หัวข้อ hydrocephalus - med.swu.ac.thmed.swu.ac.th/surgery/images/4_hydrocephalus.pdf ·...
Post on 07-Aug-2019
261 Views
Preview:
TRANSCRIPT
แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)
หวขอ Hydrocephalus
รายวชา ศศ 501 (SG501) 2(2-0-4)
ผสอน นายแพทยไกรยศ เกยรตสนทร
วตถประสงคหวขอ
1. เพอใหนสตแพทยเขาใจถงกลไกการเกดพยาธสภาพของภาวะ hydrocephalus
2. เพอใหนสตแพทยสามารถวนจฉยภาวะ hydrocephalusของผปวยได
3. เพอใหนสตแพทยรจกและเขาใจประเภทของภาวะ hydrocephalus
4. เพอใหนสตแพทยสามารถเลอกใชการสบคน (investigation) ทเหมาะสมกบ
ภาวะ hydrocephalus แตละประเภทได
5. เพอใหนสตแพทยเขาใจหลกการรกษาภาวะ hydrocephalus
เนอหาหวขอ
1. Physiology of the cerebrospinal fluid (CSF)
2. Pathophysiology of Hydrocephalus
3. Symptoms and Signs of the hydrocephalus patient
4. Etiology of Hydrocephalus
5. Types of Hydrocephalus
6. Investigations of Hydrocephalus
7. Complications of Hydrocephalus
8. Treatment of Hydrocephalus
สอการสอน
1. เอกสารค าสอน
2. สอการสอนแบบ Slide ประกอบการบรรยาย (ผลตสอการสอนดวย MS Power
Point)
ระยะเวลาการสอน 90 นาท
แผนการสอน ระยะเวลา 1.5 ชวโมง โดยแบงเปน
1. อธบายวตถประสงคของหวขอ 5 นาท
2. บรรยายเนอหาวชา 65 นาท
3. สรปเนอหาวชา 10 นาท
4. อภปรายซกถาม 10 นาท
สอนนสตแพทยปการศกษาละ 5 กลม กลมละ 1.5 ชวโมง คดเปนการสอน
เทยบเทา 7.5 หนวยชวโมง
การวดและประเมนผล
1. การวดผลโดยใชขอสอบ MCQ และ MEQ
2. การประเมนผลตดเกรดโดยการองกลม
เอกสารอานประกอบ
1. เอกสารประกอบการสอน
2. Luke Macyszyn, Sherman C Stein. Clinical evaluation of adult
hydrocephalus. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological
surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 282 – 5.
3. Osama Jamil, John R W Kestle. Hydrocephalus in children: Etiology and
overall management. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn
neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 1588 – 95.
4. Richard J Edwards, James M Drake. Cerebrospinal fluid devices. In: H
Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA:
Elsevier; 2017. p. 1638 – 44.
5. Mark S Greenberg. Cerebrospinal fluid. In: Mark S Greenberg, editor.
Handbook of neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 164 –
72.
6. Mark S Greenberg. Hydrocephalus. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook
of neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 173 – 99.
