Χ. ΚΟΤΖΑΜΠΟΥΓΙΔΗΣ

ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ-ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

• Πυώδης ή Σηπτική αρθρίτιδα είναι η φλεγμονή της άρθρωσης που οφείλεται στην παρουσία ενός μικροοργανισμού

• Τυπικά η Τυπικά η οξείαοξεία βακτηριακή βακτηριακή αρθρίτιδα είναι αρθρίτιδα είναι μονοαρθρίτιδαμονοαρθρίτιδα

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΥΩΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

1.1. Προϋπάρχουσα βλάβη της άρθρωσηςΠροϋπάρχουσα βλάβη της άρθρωσης (ΡΑ,ΣΕΛ, κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες,νευροπαθητική αρθροπάθεια,τραύμα,,αρθροπλαστικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις, αρθροσκόπηση)

2.2. Εξωαρθρική λοίμωξηΕξωαρθρική λοίμωξη (ενδοκαρδίτιδα,βακτηριαιμία,καθετήρες)3.3. Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιώνΕνδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών4.4. Βαριά υποκείμενα χρόνια νοσήματαΒαριά υποκείμενα χρόνια νοσήματα

(κακοήθειες,ΣΔ,ΧΝΑ,κίρρωση ήπατος,αλκοολισμός)5.5. Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά ,κυτταροστατικά ή Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά ,κυτταροστατικά ή

κορτικοειδήκορτικοειδή6.6. Δρεπανοκυτταρική αναιμίαΔρεπανοκυτταρική αναιμία7.7. ΣπληνεκτομήΣπληνεκτομή8.8. Υπογγαμασφαιριναιμία ή υποσυμπληρωματαιμίαΥπογγαμασφαιριναιμία ή υποσυμπληρωματαιμία9.9. Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνηςΕνδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης10.10. HIVHIV λοίμωξη λοίμωξη11.11. Ηλικία άνω των 80Ηλικία άνω των 80

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να προκληθεί με 3 τρόπους:

α) αιματογενώςαιματογενώς- o συχνότερoς -(κυτταρίτιδα,ενδοκαρδίτιδα,ουρολοίμωξη,λοίμωξη αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος,IV χρήση φαρμάκων)

β) άμεσος ενοφθαλμισμόςάμεσος ενοφθαλμισμός της άρθρωσης ( από διατιτραίνον τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή αρθροκέντηση)

γ) κατά συνέχεια ιστούκατά συνέχεια ιστού από παρακείμενη στην άρθρωση οστεομυελίτιδα, μολυσμένη τραυματική περιοχή κλπ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Α΄ Κύρια Παθογόνα σε λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων σε σχέση με τον αιτιοπαθολογικό παράγοντα

Ενήλικες-ΈφηβοιΕνήλικες-Έφηβοι ΓονόκοκκοςΓονόκοκκος

Μη γονοκοκκικά αίτιαΜη γονοκοκκικά αίτια Gram (+)Gram (+) S. aureus 80%S. aureus 80%

β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 15%β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 15%

Gram (-)Gram (-) κολοβακτηρίδιο, ψευδομονάδα, κολοβακτηρίδιο, ψευδομονάδα, κλεμπσιέλα,σεράτια, κλεμπσιέλα,σεράτια, πρωτέαςπρωτέας

Gram (-)Gram (-) Νεογνά,χρήστες IV ναρκωτικών, Νεογνά,χρήστες IV ναρκωτικών, ηλικιωμένοι, ηλικιωμένοι, βαριά ανοσοανεπάρκειαβαριά ανοσοανεπάρκεια

ΑναερόβιαΑναερόβια Τραύματα άκρων, Τραύματα άκρων, ανθρώπινα δήγματα, ανθρώπινα δήγματα, νεοπλάσματα εντέρου, νεοπλάσματα εντέρου, ενδοκοιλικά αποστήματα ενδοκοιλικά αποστήματα επεκτεινόμενα σε επεκτεινόμενα σε παρακείμενες αρθρώσειςπαρακείμενες αρθρώσεις

Προσθετικές Προσθετικές αρθρώσειςαρθρώσεις

S. epidermidisS. epidermidis

Πρωτοπαθείς Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειεςανοσοανεπάρκειες

ΜυκόπλασμαΜυκόπλασμα

HIV ΛοίμωξηHIV Λοίμωξη Μύκητες,μυκοβακτηρίδια, Μύκητες,μυκοβακτηρίδια, S.aureus ,σαλμονέλα, S.aureus ,σαλμονέλα, πνευμονιόκοκκος,H. infuenzaπνευμονιόκοκκος,H. infuenza

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: πυρετός + ρίγος+ ευρήματα

από την άρθρωση (οίδημα-θερμότητα-ερυθρότητα-↓κινητικότητας)

