КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ...

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ: ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИЗАБОЛЕВАНИЯХ: ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

проф. проф. В. В. ЗахаровВ. В. Захаровклиника нервных болезней им. А. Я. клиника нервных болезней им. А. Я.

Кожевникова.Кожевникова.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ

КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙКОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

5-10% пожилых лиц страдают деменцией. В 5-10% пожилых лиц страдают деменцией. В настоящее время в мире проживают более 35 настоящее время в мире проживают более 35 миллионов пациентов с деменцией.миллионов пациентов с деменцией.

Не менее 10-15% лиц старше 65 лет имеют Не менее 10-15% лиц старше 65 лет имеют когнитивные нарушения, не достигающие когнитивные нарушения, не достигающие выраженности деменции (лёгкие или умеренные выраженности деменции (лёгкие или умеренные КН).КН).

В российской амбулаторной неврологической В российской амбулаторной неврологической практике около 70% пожилых пациентов имеют практике около 70% пожилых пациентов имеют когнитивные нарушения.когнитивные нарушения.

Canadian study of health and agingCanadian study of health and aging

Italian longitudinal study of agingItalian longitudinal study of aging

«ПРОМЕТЕЙ»«ПРОМЕТЕЙ»

Нейродегенеративные расстройстваНейродегенеративные расстройства Болезнь АльцгеймераБолезнь Альцгеймера Фронтотемпоральная деменцияФронтотемпоральная деменция Болезнь диффузных телец ЛевиБолезнь диффузных телец Леви Болезнь ПаркинсонаБолезнь Паркинсона Прогрессирующий надъядерный параличПрогрессирующий надъядерный паралич Мультисистемная атрофияМультисистемная атрофия Болезнь ГентингтонаБолезнь Гентингтона Гепато-церебральная дегенерацияГепато-церебральная дегенерация Наследственные атаксииНаследственные атаксии Амиотрофический боковой склерозАмиотрофический боковой склероз Рассеянный склерозРассеянный склероз Цереброваскулярные расстройстваЦереброваскулярные расстройства Дисциркуляторная энцефалопатияДисциркуляторная энцефалопатия ИнсультыИнсульты Хронические гематомыХронические гематомы Церебральные васкулитыЦеребральные васкулиты Инфекционные заболеванияИнфекционные заболевания МенингитыМенингиты ЭнцефалитыЭнцефалиты СПИДСПИД Лаймская болезньЛаймская болезнь Болезнь Крейтцфельда-ЯкобаБолезнь Крейтцфельда-Якоба

Онкологические заболеванияОнкологические заболевания Внутримозговые опухолиВнутримозговые опухоли Паранеопластические синдромыПаранеопластические синдромы

Травматические повреждения головного Травматические повреждения головного мозгамозга Посттравматическая деменцияПосттравматическая деменция

Дисметаболические и токсические Дисметаболические и токсические расстройстварасстройства Дисметаболические энцефалопатииДисметаболические энцефалопатии Постгипоксическая энцефалопатияПостгипоксическая энцефалопатия Алиментарные дефицитарные Алиментарные дефицитарные

состояниясостояния Токсические и лекарственные Токсические и лекарственные

энцефалопатииэнцефалопатии Эндокринные энцефалопатииЭндокринные энцефалопатии

Нормотензивная гидроцефалияНормотензивная гидроцефалия ЭпилепсииЭпилепсии ДругиеДругие

Основные заболевания, Основные заболевания, сопровождающиеся когнитивными сопровождающиеся когнитивными

расстройствамирасстройствами

Основные заболевания, Основные заболевания, сопровождающиеся когнитивными сопровождающиеся когнитивными

расстройствамирасстройствами

4ЭТИОЛОГИЯ КОГНИТИВНЫХ ЭТИОЛОГИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙНАРУШЕНИЙ

Б-нь Альцгеймера37%

Смешанная деменция (Сосуд+Альц)

15%Сосудистая деменция10%

Фронто-темпоральная5%

Двигательные расстройства6%

Токсич.-дисметаболич.4%

Инфекционные заболевания3%

Другие1%

Психич. расстройства1%

Деменция с тельцами Леви15%

Нормотенз.гидроцефалия3%

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР ДЕМЕНЦИЙДЕМЕНЦИЙ

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРАБОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Сенильные Сенильные бляшкибляшки

