua)
SCONOSCIUTA (a)
ACQUISITA IN OSPEDALE O paziente con FdR: Immunocompromissione
Recente ricovero Terapie atb ricorrenti
Paziente CRITICO
Meropenem 1 g tid Se allergia a Penicilline/beta lattamine/carbapenemi: Amikacina 15 mg/Kg/die + Levofloxacina 750 mg/Kg o 500 mg bid + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) o Daptomicina 6-8 mg/Kg
NOTE
- Beta lattamine anti-pseudomonas*: p.e. Piperacillina-Tazobactam – Ceftazidime - Cefepime
- In allergici: scarsa cross reattività tra penicilline e carbapenemi – Bassa probabilità di cross reattività anche tra cefalosporine e carbapenemi - Utilizzo carbapenemi al di fuori di quanto indicato sopra: solo se precedenti terapie inefficaci con Ceftazidime, Pip-Taz, Cefepime - Amikacina: la dose nell'adulto non deve mai superare la dose di 1,5 g/die né protrarre la terapia per più di 10 giorni. La dose totale massima è di 15 g – recenti studi indicano come migliore la monosomministrazione (1.000 mg in dose unica) - Valutare antifungino (Fluconazolo 400 mg/die – Valutare Echinocandine soprattutto se non risposta dopo 48 ore di idonea terapia atb empirica)
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SEPSI PAZIENTE NEUTROPENICO
PAZIENTE NEUTROPENICO PZ. BASSO RISCHIO PZ. ALTO RISCHIO Non vengono qui distinti, per la terapia empirica Eseguire valutazione specialistica collegiale appena possibile
- Gram-Negativi (E.coli,
Pseudomonas spp, Klebsielle)
- St. aureus (MRSA) - Stafilococchi coagulasi
negativi (CoNS) - Miceti Si raccomanda l’esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni e richiedere Ag micotici i Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia Si raccomanda visita collegiale con Emato-oncologi
Uno dei seguenti atb/associazione atb: - Cefepime 2 g bid o tid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note) - Imipenem 500 mg qid - Meropenem 500 mg qid >> 1-2 g tid - Piperacillina/Tazobactam 4,5 mg tid - Ceftazidime 2 g tid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note) - Ceftriaxone 2 g bid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note)
+ Amikacina 15 mg/Kg/die oppure Levofloxacina 750 mg/Kg (non utilizzare se precedente profilassi con chinoloni) + Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) ± Antifungino: vedi note
NOTE: Metronidazolo: associato a queste beta-lattamine, se si sospetta infezione a partenza da addome o se sospetto di anaerobi
Antifungino: da utilizzare sempre nel paziente neutropenico grave, da valutare negli altri casi: Se non sospetto di Aspergillo (assenza di lesioni paranasali/polmonari – Galattomannano negativo): - Fluconazolo 400 mg/die ev, se non utilizzato in precedenza, altrimenti: - Caspofungina 70 mg load dose, poi 50 mg/die (da utilizzare se poi riscontro di Candida non Fluco-Sensibile)
Se sospetto di Aspergillo (presenza lesioni paranasali/polmonari – Galattomannano positivo): - Voriconazolo load dose 6 mg/Kg bid poi 4 mg/Kg bid ev (poi switch a terapia orale, se possibile)
Se paziente instabile, grave, non responder: - Amfotericina B in complessi lipidici: 5 mg/Kg/die (velocità di 2,5 mg/kg/h)
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SEPSI PAZIENTE SPLENECTOMIZZATO
Splenectomia - Funzionale - Post chirurgica
Germi capsulati preponderanti - Streptococcus pneumoniae - N. meningitidis - H. influenzae
- Capnocytophaga canimorsus - Miceti
Ceftriaxone 2 g bid o Cefotaxima 2 g tid + Aminoglicoside oppure Fluorochinolonico
± antifungino (Fluconazolo 400-800 mg) (e) ± Metronidazolo 500-750 mg tid o Clindamicina 600 mg bid (se infezione a verosimile partenza addominale o sospetto di anaerobi)
SEPSI PORTATORE DI CVC
GERMI PIU’ FREQUENTI note
TERAPIA
Infezioni/Sepsi in Paziente con CVC
Gram Positivi - Staphylococcus epidermidis - Stafilococchi coagulasi-neg.
(CoNS) - Staphylococcus aureus
- Gram negativi (pazienti
neutropenici, emodinamicamente instabili) .già infezioni da Gram Neg .colonizzati da Gram Neg
- Miceti
Glicopeptide + Beta lattamine ad ampio spettro: Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) + Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o Meropenem 1 g tid se sepsi severa/shock settico o allergia alle penicilline ± Fluconazolo 400 mg/die O Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die se recente uso di azolici
In tutti i casi, nel paziente instabile il primo intervento terapeutico dovrebbe essere la rimozione del CVC (vedi anche “lock therapy”)
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LOCK THERAPY CVC
NOTE GENERALI: Considera SEMPRE la rimozione del CVC – Esegui SEMPRE emocolture Periferiche/CVC secondo le modalità preanalitiche corrette (contattare Laboratorio Analisi Microbiologiche) – Fondamentale il Rapporto Quantitativo e il Tempo di Positivizzazione
NOTE TERAPIA
LOCK THERAPY CVC Da evitare assolutamente in caso di St. aureus o Candida (elevata frequenza di recidive)
Considerare Lock therapy in: - CVC tunnellizzati (Groshong) SOLO SE infezione da Staphylococcus epidermidis o Enterococco Considerare Lock therapy in: - CVC non tunnellizzati (Arrow - Hohn) SOLO SE infezione da Staphylococcus epidermidis
2,5 cc di soluzione con SF selezionando atb più idoneo empiricamente alle seguenti concentrazioni: - Vancomicina 5 mg/ml - Daptomicina 5 mg/ml - Ceftazidime 0,5 mg/ml - Gentamicina 1 mg/ml - Ampicillina 10 mg/ml - Ciprofloxacina 0,2 mg/ml - Etanolo 70% (pochi studi – vedi bibliografia) Lasciare in sede almeno 12 ore senza utilizzare CVC Durata terapia: 7-14 giorni
SE PRESENZA DI SEGNI DI SEPSI, ASSOCIARE Terapia empirica sistemica: Glicopeptide + Beta lattamine ad ampio spettro ±antifungino
Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) + Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o Meropenem 1 g tid se sepsi severa/shock settico o allergia alle penicilline ± Fluconazolo 400 mg/die O Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die se recente uso di azolici
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INFEZIONI URINARIE (IVU)
Nota: le batteriurie e le miceturie asintomatiche, non vanno trattate se non: Gravidanza – immunodepressione - interventi sulle vie urinarie – *Non utilizzare chinoloni in prima linea
Tipo di IVU GERMI PIU’ FREQUENTI e note TERAPIA
IVU non complicate - Cistiti
(Non febbre)
Si raccomanda l’esecuzione di urinocolture all’inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa - UPEC (Escherichia coli uropatogeno)
- Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. Oppure - Fosfomicina: 1 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg. Negli uomini: valutare Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg.
