ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ...

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:

данные анамнеза

данные физикальных методов исследования

данные лабораторных исследований

данные лучевой диагностики

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ

ЗОНА

Тенденция к сочетанному поражению

Каждое из заболеваний может

маскировать или изменять клинические

проявления другого (отягощать течение

друг друга)

Тесная анатомическая близость

затрудняет диагностику (сходная

клиническая картина при различных

вариантах заболеваний).

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Очаговые болезни печени

Диффузные болезни печени

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Очаговые поражения печени – локальный

патологический процесс: локальный

воспалительный процесс (абсцесс) и его

последствия, новообразования различного

генеза, дегенеративно-диспластические

поражения (первичные атрофические

изменения, локальный фиброз и пр.),

нарушения кровообращения (ишемические и

геморрагические), кисты.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ – собирательный

термин, обозначающий распространенное

повреждение гепатоцитов при различных

острых и хронических процессах: различные

виды гепатитов, интоксикация при

химиотерапии, отравление тяжелыми

металлами, инфильтративные процессы,

циррозы и пр.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

В диагностике диффузных изменений

печени лучевые методы исследования

являются вспомогательными

Задачи лучевых методов исследования:

Оценка морфологической структуры органа (оценка

размеров, формы, структуры паренхимы)

Исключение очаговых поражений на фоне диффузного

процесса

Динамическое наблюдение

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Гепатит - диффузное воспалительное

заболевание печени различной этиологии

Инфекционный

Токсический

Лучевой

Аутоиммунный

Острый

Хронический

гепатиты

Полученные данные при УЗИ неспецифичны,

обязательно должны сопоставляться с клинико-

лабораторными данными

При острых и хронических гепатитах КТ и МРТ не

показаны, признаки выявляемые данными методами

неспецифичны

УЗИ гепатита

При ультразвуковом исследовании у пациента с острым

гепатитом часто отмечается увеличение размеров печени за

счет правой доли. Структура паренхимы в большинстве

случаев остается однородной, у большинства пациентов

наблюдается изменение сосудистого рисунка – симптом

«выделяющихся сосудов» (более четкая визуализация

мелких ветвей воротной вены и печеночных вен) без

изменения архитектоники сосудистого рисунка. При

значительно выраженном воспалительном процессе

эхогенность печени снижается (за счет выраженного отека).

Звукопроводимоть при этом повышается. При регрессии

воспалительного процесса эхографическая картина

приближается к норме.

Сонограмма печени в В-режиме.

Отмечается понижение эхогенности паренхимы с

улучшением звукопроводимости

КТ печени без контрастирования

Отмечается равномерное увеличение печени, контур печени

гладкий, ровный

Цирроз печени – диффузный патологический

процесс, характеризующийся необратимой деструкцией

печени с фиброзом и образованием структурно-

аномальных регенераторных узлов

Клинические проявления разнообразны и определяются в

основном особенностями этиологических факторов,

активностью патологического процесса, снижением

функции печени, а также степенью развития

сопутствующих синдромов

Классификации цирроза печени

Морфологическая :

Мелкоузловая форма до 3мм

Крупноузловая форма более 3мм

Смешанные формы

Классификации цирроза печени

По этиологическому фактору:

вследствие вирусного поражения печени

вследствие недостаточности питания

вследствие хронического алкоголизма

холестатические

как исход токсических и токсико-аллергических гепатитов

вследствие хронических инфильтраций печени

некоторыми веществами в последующей воспалительной

реакцией (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова)

развивающиеся на фоне хронических инфекций

(туберкулез, сифилис, бруцеллез

криптогенные

Классификации цирроза печени

Классификация Чайльд-Лью

Учитываемые критерии: билирубинемия, альбуминемия,

протромбиновый индекс, энцефалопатия, асцит,

варикозное расширение вен пищевода

Пригодна для оценки прогноза, особенно вне резкого

обострения.