Нейрофибриллярные Нейрофибриллярные сплетениясплетения

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ БАБА

Ког

ни

тивн

ые

фун

кц

ии до 10 лет 5 лет ? лет

НОРМА

ПРОДРОМ

ДЕМЕНЦИЯ

Длительность болезниДлительность болезни

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БАКРИТЕРИИ БА

Нарушения памяти:Нарушения памяти: Наличие нарушений памяти по словам пациента и/или Наличие нарушений памяти по словам пациента и/или

его родственниковего родственников Специфические особенности мнестических расстройств Специфические особенности мнестических расстройств

по данным нейропсихологического исследованияпо данным нейропсихологического исследования Прогрессирующий характер нарушений памятиПрогрессирующий характер нарушений памяти

Одно из следующих:Одно из следующих: Атрофия медиальных отделов височных долей по Атрофия медиальных отделов височных долей по

данным КТ или МРТ головного мозгаданным КТ или МРТ головного мозга Характерные изменения биомаркеров в спинномозговой Характерные изменения биомаркеров в спинномозговой

жидкостижидкости Нарушение церебрального Нарушение церебрального

метаболизма/кровообращения в теменно-височных метаболизма/кровообращения в теменно-височных отделах коры по данным ПЭТ/ОФЭКТотделах коры по данным ПЭТ/ОФЭКТ

МЕХАНИЗМЫ ПАМЯТИМЕХАНИЗМЫ ПАМЯТИ

ЗАПОМИНАНИЕЗАПОМИНАНИЕ

КОНСОЛИДАЦИЯКОНСОЛИДАЦИЯ

ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ

Нарушения вниманияРасстройства

тревожно-депрессивного круга

-

Подкорково-лобный когнитивный синдром

Нормальное старение

--

Патология гиппокампа

-

ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ («ГИППОКАМПАЛЬНЫЙ» ТИП)(«ГИППОКАМПАЛЬНЫЙ» ТИП)

Значительная разница между непосредственным и отсроченным от предъявления воспроизведением

Неэффективность семантического опосредования и подсказок при воспроизведении

Нарушение узнавания материала

Посторонние вплетения (нарушение избирательности воспроизведения).

БИОМАРКЕРЫ БА В СПИННОМОЗГОВОЙ БИОМАРКЕРЫ БА В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИЖИДКОСТИ

Уменьшение Уменьшение содержания содержания амилоидных мономеров амилоидных мономеров («а-бета»-(«а-бета»-4242))

Увеличение содержания Увеличение содержания тау-протеина (общий тау-протеина (общий тау-белок, фосфо-тау)тау-белок, фосфо-тау)

МРТ МРТ ПРИ БАПРИ БА

Церебральная атрофияЦеребральная атрофия

Атрофия гиппокампа (!)Атрофия гиппокампа (!)

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ БАНЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ БА

•Позитронно-Позитронно-эмиссионная эмиссионная томография:томография:

•Исследование Исследование метаболизма метаболизма питсбургской питсбургской субстанции субстанции ((PET-PIB)PET-PIB)

•Исследования Исследования метаболизма метаболизма глюкозы (глюкозы (PET-PET-FDG)FDG)

ПОСТ-ИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ПОСТ-ИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯНАРУШЕНИЯ

Когнитивные функции Когнитивные функции у 100 больных, перенесших инсульт, у 100 больных, перенесших инсульт,

средний возраст 64 года,средний возраст 64 года,151 поликлиника Москвы, 2005 год151 поликлиника Москвы, 2005 год

NUN STUDYNUN STUDY

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ БА ПО ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ БА ПО BRAAK BRAAK И И BRAAKBRAAK

РОЛЬ ИНФАРКТОВ МОЗГА В КЛИНИЧЕСКОЙ РОЛЬ ИНФАРКТОВ МОЗГА В КЛИНИЧЕСКОЙ

МАНИФЕСТАЦИИ БАМАНИФЕСТАЦИИ БА

Локализация инсультаЛокализация инсульта

Доля больных с Доля больных с деменциейдеменцией

((с деменциейс деменцией//общее кол-вообщее кол-во))