Hydrocephalus
นพ.ไกรยศ เกยรตสนทร
ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มศว
Physiology of the cerebrospinal fluid (CSF)
- ปรมาณของ CSF ในทารกแรกเกดมอย 25 mL และมปรมาณเพมขนเรอยจนกระทงใน
ผใหญจะมปรมาณของ CSF อยท 150 mL โดยจะพบอยใน ventricle 35 - 40 mL, อยใน
intracranial subarachnoid space 25 – 30 mL และ อยใน spinal subarachnoid space 75 – 80
mL
- ในทารกแรกเกดมการสราง CSF ตอวนอยท 25 mL/วน แตในผใหญจะสรางอยท 0.3 -0.4
mL/วน
- CSF จะหมนเวยนอยใน ventricle และเชอมตอกบ subarachnoid space ทอยใน intracranial
space และ spinal canal โดยทในระบบ CNS ในสภาพปกตในผใหญจะคง CNS pressure
ไวท 7 – 15 cmH2O และในเดกจะอยท 9 – 12 cmH2O
- CSF จะถกสรางจาก choroid plexus (70 – 80%) และจาก ependymal line และ spinal root
sleeves (20 – 30%) สวนการดดซมกลบจะเกดท choroid plexus และ arachnoid villi ทอย
ใน CNS venous systems จากทกลาวถงปรมาณของ CSF ในรางกายและปรมาณการสราง
ในแตละวน หมายความวาในแตละวนรางกายจะตองดดซม CSF กลบเขากระแสโลหตเปน
3 เทาของทมอยใน CNS
- ระบบในรางกายจะควบคมการดดซมกลบ CSF ดวย CNS pressure ในขณะนน โดยจะเรม
ใหมการดดซมกลบเมอ CNS pressure มากกวาหรอเทากบ 11.2 cmH2O ละจะหยดการดด
ซมกลบเมอ CNS pressure มคานอยกวาหรอเทากบ 6.8 cmH2O
- สารตางๆใน CSF ทง electrolyte , glucose และ protein จะมปรมาณสมพนธกบใน serum
ซงถามความผดปกตในสมอง ไมวาจะเปนภาวะตดเชอ, มเนองอกในสมอง หรอมการ
บาดเจบของสมอง คาสารตางๆใน CSF กจะมการเปลยนแปลง ซงในทางปฏบตหากเรา
ตรวจสารตางๆในน าไขสนหลง กอาจจะบอกความผดปกตในเบองตนได
Substances CSF Plasma
Na+ 147 150 K+ 2.9 4.6
HCO3- 25 24.8
PCO2 50 39.5 pH 7.33 7.4
Osmolality 289 289 Glucose 64 100
ตารางท 1 Composition of the CSF
Definition of Hydrocephalus
ค าวา Hydrocephalus มาจากภาษากรกโบราณ 2 ค าไดแกค าวา hydro ซงแปลวา “น า” และ
ค าวา cephalus ทมความหมายวา “ศรษะ” โดย Hydrocephalus มนยามวา ภาวะผดปกตทมปรมาณ
ของ cerebrospinal fluid (CSF) ภายในกระโหลกศรษะเพมขนผดปกต โดยสวนใหญพบปรมาณCSF
ทมากผดปกตใน ventricle แตทงนจะตองรวมถงการมCSF คงใน intracranial subarachnoid space
เชน external hydrocephalus ดวย
Pathophysiology of Hydrocephalus
พยาธสภาพของ Hydrocephalus เกดไดจากความผดปกตจากระบบการท างานของอวยวะ
บางสวนของสมองทสมพนธกบการสรางและดดซมกลบของ CSF ไดแก choroid plexus ,
ependymal line , perivascular space , CNS venous sinus ท าใหเกดการท างานทผดปกตดงตอไปน
1. Overproduction of CSF
จาก CSF circulation theory ระบวา main organ of CSF production คอ choroid
plexus (และมบางสวนทสรางจาก ependymal line และ spinal root sleeves ซงอาจมบาง
ภาวะทเปนสาเหตซงท าให choroid plexus ท างานมากผดปกต เชน tumor บางชนด ท าใหม
การผลต CSF มากผดปกตท าใหเกดภาวะ hydrocephalus
2. Subnormal absorption of CSF
a) Hyperosmotic gradients in CSF pathway ในสภาวะรางกายปกต ระดบของ CSF
protein จะท าให CSF คงอยใน ventricle และ subarachnoid space และไมแทรกซม
เขาไปอยใน brain parenchyma โดยเฉพาะใน ventricle ซงม ependymal line ซงม
Aquaporin 4 (AQP4) channels คอยควบคมการซมผาน CSF อย แตบางสภาวะท
เกดความผดปกตของสมอง เชน เลอดออกใน ventricle หรอ subarachnoid space ,
