allmÄnmedicin › wp-content › uploads › 2020 › 03 › am_1993_nr6.pdf · har en kraftig...

ALLMÄNMEDICINTidskrift för Svensk Förening för Allmäftmedicin (SFAM)

Lag-Omhusläkare

Prisbelöntpedag08ik

Allergisk och vasomotorisk rinit är inflam-

matoriska sjukdomar. Behandlingen bör ock-

så utgå från detta synsätt.

Rhinocort Turbuhaler ger en effektiv

lokal behandling av näsans slemhinnor. Den

verksamma beståndsdelen är budesonid, som

har en kraftig anti-inflammatorisk effekt.

Rhinocort Turbuhaler innehåller endast

budesonid. Inga konserveringsmedel eller

andra tillsatsämnen finns, som kan irritera

en redan känslig slemhinna.

Doseringen är mycket enkel och görs en

gång på morgonen. Via inandningsluften

sprids läkemedlet över slemhinnan.

ffiäinocort©ri-JmFb®halef

Tika Läkemedel AB-ett företag i Astra koncemen.

Tfn 046 -337100.

Rhinocort Turbuhaler (budesonid 100 Hgldos) nasal steroid uid allergisk ocb uasomotorisk rinit.

Manus-stopp!I tabellen redovisas de datum som gäL-ler för manusstopp och planerade ut-givningsveckor för AllmänMedicin1993

Nummer Man us- Planeradstopp utgivnings-

vecka

ALLMÄNMEDICINPeriodisk tidskrift för

Sverwk Förening för Allmänmedicin(SFAM)

Ansvarig utgivare :Ingvar Krakau

Chefredaktör:Anders HåkanssonVårdcentralen TeleborgBox 5044, 35005 VäxjöTel: 0470/888 00

Redaktionskommitte:Dan AnderssonMalin Andr6Cecilia BjörkelundAnders HåkanssonAnna KällkvistChrister Petersson

Redaktionssekreterare och ]ayout :Margareta Lindborg

Redaktio"dress:AllmänMedicinlnst f socialmedicin172 83 Sundbyberg.Tel: 08/98 94 92 eller 28 2214 (telefonsv)

Annonser:YH Annonsförmedling,Hornsgatan 150 8,11758 StockholmTel: 08/669 42 40

Prenumerationsavgift:

#:eä:å::ai:6nfgarvsgtiT,deenrainndgeårl5io::dpl:rm::avgiften till Svensk Förening för Allmän-medicin).

Tidningen utkommer med 6 nummer per år.Prenumerationsavgiften inbetalas till All-mänMedicin postgiro 375440-5. Ange attavgiften avser prenumeration.

Tå¥:ekrtspt:yFk{:jr?Vaäbn,'[8ts?earmr,h,°9S93ISSN 0281-3513

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 .1993

6/93 Omslagsfoto : Christer Petersson

Kaiendarium 251

LedareLag-om husläkarelngvar Krakau 252 ,.

Nytt från SFAMVåra viktigaste uppgifter de nämsta två årenJorms Sjögreen

lnformation smöte med LäkarförbundetAma-Karin F urhof fSFAM.dok, data- och klassifikationsgruppRolfLinmrssonl,okalt SFAM-årsmöte i JämtlandHans Beijer

253

253

255

256

Debatt

Doktom och datom 259Martin Frykholm

Folkhälsoarbetets utveckling i SverigeP Owe Petersson

SFAMs kvälitetssäkringsgrupp utvidgad!Kjell Lindström

Kurser och KonferenserKvälitet i allmänmedicin.Kongressrapport från HaagMalin Andr6

0msorg vid livets slut. Rapport fi.ån 1993 årsKongsvolsdsseminariumlngernar N ordlundÖstrogen, ett "nödvändigt" substitut för kvinnor under och efterklimakteriet -Rapport från 7 :e intemationella menopaus-kongressen i Stockholm, jui 1993Monika Eriksson

262

267

268

E] ApoteksboiagetFrågor och svar om läkemedelLars-Olof Hensjö

Referenspriser och läkemedelsfömån - förändring underviss förvirringBo Gunnarsson, Helen Weiner

Att lära ut för inlämingGöranwestmanKvalitetssäkringLeif Persson

Två id6-seminarier om allmänmedicinsk efterutbildningsommaren/hösten 1993Elisabeth JaensonVerktygslådanVaming för appen !Jonas ToviKonsultationsundervisning och handledning av ST-läkareLena Svedin, Göran Sommansson

Recensioner

Köchen MM, Abholz H-H et al. AllgemeinmedizinBengt Nordling

292

249

Att sitta påitta på kunskap

IJOSEC® - resuha,tet äv 25 årssuenskt utveckhngsarbete

I utvecklingsarbetct av LOSEC® har över

40 000 patienter deltagit i de kliniska

studierna. Mer än 60 miljoner beha.ndlings-

kurer har givits i 73 länder över hela världen,

med mycket goda resultat.