IVU complicate - Febbre - Cistopieliti - Urolitiasi Se dimissibile clinicamente (Non ricovero)
Si raccomanda l’esecuzione di urinocolture all’inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa
- UPEC (Escherichia coli uropatogeno) - Gram negativi aerobi - Enterococchi del gruppo D vancomicina
sensibili - Ps. aeruginosa - Proteus spp.
- Cefixima 400 mg/die o Cefuroxima 500 mg bid o Cefpodoxime 200 mg bid - *Ciprofloxacina 500 mg bid / *Levofloxacina 750 mg/die - Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg. ± Nitrofurantoina:50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg NB: Valutare Ampicillina 3 g qid (dopo ABG): Enterococchi
IVU complicate - Pielonefrite - Ascesso
renale
Valutare Ricovero
- Escherichia coli - Gram negativi aerobi - Enterococchi - Ps. aeruginosa - Proteus spp. - Serratia spp.
- Enterobacteriacee (Klebsiella – ev. KPC) Si raccomanda l’esecuzione di urinocolture all’inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa – si raccomanda, altresì, l’esecuzione di emocolture
- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o qid - Meropenem 1 g td + Levofloxacina 750 mg/Kg (non utilizzare se precedente recenti terapie con chinoloni) ± aminoglicoside Amikacina – 15 mg/Kg/die (massimo 1,5 g) o Gentamicina 3 mg/Kg/die ± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1-2 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg
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INFEZIONI GENITOURINARIE PRINCIPALI
1) Avviare SEMPRE esami per MTS (HIV – HBV – Clamidia (LGV) – Ureaplasma – Gonococco – Lue – Donovanosi – Herpes genitale – HPV), correlando
con i dati clinici (La donovanosi, da Calymmatobacterium donovani, ad esempio, andrebbe ricercata solo in soggetti proveniente da aree endemiche) 2) Durata terapia: 14 giorni
Tipo di Infezione Germi più frequenti TERAPIA EMPIRICA
URETRITE
- Ureaplasma urealytcum - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrahae
- Doxiciclina 100 mg bid (prima linea) - Ceftriaxone 2 g im (poi switch a terapia orale) - Azitromicina 500 mg (poi valutare eventuale prosecuzione) - Ciprofloxacina 500 mg bid
PID (MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA)
- Ureaplasma urealytcum - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae - Gardnerella vaginalis - Streptococcus
agalactiae gruppo B - Enterobatteri - Micoplasmi - Anaerobi
Paziente ricoverato: - Clindamicina 600-900 mg/die + Gentamicina 3 mg/Kg/die - Amoxicillina-Clavulanato 12 g/die (Amx) + Doxiciclina 100 mg bid
Paziente ambulatoriale:
- Levofloxacina 500-750 mg/die + Metronidazolo 500 mg tid - Doxiciclina 100 mg bid + Ceftriaxone 250 mg (dose singola)
+ Metronidazolo 500 mg tid
ENDOMETRITE Precoce (entro 48 dal parto)
- Bacteroides spp. - Prevotella spp. - Streptococchi - Enterobatteri - Chlamydia trachomatis
- Piperacillina-tazobactam 4,5 g tid + Doxiciclina 100 mg bid Oppure - Clindamicina 600 mg bid + Ceftriaxone 2 g/die (o Gentamicina 3 mgKg/die)
ENDOMETRITE Tardiva (48 h- 6 settimane dal parto)
- Chlamydia trachomatis - Micoplasmi
- Doxiciclina 100 mg bid
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INFEZIONI ADDOMINALI DIARREA
1) Utilizzare inibitori della peristalsi solo se strettamente necessario 2) Ridurre l’utilizzo di Inibitori di Pompa Protonica 3) Utilizzare farmaci come il racecadotril per limitare la perdita di liquidi 4) Non trattare la Diarrea routinariamente, ma considerare terapia in: immunodepressi – portatori di valvole cardiache – anziani/defedati – in terapia con IPP
– al ritorno da aree esotiche tropicali 5) Avviare esame feci – Coprocolture – Esami parassitologici SOPRATTUTTO se diarrea al ritorno da Paesi Esotici Tropicali (contattare Microbiologia) 6) Considerare ricerca Toxine Clostridium difficile, soprattutto in caso di terapia atb – richiedere principalmente, quando non addirittura unicamente, se
diarrea comparsa dopo almeno 3 gg dal ricovero (soprattutto se in terapia atb)
Tipo di Infezione
Germi più frequenti TERAPIA
DIARREA senza complicazioni
- Salmonelle “minori” - Campylobacter jejeuni - Virus - EPEC (E.coli enteropatogeno) - DAEC (E.coli diffusamente aderenti) - Stafilococchi (Tossine) - Bacillus cereus (Tossine) - Clostridium perfrigens (Tossine)
- Rifaximina: 200 mg qid > 400 mg tid - Neomicina/Bacitracina: 25.000/2.500 tid-qid - Aminosidina (Paromomicina): 500 mg qid > 1 g qid
Sono antibiotici non assorbibili. Se assorbiti, posso avere effetti tossici – Non somministrare in caso di danno della parete intestinale (dissenteria)
DISSENTERIA
- EHEC (E.coli enteroemorragico O157H7) - Shigelle - Salmonella typhi - Protozoi (Entamoeba histolytica)
- Ciprofloxacina: 250 mg bid > 500 mg bid - Metronidazolo: 250 mg tid > 500 mg qid (Considerare anche: Co-Trimossazolo 160/800 bid oppure Doxiciclina 100 mg bid)
DIARREA DISSENTERIA DA AREE ESOTICHE TROPICALI
- ETEC (E.coli enterotossigeno) - EAEC (E.coli enteroaderente) - Elminti - Protozoi - Virus
- Metronidazolo: 500 mg qid - Ciprofloxacina: 250 mg bid > 500 mg bid (Considerare anche: Co-Trimossazolo 160/800 bid oppure Doxiciclina 100 mg bid) ± Mebendazolo 100 mg bid per 2 gg
Nota: non necessaria terapia atb per salmonellosi minori – Nessuna terapia atb per virosi – Attenzione a terapia atb se EHEC
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INFEZIONI ADDOMINALI
DIVERTICOLITI
Tipo di infezione GERMI PIU’ FREQUENTI
e note TERAPIA
DIVERTICOLITE LIEVE
- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis - Anaerobi DURATA TERAPIA: 7-14 giorni a seconda della gravità dell’infezione
- TMP-SMX 800/160 bid - Ciprofloxacina 400-500 mg bid + Metronidazolo 500 mg tid
DIVERTICOLITE MODERATA
- Ciprofloxacina 400-500 mg bid + Metronidazolo 500 mg tid - Piperacillina-tazobactam 4.5 g tid
DIVERTICOLITE GRAVE
- Imipenem 500 qid - Meropenem 1 g tid - Piperacillina-tazobactam 4.5 g tid
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INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE
VIE BILIARI: COLECISTITI - COLANGITI
Tipo di Infezione
GERMI PIU’ FREQUENTI e note TERAPIA EMPIRICA
VIE BILIARI (colecistiti)
- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis - Anaerobi Ps. aeruginosa non è generalmente patogeno comunitario, ma spesso è acquisito in ospedale, per cui nei pazienti non frequentemente ospedalizzati e con infezione acquisita in comunità non è empiricamente considerato tra i possibili patogeni.