стадия цирроза А (5-6 баллов)

стадия цирроза В (7-9 баллов)

стадия цирроза С (9-15 баллов)

Классификации цирроза печени

Классификация по особенностям клинического

течения:

подострый

быстро прогрессирующий

медленно прогрессирующий

вялотекущий

латентный

Осложнения цирроза печени

Печеночная недостаточность

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия

возникает вследствие нарушения кровообращения (диффузный

фиброз и регенераты препятствуют прохождению крови по

синусоидам из портальной системы через терминальные

венулы и печеночные вены в систему нижней полой вены.

ПГ развивается постепенно

Портальная гипертензия

Признаки портальной гипертензии:

спленомегалия

расширение внепеченочных порто-системных

анастомозов

асцит

Портальная гипертензия внепеченочные порто-системные анастомозы

встречаются по ходу сброса застойной крови

из портальной системы в систему полых вен.

Основными являются:

вены пищевода и кардия желудка (левая желудочная вена с малой непарной веной)

вены прямой кишки и ануса (верхняя прямокишечная вена со средней и нижней прямокишечными венами)

вены круглой связки печени (левая ветвь воротной вены с венами передней брюшной стенки)

портокавальные анастомозы задней стенки брюшной полости (между собой анастомозируют притоки селезеночной вены, притоки верхней и нижней брыжеечных вен, притоки поясничных вен и пр.)

Цирроз печени

Сложность лучевой диагностики ЦП на ранних стадиях развития заключается в отсутствии специфических признаков

Цирроз печени

Задачи методов лучевой диагностики:

выявление осложнений ЦП

выявление очаговых поражений на фоне

ЦП

Сонограмма печени в В-режиме. Асцит. 1-ткань печени. 2- желчный пузырь. 3-анэхогенная жидкость в брюшной полости.

Сонограмма печени в В-режиме

Цирроз печени

Визуализируется неровная поверхность печени (стрелка 1),

неоднородная структура печени (стрелка 2)

1

1

2

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме. Поперечное сканирование. Деструктивный холецистит. Стрелкой указано околопузырное скопление жидкости.

Сонограмма печени в В-режиме

Асцит

1 - ткань печени, 2 - желчный пузырь, 3 - анэхогенная жидкость в

брюшной полости

3

2

1

КТ и МРТ цирроза печени

При КТ и МРТ- исследованиях в процессе развитии заболевания также обнаруживается диспропорция сегментов, наличие регенераторных и диспластических узлов, изменение контуров печени, увеличение перипортального пространства в области ворот. Основная задача данных исследований заключается в оценке осложнений цирроза. Данные методы позволяют выявить увеличение диаметра сосудов (воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен, обнаружить различные коллатерали, спленомегалию и наличие асцита, позволяют выявлять пациентов с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени.

Для решения всех вышеперечисленных задач целесообразным является проведение многофазной КТ.

В сомнительных случаях или при невозможности проведения КТ с внутривенным контрастным исследованием проводится МРТ с внутривенным контрастированием

Мультифазная КТ.

Контур печени не ровный (1), гипертрофия хвостатой доли (2)

1

2

Сцинтиграмма печени с коллоидными РФП

Селезенка накапливает РФП больше, чем печень

холецистит

Острый холецистит

острый калькулезный холецистит

острый бескаменный холецистит

Хронический холецистит

хронический калькулезный холецистит

хронический бескаменный холецистит

холецистит

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

Формы холецистита:

катаральный

флегмонозный

гангренозный

Осложнения:

околопузырный инфильтрат

перивезикальный абсцесс

перфорация желчного пузыря

перитонит

механическая желтуха

Холангит

Наружный и внутренний желчный свищ

УЗИ

Для диагностики острого и хронического холециститов

первичным и основным методом лучевой диагностики

является УЗИ

Ультразвуковая картина холецистита

• увеличение размеров желчного пузыря

• изменение стенки желчного пузыря (изменения

толщины, эхогенности, внутренней структуры и

контуров стенки)

