АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ...
Post on 19-Mar-2016
92 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ
В СРАВНЕНИИ С НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ
Рачина С.А., д.м.н.НИИ антимикробной химиотерапии,Кафедра клинической фармакологииГБОУ ВПО “Cмоленская государственная медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ
1
10
100
1000
Кол-
во у
мер
ших
/100
000
Пневмония Туберкулез Сепсис СПИД
www.cdc.gov/nchs/data
Пенициллин
Противотуберкулезные ЛС
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ РАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ
РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ВППРОГНОЗА ПРИ ВП
Факторы риска летального исходаФакторы риска летального исхода ОШ*ОШ*Возраст Возраст >> 65 лет 65 лет 5,05 (5,05 (<<.001).001)Застойная сердечная недостаточностьЗастойная сердечная недостаточность 4,91 (4,91 (<<.001).001)Цереброваскулярные заболеванияЦереброваскулярные заболевания 5,91 (5,91 (<<.001).001)Заболевания печениЗаболевания печени 2,98 (≤ .001)2,98 (≤ .001)Заболевания почекЗаболевания почек 4,22 (≤ .001)4,22 (≤ .001)Сахарный диабетСахарный диабет 2,55 (2,55 (<< .001) .001)Проживание в доме престарелыхПроживание в доме престарелых 8,0 (8,0 (<< .001) .001)Тяжесть течения заболевания (Тяжесть течения заболевания (CURB)CURB) 2,60 (< .001)2,60 (< .001)Неэффективная АБ терапия (48-72 ч)Неэффективная АБ терапия (48-72 ч) 2,24 (=.001)2,24 (=.001)* ОШ - отношение шансов* ОШ - отношение шансов
Kothe H., et al., Eur Respir J 2008; 32: 139Kothe H., et al., Eur Respir J 2008; 32: 139
Смоленск (1)
Н-Новгород (3) Тюмень (2)
Екатеринбург (3)Челябинск (3)
Калининград (1)
Новосибирск (3)
Саратов (2)
Красноярск (2)Хабаровск (2)
Центры-участники исследования
Ярославль (2)
Владивосток (2)
Самара (3)
29 ЛПУ из 13 городов России
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
Владивосток (Недорозенюк И.В.), Екатеринбург (Лещенко И.В.), Красноярск (Бочанова Е.Н.), Н. Новгород (Кузин В.Б.), Новосибирск (Можина Л.Н.), Самара (Жестков А.В.) Саратов (Решетько О.В.), Смоленск (Бурдинская Ю.В.), Тюмень (Ортенберг Э.А.), Хабаровск (Сулейманов С.Ш.), Челябинск (Игнатова Г.Л.), Ярославль (Палютин Ш.Х.)
N=3799
ИНСТРУМЕНТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Индикаторы качестваИндикаторы качества - специфические измеряемые - специфические измеряемые параметрыпараметры медицинской помощимедицинской помощи, принятые на основании , принятые на основании имеющихся имеющихся доказательных данных доказательных данных или консенсусаили консенсуса
Наличие четкой причинно-следственной связи между Наличие четкой причинно-следственной связи между измеряемым элементом процесса лечения и значимыми измеряемым элементом процесса лечения и значимыми медицинскими имедицинскими и//или экономическими исходамили экономическими исходам
Возможность измерить и количественно охарактеризоватьВозможность измерить и количественно охарактеризовать
Приемлемость для практического здравоохранения Приемлемость для практического здравоохранения конкретной страныконкретной страны//регионарегиона//ЛПУЛПУ
Pronovost P.J., et al. Lancet 2004;363:1061-1067
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У
ВЗРОСЛЫХ
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (I)Диагностика: Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки < 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено на амбулаторном этапе)
Получение образца мокроты для бактериологического исследования до назначения антибиотиков
Получение образца крови для бактериологического исследования (при тяжелом течении) до назначения антибиотиков
Лечение:
Начало АБ терапии < 8 ч с момента госпитализации Соответствие стартового режима АБ терапии
национальным рекомендациям или локальным стандартам (при их наличии)
Ступенчатая АБ терапия (у пациентов, получавших парентеральные антибиотики)
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (II)
Профилактика:
Рекомендации о вакцинации 23-х валентной полисахаридной пневмококковой вакциной (пациентам из группы риска)
Рекомендации о вакцинации гриппозной вакциной в осенне-зимний сезон
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (III)
0102030405060708090
100
ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3
N=3799%
ЧАСТОТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОГК У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ С ВП
92%
Всего
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
0102030405060708090
100ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3
ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
N=3799%
38%
Всего
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИУ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
С ТЯЖЕЛОЙ ВПN=995
%
0102030405060708090
100
Владивост
окЕка
теринбур
гКал
ининград
Новосибирск
Смоленск
Хабар
овскЯросл
авль
Тюмень
Саратов
Челяб
инскКрас
ноярск
Нижний Н
овгород
Самара
ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3
Не выполнялся в 13 ЛПУ
8%
Всего
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
СРОКИ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ
У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
12,2%15,9%
71,9%
Нет данных
После начала АБТ
До начала АБТ
Мокрота
18,9%
13,3%67,8%
Кровь
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
0102030405060708090
100
ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3%N=3799
77%
Всего
СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО АБ ТЕРАПИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
В 39% случаев время не указывалось
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Владивос
ток
Екате