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: προσδιορισμός υπεύθυνου παθογόνου με άμεση χρώση αρθρικού υγρού Gram, απομόνωσή του από κ/ες αίματος ή αρθρικού υγρού ή ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέος ή πρωτεϊνών του υπεύθυνου παράγοντα με PCR

ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ ΑΡΘΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ: περιπτώσεις φυματιώδους ή μυκητιασικής αρθρίτιδας

ΤΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Είναι : διαυγές Άχρουν Πολύ γλοιώδες Χαρακτηριστικά ακυτταρικό(<200

κύτταρα/mm3) ΣτείροΜε τη λοίμωξη της άρθρωσης συσσωρεύεται

περισσότερο υγρό, γίνεται θαμπό και λιγότερο γλοιώδες

ΤΟ ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Το σηπτικό υγρό είναι πυώδες με αριθμό

λευκών 50.000-150.000/mm3, (στην πλειοψηφία PMN). Γενικά όσο αυξάνει ο αριθμός των λευκών και το ποσοστό των PMN, τόσο αυξάνει η πιθανότητα σηπτικής αρθρίτιδας.

Ωστόσο χαμηλότερες τιμές κυττάρων μπορεί να παρατηρηθούν σε ανοσοκατασταλμένους και σε λοιμώξεις οφειλόμενες σε μυκοβακτηρίδια και μύκητες

ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ

Η συγκέντρωση σακχάρου, LDH, πρωτεΐνης, συμπληρώματος στο αρθρικό υγρό έχουν περιορισμένη αξία

Μείωση σακχάρου και αύξηση της LDH συνάδουν με βακτηριακή λοίμωξη, αλλά δεν έχουν επαρκή ευαισθησία

Χρώση Gram και κ/α ΑΚΡΟΓΩΝΙΑΙΟΣ ΛΙΘΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ – ΧΡΩΣΗ GRAM ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ

Ψευδώς αρνητικές κ/ες μπορεί να παρατηρηθούν με μικροοργανισμούς δύσκολα καλλιεργήσιμους και εάν έχει προηγηθεί αντιβιοτική αγωγή

Ψευδείς θετικές κ/ες παρατηρούνται σε επιμόλυνση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣI. ΤραύμαII. Ουρική και ψευδοουρική αρθρίτιδαIII. Αντιδραστική αρθρίτιδαIV. ν.LymeV. Οξεία έναρξη ΡΑVI. Φυματιώδης και μυκητιασική

αρθίτιδα(υποψία HIV λοίμωξης)VII. Άλλες : από μυκόπλασμα, σαρκοείδωση,

ρευματικός πυρετός,v. Still, ιογενείς αρθρίτιδες (HBV, HCV, ερυθρά )

ΜΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Δυνητικά η πλέον επικίνδυνη και καταστροφική

μορφή οξείας αρθρίτιδας Κύριοι παράγοντες κινδύνου : η παρατεινόμενη

βακτηριαιμία (IV κατάχρηση ουσιών, ενδοκαρδίτιδα) και ήδη προσβληθείσες αρθρώσεις (ΡΑ, ουρική –ψευδοουρική, οστεοαρθρίτιδα

S aureus >streptococci group A and B>Gram(-) (E.coli, P. aeruginosa)

Gram(-) σε IV χρήστες ναρκωτικών και ανοσοκατασταλμένους ( ΣΔ, αιμοδιάλυση, κακοήθεια, θεραπεία με κορτικοειδή)

Πνευμονιόκοκκος σε αλκοολικούς, αιμοσφαιρινοπάθειες

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Έναρξη απότομη με πυρετό και οίδημα –πόνο-ερυθρότητα-

θερμότητα μίας άρθρωσης Ο πυρετός μπορεί να λείπει-ηλικιωμένοι Συνήθως η φλεγμαίνουσα άρθρωση περιέχει αυξημένη

ποσότητα αρθρικού υγρού Προσβάλλονται οι μείζονες αρθρώσεις κατά σειρά : γόνατο

50%>ισχίο>ώμος>αγκώνας>πηχεοκαρπική>ποδοκνημική Οι τοξικομανείς προσβάλλονται ιδιαίτερα στην άρθρωση του

ώμου και στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις Σηπτική αρθρίτιδα στερνοκλειδικής άρθρωσης-σπάνια

επιπλοκή καθετηριασμού υποκλειδίου φλέβας Σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου μπορεί σπάνια να συμβεί από

φλεβοκέντηση της μηριαίας φλέβας ή από ρήξη εκκολπώματος παχέος εντέρου

Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου δεν προκαλεί εμφανή διόγκωση, αλλά οδηγεί σε άλγος βουβωνικής χώρας επιδεινούμενο στο περπάτημα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο ΤΚΕ CRP μη ειδικά