- Piperacillina-tazobactam* 4,5 g tid - Ampicillina-sulbactam 3 g qid - Amoxicillina-clavulanato 2,2 g tid
± Tigeciclina 100 mg load dose poi 50 mg bid
oppure: Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid o Cefotaxime 2 g tid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure: Ciprofloxacina 400 (ev) - 500 (per os) mg bid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure (valutare caso per caso – de-escalation) - Ertapenem* 1 g/die - Meropenem* 1 g tid *Ertapenem non è efficace contro Pseudomonas aeruginosa, contro il quale sono efficaci Meropenem e Piperacillina-Tazobactam
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INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE
PANCREATITI
Tipo di Infezione
Note
TERAPIA EMPIRICA
PANCREATITE
La terapia atb nelle pancreatiti è praticamente sempre raccomandata
- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis
Anaerobi
Piperacillina-tazobactam 4,5 g tid oppure: Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid o Cefotaxime 2 g tid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure: Ciprofloxacina 400 (ev) - 500 (per os) mg bid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure (valutare caso per caso – de-escalation)
- Imipenem 500 mg qid - Meropenem 1 g tid
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INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE
Tipo di Infezione
Note
TERAPIA EMPIRICA
Ascessi addominali Ascessi epatici PERITONITI BATTERICHE - Spontanee - Acquisite in
Comunità - Post-operatorie
Paziente critico e non critico
- E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis (per
Enterococchi – se prevalenza di Gram +: Piperacillina-taz oppure Glicopeptidi)
- Anaerobi (Bacteroides) - Miceti (Candida)
- Piperacillina/tazobactam 4,5 g tid > qid - Oppure Imipenem 500 mg qid - Oppure Meropenem 1 g tid > 2 g tid
(attività anti anaerobi e anti-Pseudomonas)
Cefalosporine di IIIa - IVa gen (una delle seguenti) - Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid oppure Cefotaxime 2 g tid - Ceftazidime 2 g tid (attività anti-Pseudomonas) - Cefepime 2 g bid (attività anti-Pseudomonas)
+ Metronidazolo 500 mg tid > qid
± Tigeciclina 100 mg load dose poi > 50 mg/die
oppure Ciprofloxacina 400 – 800 mg b.i.d. + Metronidazolo 500 mg tid > qid
± Tigeciclina 100 mg load dose poi > 50 mg/die
± Teicoplanina load dose 12 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12
mg/Kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die (infusione continua) ± aminoglicoside Amikacina – 15 mg/Kg/die (massimo 1,5 g) o Gentamicina 3 mg/Kg/die Se sospetto di eziologia micotica, considerare Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die (se recente uso di azolici)
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MALATTIA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Tipo di Infezione
Note
TERAPIA
Infezione lieve o moderata
GB < 15.000
E Creatinina < 1.5 volte i livelli normali per il paziente
Metronidazolo 500 mg per os ogni 6-8 ore per 10-14 giorni
Infezione severa
GB > 15.000
O Creatinina > 1.5 volte i livelli normali per il paziente
Vancomicina 125-500 mg per os qid per
10-14 giorni
Infezione severa, complicata
Ipotensione, shock, Necessità di inotropi, ileo paralitico, megacolon, riscontro endoscopico di colite pseudomembranosa
Riscontro di sepsi severa, ipotensione,
confusione mentale Ricovero in Terapia Intensiva
Due delle seguenti caratteristiche: età > 60 anni , Temperatura superiore a 38,5°, Albumina < 2,5 mg/ dl Leucocitosi > a 15.000 - 25.000- 50.000
Vancomicina 500 mg per os qid oppure
per via rettale
+ Metronidazolo 500 mg ev ogni 6-8 ore
NOTA: Considerare Fidaxomicina 200 mg bid per 10 giorni (pazienti selezionati) – Considerare Bioterapia fecale
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MALATTIA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE
RECIDIVE – MALATTIA NON SEVERA
Tipo di RECIDIVA
Note
TERAPIA
PRIMA RECIDIVA
Stessa terapia del primo episodio
SECONDA RECIDIVA
Vancomicina “tapered-pulse”:
- 125 mg x 4 x 7 giorni
- Poi 125 mg x 3 x 7 giorni
- Poi 125 mg/die x 7 giorni
- Poi 125 mg a giorni alterni per 14 giorni
- Poi 125 mg ogni tre giorni per 14 giorni
NOTA: Considerare Fidaxomicina 200 mg bid per 10 giorni (pazienti selezionati) – Considerare Bioterapia fecale Associare Colestiramina (legherebbe le tossine e Probiotici) Valutare Immunoglobuline o trattamento sine die
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INFEZIONI ORL E RESPIRATORIE
Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a bassi dosaggi: valutare caso per caso
Tipo di Infezione
Note
TERAPIA EMPIRICA
FARINGE Faringite non complicata
- Streptococco Beta
emolitico Gruppo A - EBV
Amoxicillina per os: 1 g tid per 7-10 gg oppure (allergia a Beta-lattamine) Claritromicina per os: 250 mg bid per 10 gg Se faringo-tonsillite severa: Ceftriaxone 2 g ev ovvero 1 g bid im ± Betametasone
INFEZIONE DELLO SPAZIO SOTTOMANDIBOLARE (Angina di Ludwig) ASCESSI FARINGO-MASCELLARI
PAROTITE SUPPURATIVA
Cellulite dura a rapida diffusione, bilaterale, che si verifica negli spazi sottolinguale e sottomascellare senza formazione di ascessi o interessamento linfatico
Oltre ai precedenti: - MRSA
Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg tid
Oppure (allergia a Beta-lattamine)
- Ciprofloxacina 500 mg bid. + Metronidazolo 500 qid. - DRENAGGIO DELL’ASCESSO
Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg tid
Oppure (allergia a Beta-lattamine)
- Ciprofloxacina 500 mg bid. + Metronidazolo 500 qid.
