American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 11

Cirugía de EpilepsiaCirugía de Epilepsia

American Epilepsy Society

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 22

Atención de la epilepsiaAtención de la epilepsia

Crisis epilépticaDiagnóstico de la epilepsia

Estudios clínicos controlados de epilepsiaImagen por patología

Intratabilidad médicaConsideración de la

cirugía

Evaluación quirúrgica

Cirugía

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 33

Candidatos para la cirugía de Candidatos para la cirugía de epilepsiaepilepsia

Persistencia de crisis a pesar de un apropiado tratamiento farmacológico

Generalmente al menos dos fármacos, seleccionados para el apropiado tipo de crisis, a dosis adecuadas y con un buen apego al menejo

Deterioro en la calidad de vida por persistencia de las crisis

La pérdida de privilegios para conducir vehículos, de oportunidades de empleo, sociales / es estigma cultural, la dependencia de otros, los efectos secundarios de los medicamentos, bajo rendimiento escolar, déficit de memoria, déficit de atención, lesiones, accidentes

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 44

Evaluación prequirpurgicaEvaluación prequirpurgica

Historia Clínica y Examen Físico Electroencefalografía Imagen Evaluación preoperatoria Evaluación neuropsicológica Conferencia para la comprensión del paciente y

su familia

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 55

Imagen para los candidatos a cirugíaImagen para los candidatos a cirugía

IRM con protocolos de epilepsia

• T1- con inversion prepareda, gradiente-eco, ecoplanar, inversión real con recuperación de imagen

• T-2- fast spin echo, FLAIR, 3D con adquisición de volumen

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 66

IRM evaluación prequirúrgicaIRM evaluación prequirúrgica

Esclerosis Esclerosis hipocampal hipocampal derecha derecha ((flechaflecha))

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 77

IRM Evaluación prequirúrgicaIRM Evaluación prequirúrgicaEsclerosis temporal mesial izquierdaEsclerosis temporal mesial izquierda

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 88

Evalaución prequirúrgica Evalaución prequirúrgica PET/SPECTPET/SPECT

Imagen Funcional

• PET (tomografía por emisión

de positrones)

– Hipometabolismo interictal

• SPECT (tomografía computado

por emisión de fotón único)

– Hipoperfusión interictal

– Hiperperfusión ictal

• PET y SPECT deben correlacionarse con la IRM

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 99

Evaluación prequirúrgica SISCOMEvaluación prequirúrgica SISCOM

SISCOM SISCOM (coregistro de (coregistro de SPECT con IRM) SPECT con IRM) En paciente con En paciente con epilepsia epilepsia extratemporalextratemporal

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1010

Paciente con epilepsia del lóbulo temporal

Mapeo del las áreas izquierdas del lenguaje con la generación verbal al hacer tareas de activación para las áreas de Broca y Wernicke.

Derecha: Localización de la memoria ante una foto con decremento en la activación del hipocampo izquierdo.

Evaluación prequirúrgica - fMRIEvaluación prequirúrgica - fMRI

fMRI- lateralización del lenguaje, función hipocampal, evaluación del foco epiléptico

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1111

MEG Evalaución PrequirúrgicaMEG Evalaución Prequirúrgica La magnetoencefalografía (MEG)

Recurso para la localización de las descargas epilépticas interictales

Es un mapeo funcional

La fMRI tiene una buena resolución espacial pero una pobre correlación en tiempo, mientras que el EEG nos da una excelente correlación en tiempo pero no en espacio, por lo que el correlacionar ambos procedimientos nos dan una mejor evaluación del paciente.

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1212

Evaluación para candidatos Evaluación para candidatos quirúrgicosquirúrgicos

Campos visualesHacer una evaluación formal si la resección pudiera afectar la visión

Prueba del Am,obarbital intracarotídeo (Wada)Dominancia del lenguajeMemoria visualPredicción de las secuelas postoperatorias

Fase II monitorización intracraneal si fuera necesarioElectrodos subdurales/profundosIdentificación de la zona epileptogénica y de inicio ictalHacer un mapeo cortical si es necesario

Mapeo corticalIntraoperatorio (phase III) o monitoreo durante la fase IIIdentificación de las áreas elocuentes durante la cirugía

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1313

Evaluación neuropsicológica a Evaluación neuropsicológica a los pacientes quirúrgicoslos pacientes quirúrgicos

Proporciona una base preoperatoria

Predice el riesgo de deterioro cognitivo con la cirugía

Las pruebas incluyen::

Pruebas de batería para IQ

Localización del lenguaje

Localización de la memoria visual y verbal

Función viso-espacial

Atención/Ejecución

Coordinación y velocidad motora

Expectativas con la cirugía, habilidades, apoyo social, estabilidad

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1414

Explicación al paciente y su familia Explicación al paciente y su familia por el equipo evaluadorpor el equipo evaluador

El epileptólogo presenta resultados Se revisan los estudios de video-EEG

La semiología de las crisis

La morfologia del EEG interictal

La morfologia del EEG ictal

El Neuro-radiólogo explica los hallazgos de imagen Se examinan los resultados de las pruebas

neuropsicológicas El Neurocirujano delinea el procedimiento que hará. Se discuten riesgos/beneficios y probables resultados Consenso del grupo