ευρήματα Κ/ες αίματος θετικές 50% ασθενών Αρθρικό υγρό : θολερό ή πυώδες Λευκά 50.000-100.000 με poly >=90% Λεύκωμα και LDH ,σάκχαρο ,αλλά μη ειδικά ευρήματα Χρώση Gram αποκαλύπτει παθογόνο 50-70% περιπτώσεων Κ/ες αρθρικού υγρού θετικές έως 90% περιπτώσεων Ελέγχουμε πάντα για κρυστάλλους (δ.δ ή συνύπαρξη νοσημάτων)• PCR βοηθά• Α/φίες 1η εβδομάδα μόνο διόγκωση μαλακών μορίων, μετά τη 2η εβδομάδα

οστικές διαβρώσεις και ανισότιμη στένωση μεσαρθρίου διαστήματος• Sc οστών και CT αποκαλύπτουν οστικές αλλοιώσεις πρωιμότερα

ακτινογραφίας • MRI έκταση λοίμωξης ιδία σε αρθρώσεις δύσκολες στην εξέταση όπως

ισχίου και ιερολαγόνιες• Αρθροσκόπηση λήψη αρθρικού ιστού προς κ/α και ιστολογική εξέταση

σε εμμένουσα αρθρίτιδα με αρνητικές κ/ες αρθρικού υγρού

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η αρχική εμπειρική αγωγή βασίζεται στη χρώση

Gram και / ή στην κλινική εικόνα Χρώση Χρώση GramGram δεν δείχνει μικροοργανισμούς δεν δείχνει μικροοργανισμούς :

IV κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς ( πχ κεφοταξίμη 1gr q 3h ή κεφτριαξόνη 1-2 gr q 24h )

Χρώση Χρώση GramGram δείχνει δείχνει gramgram(+) μικροοργανισμό(+) μικροοργανισμό : ►βανκομυκίνη 30 mg/Kg/daily σε δύο δόσεις. Η συνολική δόση βανκομυκίνης να μην ξεπερνά τα 2gr / day

Χρώση Χρώση Gram Gram δείχνει δείχνει gramgram(-) μικροοργανισμό(-) μικροοργανισμό : 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη. [ Εάν υποψιαζόμαστε P. aeruginosa, κεφταζιδίμη 1-2 gr q 8h + γενταμικίνη ]

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Τροποποιήσεις γίνονται βάσει του

αποτέλεσματος της κ/ας. Έτσι σε ασθενείς με σταφυλοκοκκική ή στρεπτοκοκκική λοίμωξη ευαίσθητη σε β-λακτάμες διακόπτεται η βανκομυκίνη

Διάρκεια : τουλάχιστον IV αγωγή για 14 ημέρες και ακολούθως συνέχιση p.o αγωγής για άλλες 14 ημέρες P. aeruginosa και εντεροβακτηριακά:3-4 εβδομάδες IV επιβεβαιωμένη βακτηριαιμία από S. aureus και 2γενή αρθρίτιδα : 3-4 εβδομάδες IV

ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ - Η κυριότερη σηπτική αρθρίτιδα σε νέα

άτομα <40 ετών --DGI DGI 3 φορές συχνότερη σε γυναίκες3 φορές συχνότερη σε γυναίκες-Ασυμπτωματική βλεννογονική λοίμωξη- αποικισμός -Ασυμπτωματική βλεννογονική λοίμωξη- αποικισμός ουρήθρας, τραχήλου ή φάρυγγαουρήθρας, τραχήλου ή φάρυγγα-Πρόσφατη εμμηνορρυσία ( πλειοψηφία εντός 7 -Πρόσφατη εμμηνορρυσία ( πλειοψηφία εντός 7 ημερών από έναρξη εμμήνου ρύσεως) ημερών από έναρξη εμμήνου ρύσεως) -Εγκυμοσύνη ή άμεσα μετά τον τοκετό διάστημα-Εγκυμοσύνη ή άμεσα μετά τον τοκετό διάστημα-Συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια συμπληρώματος -Συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια συμπληρώματος ((C5,C6,C7,C8)C5,C6,C7,C8)-ΣΕΛ-ΣΕΛ

ΓΟΝΟΡΡΟΙΑ Σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη του επιθηλίου

οφειλόμενη στον gram (-) διπλόκοκκο, τη Neisseria gonorrhoeae. Συνήθως εκδηλώνεται ως τραχηλίτιδα, ουρηθρίτιδα, πρωκτίτιδα και επιπεφυκίτιδα, που αν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε τοπικές επιπλοκές όπως :

▪ σε γυναίκα: ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα, ωοθηκικό απόστημα, περιτονίτιδα, περιηπατίτιδα ▪ σε άνδρα: περιουριθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα

▪ σε νεογνό : νεογνική οφθαλμία. Σε 1-3% ασθενών προκαλείται διάσπαρτη γονοκοκκική λοίμωξη (DGI disseminated gonococcal infection) και στην πλειοψηφία αυτών η αρθρίτιδα ή αρθραλγία είναι κύρια εκδήλωση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πρόδρομη ( 1-4 ημέρες πριν) μεταναστευτική πολυαρθραλγία σε καρπούς,

γόνατα, αγκώνες, ποδοκνημικές

Ακολούθως ο ασθενής παρουσιάζει ένα από τα εξής 2 σύνδρομα : α) 3άδαα) 3άδα από : τενοντοελυτρίτιδα τενοντοελυτρίτιδα ( (Η τενοντοελυτρίτιδα είναι χαρακτηριστικό

εύρημα στην DGI. Φλεγμαίνουν ταυτόχρονα πολλαπλοί τένοντες σε καρπό, δάκτυλο, ποδοκνημική. Κλινικώς εκλύεται πόνος κατά μήκος του ελύτρου του τένοντα στην ενεργητική ή παθητική κίνηση της άρθρωσης ))

δερματίτιδαδερματίτιδα ( ( η δερματίτιδα αφορά φυσαλλίδες ή φλύκταινες, συχνά αιμορραγικές στα άκρα και κυρίως σε παλάμες και πέλματα. Ο αριθμός ποικίλλει από 5-40 και διαρκούν 3-4 ημέρες ))

πολυαρθραλγίαπολυαρθραλγία χωρίς πυώδη αρθρίτιδα

β) Πυώδη αρθρίτιδαβ) Πυώδη αρθρίτιδα, χωρίς δερματικές βλάβες, συνήθως του γόνατος, καρπού, ποδοκνημικών

Συχνά ο διαχωρισμός δύσκολος. Δυνατόν ασθενείς που εκδηλώνουν την 3αδα να εξελίξουν πυώδη αρθρίτιδα ή κάποιοι με πυώδη αρθρίτιδα να έχουν τενοντοελυτρίτιδα ή δερματικές βλάβες.

DGI στο δέρμα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Κλινική εικόνα

Αρθρικό υγρό: λευκά >50.000/mm3 χρώση Gram αποβαίνει θετική 25% των

περιπτώσεων κ/α θετική <50% περιπτώσεων

σηπτικής αρθρίτιδας, ενώ αρνητική σε τενοντοελυτρίτιδα ( μάλλον ανοσολογικός μηχανισμός)

κ/ες αίματος: θετικές στο 40% ασθενών με τενοντοελυτρίτιδα και σχεδόν ποτέ σε ασθενείς με σηπτική αρθρίτιδα

Ωστόσο βοηθούν στη δ.δ. από αρθρίτιδα οφειλόμενη σε S. aureus ή N. meningitidis

ΔΙΑΓΝΩΣΗ συνέχεια >80% ασθενών με DGI έχουν θετικές κ/ες από

τουλάχιστον μία από τις εξής βλεννογονικές θέσεις : ουρήθρα, τράχηλο, ορθό, φάρυγγα

PCR ευαίσθητη για ανίχνευση γονοκοκκικού DNA στο αρθρικό υγρό βοηθά στη διάγνωση

Η θεαματική ανταπόκριση εντός 12-24h από έναρξη σωστής αντιβιοτικής αγωγής έμμεση επιβεβαίωση διάγνωσης

Σε επιβεβαιωμένη ή ύποπτη DGI λοίμωξη screening test για HΙV ή σύφιλη

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗi.i. Βακτηριακή αρθρίτιδαΒακτηριακή αρθρίτιδα και ιδίως η μηνιγγιτιδοκοκκική μοιάζει

πολύ με την γονοκοκκική (μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη : σοβαρότερη, + θετικές κ/ες αίματος συχνά)

ii.ii. Ηπατίτιδα ΒΗπατίτιδα Β μπορεί να κάνει πυρετό, πολυαρθρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, εξάνθημα ( η αρθρίτιδα πολλές αρθρώσεις, αρθρικό υγρό μη φλεγμονώδες, ↑ τρανσαμινάσες,HBsAg)

iii.iii. Σύνδρομο Σύνδρομο ReiterReiter ολιγοαρθρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, ουρηθρίτιδα ( αλλά επίσης οι κ/ες είναι αρνητικές, υπάρχει προσβολή ιερολαγονίων αρθρώσεων, δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά)

iv.iv. Ρευματικός πυρετόςΡευματικός πυρετός : πολυαρθρίτιδα, εξάνθημα σε νέα άτομα ( κλινικά κριτήρια, μικροβιολογικά και ορολογικά στοιχεία υπέρ πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, ταχεία ανταπόκριση στα σαλικυλικά.

