alterazioni gonadiche donna · patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) alterazioni della...
TRANSCRIPT
![Page 1: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/1.jpg)
Alterazioni della funzione gonadicanella donna
Prof. Enzo Bonora
7 Maggio 2009
Università di VeronaCorso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Corso di Endocrinologia e Malattie del MetabolismoAnno Accademico 2008/2009
![Page 2: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/2.jpg)
Funzioni della gonade femminile
Riproduzione(oociti)
Ormoni sessuali (estradiolo,
progesterone)
![Page 3: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/4.jpg)
teca interna
cellule interstizialidella teca
cellule della granulosa del cumulo ooforo
capillari
zona pellucida
teca esterna
Rappresentazione di un follicolo in fase preovulator ia
tessuto connettivo lasso
cellule della granulosa della corona radiata
antro(liquido follicolare)
cellule della granulosa
lamina basale
![Page 5: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/5.jpg)
Ormoni nel ciclo mestruale
FSH LH
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28Fase follicolare Ovulazione Fase luteinica
Giorni del ciclo mestruale
10
20
100
200
300
1020304050
Dia
met
ro
folli
cola
re (
mm
)
0
2010
1
Progesterone
(ng/ml)
Est
radi
olo
(pg/
ml)
Progesterone
Estradiolo
FS
H/L
H (
mU
/ml)
mestruazioni
![Page 6: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/6.jpg)
Steroidogenesi ovaricacolesterolo
pregnenolone
deidroepiandrosterone
17-OH pregnenolone
StAR P-450scc
17α-idrossilasi
17,20 liasi
TECA
GRANULOSA
progesterone
17-OH progesterone
androstenedione
3β-HSD
3β-HSD
3β-HSD17,20 liasi
17α-idrossilasi
testosterone
diidrotestosterone
5α-reduttasi
17β-HSD
testosterone
estrone
aromatasi
estradiolo17β-HSD
androstenedione
![Page 7: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/7.jpg)
Il traffico degli androgenisurrene Ovaio
Cellula adiposa Cellula bersaglio androgeni
sangue
Androstenedione
DHT
Testosterone
5α-reduttasi
17β-HSDTestosterone
DHT
Androstenedione
5α-reduttasi
17β-HSD
Testosterone
Androstenedione
DHT
![Page 8: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/8.jpg)
Il traffico degli estrogenisurrene Ovaio
Cellula adiposa Cellula bersaglio estrogeni
sangue
Androstenedione
17β-HSD
aromatasiEstrone
Estradiolo
Androstenedione
17β-HSD
aromatasi
Estrone
Androstenedione
Estradiolo
Estrone
Estradiolo
![Page 9: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/9.jpg)
Estradiolo (-)
centri sopraipotalamici
Asse Encefalo-Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi
ipotalamo
ipofisi
GnRH (+)
Cellule dellateca
Cellule della
granulosa
LH (+) FSH (+)
A
![Page 10: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/10.jpg)
Concentrazione nel sangue della donna fertile e produzione dei principali steroidi ovarici
Steroide Legamenel sangue
Fasemestruale
Concentrazioneplasmatica
nmol/l
Produzioneµmol/die
Estradiolo SHBG ealbumina
follicolarepre-ovulaz.
0.07-0.22>0.75
0.30-3.600.90
Estrone Albumina follicolarepre-ovulaz.