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1515

Cirugía de epilepsiaCirugía de epilepsia

Phase II electrodos subdurales para monitoreo intracranealPhase II electrodos subdurales para monitoreo intracraneal

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1616

Tipos de procedimientos quirúrgicosTipos de procedimientos quirúrgicos

Cirugía resectiva: Lesionectomía Amigdalohipocampectomía selectiva Corticectomía Lobectomía (e.g. lobectomía temporal) Resección multilobar

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1717

Tipos de procedimientos quirúrgicosTipos de procedimientos quirúrgicos

Cirugía paliativa/desconexión:

Hemisferectomía:

Anatómica

Funcional

Callosotomía del cuerpo

Transecciones subpiales múltiples

Estimulador del nervio vago

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1818

Tratamiento quirúrgico de la Tratamiento quirúrgico de la epilepsiaepilepsia

Localización estereotáctica de un foco de displasia cortical en la base del surco central (centro del cruce de líneas)-

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1919

Lobectomía temporal estándarLobectomía temporal estándar

Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro parahipocampal)parahipocampal)

4.5 cm

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2020

AmigdalohipocampectomíaAmigdalohipocampectomíaselectivaselectiva

El plan es resecar las estructuras temporales mediales (hipocampus, amigdala, giro parahipocampal ) dejando la corteza temporal lateral intacta.

Diferentes abordajes quirúrgicos, que incluyen::

transilviano

Transcortical

Subtemporal

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2121

AmigdalohipocampectomíaAmigdalohipocampectomíatransilviana selectivatransilviana selectiva

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2222

Hemisferectomía funcionalHemisferectomía funcionalCambio en el paradigmaCambio en el paradigma

Gran remosión tisular

Hemisferectomía anatómica

Remosión parcial Desconección parcial

Hemisferectomía funcional (Rasmussen)

Remosión pequeña

DesconecciónExtensa

Hemisferectomía Perisilviana(Schramm, Villemure, Schimzu, Maehara)

Hemisferectomía transilviana

Remosión mínima Desconexión extensa

Hemisferectomía central, vertical(Delalande)

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2323

Hemisferectomía funcionalHemisferectomía funcionalIntroducida por Rasmussen

Extensa resección en la corteza temporal y central con desconexión de la corteza residual frontal y occipital cortando las fibras de la sustancia blanca (no se muestra)

Clasica (Rasmussen)

Desaferentación perisilviana

Ventana transilviana

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2424

Hemimegalencefalia derecha en un Hemimegalencefalia derecha en un niño de 7 meses de edad.niño de 7 meses de edad.

Pre-opPre-op

Post-opPost-op

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2525

Hemisferectomía transsilviana Hemisferectomía transsilviana funcional (Schramm)funcional (Schramm)

Exposición transilviana y resección temporomesial (uncoamigdalohipocampectomía)

Callosotomía transventricular y desconexión occipitoparietal mesial

Desconexión Frontobasal

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2626

CorpocallosotomíaCorpocallosotomía

Introducida por William P. Van Wagenen en 1940

Para epilepsia intratable generalizada

Particularmente efectiva en los “ataques de caída”

Parcial vs completa

Propagación por el fornix de la comisura anterior

Cuerpo calloso

collostomía (en proceso)

Arteria

pericallosa

septum pellucidum

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2727

Cirugía para la estimulación del Cirugía para la estimulación del nervio vago (VNS)nervio vago (VNS)

Se colocan electrodos Se colocan electrodos rodeando al nervio vago rodeando al nervio vago izquierdo y se conectan a izquierdo y se conectan a un generador de pulso en un generador de pulso en el tórax o el abdomenel tórax o el abdomen

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2828

Estudios clínicos controladosEstudios clínicos controlados

Tratamientos quirúrgicos experimentales controlados

• Estimulación profunda cerebral

• Neuroestimulación responsiva

• Radiocirugía con cuchillo gamma

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2929

Trauma craneal y epilepsiaTrauma craneal y epilepsia

• Crisis sintomáticas agudas• Generalmente pocos días después del trauma

craneal

• La incidencia es proporcional a la severidad del trauma

• Crisis sintomáticas remotas• Prevención de crisis en pacientes con

daño cerebral traumático

Factores de riesgo para epilepsiaFactores de riesgo para epilepsia

Hesdorffer DC, Verity CM. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook ; vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1997:59-67.

LVH = Hipertrofia ventricular izquierda *Protección

Ris

k ra

tio

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 3131

Trauma craneal y epilepsiaTrauma craneal y epilepsia

404 pts, con trauma craneal severo fueron randomizados en < 24 hr: para recibir fenytoina vs. placebo.

Crisis en una semana: placebo 14%, fenitoina 4%

Una crisis tardía ocurre con 86% de recurrencia. Se recomienda: Usar antiepiléptico profiláctico por

1 a 2 semanas después del trauma craneal severa, después parar. Si una crisis vuelve a presentarse nuevamente tratar con antiepiléptico.

Temkin, NEJM 1990.

American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 3232

ConclusionesConclusiones

Muchos pacientes con epilepsia medicamente intratable, son candidatos a tratamiento quirúrgico.

Todos los pacientes con epilepsia deberían someterse a un protocolo de

Existen muchas opciones quirúrgicas modernas para la epilepsia incluyendo la resección, la desconexión y la paleación.