ภาวะ post brain surgery , meningitis or encephalitis ฯลฯ จะท าใหม CSF protein
สงขน ซงเปนผลตอเนองใหเกด osmotic pressure ใน CSF pathway สงขนรวมกบ
Aquaporin 4 (AQP4) channels ท างานผดปกต จงเกดภาวะ hydrocephalus และม
periventricular edema เกดขน
b) Dysfunction of the para-vascular and lymphatic pathways for macromolecular
clearance โดยปกต CSF proteins จะมการสงผานแลกเปลยนระหวางใน CSF กบ
กระแสโลหตผานทาง perivascular space ทวางตวอยตามแนวของ cribriform plate
เรยกวา Para-vascular pathway ในกรณทเกดความเสยหายของ pathway น เชน ม
การบาดเจบแตกราวของ cribriform plate , ม tumors อดตนบรเวณดงกลาว หรอม
ภาวะเลอดออกแลวท าใหเกดการอดตนของ perivascular space ฯลฯ ท าใหไม
สามารถเกด CSF protein clearance ได กอใหเกด CSF protein มากเกนไป เปนเหต
ใหเกด hydrocephalus ตามทฤษฎ Hyperosmotic gradients in CSF pathway
ตามมา
c) Impaired CNS venous systems ตาม CSF circulation theory การดดซมกลบของ
CSF จะอยท CNS venous sinus ผาน arachnoid villi เปนหลก เมอมการเสยหาย
หรออดตนของ venous sinus ดงกลาว จะท าใหการดดซมกลบของ CSF ท าไดไม
สมบรณ แลวเกด CSF คงในระบบ จงเกด hydrocephalus ในเวลาตอมา
3. CSF Pathways obstruction
จดเปนสาเหตของการเกด hydrocephalus ชนด Obstructive (non-communicating)
hydrocephalus ซงอาจเกดการอดตนของเนองอก , กอนเลอด หรอ adhesion bands (จากสาเหต
congenital cause หรอ post – infection กได) ท าให CSF ไหลผานไปตามระบบไมได จงเกดภาวะ
hydrocephalus โดยสวนใหญบรเวณทอดตนจะเกดกบ pathway เลกๆทเชอมตอระหวาง ventricle
และ subarachnoid space เชน foramen of Monro , cerebral aqueduct , foramen of Luschka and
Marjondi เปนตน แตบางครงกพบพบเปนกอนเนองอกขนาดใหญอดทงชองวางของ ventricle ได
เชนกน
Symptoms and Signs of the hydrocephalus patient
อาการหรออาการแสดงของภาวะ hydrocephalus จะแตกตางกนขนอยกบสาเหต, ต าแหนง
ทผดปกต, อายของผปวย และระยะเวลาของการแสดงอาการ (acute , subacute or chronic) เชนใน
เดกเลกท cranial sutures ยงไมปด จะมอาการแสดงของ bulging of anterior fontanelle , splaying of
cranial sutures , cranium enlargement , abnormal breathing pattern และ Macewen’s sign เปนตน
สวนในเดกท cranial sutures ปดแลวกอาจจะแสดงอาการของ intracranial hypertension ไดเหมอน
ในผใหญ เชน headache , projectile vomiting , deterioration of consciousness , papilledema , the
6th cranial nerve palsy , poor head control , engorged of the scalp vein , upward gaze palsy ,
quadriparesis , seizure ฯลฯ
นอกจากนอาการและอาการแสดงใน hydrocephalus บางประเภทกมอาการและอาการ
แสดงเฉพาะตว เชนใน normal pressure hydrocephalus อาจจะมอาการของ gait disturbance ,
memory impairment และ urinary incontinence หรอใน trapped ventricle กจะมอาการของ mass
compression ขนอญกบต าแหนงของโรค เปนตน
Etiology of Hydrocephalus
จดแบงตาม onset ของการเกดโรค ซงแบงออกเปน 2 types ไดแก
1. Congenital hydrocephalus
จดเปน hydrocephalus ประเภททพบตงแตภาวะอยในครรภและแรกเกด
ตามสถตพบประมาณ 50% เปน idiopathic โดยเกดพยาธสภาพมลกษณะ stenosis
of cerebral aqueduct นอกจากนนพบมสาเหตโดยเกดจากโรคทางพนธกรรมอนๆ
เชน Arnold – Chiari’s malformations , X-link recessive syndromes ฯลฯ