v.v. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδαΛοιμώδης ενδοκαρδίτιδα με σηπτική αρθρίτιδα (κυριαρχούν καρδιακές εκδηλώσεις, κ/ες αίματος θετικές)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πενικιλλίνη- ανθεκτικά στελέχη γονόκοκκου ευρέως διαδεδομένα

σήμερα Εμφάνιση στελεχών ανθεκτικών σε κινολόνες σε Ασία, Χαβάη,

Καλιφόρνια Σήμερα θεραπεία εκλογής: κεφτριαξόνηκεφτριαξόνη (1 gr IV ή IM q 24h) ή

κεφοταξίμη (1 gr IV q 8h) Επί αλλεργίας σε πενικιλλίνη και σε περιοχές χωρίς στελέχη ανθεκτικά

σε κινολόνες, εναλλακτικά σιπροφλοξασίνη σιπροφλοξασίνη ( 500 mg po bid) Διάρκεια αγωγής: ► DGI 7 ημέρες

► -σηπτική αρθρίτιδα : 7-14 ημέρες και δυνατόν να χρειαστεί παροχέτευση άρθρωσης

Όλοι οι ασθενείς που θεραπεύονται για DGI πρέπει να λάβουν αγωγή με δοξυκυκλίνη ( 100 gr po bid) ή ερυθρομυκίνη στις εγκύους Χ 7 ημέρες για πιθανή συλλοίμωξη με chlamydla trachomatis

Θεραπεία σεξουαλικών συντρόφων

ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

10% εξωπνευμονικής φυματίωσης Είτε γενικευμένη πρωτοπαθής λοίμωξη

είτε αναζωπύρωση Χρόνια κοκκιωματώδης μονοαρθρίτιδα

( ισχίο, γόνυ, ποδοκνημική) Υποψία : εμμένουσα μονοαρθρίτιδα με

αρνητικές κ/ες,HIV λοίμωξη, ανοσοκαταστολή

ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ – ΙΙMantouxMantoux δεν βοηθά ιδιαίτερα: ▪▪ θετική σε περιοχές ενδημικότητας ή

διαδεδομένου BCG εμβολιασμού, άρα δεν θέτει διάγνωση ▪ ▪ αρνητική σε ανοσοκαταστολή, άρα δεν αποκλείει νόσο

Α.ΥΑ.Υ.:.: λευκά 20.000/mm3 [~50% poly] ,χρώση Ζiehl-Nielsen (+) <1/3 των περιπτώσεων , κ/α (+) 90% περιπτώσεων, αλλά καθυστερεί 6-8 εβδομάδες , βιοψία αρθρικού υμένα (CT- guided ,εάν δυνατόν) συχνά διαγνωστική

Α/αΑ/α θώρακοςθώρακος >=50% κ.φ.

Α/αΑ/α άρθρωσηςάρθρωσης – μη ειδικά ευρήματα( 3αδα Phemister :οστική διάβρωση στα σημεία πρόσφυσης του αρθρικού υμένα - οστεοπενία παρακείμενων οστών – στένωση μεσαρθρίου διαστήματος

MRIMRI έκταση νόσου

ΤΒ ΔΕΞΙΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

6-9 μήνες vs 24 (;) Έναρξη με 4 φάρμακα : INH+RIF+PZA+Emb

Εάν στέλεχος ευαίσθητο σε INH και RIF, stop Emb και διατήρηση PZA ακόμη 2 μήνες

INH+RIF για 6 μήνες

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Η πιο συχνή λοίμωξη των οστών

ΚΑΤΑΤΑΞΗ

ΟΞΕΙΑ ( εμφάνιση για 1η φορά) ΧΡΟΝΙΑ

ή Αιματογενής Εκ παρακειμένης φλεγμονώδους εστίας Επί συνυπάρξεως περιφερικής

αγγειακής νόσου

ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ ΓΕΝΙΚΑ 20% περιπτώσεων Παιδιά – μακρά οστά (μετάφυση που έχει πλούσιο

αγγειακό δίκτυο) Ενήλικες και IVDA- σπόνδυλοι οσφυϊκοί> θωρακικοί (

οι θωρακικοί συνήθως σε ΤΒ νόσος Pott) Υψηλός πυρετός (<50%), ρίγος, πόνος,περιορισμός

κινήσεων, ερυθρότητα, θερμότητα ή μόνο ήπιες εκδηλώσεις και άλγη ράχης( ενήλικες-προσβολή Σ.Σ)

Ενήλικες –λοίμωξη ουροποιητικού,ενδοκαρδίτιδα, οδοντικό απόστημα, μολυσμένοι καθετήρες

