Линчак Р.М

Р.М. Линчак

Профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий.

Что мы можем сегодня?

Хабаровск, 2013

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

Что мы знаем о МА?

в популяции – 1-2 % (в Европе ≈ 6 млн. чел.)

прогнозируется удвоение МА в ближайшие 50 лет

МА - самая частая аритмия:

≈ 40 % аритмий в практике кардиолога

≈ 15 % аритмий в практике терапевта1. ESC Guidelines… . Eur. Heart J. 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278

2. Безъязычная Е.Ю., 2011

МА встречается очень часто

Что мы знаем о МА?

У 1/3 пациентов МА является бессимптомной и больные не знают о ее существовании1

терапевты в центральной Англии диагностируют МА по ЭКГ лишь в 79% случаев2

1. ESC Guidelines… . Eur. Heart J. 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278

2. J. Mant, D.A. Fitzmaurits, F.D.R. Hobbs. BMJ, 2007

МА часто не диагностируется

К чему приводит МА?Ри

ск в

озни

кнов

ения

, ра

зы

ESC Guidelines… . Eur. Heart J. 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278

МА ухудшает прогноз больного, в основном за счет инсульта

Летальный исход

Невозможно самообслуживание

Восстанавливают проф. деятельность

Скворцова В.И. Ж. Неврологии и психиатрии. 2007; 25-7.

Исходы инсульта в РФ

г. Калининград. Население 420 тыс.чел.

ВНОК, ВНОА. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий, 2011

Тактика ведения

Аспирин против Плацебо

AFASAK 1, ‘89

SPAF I, ‘91

EAFT, ‘93

ESPS 2, ‘96

LASAF, ‘99

ВСЕ 1 0,5Аспирин+ Контр.+

0,5

JAST, ‘06

↓ 21%

American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592

Мета-анализ 6 исследований (n>5400): снижение риска инсульта

Пероральные антикоагулянты против Плацебо

American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592

Мета-анализ 6 исследований (n>3800): снижение риска инсультаAFASAK 1, ‘89

SPAF I, ‘91

EAFT, ‘93

BAATAF, ‘90

CAFA, ‘91

ВСЕ 1 0,5ОАК + Контр.

+

0,5

↓ 68%

SPINAF, ‘92

Пероральные антикоагулянты против Аспирина

American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592

Мета-анализ 7 исследований (n>4200): снижение риска инсультаAFASAK 1, ‘89SPAF II, ‘94

EAFT, ‘93

Hu et al., ‘06

ВСЕ 1 0,5ПОАК + Аспирин +

0,5

↓ 52%

PATAF, ‘99

AFASAK 2, ‘99

BAFTA, ‘07

Антагонисты витамина К против Аспирин + Клопидогрель

ACTIVE-W (n=6702): снижение риска инсульта и эмболий

Варфарин

↓ 31%

Connolly S.J. et al. Lancet 2006; 361: 1903-1912

После ACTIVE-W никто не сравнивает

ВАРФАРИН с АНТИАГРЕГАНТАМИ!

Поскольку терапия антагонистами витамина К является к настоящему времени доказано наиболее эффективной у больных с высоким риском развития инсульта исследования альтернативных режимов терапии должны быть основаны на сравнении с этими препаратами, а не плацебо.

American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:546-592

- Без антикоагулянтов - Антагонисты витамина К

n = 17 526США1

n = 23 657Европа2

n = 4 932ATRIA, США3

1. Birman-Deych E. et al. Stroke 2006; 37: 1070-42. Nieuwlaat R. et al. Eur. Heart J. 2005; 26: 2422-343. Go AS et al. JAMA 2003; 290: 2685-92

Антикоагулянты в клинической практике

Как часто в РФ назначается в реальной практике кардиолога и терапевта ВАРФАРИН?

≈ 5%*

Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю. и др. Регистр фибрилляции предсердий в Рязанской области РЕКВАЗА, 2012 г.

Почему варфарин не назначается в реальной клинической практике?

требует лабораторного контроля узкое терапевтическое окно (МНО 2,0 – 3,0) трудность длительного поддержания МНО в

терапевтическом диапазоне взаимодействие с десятками лекарственных

препаратов и пищевых продуктов, изменяющих фармакодинамику

медленное наступление эффекта (4-6 дней) и длительное выведение (5-7 дней)

Исследование Re-LyДизайн

J. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

18 113 б-х ФП и ≥ 1 ФР

Варфарин под контролем МНО

Дабигатран 110 мг* 2 раза/сут.

Дабигатран 150 мг* 2 раза/сут.

первичная точка эффективности – частота инсульта и системной эмболиипервичная точка безопасности – частота больших кровотечений

Средний период наблюдения – 2 года

Исследование Re-Ly (n=18 113)Первичная точка эффективности

Инсульт и системная эмболия

Сов

окуп

ный

риск

Дабигатран 110 мг

Дабигатран 150 мг

Варфарин

↓ 34% (p<0,001)

↓ 9% (p=ns)

J. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Исследование Re-Ly (n=18 113)Первичная точка безопасности

Большие кровотечения

%

J. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.

p=ns

p<0,01

Исследование ROCKET-AF Дизайн

ФП и ≥ 2 ФРn=14 143

Варфарин под контролем МНО

Ривароксабан 20 (15*) мг/сут.