Valutare sempre Glicopeptidi: - Teicoplanina (dose di carico poi 6-12 mg/Kg die) o Vancomicina (2 g/die) o Daptomicina 6-8 mg/Kg/die
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INFEZIONI RESPIRATORIE
BPCO RIACUTIZZATE
Nota: non tutte le BPCO riacutizzate sono da trattare con atb Durata terapia: 5-10 giorni a seconda della clinica Germi maggiormente in causa: Streptococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae – Moraxella catharralis
TIPO DI BPCO
NOTE
TERAPIA
LIEVE
Un solo sintomo di incremento: - Dispnea - Quantità escreato - Catarro purulento
Broncodilatatori Terapia solo sintomatica Counseling
LIEVE Sintomi e segni sopra + FEBBRE
Amoxicillina o Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid Oppure Azitromicina 500 mg/die per 3 giorni oppure Claritromicina 500 mg bid
MODERATA MODERATA/SEVERA --------------------- SEVERA NON COMPLICATA
Quadro clinico ed EGA deteriori Età < 65 anni Non patologie di rilievo concomitanti FEV 1 > 50% Meno di 3 esacerbazioni/anno
- Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid per os - Ceftriaxone 2 g/die - Azitromicina 500 mg/die per 3 giorni - Levofloxacina 500-750 mg/die
SEVERA COMPLICATA
Quadro clinico ed EGA deteriori Età > 65 anni Patologie di rilievo concomitanti (cardiopatie) FEV 1 < 50% Più di 3 esacerbazioni/anno
Terapia atb come sopra, ma: - Se uso recente (< 3 mesi di un atb >>> cambiare classe) - Valutare FdR per Pseudomonas aeruginosa (p.e: bronchiectasie)
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INFEZIONI RESPIRATORIE
POLMONITI
Durata terapia: 5-10 giorni a seconda della clinica – Non sempre necessario ripetere Rx torace Germi più frequentemente in causa: Streptococcus pneumoniae / Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia pneumoniae Valutare Legionella pneumophyla
TIPO DI BPCO NOTE TERAPIA EMPIRICA
CAP
Per eventuale ricovero: Attenzione a: - Punteggio CURB-65 - Co-morbidità - Paziente pediatrico - Alcolismo
- Amoxillina-Clavulanato 1 g x 3 + Claritromicina 500 mg bid - O Ceftidoren 400 mg bid + Claritromicina 500 mg bid Oppure - Doxiciclina 100 mg x 2 (anche associato a beta-lattamico) Oppure - Levofloxacina 500- 750 mg/die
HAP
Attenzione a FdR per MDR: - Atb nei precedenti 90 giorni - Immunodepressi - Pazienti in Terapia Intensiva - Considerare Pseudomonas - Considerare micosi
polmonare (Candida rara, Aspergillo più frequente – vedi oltre: terapia delle infezioni fungine)
- Cefepime 2 g/die > 2 g bid o Ceftazidime 2 g tid oppure
- Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3 Oppure (paziente critico o allergico a penicillina)
- Meropenem 1 g tid (rare reazioni crociate con penicilline)
+ Levofloxacina 500-750 mg/die o Ciprofloxacina 400 mg x2 Oppure Amikacina (seconda scelta) 15-20 mg/Kg/die +/- Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (o Vancomicina 30 mg/Kg/die)
HCAP
VAP
BPN DA MDRO
MAI usare Colistina da sola ma SEMPRE in associazione
- Colistina load dose 9 MU poi 4,5 MU bid ev +/- Colistina aerosol 1 MU
tid (+ Rifampicina o Meropenem/Tigeciclina, a seconda del Batterio)
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TUBERCOLOSI
TBC Germe e Note TERAPIA EMPIRICA (DA RIVALUTARE SECONDO PAZIENTE E
SECONDO TEST DI RESISTENZA)
TBC POLMONARE TBC URINARIA
- Mycobacterium
tubercolosis - Micobatteri diversi dal M.
tubercolosis (MOTT)
- (fondamentale tipizzare germe ed eseguire test di Resistenza farmacologica)
TBC respiratoria:
a) 3 espettorati BAAR-negativi escludono virtualmente la contagiosità anche in caso di TBC, perciò sono da eseguire il prima possibile
b) Ricerca BK anche da prelievo suco gastrico con SNG
Terapia “classica”: - Rifampicina (10 mg/kg/die > 600 mg) - Isoniazide (5 mg/kg/die> 300 mg) - Pirazinamide (20-35 mg/Kg/die > 2 g /max 3 g) - Etambutolo (15-25 mg/Kg/die > 1-1,5 g/die) Per 2 mesi, POI: - Rifampicina (10 mg/kg/die > 600 mg/die) - Isoniazide (5 mg/kg/die> 300 mg – max 400 mg/die) Per 4 mesi Esistono associazioni precostituite di farmaci …………………………………………………………………………………. Note:
1) Isoniazide: epatotossicità e neurotossicità: aggiungere vit. B6-B1 Etambutolo: possibile insorgenza di neurite ottica: richiedere videat oculistico
2) E’ fondamentale eseguire i test di resistenza, soprattutto nei soggetti a rischio: a) Storia di precedente trattamento farmacologico per TBC / precedente
fallimento della terapia anti-TBC b) Contatto con un caso noto di farmacoresistenza per TBC c) Nascita in un Paese straniero con un incidenza particolarmente alta di
farmacoresistenza (vedi sito www.hpa.org.uk, alla voce “WHO country data TB”)
d) Infezione da HIV e) Età, con rischi maggiori nell'età compresa fra 25 e 44 anni f) Sesso maschile.