0.20-1.10>0.40
0.40-2.600.90
Progesterone CBG e albumina follicolareluteinica
<6.06-65
6.480
Androstenedione albumina - 3.5-7.0 10
Testosterone SHBG ealbumina
- <3.5 0.9
![Page 11: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/11.jpg)
Principali azioni dell’estradiolo nella donna
Embrione
Adulto Mantenimento cicli mestruali,fertilità
Amenorrea, infertilità,riduzione caratteri sessuali secondari, osteoporosi
Età della vita Funzione Conseguenzefenotipiche del difetto
Pubertà Sviluppo dei caratteri sessuali secondari, crescita ossa lunghe, menarca
Infantilismo sessuale, bassa statura
![Page 12: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/12.jpg)
Manifestazioni indotte dall’estradioloin epoca puberale
Apparato genitalesviluppo piccole labbra, modificazioni vagina, crescita utero
Ghiandole mammariecrescita del tessuto mammario
Apparato scheletricoaccelerazione dell’aumento delle ossa lunghe
Psichemodificazione dell’atteggiamento nei confronti della sessualità
Tessuto adiposoAccumulo di adipe in regione gluteo-femorale
![Page 13: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/13.jpg)
Principali manifestazioni clinichedell’ipogonadismo (deficit di estrogeni)
nella donna adulta
AmenorreaIpotrofia mammelleIpotrofia vaginaleRiduzione muco cervicale(Ipoplasia utero)Osteoporosi
![Page 14: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/14.jpg)
Ipogonadismo(deficit di estrogeni)
nella donna
Ipogonadismo primitivo (ipergonadotropo)Patologia a livello delle gonadi
Ipogonadismo secondario (ipogonadotropo)Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi)
![Page 15: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/15.jpg)
Alterazioni della funzione gonadicanella donna
Infertilità (anovulazione cronica) 5-10%
Alterazione ciclo mestruale 15-25%
![Page 16: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/16.jpg)
Principali cause di anovulazione cronica
Con deficit di estrogeniAnovulazione ipotalamica
IperprolattinemiaInsufficienza ovarica prematura
Malattie cronicheComplicanza: osteoporosi
Con eccesso di androgeniSindrome ovaio policistico (PCOS)Complicanza: carcinoma endometrio, malattia CV
![Page 17: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnostica nell’anovulazione cronica e nell’ipogonadismo femminile
• esame dei genitali esterni e interni
• esame dei caratteri sessuali secondari
• antropometria (BMI, circonferenze corporee)
• estradiolo (e progesterone)• gonadotropine (basali e dopo stimolo con GnRH e/o
clomifene)
• prolattina ed ormoni tiroidei
• ecografia ovarica (e surrenalica)
• testosterone e altri androgeni (17-OH-P)
• cariotipo (mappa cromosomica)
![Page 18: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/18.jpg)
Anovulazione cronica
Presentazione clinica • amenorrea secondaria (più raramente primaria)
• oligomenorrea• polimenorrea periodica
![Page 19: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/19.jpg)
Perdite ematiche uterine
Mestruazione Perdita ciclica regolare
Menorragia Mestruazione molto abbondantee/o molto prolungata
Metrorragia Perdita intermestruale abbondante
Spot uterino Lieve perdita intermestruale
![Page 20: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/20.jpg)
Cause di menorragie e/o metrorragie
Complicanze della gravidanzaMinaccia aborto, aborto, gravidanza ectopica
Periodo perimenopausalePatologia uterina o vaginale
Leiomioma (“fibroma”)Polipo endometrioAdenomiosiIperplasia endometrioCarcinoma endometrioCarcinoma della cerviceCarcinoma della vagina o della vulvaVaginite, corpi estranei in vagina
Difetti della coagulazione
![Page 21: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/21.jpg)
Caratteristiche del ciclo mestruale normale
• Ritmo (24-35 giorni)
• Durata (4-6 giorni)
• Quantità (20-40 ml)
• Dolore (assente o moderato)
![Page 22: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/22.jpg)
Distribuzione di frequenza della lunghezza del ciclo mestruale
0
5
10
15
15 20 25 30 35 40 45 50
%
![Page 23: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/23.jpg)
Alterazioni del ciclo mestruale
Amenorrea Assenza di cicli mestruali
Oligomenorrea Riduzione del numero dei cicli
Polimenorrea Aumento del numero dei cicli
Dismenorrea Mestruazione molto dolorosa
Ipermenorrea Mestruazione molto abbondante
Ipomenorrea Mestruazione molto scarsa
![Page 24: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/24.jpg)
Alterazioni del ciclo mestruale
• Polimenorrea (intervalli <24 giorni)
• Oligomenorrea (intervalli >35 giorni)
• Amenorrea (assenza del ciclo >3 mesi)
Subito dopo il menarca: causa più frequente=PCOSDopo aver avuto cicli regolari: causa più frequente= patologia ipotalamo- ipofisaria
![Page 25: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/25.jpg)
Meritano approfondimentidiagnostici
• Cicli <24 giorni
• Cicli >35 giorni
• Durata >7 giorni
• Quantità >80 ml
![Page 26: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/26.jpg)
Principali cause di alterazioni del ciclo mestruale
• Anoressia nervosa, dieta incongrua, attivitàfisica intensa
• Patologia ipotalamo-ipofisaria
• Ipotiroidismo, iperprolattinemia
• Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
![Page 27: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/27.jpg)
Classificazione dell’amenorrea
Primaria mancata comparsa dei cicli mestruali all’epoca dellapubertà
Secondaria scomparsa dei cicli dopo unperiodo più o meno lungodi cicli regolari
![Page 28: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/28.jpg)
Classificazione della amenorrea (1)Anovulazione cronica con estrogeni assenti
Ipogonadismo ipogonadotropo
Patologia ipotalamo-ipofisaria acquisita o congenita Neoplasie (adenomi, craniofaringiomi, metastasi, ecc.)