Доля дольныхДоля дольныхс деменцией с с деменцией с поправкой на поправкой на

многовариантностьмноговариантность

11––2 2 лакунарных лакунарных инсульта в базальных инсульта в базальных ядрахядрах, , таламусе или в таламусе или в толще белого веществатолще белого вещества

0.93 (14/15)0.93 (14/15) 20.7 (1.5-288.0)20.7 (1.5-288.0)

1 1 крупных инсульта в крупных инсульта в долях неокортексадолях неокортекса 0.75 (9/12)0.75 (9/12) 6.7 (0.9-48.3)6.7 (0.9-48.3)

Нет инсультовНет инсультов 0.57 (21/37)0.57 (21/37)

Snowdon et al. JAMA. Snowdon et al. JAMA. 1997;277:813-817.1997;277:813-817.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

• дисциркуляторная энцефалопатия• ишемическая болезнь мозга• хроническая ишемия мозга• гипертоническая энцефалопатия

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ - синдром прогрессирующего диффузного или многоочагового поражения головного мозга различной этиологии, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.

УКН УКН ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИЭНЦЕФАЛОПАТИИ

68%

21%

11%

УКНЛКН Норма

Трансформация в деменцию отмечалась у 4 пациентов за 2 года наблюдения Трансформация в деменцию отмечалась у 4 пациентов за 2 года наблюдения (12,9% в год):(12,9% в год):

-3 пациента – смешанная деменция-3 пациента – смешанная деменция (БА + сосудистая патология) (БА + сосудистая патология) -1 -1 пациентпациент - - сосудистая деменциясосудистая деменция

ПАТОГЕНЕЗ СМЕШАННОЙ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОЙ ПАТОГЕНЕЗ СМЕШАННОЙ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОЙ

И СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЙИ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЙ

АМИЛОИДОГЕНЕЗАМИЛОИДОГЕНЕЗ Активация ПОЛ ЦЕРЕБРО-ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯЗАБОЛЕВАНИЯ

МИКРОАНГИОПАТИЯ

ГЛЮТАМАТЕРГИЧЕСКАЯ ГЛЮТАМАТЕРГИЧЕСКАЯ ЭКСАЙТОТОКСИЧНОСТЬЭКСАЙТОТОКСИЧНОСТЬ

ВОСПАЛЕНИЕ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕЙРОНОВ И СВЯЗЕЙНЕЙРОНОВ И СВЯЗЕЙ ГИПОКСИЯ

ТЕЛЬЦА ЛЕВИТЕЛЬЦА ЛЕВИ

Пигмент

Дофаминергический стволовой

нейрон

Интранейрональные ТЛ

Esiri MM, McShane RH. Cambridge University Press 1997Gelb DJ. Arch Neurol 1999;56:33–9

H.Braak, K.Tredici, H.Bratzke H.Braak, K.Tredici, H.Bratzke и соавт., и соавт., J Neurol, 2002, J Neurol, 2002, V.249, S.3V.249, S.3

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АНАТОМИЯ БПБП

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ КОГНИТИВНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙНАРУШЕНИЙ

1.1. Средства, действующие на нейромедиаторные системыСредства, действующие на нейромедиаторные системы

• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, галантамин)галантамин)

• Антагонисты НМДА-рецепторов (мемантинАнтагонисты НМДА-рецепторов (мемантин))• Дофаминергические и норадренергические препараты (пирибедил, Дофаминергические и норадренергические препараты (пирибедил,

ницерголин)ницерголин)• Предшественники ацетилхолина (холин-альфосцерат)Предшественники ацетилхолина (холин-альфосцерат)

2. Средства метаболического действия2. Средства метаболического действия• Пирацетам Пирацетам • АктовегинАктовегин• ЦеребролизинЦеребролизин• L-L-карнитинкарнитин

3. Средства с вазоактивным действием3. Средства с вазоактивным действием• Циннаризин Циннаризин • Винпоцетин Винпоцетин • ПентоксифиллинПентоксифиллин• EGb 761EGb 761