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TBC ATTIVA DEI LINFONODI PERIFERICI SCROFOLA
- Mycobacterium
tubercolosis - Micobatteri diversi dal M.
tubercolosis (MOTT)
- (fondamentale tipizzare germe ed eseguire test di Resistenza farmacologica)
Regime standard (quadruplice terapia semestrale) Rimozione chirurgica (soprattutto per MOTT – controversa per
Mycobacterium tubercolosis)
6 mesi di trattamento quotidiano con rifampicina (10-20 mg/kg/die, max 600 mg) + isoniazide (10-15 mg/kg/die, max 300 mg)
nei primi 2 mesi aggiunta di pirazinamide (20-40 mg/kg/die, max
2 g) + etambutolo (15-25 mg/kg/die, max 2,5 g) o streptomicina (20-40 mg/kg/die, max 1 g im.)
utilizzare la somministrazione quotidiana
utilizzare le formulazioni con la combinazione di più farmaci (es.
Rifinah = Rifampicina 300 mg + Isoniazide 150 mg)
I pazienti con tubercolosi attiva dei linfonodi periferici che sono stati sottoposti a rimozione chirurgica dei linfonodi affetti dovrebbero essere trattati comunque con il regime standard raccomandato
La terapia della tubercolosi attiva dei linfonodi periferici dovrebbe
normalmente essere interrotta dopo 6 mesi, senza tener conto della comparsa di nuovi linfonodi, linfonodi residui o di fistolizzazione durante il trattamento
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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITE 1
Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture
Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria
TIPO DI INFEZIONE
Germi probabili TERAPIA EMPIRICA
MENINGITE Liquor torbido GIOVANE ADULTO IMMUNO COMPETENTE
Nell’80% del totale dei casi: - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae
Eccezionalmente: - Salmonella spp. - Shigella spp. - Clostridium perfrigens - Neisseria gonorrhoeae Negli anziani: - Escherichia coli - Staphylococcus aureus - Listeria Monocytogenes Nei bambini: - Escherichia coli - Streptococcus
agalactiae - Listeria monocytogenes
Cefotaxime 2 g tid oppure Ceftriaxone 2 g bid ± Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) ± Rifampicina 600 mg /die – bid Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Co-Trimossazolo: (15-20 mg SMX/kg = 3 fiale perfusione) tid o qid oppure Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Cloramfenicolo 25 mg/Kg (circa 1,5 g = 1,5 fiale) qid ± Gentamicina 3-5 mg/Kg/die
+ Desametasone (la prima dose va assunta pressoché assieme all’antibiotico. Blocca la
produzione di TNF e altre citochine infiammatorie) - 0,4 mg/kg ogni 12 ore per due giorni Oppure: 0.15 mg/Kg qid per 4 giorni. In pratica: 10 mg/Kg ogni 4 ore per 4 giorni NOTE: Il cortisone diminuisce la penetrazione liquorale di Vancomicina. - La vancomicina serve soprattutto a “coprire” pneumococchi che presentino alte
MIC alle cefalosporine (PRP) – utile anche Rifampicina 600 mg bid
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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI 2
Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture
Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria
TIPO DI INFEZIONE
Germi probabili TERAPIA EMPIRICA
MENINGITE Liquor torbido PAZIENTE DEFEDATO IMMUNO COMPROMESSO ANZIANO ETILISTA
Nell’80% del totale dei casi: - Streptococcus pneumoniae - Listeria Monocytogenes - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis
Eccezionalmente: - Salmonella spp. - Neisseria gonorrhoeae Negli anziani: - Escherichia coli - Staphylococcus aureus (Listeria Monocytogenes)
Cefotaxime 2 g tid oppure Ceftriaxone 2 g bid + Ampicillina 2 g ogni 4 ore o 3 g ogni 6 ore (infusione prolungata) – copertura per Listeria e anaerobi ± Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Co-Trimossazolo: (15-20 mg SMX/kg = 3 fiale perfusione) tid o qid Oppure Vancomicina (come sopra) + Cloramfenicolo 25 mg/Kg (circa 1,5 g = 1,5 fiale) qid + Gentamicina 3-5 mg/Kg/die (attiva su Listeria)
+ Desametasone (la prima dose va assunta pressoché assieme all’antibiotico. Blocca la
produzione di TNF e altre citochine infiammatorie) - 0,4 mg/kg ogni 12 ore per due giorni Oppure: 0.15 mg/Kg qid per 4 giorni. In pratica: 10 mg/Kg ogni 4 ore per 4 giorni NOTE: Il cortisone diminuisce la penetrazione liquorale di Vancomicina. - La vancomicina serve soprattutto a “coprire” pneumococchi che presentino alte
MIC alle cefalosporine (PRP) – può essere utile anche Rifampicina 600 mg bid
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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI 3
Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria
TIPO DI INFEZIONE
Germi probabili TERAPIA EMPIRICA
MENINGITE Post-Operatorio POST NCH POST ORL INFEZIONE DI SHUNT TRAUMA
Stafilococchi Anaerobi Enterococchi
Cefepime 2 g ogni tid-qid oppure Meropenem 2 g tid + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g/die) Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Gentamicina 3-5 mg/Kg/die
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INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO - ENCEFALITI
Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note
MENINGITE Liquor limpido (valutare chimica e cellularità del liquor)
ENCEFALITE
Virus
- - Enterovirus / Adenovirus - - Virus della parotite / Virus del morbillo - - HSV 1 e 2 / HHV-6 / CMV / EBV
- - Virus corio-meningite linfocitaria - - Alphavirus // Bunyavirus - - Virus della febbre da flebotomi - - Toscanavirus /Siciliavirus Miceti
- Cryptococcus neoformans - Coccidioides immitis - Candida albicans - Histoplasma capsulatum
Parassiti Toxoplasma gondii Amebe Naegleria Acanthoamoeba Trypanosoma brucei spp. Plasmodium falciparum Angiostrongilus cantonensis Tenia solium(neurocisticercosi) Trichinella spiralis
Batteri
- M. tuberculosis - M. bovis - Leptospira interrogans - Brucella spp. - Treponema pallidum - Chlamydia trachomatis - Mycoplasma hominis
Ceftriaxone 2 g bid o Cefotaxima 2 g tid + Acyclovir 10 mg/Kg tid .se paziente immunocompromesso aggiungere Fluconazolo 400 mg bid E avviare immediatamente tutte le procedure diagnostiche (TBC, beta-glucano, ricerca virus neurotropi)
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INFEZIONI DEL SNC – ASCESSO CEREBRALE
Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido – PMN/Mononucleati – Glicorrachia/Glicemia – Protidorrachia – Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 6-8 SETTIMANE – controlli TC o RMN 2 volte al mese Drenaggio NCH se non riduzione dell’ascesso dopo 2-3 settimane di terapia
TIPO DI INFEZIONE
Germi probabili e/o note
TERAPIA EMPIRICA
ASCESSO PRIMARIO o per contiguità
Considerare colonizzazione o infezione in atto / anaerobi
- Ceftriaxone♯ 2 g bid