Malattie granulomatose, infezioni, tesaurismosiTraumi, chirurgia, radiazioni, cause vascolariSindrome della sella vuota
Deficit congenito gonadotropine (s. di Kallman)Mutazione congenita recettore GnRH
Mutazioni congenita subunità β gene FSH o LH
![Page 29: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/29.jpg)
Patologia ipotalamo-ipofisaria funzionale
Stress (psichico o fisico)Depressione
Dieta fortemente ipocaloricaMalnutrizione
Anoressia nervosa Esercizio fisico vigoroso (atlete, ballerine)
Malattie croniche (insufficienza renale, epatica, AIDS, ecc.)Farmaci (antidopaminergici, psicofarmaci, oppioidi)
Iperprolattinemia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, S. Cushing
Classificazione della amenorrea (2)Anovulazione cronica con estrogeni assenti
Ipogonadismo ipogonadotropo
![Page 30: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/30.jpg)
Insufficienza ovarica congenita o acquisitaAgenesia gonadicaDisgenesie gonadiche (s. di Turner, mosaicismi, ecc.)Mutazione recettore FSH o LHDeficit enzimatici nella steroidogenesi (17-idrossilasi)Infezioni (ooforite da parotite o altri virus)Trauma, chirurgia, radiazioni, tossici (piombo)Farmaci (chemioterapia)Malattie autoimmuni (poliendocrinopatia autoimmune)Malattie granulomatoseMalattie croniche graviMalnutrizione
Classificazione della amenorrea (3)Anovulazione cronica con estrogeni assenti
Ipogonadismo ipergonadotropo
![Page 31: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/31.jpg)
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
Iperplasia surrenalica congenita non classica (tardiva, criptica)
Sindrome di Cushing
Resistenza ai glucocorticoidi
Neoplasie ovariche
Neoplasie surrenaliche
Classificazione della amenorrea (4)Anovulazione cronica con estrogeni presenti
![Page 32: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/32.jpg)
Fusione delle piccole labbraImene imperforatoSetto vaginaleAgenesia vaginale isolataAgenesia cervicale isolataAgenesia Mulleriana (sindrome di Rokitanski)Ipoplasia o aplasia congenita dell’endometrioStenosi cervicale iatrogenaSinechie uterine (s. di Asherman)Resistenza completa agli androgeni (femminilizzazione
testicolare)
Classificazione della amenorrea (5)Difetti anatomici
![Page 33: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/34.jpg)
Diagnostica delle amenorreeAnamnesi
Epoca pubertàRitmo, quantità, durata cicli mestrualiEpoca comparsa irsutismo (se presente)Attività sessuale, uso di contraccezionePregresse gravidanze, parti e allattamentoPregressi raschiamenti uteroAttività fisica, stress psichici Abitudini alimentari, variazioni peso corporeoMalattie croniche, uso di farmaciSintomi di ipoestrogenismoGalattorrea
![Page 35: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/35.jpg)
Diagnostica delle amenorree
Esame obiettivoDistribuzione adiposaMammelle (dimensioni, secrezione)Peli (irsutismo)Virilizzazione
vocecapelliacneclitoridemasse muscolari
![Page 36: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/36.jpg)
Inquadramento delle amenorree
Gonadotropineplasmatiche
Mestruazione dopo progesterone
Ovaio policisticoIperpl. surr. cong
Normali/lievementeaumentate
Sì
Insufficienzaovarica
Molto aumentate No
Patologie ipotalamo-ipofisarie
Normali/basse No
![Page 37: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/37.jpg)
1. anamnesi ed esame obiettivo
3. escludere gravidanza4. prolattinemia
2. valutazione clinica dell’assetto estrogenico
5. somministrazione di progestinici
Esamiradiografici
Tumoreipotalamico o
ipofisario(prolattinoma)
Anovulazionecronica con
estrogeni presenti(PCOS)
Anovulazione cronicacon estrogeni assenti
(amenorrea ipotalamicafunzionale)
basse onormali
alte
Difettoanatomico(agenesia mülleriana)
Insufficienzaovarica
(prematura,disgenesia)
Percorso diagnostico nell’amenorrea
somministrazione ciclicadi estroprogestinici
Sanguinamentoda privazione
+ Sanguinamentoda privazione