2. Acquired hydrocephalus
สาเหตของการเกด hydrocephalus ประเภทน จะพบในภาวะหลงจาการม
CNS infection , post – cranial surgery , post – intracranial injury หรอ some
types of NS tumors ซงแตละสาเหตดงกลาว สามารถท าใหเกดภาวะ
hydrocephalus ทงแบบ obstructive หรอ communicating pathway ได
Types of Hydrocephalus
เปนการจดแบงประเภทของ hydrocephalus โดยจดแบงตาม gross pathology ซงแบงเปน
2 main - types และสวนทเปน subtypes ทเพมขนมาและมเพมขนไดอก เมอมการศกษาเพมเตมเพอ
อธบายตวโรคชนดนนๆของ hydrocephalus ใหชดเจนขน โดย 2 main – types นนไดแก
1. Obstructive (non – communicating) hydrocephalus
ลกษณะความผดปกตของ hydrocephalus ประเภทน จะม lesion ทปดกน
ทางเดนของ CSF pathway โดยอาจจะมลกษณะเปนกอน (mass หรอ blood clot)
หรอเปน adhesion bands กได ซงเปนไปตาม pathophysiology ในสวนของ CSF
pathways obstruction
รปท 1 Obstructive hydrocephalus (Mohammed Homoud. Neurosurgery Module[Internet].- [cited 2018 May 10]. Available
from: https://www.slideshare.net/MohammedHomoud1/medical-student-lectures-hydrocephalus-chiari-congenital-truma-nerve-injury)
2. Communicating (non – obstructive) hydrocephalus
ลกษณะความผดปกตของ hydrocephalus ประเภทนจะเปนไปตาม
pathophysiology ในสวนของ Overproduction of CSF และ Subnormal
adsorption of CSF ซงมผลใหมปรมาณและแรงดนของ CSF มากผดปกต
รปท 2 Communicating hydrocephalus (Balaji Anvekar. Dr Balaji Anvekar’s Neuroradiology Cases. S
P Institute Neuroscience, India[Internet]. 2011 [cited 2018 May 2]. Available from:
http://www.neuroradiologycases.com/2011/11/imaging-in-sub-arachnoid-hemorrhage.html)
สวน subtypes ตางๆมอยหลายชนด แตทส าคญและพบไดเปนระยะๆไดแก
1. Normal Pressure Hydrocephalus (NPH)
Hydrocephalus ประเภทน มโอกาสพบไดบอย โดยสวนใหญจะพบใน
ผใหญชวงอายมากกวา 60 – 65 ป แตกมโอกาสพบในเดกเลกไดบาง ผปวยโรคน
จะมาพบแพทยดวย Clinical triad ประกอบดวย
a) Gait disturbance ผปวยจะมลกษณะของการทรงตวทผดปกต
และมลกษณะการเดนทเฉพาะ โดยเรยกวา magnetic gait ม
ลกษณะคอ เดนแตละกาวล าบาก , broad base gait , external
rotation of feet , เดนกาวสนๆและเดนเซและลมไดงาย
b) Dementia ผปวยกลมนจะมภาวะ dementia ในรปแบบของ
subcortical type โดยจะมความคดทเชองชา , apathy , impaired
recent and remote memories และในบางรายอาจมอาการของ
depression
c) Urinary incontinence ผปวยกลมนจะมอาการผดปกตของการ
ท างานของกระเพาะปสสาวะโดยม detrusor muscle
hyperreflexia ท าใหแสดงอาการในลกษณะของ urge urinary
incontinence
การวนจฉยภาวะนจะใชการสบคนโดยการท า imaging (CT and MRI
brain) และการท า CSF tap test ภาพทไดจาก imaging จะพบลกษณะผดปกต
เชนเดยวกบทพบในผปวย communicating hydrocephalus ทวไป นนคอ
dilatation of the all compartment of the ventricle , Evan’s ratio > 0.3 ,
periventricular edema ฯลฯ นอกเหนอจากนน ยงจะพบลกษณะผดปกตทเปน
ลกษณะเฉพาะทพบใน MRI brain ไดแก
- narrow of the callosal angle in the mid - coronal view of MRI
brain (< 100º - 120º)
รปท 3 MRI ของผปวย NPH (narrow of the callosal angle) (Hashimoto et al. Diagnosis of idiopathic normal pressure