+ Metronidazolo 500 mg tid o + Clindamicina 600 mg bid-tid
ASCESSO POST CHIRURGICO
Stafilococchi Anaerobi
Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) Oppure Linezolid 600 mg bid + Meropenem 2 g tid (scarsa cross-reazione allergica con penicilline) Oppure + Ceftazidime♯ 2 g tid
ASCESSO POST TRAUMATICO
Stafilococchi Anaerobi
Ceftriaxone♯ 2 g bid + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) ± Metronidazolo 500 mg tid
♯Allergia a penicilline: Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) + Meropenem 2 g tid (scarsa cross reazione allergica con penicilline – attività su anerobi) Oppure + Gentamicina 3-5 mg/Kg/die
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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE FERITE INFETTE
TIPO DI INFEZIONE
Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note
FERITA INFETTA LIEVE
- Stafilococchi - Streptococchi
Una delle seguenti
- Amoxicillina 1 g tid - Claritromicina 500 mg bid - Doxiciclina 100 mg bid - Co-trimossazolo 160/800 bid
FERITA INFETTA MEDIO-GRAVE
- Stafilococchi - Streptococchi
Una delle seguenti
- Amoxicillina 1 g tid + Levofloxacina 500-750 g/die - Levofloxacina 500-750-mg/die + Rifampicina 600 mg/die - Levofloxacina 500-750-mg/die + Doxiciclina 100 mg bid
FERITA INFETTA SEVERA E/O CON SEPSI
- Stafilococchi - Streptococchi - Enterobatteri - Anaerobi
Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) O Teicoplanina 12 mg/Kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno) O Daptomicina 6 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) - attivo anche contro anaerobi
Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica)
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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE MORSI DI ANIMALE
ANIMALE
Germi principali TERAPIA EMPIRICA e note
MORSO DI CANE
Capnocytophaga canimorsus
UNA DELLE SEGUENTI: - Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid - Doxiciclina 100 mg bid - Levofloxacina 500-750 mg/die - Claritromicina 500 mg bid
Note:
1) Se segni di sepsi > terapia parenterale, anche di associazione 2) Oltre i germi sopraelencati, tutti questi animali possono trasmettere
malattie da anaerobi, tetano e rabbia 3) Valutare anaerobi: Clindamicina 600 mg bid 4) Si raccomanda stretto controllo della ferita ed eventuale Profilassi Post
Esposizione (PPE) a Rabbia e Tetano
MORSO DI GATTO
Afipia felis (Bartonella henselae)
MORSO DI RATTO (Sodoku)
Streptobacillus moniliformis Sprillum minus
MORSO DI SCIMMIA
Anaerobi
MORSO DI PESCE
Aeromonas hydrofila
MORSO DI IGUANA /RETTILE
Serratia marcescens
MORSO DI ESSERE UMANO
Anaerobi
Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica)
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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE ERISIPELA - CELLULITE
TIPO DI INFEZIONE
Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note
ERISIPELA
- Stafilococchi - Streptococchi
Una delle seguenti
- Amoxicillina 1 g tid - Claritromicina 500 mg bid - Doxiciclina 100 mg bid - Co-trimossazolo 160/800 bid - Levofloxacina 500-750-mg/die
CELLULITE O (ERISIPELA SEVERA)
- Stafilococchi - Streptococchi
Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g) O Teicoplanina 12 mg/Kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno) O Daptomicina 6-8 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o Ceftriaxone 2 g bid o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) – attivo anche contro anaerobi
Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica)
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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE GANGRENA - FASCITE
TIPO DI INFEZIONE
Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note
GANGRENA GASSOSA O “UMIDA”
Flora mista Aerobi / anaerobi
- Ampicillina-Sulbactam 3 g ogni 6 ore oppure Meropenem 1-2 g tid
± Clindamicina 600 mg qid o Metronidazolo 500 mg qid ± Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno)
FASCITE NECROTIZZANTE TIPO 1
Polimicrobica Aerobi / anaerobi
- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid oppure Meropenem 1-2 g tid
± Clindamicina 600 mg bid o Metronidazolo 500 mg tid-qid + Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) oppure Daptomicina 6-8 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die)
FASCITE NECROTIZZANTE TIPO 2
Monomicrobica (Streptococco)
GANGRENA DI FOURNIER
Polimicrobica Aerobi / anaerobi Gram negativi
NOTE: Importante il debridment chirurgico / Fasciotomia Valutare terapia iperbarica/VAC-Therapy Durata terapia: non prevedibile
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INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE PIEDE DIABETICO
TIPO DI
INFEZIONE
Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note
LIEVE Flogosi con essudato ma estesa < 2 cm
Stafilococchi Streptococchi
Co-trimossazolo 160/800 bid ± Levofloxacina 500-750 mg/die ± Rifampicina 600 mg/die
MODERATA Linfangite / ascessi / interessamento profondo (muscoli-tendini-osso)
Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas Anaerobi
- Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid + Co-trimossazolo 160/800 bid Oppure Levofloxacina 500-750 mg/die + Linezolid 600 mg bid ± Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) ± Clindamicina 600 mg bid o Metronidazolo 500 mg tid-qid
GRAVE Come sopra più sintomi e segni sistemici
Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas Anaerobi MDRO
- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid oppure Meropenem 1 g tid
+ Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) Oppure Daptomicina 6-8 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die)
NOTE: Importante il curettage e gli esami radiologici (Rx – TC per valutare osteomielite eventuale) Valutare terapia iperbarica/VAC-Therapy Durata terapia: non prevedibile
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INFEZIONI DI OSSA E ARTICOLAZIONI
TIPO DI INFEZIONE
NOTE TERAPIA EMPIRICA e note
ARTRITE SETTICA
Prelievo articolare per: - Esame Gram diretto - Esame colturale
- Ceftriaxone 2 g bid o Levofloxacina 500-750 mg/die + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno)
PROTESI INFETTA
Eziologia diversa a seconda dell’epoca di insorgenza
- Ceftriaxone 2 g bid o Levofloxacina 500-750 mg/die ± Rifampicina 600 mg/die + Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno)
OSTEOMIELITE ACUTA
Prelievo per: - Esame Gram diretto - Esame colturale
Come sopra più eventualmente: Regime orale: Levofloxacina 500-750 mg/die + Co-trimossazolo 320/1.600 bid + Linezolid 600 mg bid
OSTEOMIELITE CRONICA
Non terapia empirica Esame colturale Terapia mirata