ринб
ург
Калини
нград
Новоси
бирск
Смолен
скХаб
аровск
Яросл
авль
Тюмень
Сарат
овЧел
ябинс
кКра
снояр
ск
Нижни
й Нов
горо
дСам
ара
ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3
N=3799
СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
%
55%
Всего
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
Да
Нет
14,7%
85,3%
N=995
СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
С ТЯЖЕЛОЙ ВП
Частота в/в введения АМП – 59%
Частота монотерапии – 68%- ампициллин – 24%- цефотаксим – 20%- цефтриаксон – 15%
Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78
Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками
Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей)
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
В РОССИИ
Амоксициллин/клавуланат0
5
10
15
20
25
Амоксициллин
Ципрофлоксацин
Ампициллин
Цефазо
лин
Цефотак
сим
Мидекамицин
Азитромицин
Гентамицин
Бензилпенициллин
Триметоприм/су
льфам
етоксаз
ол
Доксициклин
Метронидазо
л
Эритромицин
Левофлоксацин
Спирамицин
Цефтриаксон
Кларитромицин
Другие АМП*
Амоксициллин/клавуланат0
5
10
15
20
25
Амоксициллин
Ципрофлоксацин
Ампициллин
Цефазо
лин
Цефотак
сим
Мидекамицин
Азитромицин
Гентамицин
Бензилпенициллин
Триметоприм/су
льфам
етоксаз
ол
Доксициклин
Метронидазо
л
Эритромицин
Левофлоксацин
Спирамицин
Цефтриаксон
Кларитромицин
Амоксициллин/клавуланат0
5
10
15
20
25
Амоксициллин
Ципрофлоксацин
Ампициллин
Цефазо
лин
Цефотак
сим
Мидекамицин
Азитромицин
Гентамицин
Бензилпенициллин
Триметоприм/су
льфам
етоксаз
ол
Доксициклин
Метронидазо
л
Эритромицин
Левофлоксацин
Спирамицин
Цефтриаксон
Кларитромицин
Другие АМП*
СТРУКТУРА АМП, ПРИМЕНЯВЩИХСЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВП
%
* АМП с чаcтотой назначения < 1%
Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78
Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками
Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей)
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
В РОССИИ
N=47%
СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНИЦА СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
448.5
23
26
17
17
S.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
H.influenzae+S.pneumoniae
K.pneumoniae
H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniaeДругие*
* E.coli, E.coli+K.pneumoniae, E.cloaceae+K.pneumoniae
Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010
N=26%
СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
44
19
23
31
44 4 8
S.pneumoniae+M.pneumoniae
M.pneumoniae
H.influenzae
S.pneumoniae
E.coli
E.coli+K.pneumoniae
K.pneumoniae
K.pneumoniae+P.mirabilis
C.pneumoniae
Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СТАРТОВОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
Синопальников А.И., и соавт. Внебольничная пневмония: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010
Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225
ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП?
Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225
ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП?
N=4091
МОКСИФЛОКСАЦИН VS СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АБТ НА
АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Wenisch C., et al Infection 2006; 34: 190-5
%
0102030405060708090
100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3
ЧАСТОТА СТУПЕНЧАТОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП
N=3799
%
18%
Всего
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
0
1020
30
4050
60
70
8090
100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3
14%
Всего
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНОЙ
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП%
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
01020304050
60708090
100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3
%
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ГРИППОЗНОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ
ПАЦИЕНТАМ С ВП
16%
Всего
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
Низкая частота и несвоевременность бактериологических исследований
Низкая частота ступенчатой АБ терапии Отсутствие рекомендаций по вакцинации
Проблемы, характерные для всех ЛПУ:
Несвоевременное начало АБ терапии Неадекватный выбор АБ препаратов
Проблемы, характерные для отдельных ЛПУ:
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ
74
16 19
76
5156
85
15
82
17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90Госпитализация c 9-00 до 15-00
Госпитализация c 15-00 до 9-00
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ИК ПРИ ВП С УЧЕТОМ ВРЕМЕНИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
%
Рентгенография
ОГКБак. исследование
мокротыБак. исследование
крови Начало АБТ < 8 ч
Соответствие АБТ
рекомендациям
P< 0.0001P=0.00421
P=0.0056
Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13
ЛЕТАЛЬНОСТЬЛЕТАЛЬНОСТЬ У ГОСПИТАЛИЗИ-У ГОСПИТАЛИЗИ-РОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (%)РОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (%)
NN Рекомен-Рекомен-дациидации
АБТАБТ согласно согласно реком.реком.
Несоотв. Несоотв. АБТ АБТ
рекоменд.рекоменд.
ОШ*ОШ*
Menendez Menendez et al., 2005et al., 2005
12881288 SEPARSEPAR 5,45,4 8,98,9**** --
Bodi et al., Bodi et al., 20052005
529529 IDSAIDSA 24,224,2 33,233,2**** --
Mortensen Mortensen et al., 2006et al., 2006
787787 IDSA / ATSIDSA / ATS -- -- 0,370,37****
Dean et al., Dean et al., 20062006
1772817728 ATSATS -- -- 0,890,89****
Blasi et al.,Blasi et al.,20082008
28472847 FADOIFADOI -- -- 0,70,77**7**
* ОШ – отношение шансов * ОШ – отношение шансов ** ** различия достоверны (р различия достоверны (р << .05) .05)
top related