первичная точка эффективности – частота инсульта и системной эмболиипервичная точка безопасности – частота всех кровотечений

Средний период наблюдения – 2,6 года

* при КК 30-49 мл/мин

Manesh R. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.

Исследование ROCKET-AF (n=14 264)Результаты

Manesh R. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.

Варфарин против Ривароксабана

Про

цент

соб

ыти

й

Дни

Инсульт или системная эмболия

Про

цент

соб

ыти

й

Все кровотечения

↓ 21%Варфарин

Ривароксабан

nsPer protocol

Исследование ARISTOTLEДизайн

ФП и ≥ 1 ФРn=18 201

Варфарин под контролем МНО

Апиксабан 5 (2,5*) мг 2 раза в сут.

первичная точка эффективности – частота инсульта и системной эмболиипервичная точка безопасности – частота больших кровотечений

Средний период наблюдения – 2,5 года

* Возраст > 80 лет, Креатинин > 1,5 мг/дл Масса тела < 60 мг

C. Granger. Hot Line 1. ESC, Paris 2011

Исследование ARISTOTLE (n=18 201)Результаты

C. Granger. Hot Line 1. ESC, Paris 2011

Варфарин против Апиксабана

Про

цент

соб

ыти

й

Про

цент

соб

ыти

й

ВарфаринВарфарин

Апиксабан

Апиксабан

↓ 31%↓ 21%

Инсульт или системная эмболия

Большие кровотечения

МесяцыМесяцы

Если показана антикоагулянтная терапия рекомендовано назначение:- Прямого ингибитора тромбина (дабигатрана) или- Ингибитора Ха (ривароксабана, апиксабана*)

… этой терапии следует отдать предпочтение перед назначением Варфарина

*после регистрации препарата

IIa A

Монополия варфарина закончилась…

Но ЧТО выбрать?

Некоторые данные исследованийЭффективность (vs Варфарин)

Показатель Апиксабан Ривароксабан Дабигатран 110 Дабигатран 150

Исследование ARISTOTLE1 ROCKET AF2 RE-LY3 RE-LY3

Инсульт и системная эмболия

- 21% -21%(per protocol)

-9% -34%

Геморрагический инсульт

- 49% - 41% - 69% - 74%

Большие кровотечения

- 31% + 4% - 20% - 7%

ИМ - 12 % - 19% + 29 (35)% + 27 (38)%

1. Lopes et al, 2010; 2. Patel et al, 2010; 3. Connolly et al, 2009, 2010;

Вывод: Имеет место не значимое повышение частоты ИМ в группе дабигатрана по сравнению с группой варфарина.

В анализ включено 7 исследований (n=30 514), включая 2 по профилактике инсульта у б-х с ФП, 1 – с ВТЭ, 1 – с ОКС, 3 – у б-х для профилактики тромбоза глубоких вен.

Вывод: Дабигатран ассоциируется с увеличением риска ИМ и ОКС у различных групп б-х. Клиницисты д. знать о потенциальной опасности кардиоваскулярных событий при использовании дабигатрана

Некоторые данные исследованийЭффективность (vs Варфарин)

Показатель Апиксабан Ривароксабан Дабигатран 110 Дабигатран 150

Исследование ARISTOTLE1 ROCKET AF2 RE-LY3 RE-LY3

Инсульт и системная эмболия

- 21% -21%(per protocol)

-9% -34%

Геморрагический инсульт

- 49% - 41% - 69% - 74%

Большие кровотечения

- 31% + 4% - 20% - 7%

ИМ - 12 % - 19% + 29 (35)% + 27 (38)%

1. Lopes et al, 2010; 2. Patel et al, 2010; 3. Connolly et al, 2009, 2010;

Смертность от инсультовв первые 28 дней

%

Скворцова В.И. и др. Регистр инсульта в России, 2001-2003

Смертность от геморрагического инсульта

В 3 раза выше!

«This factor alone is enough

for him to choose one of the

new drugs in preference to

warfarin».

Dr Alexander Turpieянварь 2013 г.

«Одного этого фактора

достаточно, чтобы

предпочесть Варфарину один

из новых антикоагулянтов»

(об уменьшении риска ГИ)

«Even when I think just about the 2500 patients in my clinic who are taking warfarin for life, I know that one in 300 of them will have a ICH per year no matter how well controlled they are… Now with the new drugs, this can be reduced to one in 500 to 600. That is a big deal»

«Даже когда я думаю только о 2500 пациентах моей клиники, кот. пожизненно принимают варфарин, я знаю, что один из 300 из них перенесет ГИ в течение года, как бы мы не контролировали (МНО). Теперь с новыми антикоагулянтами мы можем уменьшить это соотношение до 1:500-600. И это большое достижение» Dr Alexander Turpie

январь 2013 г.