Si raccomanda valutazione ortopedica/chirurgica per debridment
Durata terapia: non prevedibile
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INFEZIONI DI OSSA E ARTICOLAZIONI SPONDILODISCITE
TIPO DI INFEZIONE
NOTE TERAPIA EMPIRICA e note
SPONDILODISCITE
- Piogeni: MRSA – MSSA- Streptococchi
- Escherichia coli)
- Mycobacterium tubercolosis
- Miceti (soprattutto nei
tossicodipendenti) - Brucelle
- Salmonella (soprattutto
nei bambini con anemia falciforme)
Se non escludibile TBC: - Ceftriaxone 2 g bid + - Teicoplanina sempre load dose 12 mg/Kg per 2-3 giorni, poi 12 mg/Kg/die Esclusa ragionevolmente TBC: - Teicoplanina sempre load dose 12 mg/Kg: poi 6-12 mg/Kg/die + Levofloxacina 500 mg bid ± Rifampicina 600 mg bid (dopo 2-3 giorni)
Eseguire:
- RMN - PET (valutare) - Prelievo per esame bioptico/istologico - QuantiFeron - Eventualmente Beta-Glucano (Miceti)
Durata terapia: non prevedibile
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ENDOCARDITE
Eseguire sempre emocolture (più set) – se già in terapia atb > wash out per 2-3 giorni poi emocolture Si consiglia sempre valutazione CCH
TIPO DI INFEZIONE
NOTE TERAPIA EMPIRICA e note
VALVOLA NATIVA
- Stafilococchi: MRSA –MSSA –
CoNegS - Streptococchi : S. viridans, S. bovis (=> colonscopia)
- Gruppo HACEK (Haemophilus influenzae et al., Aggregatibacter actynomicetesconcomitans et al.. Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
- Enterococchi (E. faecalis - E. faecium)
- Miceti (Aspergillo e Candida)
Germi inusuali: - Coxiella burnetii - Bartonella spp - Pseudomonas aeruginosa - Difteroidi - Proteus mirabilis - Legionella pneumophila
- Streptococcus pneumoniae - Tossicodipendenti (valvole
destre)
- Amoxicillina-clavulanato 12 g/die (Amx) in perfusione prolungata)
o Oxacillina 12 g/die in perfusione prolungata + Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die
O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die
± Gentamicina (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) - non per MRSA
VALVOLA PROTESICA
- Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die
O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die + Rifampicina 300 mg tid o 10 mg/Kg/die monosomministrazione
± Gentamicina (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) - non per MRSA
TOSSICODIPENDENTI
Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die
± Gentamicina (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) - non per MRSA
NOTE Vancomicina: dosare concentrazione ematica: Vancocinemia almeno 15-20 µg/ml Gentamicina max per 2 settimane poi valutare switch a chinolone o altro farmaco attivo sui Gram Negativi Valutare Daptomicina 6-8 mg/Kg/die invece dei Glicopeptidi
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PROFILASSI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA
CONDIZIONI DI RISCHIO
CONDIZIONI A RISCHIO ALTO
CONDIZIONI A RISCHIO MODERATO
PAZIENTI CON PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE E MECCANICHE O PORTATORI DI ALTRO MATERIALE PROTESICO CARDIACO (P.E. RIPARAZIONI DI CARDIOPATIA CONGENITA)
PROLASSO MITRALICO CON INSUFFICIENZA VALVOLARE O IMPORTANTE INSPESSIMENTO DEI FOGLIETTI
PAZIENTI CON PREGRESSA ENDOCARDITE INFETTIVA
PATOLOGIA VALVOLARE REUMATICA O DEGENERATIVA
PATOLOGIE CONGENITE CIANOGENE PREGRESSE (P.E. TETRALOGIA DI FALLOT)
CARDIOPATIA CONGENITA NON CIANOGENA (ESCLUSO DIFETTO SENO INTERATRIALE TIPO 2)
CARDIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA
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PROFILASSI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA
MANOVRE CHIRURGICHE DIAGNOSTICHE INDICAZIONI ALLA PROFILASSI
APPARATO PROFILASSI
(in caso di intervento chirurgico urgente, valutare eventuale terapia)
TRATTO RESPIRATORIO ESOFAGO
- Indicata per broncoscopia con broncoscopio rigido e qualora vi sia incisione della mucosa
(tonsillectomia o adenoidectomia o drenaggi di ascessi) - Non raccomandata per broncoscopia con broncoscopio flessibile
TRATTO GASTROINTESTINALE
- Non raccomandata per gastroscopia o colonscopia (anche se polipectomia), TEE, intubazione oro-tracheale;
- Indicata per dilatazione esofago, sclerosi varici esofagee, sfinterotomia e altri interventi su
vie biliari o se intervento chirurgico urgente
CUTE TESSUTI MOLLI
APPARATO OSTEOARTICOLARE
- Indicata se presenza di tessuto infetto (es. incisione di ascesso) o fortemente colonizzato
o se intervento chirurgico urgente
REGIONE BUCCALE –
DENTARIA
- Indicata se estrazioni, chirurgia periodontale, impianti, cure endocanalari, rimozione
tartaro e in generale se vi sia manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o la perforazione della mucosa orale
TRATTO GENITOURINARIO
- Indicata per cistoscopia, dilatazione uretrale, TURP, interventi su ureteri, biopsia
prostatica o se intervento chirurgico urgente
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PROFILASSI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA
PROFILASSI PER SINGOLA MANOVRA CHIRURGICA DIAGNOSTICA
PROCEDURE SU: PROFILASSI
(in caso di intervento chirurgico urgente, valutare eventuale terapia)
Allergia a beta-lattamine penicilline
TRATTO RESPIRATORIO ESOFAGO
Amoxicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev
Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Azitromicina o Claritromicina 500 mg po
TRATTO GASTROINTESTINALE TRATTO GENITOURINARIO
Pazienti ad Alto Rischio
Ampicillina 2 g ev Amoxicillina 1g po dopo 6 ore + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60’
Vancomicina 15 mg/Kg in 60’ + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60’
Pazienti a Rischio Moderato-Basso
Amoxicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Vancomicina 15 mg/Kg in 60’ + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60’
CUTE TESSUTI MOLLI APPARATO OSTEOARTICOLARE
Cefazolina 1 g ev
Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Vancomicina 1 g ev (se sospetto di MRSA)
REGIONE BUCCALE – DENTARIA
Amoxicillina-Clavulanato 2,2 g ev o 2 g per os (alta prevalenza di germi ESBL-Produttori)
Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Azitromicina o Claritromicina 500 mg po
L’antibiotico deve essere somministrato, da 30 a 60’ prima dell’intervento. Valutare eventuale terapia in atto
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PRINCIPALI INFEZIONI MICOTICHE OSPEDALIERE
CANDIDOSI: Candida score. Punteggio di rischio per infezione/malattia da Candida. Indicatore per l’inizio precoce della terapia - Cut off = 2,5 (sensibilità 81% specificità 74%)
Fattore di rischio Punteggio
Chirurgia recente
1
Colonizzazione multifocale
1
NPT
1
Sepsi severa
2
Pattern di sensibilità Candida spp.