hydrocephalus is supported by MRI-based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Research 2010, 7:18. Available from: http://www.cerebrospinalfluidresearch.com/content/7/1/18)
- tight high - convexity and medial subarachnoid
spaces on coronal T1-weighted MRI brain ซงถก
เรยกวา “Disproportionately Enlarged Subarachnoid
space Hydrocephalus (DESH)”
รปท 4 MRI ของผปวย NPH (DESH) (Hashimoto et al. Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-
based scheme : a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Research 2010, 7:18. Available from: http://www.cerebrospinalfluidresearch.com/content/7/1/18)
สวนการวนจฉยโดย CSF tap test จะเปนการท า lumbar puncture เพอ
ทดลองปลอย CSF ออกจากรางกายจ านวนหนง แลวสงเกตอาการผปวยประมาณ
1 วน ถง 1 สปดาห ถาผปวยเรมมลกษณะการเดนทดขน (improved gait ability)
เปนชวยยนยนวาผปวยมภาวะของ NPH และนาจะตอบสนองตอการรกษาโดย
การท า Internal CSF diversion ไดด
2. Trapped ventricle
โดยทวไปจะพบ hydrocephalus ประเภทนในผปวยหลงภาวะตดเชอใน
สมอง เชนตดเชอในสมองหลงใส CSF shunt หรอภาวะหลงการตดเชอ
tuberculosis meningitis โดยพยาธสภาพทเกดคอ มการสรางพงผดขนเปน
loculated CSF ภายในแตละสวนของ ventricle ผปวยจะแสดงอาการแบบเดยวกบ
การทม lesion เปน cystic mass อยบรเวณนน โดยสามารถพบ loculated CSF
เหลานไดในทกสวนของ ventricle แตทพบสวนใหญมอย 2 ต าแหนง ไดแก
a) Trapped the lateral horn of the lateral ventricle การเกด trapped
ventricle ต าแหนงน ผปวยจะมอาการและอาการแสดงแบบเดยวกบ
ผปวยทม intra-parenchymal lesion of the temporal horn ผปวยอาจ
มอาการของ temporal lobe’s signs , homonymous hemianopia ,
contralateral hemi-paresis และ memory impairment ได
b) Trapped the 4th ventricle การเกด trapped ventricle ในต าแหนงน
ผปวยกจะมอากการและอาการแสดงแบบเดยวกบผปวยทม mass in
the 4th ventricle โดยมอาการของ increased intracranial pressure’s
signs , ataxia และ lower cranial nerve impairments ได
รปท 5 Trapped ventricle (Trapped the temporal horn of the lateral ventricle [left] and Trapped the 4th ventricle [right] (Radiopaedia.org[Internet]. A. Prof. Frank Gaillard,editor [Internet].– [cited 2018 May 16]. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/trapped-ventricle)
3. Hydrocephalus ex vacuo
Hydrocephalus ประเภทนสวนใหญจะพบในผปวยทสงอาย ซงจะพบไดใน
ภาวะหลงจากมการบาดเจบของสมอง จาก intracerebral hemorrhage or
infarction หรอจาก Traumatic brain injury โดยภายหลงเหตเหลานนแลวมสมอง
สวนทตดกบ ventricle มการฝอและตายไป ท าให CSF เขาไปแทนท เปน
hydrocephalus ทวนจฉยผานการท า CT scan หรอ MRI การรกษาโดยทวไปจะ
เปนเพยง supportive treatment เทานน เนองจากการขยายตวของ ventricle ไมได
สงผลตอแรงดนของ CSF ดงนนจงไมมผลตอ ICP นอกจากนในบางรายอาจ
พบวามคาของ ICP ทต ากวาในคนทวไปอกดวย
รปท 6 Hydrocephalus ex vacuo
4. External hydrocephalus
ภาวะ hydrocephalus ในประเภทนจะหมายถง การเกด loculate CSF หรอ
enlarged subarachnoid space ทอยนอกตอ ventricle เชนผปวยทเปน Dandy –
Walker malformation การรกษาโดยทวไปคอการท า Internal CSF diversion
รปท 7 External hydrocephalus (Dandy – Walker malformation) (Benutzer: MBq.