Ομάδες υψηλού κινδύνου –Δρεπανοκυτταρική αναιμία(S. aureus, Salmonela)

IVDA (P. aeruginosa, S. aureus, serratia) ΣΔ Αιμοδιυλιζόμενοι

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΟΥΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Συνήθως μονομικροβιακήμονομικροβιακή S. aureus 40-60% S. epid 5% Strept. Group A και B Gram (-) (ε-coli, salmonella, klebsiella) 10-15% Αερόβια ΤΒ Μύκητες

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΞ ΕΠΕΚΤΑΣΕΩΣ ΕΚ ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ Ασθενείς >50 ετών Ανοιχτά κατάγματα Μετεγχειρητικώς Στερνοτομή Επέκταση εκ: φλεγμαίνοντος οδόντος ,

κατακλίσεων Οστεομυελίτις γνάθου μετά ακτινοβολία

( δ.δ από ακτινονέκρωση βιοψία)

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ

Συνήθως πολυμικροβιακήπολυμικροβιακή S. aureus 50-60% S. epid Gram (-)

Αναερόβια ( σε περιοχές γειτνιάζουσες με τη στοματική ή την περιτοναϊκή κοιλότητα ,σε δήγματα)

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΠΙ ΣΥΝΥΠΑΡΞΕΩΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΔ Αθηροσκλήρωση Προσβάλλονται συχνά τα οστά του ποδιού.

Στο διαβητικό πόδι 50% μεγάλο δάκτυλο, 25% άλλο σημείο άκρου ποδός, 21% κνήμη

Αίτια – πολυμικροβιακήπολυμικροβιακή ( S. aureus strept,εντεροβακτηριακά, αναερόβια)

Πόνος, ερυθρότητα, κριγμός, δυσοσμία(αναερόβια+νεκρωμένοι ιστοί) ,με αποστειρωμένη λαβίδα ψηλαφάται οστό

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ WBCWBC αυξημένα ή κ.φ. ΤΚΕΤΚΕ συχνά αυξημένη ή κ.φ. (εάν αυξημένη καλός δείκτης

παρακολούθησης της ανταπόκρισης στην αγωγή κ/ες αίματοςκ/ες αίματος θετικές 25-50% περιπτώσεων Χ-Χ-rayray -αρχικά μόνο διόγκωση μαλακών μορίων – μετά από 2-6

εβδομάδες υπέγερση περιοστέου, λυτικές αλλοιώσεις, σκληρυντικές αλλοιώσεις

Scanning Scanning 3 φάσεων3 φάσεων (99m Tc- ΜDΡ) θετικό νωρίς, υψηλή ευαισθησία (95%) στην οξεία νόσο

CTCT στη χρόνια νόσο MRIMRI υψηλή ευαισθησία στην οξεία νόσο, εξέταση εκλογής για

επισκληρίδιο απόστημα Βιοψία δια βελόνηςΒιοψία δια βελόνης Ανοιχτή βιοψίαΑνοιχτή βιοψία ( χρώσεις-κ/α)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Ενδοφλεβίως αντιβιοτικά : * υψηλές δόσεις * καλή

διεισδυτικότητα στα οστά *προσοχή στη νεφροτοξικότητα * διάρκεια για 4-6 εβδομάδες

Αρχική θεραπεία (εν αναμονή μικροβιολογικών αποτελεσμάτων):

► S. aureus κλοξακιλλίνηκλοξακιλλίνη ((MSSA) MSSA) ήή βανκομυκίνηβανκομυκίνη ((MRSAMRSA)

► Gram (-) 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη

(π.χ.κεφτριαξόνη(π.χ.κεφτριαξόνη) Επί αλλεργίας στην πενικιλλίνη, κλινδαμυκίνη ή βανκομυκίνη

χ/κη επέμβαση σε ♦♦ αποτυχία θεραπείας ♦♦επιπλοκές (πχ συμπίεση ΝΜ από επισκληρίδιο απόστημα) ♦♦ προσβολή άρθρωσης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΙΑ. λοίμωξη από staph. Aureus

a.ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (960mg x 3 po) σε

συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (600mg x 3 po) ή ριφαμπικίνη (600 +300 mg po)

Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ( δικλοξακιλλίνη ή κλοξακιλλίνη ) 1gr x 3 po σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή ριφαμπικίνη

Φουσιδικό Na ( 500mg x 3 po ) σε συνδυασμό με ένα εκ των

ανωτέρω αντιβιωτικών

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΟΣ ΙΙ

β. ανθεκτικός στην μεθικιλλίνη (MRSA) Αν είναι ευαίσθητος στην κλινδαμυκίνη, ριφαμπικίνη,

τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, συνδυασμός δύο εξ αυτών. Εάν πρόκειται για πολυανθεκτικό στέλεχος, τότε συνδυάζεται μια νεώτερη κινολόνη με τη ριφαμπικίνη. Διάρκεια θεραπείας > 3 μήνες

γ. ευαίσθητος μόνο στην βανκομυκίνη-τεικοπλανίνη-λινεζολίδη ή και ριφαμπικίνη

Τεικοπλανίνη 10mg/kg x 1 im or iv για 6 εβδομάδες σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη 600+300 mg. Μετά από 15ήμερη διακοπή, επανάληψη του ιδίου κύκλου ή αναλλαγή με 15ήμερη χορήγηση λινεζολίδης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΙΙΙΒ. Για λοίμωξη από στελέχη CNS : όπως στην περίπτωση

staph. AureusΓ. Για λοίμωξη από gram-αρνητικά βακτηρίδια πάντοτε με βάση

το αντιβιόγραμμα α. για pseudomonas aeruginosa: ciprofloxacine 1grx2 po.

Εάν πρόκειται για εντεροβακτηριακά (e.coli,proteus,enterobacter) εκτός από ciprofloxacine, δυνατόν να δοθεί οφλοξασίνη 400x2 po

β. για λοίμωξη από pseudomonas aerug. Ευαίσθητη μόνο σε παρεντερικά β-λακταμικά αντιβιοτικά χορηγείται πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 4,5gr x4 ή κεφταζιδίμη 2gr x3 ή ιμιπενέμη/σιλαστατίνη 1gr x3 ή μεροπενέμη 2gr x3 για 6 εβδομάδες

Διάρκεια θεραπείας 3-6 μήνες εφόσον είναι εφικτή η po χορήγηση

ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 73

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΣΤΕΡΝΟΥ -CT καταστροφή δεξιού μισού του στέρνου -ο ασθενής είχε υποβληθεί σε

καρδιοχ/κη επέμβαση 3 μήνες πριν

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΚΝΗΜΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ▪ Κεφαλές βελών δείχνουν το έλκος ▪το

βέλος δείχνει την πάχυνση του περιοστέου

MRI ΘΜΣΣ –ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ Θ8-Θ9 ΣΥΜΠΙΕΖΟΥΣΑ ΤΟΝ ΝΩΤΙΑΙΟ ΣΩΛΗΝΑ

Χρονία οστεομυελίτις 3 μήνες μετά από εξωτερική οστεοσύνθεση A: Fracture of the 4th proximal phalanx was fixed with pins .B: Three months later there is evidence

of marked soft tissue swelling (arrows), erosion (black arrowhead), and periosteal thickening (white arrowheads).

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ(παθογένεια) Άνδρες>50 ετών Αιματογενής>90%(λόγω μεγάλης

αγγειοβρίθειας και ελικοειδούς ανατομίας αγγείων των ενηλίκων.

Σπάνια από παρακείμενη περιοχή Πρώτα θίγεται ο μυελός των

σπονδύλων,μετά ο μεσοσπονδύλιος δίσκος=>στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος=>καταστροφή και των σωμάτων των παρακειμένων σπονδύλων

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΟΜΣΣ 50% ΘΜΣΣ 35% Σε ΙVDU η ΑΜΣΣ S.aureus>50%,στρεπτόκοκκοι της

ομάδαςΒ,G σε διαβητικούς.Σε IVDU η Pseudomonas aeruginosa και Candida.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Απλή κεφαλαλγία Πυρετός<30% Ραιβόκρανο αν θίγεται η ΑΜΣΣ Ο πόνος υποχωρεί αρχικά με την

κατάκλιση αργότερα υποτροπιάζει=>περιορίζεται η κινητικότητα

Πιθανόν συμπτώματα από επισκληρίδιο απόστημα

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ MRI:εξέταση εκλογής Scanning με Ga αν δεν είναι δυνατή η MRI. Βιοψία δια βελόνης υπό CT και στο δείγμα

γίνονται:άμεση χρώση για:Gram και Ziehl Neelsen και καλλιέργειες για κοινά, Tb και Brucella.

Αν πρώτη βιοψία όχι διαφωτιστική γίνεται 2η και μετά εμπειρική αγωγή

Αν σε τρεις εβδομάδες δεν υποχωρήσουν τα συμπτώματα τότε ανοικτή βιοψία.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κοινά Βρουκέλλωση Tb Σαλμονέλωση σε ασπληνικούς

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα ίδια αντιβιοτικά όπως στην οξεία και χρόνια οστεομυελίτιδα

Μονοθεραπεία ή συνδυασμός? Διάρκεια:6 weeks-3 months(I.V 4 weeks) Aποφυγή φόρτισης Σ.Σ Επεμβατική αντιμετώπιση κυρίως σε

επισκληρίδιο που προκαλεί πιεστικά

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΠΙ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Είδος μικροβίου: CNS 20-25% S.aureus 20-25% Πολυμικροβιακές 14-19% Gram-αρνητικά 8-11% Αναερόβια 6-10% Enterococcus 3% Άλλα 10%

ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΣ Πρώιμη μετεγχειρητική(early)(2-4

εβδομάδες):S.aureus,Streptococci Όψιμη

χρονία(delayed):CNS,Propionibacterium spp S.aureus,αναερόβια βακτήρια.