_
dosaggio LH - FSH
Prolattinaelevata
Sanguinamentoda privazione+
_ Sanguinamentoda privazione
![Page 38: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/38.jpg)
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
Patologia frequente (5-10% delle donne in età fertile) Patogenesi incerta (multifattoriale)Inizio in genere subito dopo il menarcaIrregolarità mestruali e/o anovulatorietà (infertilità)Iperandrogenismo clinico e/o biochimicoCisti ovaricheAltre caratteristiche frequenti, ma non costanti:• Elevato rapporto LH/FSH (>2)• Sovrappeso o obesità• Alterazioni metabolicheSpesso la diagnosi è posta per esclusione
![Page 39: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/39.jpg)
Donna "normale" (5-25%)Sindrome dell'ovaio policistico primitiva (~75%)Sindromi dell'ovaio policistico secondarie
- deficit enzimatici surrenalici con iperandrogenismo- deficit aromatasi- sindrome di Cushing- tumori ovarici e surrenalici androgeno-secernenti- iperandrogenismi iatrogeni- sindromi da severa insulinoresistenza e acanthosis nigricans
tipo A e tipo B- lepreconismo- altre rare sindromi congenite con grave insulinoresistenza- glicogenosi- iperprolattinemia
Condizioni in cui si possono riscontrareovaie policistiche
![Page 40: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/40.jpg)
Stime di prevalenza della sindrome dell’ovaio policistico
Ecografia ~20%
Oligomenorrea ~5%
Oligomenorrea + Iperandrogenismo ~5%
![Page 41: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/44.jpg)
ovaio
Fisiopatologia della PCOS
fegato
ipofisi
t. adiposo
surreni ipotalamo
LHRH
Androstenedione
Testosterone
IGF-1 libero
DHT
IGFBP-1
SHBG
Estrone
Estradiolo
LHInsulina
insulinoresistenza
androgeniFSH Estrone
![Page 45: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/45.jpg)
Manifestazioni della PCOS
[amenorrea (19%), oligomenorrea (47%)]Cliniche
- alterazioni mestruali (66%)- iperandrogenismo (48%)- infertilità (80%)- obesità (38%)- nessuna (20% delle donne con ovaie policistiche)
Endocrine- � androgeni - � LH - � insulina- � SHBG
Possibili complicanze- iperlipidemia- diabete- ipertensione arteriosa- patologia cardiovascolare- carcinoma endometrio
![Page 46: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/46.jpg)
Iperandrogenismo
Sindrome clinicamente eterogenea determinata da un eccesso di androgeni circolanti o da una ipersensibilità tissutale agli androgeni
![Page 47: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/47.jpg)
Principali androgeni
• DHEAessenzialmente surrenalicocircola in gran parte come solfato
• Testosteroneprincipalmente ovarico in gran parte legato a SHBG e albumina
• Diidrotestosterone prodotto di conversione periferica
• Androstenedione principalmente ovarico
![Page 48: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/48.jpg)
Cause di iperandrogenismo (1)
OvaricheSindrome ovaio policistico (PCOS)Ipertecosi (variante di PCOS)Neoplasia ovarica secernente androgeni
SurrenalicheIperplasia congenita non classicaSindrome di CushingResistenza ai glucocorticoidiNeoplasia surrenalica secernente androgeni
![Page 49: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/49.jpg)
Cause di iperandrogenismo (2)
Condizioni specifiche della gravidanzaLuteomaHypereaction luteinalisDeficit aromatasi nel feto
Altre causeIperprolattinemiaIpotiroiridismoFarmaci (anabolizzanti)Irsutismo idiopatico
![Page 50: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/50.jpg)
Prevalenza dell’iperandrogenismonella donna in età fertile
Tutte le cause ~10%
- PCOS 5-7%
- Irsutismo idiopatico 2-3%
- Iperandrogenismo surrenalicofunzionale
1-2%
- Deficit enzimatici ~ 0.1%
- Tumori assai rari
![Page 51: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/51.jpg)
Manifestazioni cliniche associateall’iperandrogenismo (1)
Alterazioni a carico di cute e annessi cutanei• irsutismo• acne• alopecia androgenetica