Wikimedia Commons [Internet]. 2010[cited 2018 May 16]. Available from:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:DandyWalker.JPG)
5. Arrested hydrocephalus
มกจะพบในคนไขทเปน hydrocephalus จาก cerebral aqueductal stenosis
แตเปนแบบ incomplete block ตางจากกลมทเปน complete block ซงจะแสดง
อาการตงแตแรกเกด มกจะมอาการชวงอาย 25 – 60 ป โดยมอาการมาพบแพทย
ดวย gait ataxia , difficult to identify familiar objects และ uncontrolled bladder
การรกษาอาจจะท า Internal CSF diversion หรอ supportive treatment แลวแต
กรณ
Investigations of Hydrocephalus
เครองมอทใชเพอชวยในการวนจฉยภาวะ Hydrocephalus มอยหลายชนด โดยแตละชนด
จะมประโยชนทแตกตางกน การเลอกใชเครองมอชนดใดนน จงขนอยกบวจารณญาณของแพทย
ผรกษา เครองมอทถกน ามาใชในปจจบนมดงน
1. Transcranial ultrasound เปน noninvasive investigation ทไมมภาวะแทรกซอนจากการรบ
รงส จงนยมใชกบผปวยทารกแรกเกดและเดกเลก แตมขอจ ากดใชไดในผปวยเดกท anterior
fontanelle ยงเปดอย หรอในผปวยทม skull defect หรอ post – craniectomy เพราะคลน
ultrasound ไมสามารถทะลผาน skull ได
2. Computerized Tomography (CT scan) เปนการสบคนทใชอยางแพรหลายในการวนจฉย
ภาวะ hydrocephalus เพราะสามารถเหนความผดปกตไดชดเจน ทงขนาดของ ventricle และ
lesion ในสมองแตมความเสยงตอการไดรบรงส X – Ray อยประมาณหนง
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) เปนการสบคนทท าใหเหนความผดปกตในสมองท
ชดเจนและไมมความเสยงตอการตองรบรงส X – Ray มากเกนควร และยงสามารถประเมน
CSF Flowไดดวย แตมขอจ ากดทการเขาเครอง MRI แตละครงใชเวลานาน มกมปญหา
ไมใหความรวมมอในผปวยเดกเลก, ผปวยทมอาการสบสน จนตองใหยาเพอใหผปวยสงบ
ลง
4. Transcranial doppler ultrasonography (TCD) ใชเพอตรวจหาระดบแรงดนในสมอง
(intracranial pressure) โดยเปน noninvasive monitoring ชนดหนง
Complications of Hydrocephalus
1. Deterioration of the consciousness
โดยปกตผปวยทมภาวะของ hydrocephalus จะยงมความรสกตวด ยกเวนในกรณทม
ภาวะนจน intracranial pressure จนเกนกวาทจะควบคมได จะท าใหเกดภาวะของ
impending brain herniation ท าใหผปวยไมรสกตวและถงแกชวตได
2. Blindness
สาเหตทท าใหผปวยมความผดปกตทางการมองเหน มทฤษฎทพยายามอธบายอย 3
ทฤษฎ ไดแก
a) Occlusion of the posterior cerebral artery ไดมการอธบายวา เมอผปวยเกด
มภาวะ hydrocephalus ในระดบรนแรงจนม impending herniation เนอ
สมองจะกดทขอบ tentorial notch ซงม posterior cerebral artery พาดผาน
จาก infra-tentorial area ขนมาเลยง occipital lobe ท าใหเกด vascular
occlusion สงผลใหเกด occipital lobe infarction ซงสงผลตอการมองเหน
ของผปวย
b) Chronic papilledema เมอมภาวะ intracranial hypertension เปนระยะเวลา
นานเรอรงในกระโหลกศศรษะจะสงผลให ophthalmic vein ในตามแรงดน
สงตอเนอง สงผลตอการท างานของ optic nerve และ increased intraocular
pressure จงท าใหการมองเหนเสอมสภาพไป
c) Compressed the optic chiasm มการพยายามอธบายถงสาเหตโดยเชอวา
เกดจาก bulging of the 3rd ventricle ท าใหสวนของ hypothalamus กดลงมา
ท optic chiasm ท าใหเกด visual impairments
3. Seizure
เปนภาวะทพบในผปวยทม chronic hydrocephalus , post – infectious
hydrocephalus และ ผปวยทมภาวะ hydrocephalus แลวรบการผาตดใส CSF shunt แลวเกด
