amblyopie et strabisme: système sensoriel av fournier, md frcsc (conception: gary bonn, md frcsc)
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Amblyopie et strabisme:Système sensoriel
AV Fournier, MD FRCSC(conception: Gary Bonn, MD FRCSC)
Objectifs du cours
3599: Définir les termes amblyopie et strabisme
3600: Classer les sous-types d’amblyopie en fonction de leur cause, y compris l’amblyopie par dépravation sensorielle, réfractive et strabique
3601: Décrire 3 techniques pour le traitement de l’amblyopie
Objectifs du cours
3602: Énumérer les traitements courants pour le strabisme, y compris la correction d’erreurs de réfraction ou la chirurgie
3603: Classer les strabismes en fonction de leurs charactéristiques cliniques, en utilisant des termes tels que concomitant, et les préfixes ‘éso’ et ‘exo’
Anatomie de la vision binoculaire
Corps genouillé latéral (CGL ou LGN) :
• Stimulation de chaque couche de loeil conra-latéral (cellules monoculaires)
Cortex visuel :• Stimuli des 2 yeux
convergent sur chaque neurone (cellules binoculaires)
Physiologie de l’amblyopie
• Rétine et nerf optique normaux
• Corps genouillé latéral (CGL,’LGB’): couches amincies
• Strabisme: cause la + fréquente de l’amblyopie
Amblyopie: ‘vision émousée’
• Acuité visuelle réduite– Sans anomalie anatomique– Causes: images rétiniennes différentes en
jeune âge• Forme des yeux (vices de réfraction)• Alignement des yeux (strabisme)• Opacification des milieux oculaires
(cataractes…)
Problème: vision floue d’un oeil
Amblyopie, car l’image n’atteint pas l’oeil
Obstruction du passage de la lumière jusqu’à la rétine
Suppression de l’image de mauvaise qualité
Opacités des milieux oculaires
• Dépravation sensorielle: ~ 3% des patients amblyopes– Cataractes, ptose, hémangiome palpébral,
amblyopie par occlusion– Cataractes: extrêmement amblyogéniques chez le
nouveau-né– Chirurgie, correction optique, et traitement
précoce de l’amblyopie sont essentiels (avant âge de 3 mois)
– Si traitement initié trop tard nystagmus
Amblyopie, car l’image rétinienne est floue
Vices de réfraction d’un œil seulement: anisométropie
Suppression de l’image floue
Anisométropie
• 6% des patients amblyopes ont une anisométropie– 1 image claire– 1 image floue œil amblyope
• Une différence d’aussi peu qu’une dioptrie entre les 2 yeux peut amener amblyopie
Amblyopie, car l’image est floue
Vice de réfraction élevé des deux yeux
Amblyopie, car l’alignement des yeux est différent
La macula de l’œil strabique voit une autre image
Suppression de l’autre image
Alignement différent: strabisme
• 48% des cas d’amblyopie sont dûs au strabisme
L’amblyopie touche 2% de la population générale
• Unilatérale ou bilatérale• Développement + rapide chez les
enfants plus jeunes• Plus aisément réversible AVANT l’âge
de 9 ans
Attention! Des conditions mortelles peuvent se présenter par une
amblyopie!
Quel est l’œil anormal?
Dépistage de l’amblyopie
Qui doit le faire?
Évaluation de la vision fait partie de l’examen physique général, donc c’est
la responsabilité du médecin de première ligne!
Dépistage de l’amblyopie: comment faire?
• Évaluation du reflet rouge de la rétine• Évaluation de l’alignement oculaire: test
de l’écran• Acuité visuelle
– Objection à l’occlusion d’un œil?– Habileté à maintenir la fixation de chaque
œil?– Charte d’acuité visuelle
Test de Brüchner
PénombreOphtalmoscope direct
à environ 50 cm du patient
Illuminer tout le visage à la fois
2 composantes:- Reflets cornéens- Reflets rétiniens
Causes principales d’amblyopie
• Opacités des milieux oculaires– Dépravation de stimulus au CGL
• Anisométropie– Différentes erreurs de réfraction dans les 2
yeux• Alignement différent des 2 yeux
– strabisme
Antécédents familiaux
AmblyopieChirurgie oculaire à 3 ans
Ésotropie
Prévention de l’amblyopie
L’équipe de soins primaires a un rôle clé dans la prévention– Évaluation du reflet rouge de la rétine– Évaluation de l’acuité visuelle– Évaluation de l’alignement oculaire
Dépistage doit se faire à l’âge PRÉ-SCOLAIRE– Peu de chance de succès si traité > 9 ans
Quand référer à un professionnel de la vision?
Ophtalmologue:• Reflet rétinien anormal d’un ou des 2 yeux• Strabisme constant ou d’apparition subite
Optométriste:• Asymétrie ou diminution de l’acuité visuelle• Antécédents familiaux de strabisme ou
d’amblyopie
Traitement de l’amblyopie
Responsabilité de l’ophtalmologue– Éclaircir l’axe visuel (e.g. extraction de cataracte)– Correction de l’erreur de réfraction– Occlusion de l’œil sain
• Suivi est primordial pour éviter complications (amblyopie par occlusion ou augmentation du strabisme)
L’AMBLYOPIE EST RÉVERSIBLE LORSQUE TRAITÉE À TEMPS!