Nu är LOSEC® godkäm för långtidsbe-

handling av svår refluxesofagit och svår- 1

•!'1, f``~ `3, ',::1„r,f

fi:f8Z;iåf:=

g.?:'`.¥TEIEiHässie,riöindaibh-behandlade peptiska sår, utan tidsbegräns-

ning. Dokumentationen har bedöm[s så

betryggande, att ingen övre tidsgräns har

vari[ nödvändig att sätta.

Använd LOSEC® för säker behandling

av duodenalsår, ventrikelsår och reflux-

esofagic, även på lång sik[.

z TL3:ZSC:ct:T:::,¥#t£eonn:r:::tn£;Ttp;:]#=egos::,Lj::omnskupbss]tmm2o4;åg.:u.'./\q..Indikationcr:Korttidsbehandlingavduodenalsårwentrikelsårochrefluxesofigit.

Underhållsbehandling av patienter med svår refluxesofigit ellcr svårbehandlade`... pcptiska sår. Zollingcr-Ellisons syndrom. För fiillständig information se FASS.

Hässle Läkcmedel AB, 43183 Mölndal. Tcl 031-776 35 00. Tclefhx 031-776 35 01.

£Oseoö®-den svenska protonpumpshämmaren

1993

DECEMBERt J-3 december. Svenska Läkaresällska-

xtåp¥£:,§;:n=E;£S:K:e¥no::ms.venskaL*ff®ä,[.

• 6:€ dccember. intemationai Symposi-um on Purity Determination of drugs. Stock-holm./n/o/.ma/jon.. Ann-Marie Johansson, Apotekar-societeten, Box 1136,11181 Stockholm.Telo8-24 50 85. Fax 08-20 5511.

• 6-10 december. Hop]Lt* Expo, Paris,Frankrike.

ä"u,åFh?l`ig##9dooE2XLPoy,o:,GFrp=okmrmiåtei.on"

• 8-9 decemdcr. Grundkurs i Ekotoxiko-logi - Bedömning av kemikaliers miljöfarlighet.HögbergaGård, Lidingö.Jn/o777zafz.on.. Annette Lindberg eller BirgittaKarpesjö, tel 08-24 50 85.

• 8-10 december. GCP rrionltorer.ing.. På-byggnadskus i klinisk läkemedelspröviiing,Rimbo./n/oma!A.on.. Am Odebrand, Apotekaresociete-ten. Tel 08-24 50 85.

1994

JANUAHt:gnz°m£age"n:e¥.ik?esToacdkahgj,::kemedelffam_/«/o/77iafz.on.. Anne-Marie Johansson, Apoteka-resocieteten, Box 1136.11181 Stockholm. Tel08-245085, Fax 08-205511.

:ed?#ö?v£"n¥,"s?£.Lriåmndkursikihiskiäke.Jn/oJ"aft.on.. Am Odebrand Thorslund, Apote-karescx)ieteten, Box 1136,111 sl Stockholm.Tel 08-245085, Fax 08-205511.

• 24-28 j¢nz.arz.. Sjudarhöjden, Sigtuna(3072)JJ-J5 ¢Prz.J. Sjudarhöjden, Sigtuna (3073).Grundkus i Klinisk Läkemedelsprövning.Jn/oi7naft.on.. Ann Odebrand Thorslund ellerlnger Fagerhäll, Tel 08-24 50 85.

FEBRUARI

o.ns7oiåJ:#oos::.eFotLmsatj:Äa!a?eynTt:oss;umm-posium on Powder Compaction Technology,Stockholm../»/omzafz.on.. Anne-Marie Johansson, Apotekar-societeten, Box 1136. 111 s 1 Stockholm.Tel 08-24 50 85, Fax 08-240 55 11.

• 14-18 fiebruari. 5-ptiängskHis (dei \) .itoxikologisk bedömning, Lidingö./n/oma/z.on.. Annette Lindberg eller BirgittaKarpesjö. Tel 08-245085, Fax 08-20551 1.

p.o.ån]g4si]ussf?Tborxq,Eo#ogBkmtbe]dsö-m2n2mg?#S=karsocieteten i samarbete med Karolinska lnsti-tutet. Villa Brevik. Lidingö./n/o/77fdz.on.. Annette Lindberg el[er Birgi(taKarpesj.ö. Tel 08-24 50 85.