scar ของ brain parenchyma โดยลกษณะรปแบบการชกสามารถแสดงออกมาได
หลากหลายรปแบบ
4. Quadri – paresis
อธบายไดจากการทพยาธสภาพของ hydrocephalus เปนลกษณะของ midline
lesion ท าใหมการแสดงออกของอาการและอาการแสดงของรางกายสองซกพอๆกน ซง
รวมถงการท างานของ cortico-spinal tract ดวย ซงแสดงออกดวยการมแขนและขาออนแรง
พอๆกนทงสองซก
5. Memory impairments
มกจะพบไดในผปวยเดกทม chronic hydrocephalus โดยท าใหทง remote และ
recent memory ผดปกตไป
Treatment of Hydrocephalus
การรกษาภาวะ Hydrocephalus แบงออกเปน 2 วธ ดงตอไปน
1. Medical treatment (Non – surgical treatment)
การรกษา hydrocephalus โดยการใชยาไดถกน ามาใชทงเพอเปน definite treatment
และใชเปนวธรกษาเพอชะลออาการของผปวยกอนเขารบการรกษาโดย surgical treatment
ยาทถกน ามาใช บางชนดกถกน ามาใชอยางแพรหลาย แตบางชนดกอยในการรกษาแตยงไม
อาจรบรองผลอยางชดเจน
a) Acetazolamide เปน carbonic anhydrase inhibitor มผลในการชวยลด CSF
flow และการสราง CSF ออกฤทธไดเรวในเวลาเพยง 1 วน ขนาดยาทให
เทากบ 25 mg/kg/day สงทตองระวงคอ metabolic acidosis เมอตองใหเปน
ระยะเวลานาน
b) Furosemide เปนยา diuretics ทใชกนทวไป มผลชวยลดการสราง CSF และ
ชวยกระตนเพมการดดซมกลบของ CSF ดวย ขนาดทใชเทากบ 1 mg/kg/day
หรอขนอยกบสภาพการท างานของไตของผปวย สงทตองระวงคอ electrolyte
imbalances
c) Isosorbide เปน dihydric alcohol derivatives ท าหนาทเปน osmotic diuretics
ชวยลด CSF pressure ขนาดทใชเทากบ 1 – 3 g/kg/day โดยแบงใหเปนทก 4
ชวโมง
d) Glycerol and Mannitol เปน osmotic diuretics ทใชเพอลด CSF pressure โดย
ให serum osmotic pressure มคาสงขนและดง CSF กลบเขาสกระแสโลหต สง
ทตองระวงคอ blood pressure controls ซงใน glycerol จะม effect นอยกวา
mannitol
e) Digoxin เปน ion channel blocker โดยมผลเปน inhibitor of Na – K –
ATPase ชวยลดการสราง CSF อยในระหวางการทดลองใช โดยยงไมม
ขอสรปชดเจนตอการไดผลการรกษาในมนษย
f) Glucocorticoids มการน ามาใชนานแลว โดยเชอวาชวยลดการสราง CSF แต
ยงไมมการทดลองทสรปผลของประโยชนทชดเจน
2. Surgical treatment
หลกการรกษาโดย Surgical treatment คอการลดปรมาณของ CSF ทคงอยบรเวณ
หนงออกมาไวทอกบรเวณอน เพอลด CSF pressure ไดมการแบงออกเปน 2 กลม ไดแก
a) External CSF diversion ซงทมใชในปจจบน คอ
1) Lumbar puncture เปนการใชเขม spinal needle เจาะทกลางแผนหลง
ระดบ inter-spinous process of L2-3 หรอ L3-4 วดระดบ CSF pressure
และปลอย CSF บางสวนระบายออกภายนอก
2) Spinal drain เปนการท าหตถการแบบเดยวกบ lumbar puncture แตม
การตอสายทอพลาสตก (medical grade) ออกมาโดยปลายหนงอยใน
intra-thecal space สวนอกปลายตอลงขวดเกบ CSF
3) Ventriculostomy เปนการผาตดโดยการเจาะรกระโหลกศรษะ แลว
สอดทอพลาสตกหรอซลโคนผานเนอสมองเขาไปใน lateral ventricle
สวนอกปลายตอลงขวดเกบ CSF
รปท 8 Frontal ventriculostomy
b) Internal CSF diversion ในอดตมวธการผาตดมากมายหลายรปแบบ แตใน
ปจจบน การผาตดกลมนทไดรบการยอมรบเปนสากล คอ
1) Ventriculo – Peritoneal shunt (VP shunt) เปนการผาตดส าหรบ
internal CSF diversion ทแพรหลายทสด โดยเปนการเจาะกระโหลก
และฝง VP shunt kit ซงเปนอปกรณส าเรจรปไวในชน subcutaneous
tissue โดยใหปลายสายของ VP shunt kit ดานหนงวางใน ventricle
สวนปลายอกดานสอดเขาไปในชน intra-peritoneal space โดยใน VP
shunt kit จะม reservoir คอยควบคมการไหลระบายของ CSF