Όψιμη αιματογενής(late):streptococcus spp,St.aureus,Gram-βακτήρια

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ Πόνος 92-96% Πυρετός 27-43%(κυρίως στην πρώιμη) Οίδημα 38-77% Συρίγγιο 20-47% Άνοδος ΤΚΕ Χαλάρωση στην απλή ακτινογραφία

53%

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Αξιόπιστα δείγματα μόνο με επεμβατικές

μεθόδους Από συριγγώδη πόρο μόνο αν staph.

Aureus Aν δεν αναρροφάται αρθρικό υγρό τότε

καλλιέργεια βιοψίας υμένος με ψυκτικό μικροτόμο.Αν ο ίδιος μικροοργανισμός από 3 δείγματα=το παθογόνο αίτιο.

Αν δεν διασωθεί η πρόθεση τότε πάει ολόκληρη για καλλιέργεια μετά από επεξεργασία με u/s

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πρώιμη:debridement+συντηρητική φαρμακευτική αγωγή διάρκειας 3 μηνών για εσωτερική οστεοσύνθεση και αρθροπλαστική ισχίου και 6 μηνών για αρθροπλαστική γόνατος.Διπλό αντιμικροβιακό σχήμα.

Όψιμος χρόνια :συνήθως χειρουργική:αναθεώρηση της προθέσεως σε ένα ή δύο στάδια

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΔΙΑΣΩΣΕΩΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Οξεία πρώιμη λοίμωξη με κλινική

συμπτωματολογία Σταθερή πρόθεση χωρίς σημεία χαλαρώσεως Τεκμηρίωση της διαγνώσεως με καλλιέργειες

πολλαπλών δειγμάτων με παρακέντηση ή κατά το χειρουργικό καθαρισμό

Ευαισθησία των μικροβίων σε αντιβιοτικά που μπορούν να δοθούν per os

Δυνατότητα των ασθενών να τα λάβουν για μεγάλο διάστημα

ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΟΣ

Χαρακτηριστικά Ήπια νόσος σοβαρή λοίμωξη

Εμφάνιση αργή εξέλιξη ταχεία εξέλιξη Έλκος μόνο στο δέρμα και στους υποδόριους ιστούς Προσβληθέντες επιδερμίδα-δέρμα περιτονία,μύες,οστά ιστοί Κυτταρίτιδα μικρή(<2cm) εκτεταμένη Τοπικά σημεία περιορισμένη φλεγμονή σοβαρή φλεγμονή Συστηματικά σημεία καθόλου ή λίγα πυρετός,ρίγος υπόταση, σύγχιση,λευκοκυττάρωσηΜεταβολικό Σύνδρομο ελαφρά υπεργλυκαιμία σοβαρή υπεργλυκαι μία ,οξέωση Αιμάτωση ποδός σφυγμός φυσιολογικός απουσία σφυγμού

χαμηλή Α.Π Ευρήματα επιπλοκών κανένα εσχάρα,απόστημα,οίδημα

ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΙΤΙΑ

S.aureus 40% CNS 25% Streptococci Εντεροβακτηριακά Αναερόβια Η προσπέλαση του οστού να μη γίνεται

μέσω της επιφάνειας του έλκους

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Να καλύπτονται σταφυλόκοκκος και αναερόβια Αν υπάρχει αποδεδειγμένη gram-λοίμωξη ή

πρoηγηθείσα νοσηλεία σε Νοσοκομεία,πολλαπλή χρήση αντιβιοτικών,δικαιολογείται χρήση πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης ή καρβαπενεμών

Μία από τις δυσκολότερες αποφάσεις είναι το εάν και πότε απαιτείται χειρουργική επέμβαση και το είδος της(απλός χειρουργικός καθαρισμός ή ευρύτερος ακρωτηριασμός)

ΘΕΡAΠΕΙΑ(συνέχεια)

Σε επιμολυσμένο έλκος χωρίς οστεομυελίτιδα συνιστάται χορήγηση αντιβιοτικών για 2 εβδομάδες

Όταν συνυπάρχει οστεομυελίτιδα=>χειρουργικός καθαρισμός και αντιμικροβιακή αγωγή>6 εβδομάδες