AZOLIECHINO
CANDINE
FLUCO ITRACO VORICO POSACO FLUCITOSINA AMF-B
CASPO-
ANIDULA-
MICA-
C. albicans S S S S S S S
C.tropicalisS S S S S S S
C. parapsilosisS S S S S S S - R
C.glabrata
Sdd-R Sdd-R Sdd-R Sdd-R S S - I S
C. kruseiR Sdd-R S S I - R R - I S
C. lusitaniaeS S S S S S- R S
☻Farmaci nella terapia (anche empirica), da rivalutare in itinere (Linee Guida IDSA 2009)
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Patologia Prima linea Seconda linea Commenti
Candidemia (non
neutropenia)
• Fluconazolo 800 mg carico 400 mg die
• Echinocandina☻
(Anidulafungina o Caspofungina)
• AmB
liposomiale 3-5 mg/Kg die
• Voriconazolo 6 mg/Kg bid (1°g) 3 mg/Kg bid
Preferire echinocandine☻
in sepsi medio grave, instabilità o pregressa esposizione ad azoli
Candidemia (Neutropenia)
• Echinocandina☻
(Caspofungina) • AmB liposomiale
3-5 mg/Kg die
• Fluconazolo 800 mg carico
400 mg die
• Voriconazolo 6 mg/Kg bid (1°g) 3 mg/Kg bid
Fluconazolo se paziente non critico e senza recente
impiego di azoli
CONSIDERAZIONI AGGIUNTIVE
• Rimozione dei cateteri potenzialmente infetti • Visita oculistica (endoftalmite) • Ripetere emocolture per documentare la sterilizzazione (1-5 giorni): la terapia può
essere sospesa dopo 14 giorni dalla negativizzazione delle emocolture • Inizio del trattamento precoce se sepsi grave (pre-emptive therapy) • Down step therapy (no per C. krusei o C. glabrata) • Durata della terapia: non meno di 14 giorni dalla negativizzazione dell’emocoltura • Non trattare le colonizzazioni
Terapia da instaurare il prima possibile; se iniziata entro 48 h aumenta notevolmente la sopravvivenza. In caso di device (p.e. CVC): rimuovere il dispositivo (Candida spp. aderisce bene alle superfici plastiche) Effettuare antimicogramma. Utile il dosaggio del β-1,4 glucano (alto valore predittivo negativo)
☻Migliore la De-escalation quando possibile: echinocandine (Caspofungina 70 mg
1° giorno poi 50 mg/die oppure - Micafungina 100 mg ogni 24 ore oppure Anidulafungina 200 mg 1° die poi 100 mg ogni 24 ore) oppure Voriconazolo (6 mg/kg ogni 12 ore per due volte quindi 4 mg/kg ogni 12 ore) - valutare anche in base all’epidemiologia locale.
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ASPERGILLOSI: L’aspergillosi è una patologia particolarmente insidiosa, in quanto Aspergillo è praticamente ubiquitario, si diffonde facilmente con la polvere, soprattutto laddove vi siano cantieri. Se questi sono ubicati nelle vicinanze di ospedali, in cui – per definizione – vi sono pazienti immunocompromessi, il rischio di infezione da aspergillosi è particolarmente elevato. Le aspergillosi sono particolarmente diffuse in:
• Oncoematologia (pazienti ematologici) • Pazienti trapiantati • Neutropenici • Nelle forme di immunodepressione severa • BPCO • Epatopatia croniche • Diabete mellito • Sarcoidosi polmonare.
- Voriconazolo di prima scelta come Amfotericina b liposomiale Amfotericina B
liposomiale ≡ Voriconazolo - Echinocandine di seconda scelta. - Non utilizzare Amfotericina B desossicolato - Buone performances riportate nella terapia “combo”: Voriconazolo + Caspofungina NOTA: Nel sospetto, si raccomanda il dosaggio del Galattomannano (antigene specifico per Aspergillosi)
Forme cliniche
Aspergillosi polmonare cronica
1. Necrotizzante (insorgenza 1-3 mesi) 2. Cavitaria (insorgenza > 3 mesi) 3. Aspergilloma
Aspergillosi polmonare endobronchiale
1. Bronchite aspergillare
mucomembranosa 2. Aspergillosi broncopolmonare
allergica
Aspergillosi broncopolmonare diffusa o invasiva
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SCHEMA SEMPLIFICATO DI TERAPIA DELLA ASPERGILLOSI
SINDROME Prima Linea Seconda linea Note
Aspergillosi polmonare
invasiva
Voriconazolo
6 mg/Kg ev bid 1°g
Poi 4 mg/Kg ev bid
200 mg bid per os
Amfotericina B-Liposomiale
(3-5 mg/Kg/ die ev)
Caspofungina
(70 mg poi 50 mg/die
Posaconazolo 400 mg x 2
Itraconazolo
Normalmente
monoterapia (con
Voriconazolo o
AmbiSome)
ad eccezione di
salvage therapy
o aspergillosi
refrattaria
(non miglioramenti
dopo 7 gg di
terapia)
Sinusiti invasive
Aspergillosi tracheobronchiale
Idem
(come aspergillosi
polmonare invasiva)
idem
Aspergillosi
polmonare cronica cavitaria
Itraconazolo 200
mg bid 1° e 2° gg.
poi 200 mg ev die
Voriconazolo
(vedi sopra)
idem
Terapia a lungo
termine
Aspergillosi
polmonare cronica necrotizzante
idem idem Preferibile terapia
per os
Aspergillosi
broncopolmonare allergica
Itraconazolo 200 mg
bid 1° e 2° gg.
poi 200 mg ev die
Voriconazolo (200 x 2)
Posaconazolo (400 x 2)
Corticosteroidi in
associazione ad
itraconazolo
Aspergilloma Resezione
chirurgica
Itraconazolo
200 mg bid 1° e 2° g poi 200 ev
Ruolo della terapia
medica controverso
Aspergillosi del
SNC
idem idem Alta mortalità 90%
Infezione cardiaca
Osteomieliti Infezioni cutanee,
oculari peritoniti
idem idem
Dove possibile
approccio
chirurgico
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