Alterazioni riproduttive• infertilità• alterazioni del ciclo mestruale• iperestrogenismo relativo cronico (rischio di neoplasie
endometriali)
![Page 52: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/52.jpg)
Manifestazioni cliniche associateall’iperandrogenismo (2)
Virilizzazione• calvizie bitemporale
• ipertrofia clitoridea
• modificazione del timbro della voce (ipertrofia laringea)
• atrofia delle ghiandole mammarie• aumento delle masse muscolari
Alterazioni metaboliche• insulinoresistenza e alterazioni della tolleranza ai carboidrati
• alterazioni del profilo lipidico (� colesterolo HDL, � colesterolo LDL, ipertrigliceridemia)
![Page 53: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/53.jpg)
Markers della sede di iperproduzionedegli androgeni
• Ovaio TestosteroneAndrostenedione
• Surrene 17-OH-ProgesteroneDHEAS
• Periferia 3α-androstenediologlicuronide
![Page 54: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/54.jpg)
Livelli di androgeni suggestivi di patologia organica
Testosterone >2 ng/ml →Tumore ovarico
DHEAS >8 µg/ml →Tumore surrenalico
17-OH-progesterone >8 ng/ml →Iperplasia surrenalica17-OH-progesterone >10 ng/ml 30’ dopo ACTH e.v.
→Iperplasia surrenalica17-OH-progesterone <2 mg/ml →no iperplasia
surrenalica
![Page 55: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/55.jpg)
Eccesso di peli: definizioni
Ipertricosi eccessiva crescita di peli insedi normali per la donna
Irsutismo eccessiva crescita di peli insedi caratteristiche del sesso maschile
![Page 56: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/56.jpg)
Classificazione dei peli
Peli non sessualicapelli, ciglia, sopracciglia
Peli ambosessualiascella, triangolo pubico, avambraccio,gamba
Peli sessuali maschiliguancia, labbro superiore, mento, torace, linea alba, regione lombo-sacrale, coscia
![Page 57: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/57.jpg)
Metodi per la quantificazionedell’irsutismo
Metodo Misura
clinicaPunteggio di Ferriman-Gallwey(semiquantitativo)
microscopicaDiametro del pelo (dopo asportazione)
fotograficaDensità dei peli (dopo rasatura)
fotograficaVelocità di crescita dei peli (dopo rasatura)
![Page 58: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/58.jpg)
Principali cause di irsutismoEccesso di androgeni surrenalici
Sindrome di Cushing, deficit enzimatici congenitiTumori androgeno-secernenti
Iperandrogenismo surrenalico funzionale
Eccesso di androgeni ovarici
Tumori androgeno-secernenti
Sindrome dell'ovaio policisticoIperandrogenismo ovarico funzionale
Ipersensibilità periferica agli androgeniAumentata attività 5α-reduttasi Altri meccanismi ?
Farmaci, iperprolattinemia, ipotiroidismo
![Page 59: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/59.jpg)
sintesi androgenica
DHEA
DHEA-S
Andro-stenedione
Testosterone
legame alla SHBG
5α-reduttasi
DHT
attivazione
interazione con il
recettorerispostabiologica
![Page 60: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/60.jpg)
Tumori responsabili diiperandrogenismo
Ovarici (producono testosterone o androstenedione)Tumore a cellule di Sertoli-LeydigTumore a cellule ilariTumore a cellule lipoidiTumori della granulosa-teca
Surrenalici (producono DHEAS o androstenedione)AdenomiCarcinomi
![Page 61: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/61.jpg)
Irsutismo idiopatico
IrsutismoCicli mestruali normali (ovulatori nell’80% casi)Normale testosterone e altri androgeni nel
plasmaMancanza di virilizzazioneNormale prolattina e ormoni tiroidei nel plasmaAnamnesi negativa per farmaci che aumentano
i peliDiagnosi posta per esclusione
![Page 62: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Alterazioni gonadiche donna · Patologia extra-gonadica (ipotalamo, ipofisi) Alterazioni della funzione gonadica nella donna Infertilità (anovulazione cronica) 5-10% Alterazione](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022071608/6146b04cf4263007b1355706/html5/thumbnails/72.jpg)