• 22-23 /edr#¢n. , Sjudarhöjden. Sigtuna(3074) eller

AILMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 .1993

18-19 maj , A,speriäs,Lerum (3Crl4)Orienterande kurs i Klinisk Läkemedelspröv-ning.Jn/omaf[.on.. Ann Odebrand, Box 1136,111 slStockholm. Fax 08-20 55 11.

MARS• 6-JJ mars. intemationai course on as-sessment of health-related fitness, Tampere, Fin-land.Jn/o777idf.on.. UKK lnstitute"rs Raija Laukkan-nen, UKK lnstitute, PO Box 30. SF-33501 Tam-pere, Finland. Tel. +358 31282 9111. Fax.+358 312829200.

• 7-J0 mars Blockl: Grundema.och 25-28 aprz./. Block l: Tillämpningama.Utbildning i B iofamacifiarmakokinetikland.Jn/o/ma/i.on.. Ann Odebrmd Thorslund eller ln-ger Fagerhäll. Tel 08-24 50 85.

• J3-J6 m¢XS. The intemational congresson smoking cessation, Glasgow, Storbritamien.Jn/oi77!aft.on.. Congress Secretariat, Gardimer-Caldwell Communications Ltd, The old RibbonMill, Pitt Street, Macclesfield, Cheshire SK11 7PT UK.

APRIL• 7-9 apn.J. Intemational congress: Ethicsand freedom - changing contexts and family the-rapy, Aten, Grekland.Jn/o777zarz.o».. Destr5e orgaiiisation, Rue des Dra-piers 46, 8-1050 Bruxelles. Tel 02-5124442,Fax 02-5024443.

8trir#Jåggö?!.:¥su??å:#§.å;:a;#ag,A#:rt:Jn/ot77!a/i.on.. Margareta Cederholm, Glaxo AB,Mölndal. Tel 031-670900.

!c,fcsu-#a?=::.iosnysTIP,3;iisusTt,oårEå#j:ä.hfflmJn/o7mafi.on.. Noidic council for Arctic MedicalResearch, Aapistie 1, SF-90220 0ulu. Tel 358-815376202.

SFAMDLFvåmöte 1994

Vårmötet kommer att hål]as iSundsvall 5-7 maj 1994.

Kontaltiperson:Markus Kallioinen, distriktsläkare,Vårdcentra[en Centrum

Kvimors hälsaDoktorandkurs vid Göteborgs universitetMedicinska fakulteten. Distansutbildning

Medverkande: Patricia stephenson, RN, ScD och cecilia Björkelund, MD.Lokal: Allmänmedicinska institutionen, Vasa sjukhus, Göteborg.Antal deltagare: 20Tidpunkt: 1994-03-10-11

1 994-04-28-291 994-05-18

Kursen kommer att ges på engelska. Doktorander har förtur till kursen, menalla med högskoleutbildning inom vård och medicin kan söka. Ansökan före1994-01-08. Ansökningsblankett rekvireras från Kansliet för medicin ochodontologi, Medicinaregatan 16, 413 90 Göteborg, tel 031-85 30 32.

Kontaktpersoner: Cecilia Björkelund, Allmänmedicinska institutionen, tel031 -61 75 00 eller Kerstin Segesten, Vårdhögskolan, tel 031 -84 45 30.

Kort besl(rivning av kursen: Kursen avser att fokusera centrala frågorsom rör kvinnors hälsa, belysa epidemiologiska och programmässiga as-pekter och diskutera konsekvenser för hälsopolitik, problemlösning ochforskning. Kursen tar bl a upp variör det finns ledning att belysa kvinnorshälsoproblem, könsskillnader i hälsostatus och dödlighet, fertilitet och infer-tilitet, familjeplanering och äldre kvinnors hälsa.

Kort sammanfattning av kursen (på engelska): The course will examinekey women's health issues - epidemiologic and programmatic aspects ofeach issue - implications for health policy, problemsolving and research.The courses focuses on: why women's health? sex differences in healthand mortality, feriility and infertility, family planning and older women'shealth.

251

Lag-om husläkareINGVAR KRAKAU

Förargliga badrumskran. Från kallttill hett, ffån dropp till sprut utan attman hinner blinka. Tillkallad rörmoka-re donar med sina tänger. Säger inte ettord om att man måste lära sig leva medsnabba förändringar. Men kranen rin-ner strax som den ska.