• изменения полости желчного пузыря (наличие

разнообразных включений и изменение

консистенции желчи)

• изменения в окружающих тканях (инфильтрация,

отек, нарушение анатомических взаимоотношений)

• выявление реакции лимфатической системы

КТ

КТ назначается пациентам с клиникой острого живота и

атипичными клиническими симптомами

КТ назначается при подозрении на осложнения острого

холецистита

КТ является менее чувствительным методом (чем УЗИ

МРТ) в выявлении конкрементов желчевыводящих путей

(15-25%конкрементов при КТ не выявляются)

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме

Острый холецистит

Визуализируются утолщенные, слоистые стенки желчного пузыря

(стрелки) и неоднородное содержимое в полости желчного пузыря

Сонограмма желчного пузыря в режиме ЦДК

Поперечное сканирование

Острый холецистит. Визуализируется утолщенная, слоистая

стенка желчного пузыря с усиленным кровотоком (стрелки)

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме

Продольное сканирование

Острый холецистит. Визуализируется утолщенная стенка

(стрелка) и неоднородное содержимое полости-эхогенная

«взвесь» (стрелка)

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме

Острый гангренозный холецистит

Стрелкой указана отслоенная слизистая – «мембрана»

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме

Поперечное сканирование

Деструктивный холецистит

Стрелкой указано околопузырное скопление жидкости

КТ органов брюшной полости

Утолщенная слоистая стенка желчного пузыря

МРТ органов брюшной полости

Утолщение стенки желчного пузыря с признаками

перихолецистита

МРТ органов брюшной полости

Утолщение стенки желчного пузыря с

признаками перихолецистита

Холелитиаз – конкременты в

желчевыводящих протоках и

желчном пузыре

1

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме

1- стенка желчного пузыря

2 - гиперэхогенные образования (конкременты в полости желчного пузыря)

3 - акустическая тень позади конкрементов

4 - ткань печени

1

2

3

4

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме

Холелитиаз

Стрелкой указан внутрипросветный гиперэхогенный

конкремент с акустической тенью

Сонограмма желчного пузыря в В-режиме

Холелитиаз

Визуализируется гиперэхогенный конкремент

в шейке желчного пузыря (стрелка)

Сонограмма печени в В-режиме

Визуализируются расширенные внутрипеченочные

желчные протоки (стрелки)

КТ

КТ назначается пациентам с клиникой острого живота и

атипичными клиническими симптомами

КТ назначается при подозрении на осложнения острого

холецистита

КТ является менее чувствительным методом (чем УЗИ

МРТ) в выявлении конкрементов желчевыводящих путей

(15-25%конкрементов при КТ не выявляются)

КТ органов брюшной полости

Конкременты желчного пузыря

МРТ

альтернативный метод лучевой диагностики

(сомнительные данные УЗИ и КТ)

возможность проведения бесконтрастной

холангиопанкреатографии (выявление

конкрементов в различных отделах билиарного

тракта, а также дифференциальная

диагностика ЖКБ с другими патологическими

процессами)

МРТ органов брюшной полости

Конкременты желчного пузыря

МР-холангиография (МРХГ)

Холелитиаз

ЭРХПГ

«золотой стандарт» в выявлении холедохолитиаза

возможность проведения малых хирургических

вмешательств (папиллосфинктеротомия, экстракция и

дробление камней и пр.)