ЦЕРЕБРОЛИЗИН – ПЕПТИДЕРГИЧЕСКИЙ И ЦЕРЕБРОЛИЗИН – ПЕПТИДЕРГИЧЕСКИЙ И АМИНОКИСЛОТНЫЙ ПРЕПАРАТ АМИНОКИСЛОТНЫЙ ПРЕПАРАТ

С НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМС НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ

Громова О.А. 2005

≈85% ≈15%

Нейротрофический эффект Нейротрофический эффект ЦеребролизинаЦеребролизина

Нейропротекциякомплекс механизмов, защищающих нейрон от повреждения

Выживаемость нейроновЗащита цитоскелета нейрона и нормализация метаболических процессов

НейропластичностьСпраутинг, повышение синаптической плотности, реорганизация работы головного мозга

НейрогенезДифференцировка стволовой клетки в направлении нейрона, снижение апоптоза стволовых клеток и нейронов.

ЦеребролизинОбладает эффектами

естественных факторов роста

нейронов!

Нейротрофический эффект

• Ruether et al, 1994Ruether et al, 1994 ADAD GermanyGermany 120120

• Rainer et al, 1997Rainer et al, 1997 AD/VDAD/VD AustriaAustria 645645

• Muresanu et al, 1999Muresanu et al, 1999 ADAD RomaniaRomania 6060

• Xiao et al, 1999Xiao et al, 1999 VDVD ChinaChina

147147

• Bae et al, 2000/2001Bae et al, 2000/2001 ADAD KoreaKorea 5353

• Xiao et al, 2000Xiao et al, 2000 ADAD ChinaChina

157157

• Panisset et al, 1999/2000Panisset et al, 1999/2000 ADAD CanadaCanada

192192

• Ruether et al, 1999/2001Ruether et al, 1999/2001 ADAD Germany / AustriaGermany / Austria

144144

• Gavrilova et al, 2004Gavrilova et al, 2004 ADAD RussiaRussia 60 60

• Alvarez et al, 2006Alvarez et al, 2006 ADAD SpainSpain 279279

..

• Общее количество пациентов в исследованиях по Церебролизину - Общее количество пациентов в исследованиях по Церебролизину - 9562 9562• Из них -Из них - 5212 5212 – рандомизрованные контролируемые исследования– рандомизрованные контролируемые исследования

(2758 (2758 - Церебролизин - Церебролизин, 2454 , 2454 - контрольная группа - контрольная группа))

• Недавние клинические исследования по деменцииНедавние клинические исследования по деменции

Клинические исследованияКлинические исследования Церебролизин при лечении деменцииЦеребролизин при лечении деменции

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ С

КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИКОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

02468

101214161820

Свободные глаголы растения

АССОЦИАЦИИ

До лечения

Послелечения

**

**

* - * - рр<0,05<0,05

**

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ С

КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИКОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

0

2

4

6

8

10

12

14

пропускислов

пропускирисунков

ПАМЯТЬ

До лечения

Послелечения

20 пациентов 4 - деменция 16 - преддементные

нарушения

Режим дозирования 30 мл в/в на физ. р-

ре 20 вливаний на курс

Методы оценки нейропсихологическ

ие методики А.Р.Лурия

**

**

* - * - рр<0,05<0,05

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ БА: ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ БА: ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ

ФУНКЦИЙФУНКЦИЙ

279 пациентовЭффективность была подтверждена для доз 10 мл и 30 млAlvarez XA et al., European J Neurology 2006; 13: 43-54

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ДИНАМИКА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ДИНАМИКА

ПОВСЕДНЕВНОЙ АКТИВНОСТИПОВСЕДНЕВНОЙ АКТИВНОСТИ

279 пациентов10 мл, 30 мл и 60 мл

Дозозависимая эффективность была

подтверждена для доз 10 мл и 30 млAlvarez XA et al,

European J Neurology 2006; 13:

43-54

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КНОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КН

Когнитивные Когнитивные нарушениянарушения

ВозрастныеВозрастныеизмененияизменения

Дисметаболические Дисметаболические нарушениянарушения

Психогенные Психогенные расстройстварасстройства

ОрганическоеОрганическоезаболеваниезаболевание

головногоголовногомозгамозга