Denna husläkarhöst, i svalget mellaninvand vardag och det stora okända,finns onekligen ett och annat temostat-problem att åtgärda. Husläkarlagen är

Fka,påe¥tkåågnootgmä¥etn¥=:råågs[teaftt:]E=skyndare tillstå. För lagen ansvarigahantverkare uppmanas därför kvarstan-na på arbetsplatsen och avhjälpa up-penbara felftinktioner. Här är listan:

Förhindra söndring!S amarbetsklimatet ällmänl äkare

emellan haf redan allvarligt skadats.Kollegor "positionerar" sig mot var-andra i jakten på den fulla listan. Gam-la vänner blir nya fiender. En vårdkul-mrFaövr§]=Vte]:]kFtgbä¥ås:Sf#i:rimdet

gäller sjukhusen bör det vara vårdenhe-ten (inte den enskilde läkaren) som fårpengama. Om man nämligen vill ffäm-ja -inte bryta upp -professionell sam-verkan. Självklara saker!

Stimu]era återväxt!Ett av de angivna huvudargumenten

för införandet av systemet med huslä-kare var att man ville öka rekryteringentill allmänläkarbanm. Allt för få sökteFV-block/ST-tjänst i allmänmedicinoch allt för många hoppade av dessablQgk, hette det.

Andå stoppar nu ett flertäl landstingtillsättningen av redan beslutade tjäns-ter, med hänvisning till risk för "över-talighet". Hoppsan, det var visst intenågon brist på allmänläkare!

Vem kommer för övrigt ha råd atthålla sig med ST-läkare. Därom är detingen som vet besked. Och de som på-börjat sina block känner sig allt mersom "gökungar" i den gemensammalistans rede. Sina handledares potenti-ella banemän. Och fi.ån andra sidanklämda av sjukhusläkare i diasporan

252

med dispenspapper från Socialstyrel-Sen.

Förslag till åtgärd: Lyft ut ST~ut-bildningen ur "husläkarsystemet". Sedet som en nationell angelägenhet attsäkra en god återväxt av allmänmedici-nare. Möjligen kan detta bli en uppgiftför det "allmänmedicinska institut" pånationell nivå som nu diskuteras.Systemet med "tillsvidareanställning"vid en kanske listsvag husläkamottag-ning som inträdesbiljett för förordnan-de för specialistutbildning har knappastfiamtiden för sig.

Främj a FoUU-verksamh et!Medicinsk verksamhet utan goda

kontäkter med forskarvärlden lever far-ligt. Företrädare för de ållmänmedicin-ska institutionema, SFAM, DLF medflera har vid flera tillfällen uppvaktatSocialdepartementet för att påtala be-hovet av allmänmedicinsk forskning idet nya husläkarsystemet.

Dessa uppväktningar gjorde dockuppenbarligen inte något stöne intryckpå höga vederbörande (men invaggadeuppvaktama i godtrogen ro).

Hur skall morgondagens husläkarenågonsin våga minska (eller temporärtlämna) sin lista för att ägna sig åtforskning, utvecklingsarbete eller ut-bildning? Och detta även om särskildaanå|å:s:i:|gävt;,Ttyå?gåFd?esT?tt å måste

jag medge att jag här känner mig gans-ka ställd. Liksom gallret i Frödings "EnGahsel" är nog detta ett systemfel smittoch nitat i sig själv. (Ni minns kanskeslutraden "och först när själv jag kros-sas, krossas gallret").

Var rädd om allmänläkarens arbets-mi]jö!

Tongivande företrädare för svenskallmänmedicin har (hittills) undvikit attkommentera husläkarens nu lagreglera-de personliga ansvar för egna patienterdygnet runt, årets (och husläkarlivets)alla dagar. Detta scenario - som hämtatur Viktor Rydbergs "Nya grottesång" -är, om man tar det bokstavligt, förståsnågot problematiskt.

Ingen annan läkargrupp har en sådanslavklausul kontrakterad. Den som,kanske utan egen förskyllan, kommerpå kant med kollegor att dela jourenmed kan säkert hålla sig för skratt.

Med de avskalade basåtaganden sommånga landsting nu planerar för (ochmed tilläggsåtaganden som en osäkerfinansieringskälla) förändras också all-mänläkarens arbetsmiljö högst väsent-ligt.

Ett ffiare arbete som husläkare får

äg£:vtiåepäåte,a=e?tb::t#l:åtneffsjifll;:klart att det arbetsmiljömässiga saldotkommer att visa på vinst. Eller det me-dicinska.

Förs[ag till åtgärd: Ökad läsning avarbetsmiljölagen, gäma i studiegruppermed husläkare och sjukvårdshuvud-män.