трудности в выявлении конкрементов малых размеров и

рентгенонегативных камней

ЭРХПГ

Обнаружены множественные округлые дефекты наполнения -

конкременты в общем желчном и пузырном протоках

ЭРХПГ

Стриктура общего желчного протока

ЭРХПГ - расширение желчных протоков

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Расширение желчных протоков

Динамическая сцинтиграфия

позволяет оценить концентрационную и двигательную

функцию желчного пузыря (оценка скорости накопления и

эвакуации РФП)

дополнительный метод в дифференциальной

диагностике механической и паренхиматозной желтухи

(время и объем поступления РФП в двенадцатиперстную

кишку характеризует проходимость желчных протоков,

наличие дисфункции сфинктера Одди)

Панкреатит

Острый

Хронический

Острый панкреатит- тяжелый

воспалительный процесс, как правило, сопровождается

некрозом ацинарной ткани и жировой клетчатки,

окружающей поджелудочную железу

Формы:

отечный

стерильный панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный)

инфицированный панкреонекроз

Распространенность:

ограниченный

локальный

распространенный

Осложнения острого панкреатита

Местные в доинфекционную фазу (парапанкреатический

инфильтрат:оментобурсит, объемные жидкостные

образования забрюшинной локализации;

фепментаитивный перитонит, стерильная псевдокиста и

пр.)

Местные в септическую фазу (септическая некротическая

флегмона забрюшинной клетчатки, панкреатогенный

абсцесс, фибринозно-гнойный перитонит,

инфицированная псевдокиста и пр.)

Системные (септический шок и пр.)

Задачи методов лучевой

дианостики

оценка морфологической структуры поджелудочной

железы

оценка распространенности воспалительного процесса

выявление осложнений

УЗИ первичный метод диагностики острого панкреатита

КТ – «золотой диагностический стандарт» в выявлении панкреонекроза, оценке распространенности процесса и выявлении осложнений

Результаты КТ определяет рациональный хирургический доступ,

КТ позволяет планировать объем и способ ревизии забрюшинного пространства а также проводить манипуляции под контролем КТ-скопии

КТ позволяет оценить эффективность выполненных хирургических манипуляций в послеоперационном периоде

КТ позволяет осуществлять динамический контроль в процессе комплексного лечения

МРТ применяется в сложных клинических ситуациях (сомнительные данные УЗИ и КТ)

Хронический панкреатит -прогрессирующее воспалительное заболевание

поджелудочной железы, сопровожающееся

нарушением ее функции, протекающее с

периодами обострения на фоне неполных

ремиссий.

Методы лучевой диагностики позволяют оценить:

морфологическую структуру поджелудочной железы (атрофия

или увеличение размеров органа, наличие кальцинатов,

выявление интрадуктального литиаза и пр.)

выявление осложнений (дуктальный стеноз, псевдокисты и пр.)

Сонограмма поджелудочной железы в В-режиме

Острый панкреатит

Визуализируется увеличение размеров поджелудочной

железы; структура железы неоднородная

Схема затеков при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы

1 - в малый сальник; 2,3 - интрапанкреатические, не выходящие

за пределы железы;

4 - к фасции Герота; 5 - головка поджелудочной железы; 6- фасция

Герота; 7 - почка

Сонограмма поджелудочной железы в В-режиме

Острый панкреатит

Стрелкой указана анэхогенная жидкость в сальниковой сумке

Сонограмма поджелудочной железы в В-режиме

Панкреонекроз

Визуализируется увеличение размеров

поджелудочной железы

Стрелками указаны очаги панкреонекроза

КТ органов брюшной полости

Панкреатит

Поджелудочная железа увеличена в размере с нечеткими

неровными контурами, диффузно понижено накапливает

контрастный препарат. Парапанкреатическая клетчатка

неравномерно уплотнена, тяжиста.

КТ органов брюшной полости

Панкреонекроз (наличие зон деструкции)

МРТ органов брюшной полости

Сигнал от поджелудочной железы повышен по Т-2 - отек тела и

хвоста поджелудочной железы

КТ органов брюшной полости.

1 - выраженный инфильтративный процесс в

забрюшинном пространстве

1

КТ органов брюшной полости

Панкреонекроз

Универсального метода лучевой диагностики

для исследования органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны не

существует

В большинстве случаев применяется

комплексный подход

Алгоритм лучевого исследования зависит от

конкретной клинической ситуации

Всегда данные лучевых исследований

сопоставляются с клинико-лабораторными

данными