2) Ventriculo – Atrial shunt (VA shunt) เปนหตถการทท าในลกษณะ
เดยวกบ VP shunt สวนทแตกตางคอปลายสายของอปกรณดานหนงจะ
ถกสอดเขาไปใน facial vein และเขาไปอยทต าแหนงเหนอตอ atrium
แทนการใสเขาไปใน intra-peritoneal space แบบการผาตดใส VP
shunt
3) Lumbo – Peritoneal shunt (LP shunt) เปนการผาตดโดยคลายกบการ
ท า spinal drain โดยใช LP shunt kit แทนทอพลาสตก และแทนท
ปลายดานหนงทตองตอลงขวดแตกลบสอดเขาไปไวใน intra-
peritoneal space แทน
4) The endoscopic third ventriculostomy เปนการผาตดผานทางกลอง
endoscope โดยเปนการเจาะรทะลจาก floor of the 3rd ventricle ไปยง
pre-mesenteric cistern มกใชในผปวยทมภาวะ Obstructive
hydrocephalus
รปท 9 Internal CSF shunt (VP shunt [left] and VA shunt[right])
(drogers@renewschools.org. Emergency Health Care Plan VP Shunt[Internet]. 2016 [cited 2018 May 19]. Available
from:http://renewschools.pbworks.com/w/page/98871691/Emergency%20Health%20Care%20Plan%20VP%20Shunt)
Complication of CSF diversion
1. Infection โดยมงานวจยพบวาโอกาสการม CNS infection จากการผาตดใส CSF shunt อย
ทเฉลย 4% - 5% ของผปวยทเขารบการผาตด
2. Under - drainage ซงเปนภาวะแทรกซอนจาการผาตดแตระบาย CSF ออกมาไมเพยงพอ สง
ทเกดขนคอผปวยอาการไมดขน
3. Post – operative bleeding อาจพบไดในหลายรปแบบ ทง subcutaneous hemorrhage ,
Intracerebral or intraventricular hemorrhage
4. Over – drainage ซงผลกระทบจากการเกดภาวะนอาจสงผลตอ morbidity and mortality
เพราะมโอกาสเกดเปน bilateral subdural hematoma จนม brain herniation หรอเกดภาวะ
slit ventricle
References
1. Luke Macyszyn, Sherman C Stein. Clinical evaluation of adult hydrocephalus. In: H
Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017.
p. 282 – 285.
2. Osama Jamil, John R W Kestle. Hydrocephalus in children: Etiology and overall
management. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed.
PA: Elsevier; 2017. p. 1588 – 1595.
3. Richard J Edwards, James M Drake. Cerebrospinal fluid devices. In: H Richard Winn,
editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 1638 –
1644.
4. Mark S Greenberg. Cerebrospinal fluid. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of
neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 164 – 172.
5. Mark S Greenberg. Hydrocephalus. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of
neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 173 – 199.
6. Masaaki Hashimoto, Masatsune Ishikawa, Etsuro Mori, Nobumasa Kuwana, SINPHONI.
Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based
scheme: a prospective cohort study. Cerebrospinal fluid research. 2010; 7(18): p. 1 – 11.
7. Sverre Morten Zahl, Arild Egge, Eirik Helseth, Knut Wester. Benign external
hydrocephalus : a review, with emphasis on management. Nerosurgical review. 2011; 34:
p. 417 – 432.
8. Basant R Nasaar, Carol F Lippa. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: a review for
general practitioners. Gerontology & geriatric medicine. 2016; 2: p. 1 – 6.
top related