Traitement de l’amblyopie
Focaliser l’image:
Tout enfant a besoin d’une réfraction cycloplégiée pour évaluer précisément
l’erreur de réfraction!
Cycloplégie: paralyse l’accommodation
Muscles du corps ciliaire font la contraction du cristallin pour l’accommodation
Les gouttes cycloplégiques paralysent l’accommodation
Traitement de l’amblyopie
Occlusion ou pénalisation de l’œil meilleur:
il n’est jamais trop tard pour l’essayer!
Strabismes
Rappel: actions des muscles extra-oculaires
DSPO
DInt.
GO
DI
DI
DE
DS
Tropies VS Phories
• Déviation oculaire MANIFESTE ou INTERMITTENT
• Se voit au test de l’écran simple (cover-uncover test)
• Déviation oculaire contrôlée par la fusion (LATENTE)
• Ne se voit PAS au test de l’écran simple• Test d’écran alterné nécessaire pour
voir une phorie (alternate cover test)
Strabisme: Hétérotropie (déviation oculaire)
Déviation manifeste d'un œil Les déviations oculaires sont anormales et seulement 2 % de lapopulation en présente une;
Abréviation Au test de l’écran, l’œil est dévié…
Ésotropie ET Vers l'intérieur
Exotropie XT Vers l'extérieur
Hypertropie HT Vers le haut
Hypotropie Hypo Vers le bas
Cyclotropie Cyclo Intorsion ou extorsion
Tropies VS Phories
• Déviation oculaire MANIFESTE ou INTERMITTENT
• Se voit au test de l’écran simple (cover-uncover test)
• Déviation oculaire contrôlée par la fusion (LATENTE)
• Ne se voit PAS au test de l’écran simple• Test d’écran alterné nécessaire pour
voir une phorie (alternate cover test)
Les caractéristiques du strabisme
Le strabisme peut être :1. Constant ou intermittent
– constant: toujours présent– Intermittent: quelquefois contrôlé par la fusion
Abréviation L’œil est, de manière intermittente
Ésotropie intermittente E(T) Dévié vers l’intérieur
Exotropie intermittente X(T) Dévié vers l’extérieur
Hypertropie intermittente H(T) Dévié vers le haut
Caratéristiques du strabisme
Concomitant :• Déviation la même pour toutes les directions
du regard• Majorité des strabismes pédiatriques
Non concomitant :• Déviation change selon la direction du regard• Strabismes paralytiques
Caratéristiques du strabisme
Concomitant :• Déviation la même pour toutes les directions
du regard• Majorité des strabismes pédiatriques
Non concomitant :• Déviation change selon la direction du regard• Strabismes paralytiques
Évaluation du strabisme: tests de l’écran
Test de l’écran simple (single cover test)
Chaque oeil est couvert séparément - on observe l'oeil qui n'est pas masqué pour détecter le mouvement
Détecte les tropies, mais non les phories.
Test de l’écran alterné (alternate cover test)
Le cache-œil placé alternativement sur un oeil puis sur l'autre
Permet de détecter les phories (on regarde un mouvement de refusion quand le cache-oeil est enlevé complètement).
Types courants de strabisme1. La pseudoésotropie
– 50 % des cas de strabisme chez les nourrissons – Ésotropie apparente, particulièrement pour le regard de
côté – Illusion d'ésotropie causée par l'épicanthus ou (moins
couramment) la distance courte entre les pupilles
2. Ésotropie congénitale– Présente avant l'âge de six mois – Angle de déviation ouvert – La fixation peut alterner ou le sujet peut préférer fortement
un oeil (l'amblyopie sera plus probable si il n'y a pas d'alternance)
– Traitement: chirurgical – Pronostic: potentiel de mauvaise fusion
Types courants de strabisme
3. Ésotropie accommodative – Se développe vers l'âge de 2 à 4 ans chez
un enfant orthotropique auparavant– Antécédents familiaux fréquents– Hypermétropie élévée fréquente – Ésotropie: souvent résultat d’une
surconvergence associée à un effort d'accommodation pour surmonter l'hypermétropie
Traitement de l’ésotropie accommodative
Lentilles correctives pour l’hypermétropie: vision simple ou bifocales
Les lunettes pourraient corriger la déviation:
– Complètement: ésotropie pleinement accommodative
– Partiellement: ésotropie partiellement accomodative
Types courants de strabisme
4. Exotropie intermittente –Âge de début du problème : 1 à 3 ans
–La déviation se voit d’abord de loin, ou lorsque l’enfant est fatigué ou qu'il rêvasse
–Généralement, les enfants ferment un oeil devant la lumière forte (l'éblouissement interfère avec les mécanismes de fusion, ce qui fait dévier l'oeil vers l'extérieur)
–Traitement: chirurgical
–Pronostic: souvent bon dû à un bon substratum de fusion
Chirurgie de strabisme
Chirurgie de strabisme
Chirurgie de strabisme
Chirurgie de strabisme
Chirurgie de strabisme