Den reflekterande dialogenMen nu är det som det är. Försvaret

för den primärvårdsmodell Sverige nulämnar har faktiskt varit påfällandesvagt inom allmänläkarkåren. Tongiv-ande allmänmedicinare har tigit påföreningsmöten, i sina kontakter medsjukvårdshuvudmän, departement ochäven på ledande plats i denna tidning.Hela vårdcentralsbygget kollapsade in-för nya id6er om konkurrens och mark-nadsekonomi. Som indiankulturema imötet med conquistadorema. Men ti-dens passadvindar är nyckfiilla. Ävenden nye husläkaren blir nu allt meriffågasatt både bland allmänläkare ochi den sjukvårdspolitiska debatten. Dentrilskande vattenblandaren igen. Orga-nisationsforskaren Leif Borgert har ta-lat om den reflekterande dialogen somen möjlig väg att hantera besvärliga

gjruoE#d,sot::laneisåt¥3kanv¥g#.Bgtle=nog den sortens vattenblandare som be-hövs för att vi skall få lag-om vältem-pererat husläkarsystem.

Författarpresentationlngvar Krakau, docent i allmänmedicin.

åi',xE;å¥äsiJ.CjkmhstsuivfcvHJäcgg::rnat,mm19123 Sollentuna


Våra viktigaste uppgifter de nämsta två årenHusläkaiTefomen och den debatt som

förts kring denna har satt primärvårdenoch allmänmedicinen i focus. Situationenjust nu innebär unika möjligheter att byg~ga upp basen i svensk sjukvård.

Genomförandet av husläkairefomenmedför samtidigt stora risker. Kort sagtär allmänmedicinen som specialitet ho-tad. Skälen är följande:

* Privatiseringen kan medföra enkommersialisering med försämrad kvali-tet och olämpliga prioriteringar somföljd. I förlängringen finns risk för ensplittring mellan privat och offentligt an-ställda allmänläkare.

* Den generösa dispensgivningen kanmedföra en nivellering av den allmänme-dicinska speciäliteten.

* Fri etablering för organspecialisterhotar att trycka undan allmänmedicinen.

Primärvården kan fragmentariseras i all-sköns specialistvård.

* De ekonomiska incitamenten i såväl

privat som offentlig primärvård kan sättaeftemtbildning och kvalitetsutvecklingpå undantag.* Möjlighetema för allmänläkare attdeltaga i forskning och utvecklhgsarbetekan bli sämre. Detta kan leda till, att enklyfta uppstår mellan den akademiskaoch den praktiska allmänmedicinen.

Kuskapsutvecklingen inom allmän-medichen får inte bromsas upp i den tur-bulens vi nu genomlever. SFAM kommerenergiskt att verka för, att allmänmedi-cinsk forskning fortsätter att utvecklasunder goda vimcor även i ett husläkarsys-tem.

Jag är övertygad om, att det är av vitalbebrdelse, att SFAM lyckas genomföraen efterutbildning såsom förslaget lades

fram vid årsmötet i Stockholm. Det är avavgörande strategisk betydelse att ett in-stitut för ällmänmedicin bildas.

Det är av största vikt att förslaget omeftenitbildnhg förankras lokalt och om-sättes i praktisk handling. Bland annatbör ef(erutbildningsgrupper sättas igångsnarast möjligt. SFAM skall stimuleradetta arbete bland annat genom att sökabilda ett nätverk av lokala föreningar.

Vi måste inse betydelsen att hålla ihopallmänläkama och försvara den allmän-medichska professionen genom en kraft-full satsning på utveckling av alla huslä-kares kompetens.

Vi måste genom SFAM ta initiativetnu, chansen lär inte återkomma.Jonas Sjögreen,SFAMs ordförande fi-ån årsmötet iStockholm 28 oktober 1993

Informationsmöte med LäkarförbundetANNA-KARIN FURHOFF

Läkarförbundet kallar representanterför specialitetsföreningar till ett allmäntinfomations- och diskussionsmöte tvågånger per år, så kallade repre-sentantskapsmöten. SFAM har i år rep-resenterats av Anna-Karin Furhoff, le-damot av SFAMs styrelse, som här geren rappor[ ffån höstmötet.

Representantskapsmötena är intres-santa träffar, där man får en bred över-blick över vad som är aktuellt inom Lä-karförbundets område. I år harEGfiES-ffågor tagit stoit utrymme,både på våmötet och på det senastemötet i oktober. För många sjukhusspe-cialiteter är det europeiska samarbetetredan en realitet, bland annat genomeuropeiska specialistexamina. Menockså allmänläkama berörs. Ett exem-pel är bestämmelsen, att specialistkom-petens kan uppnås tidigast fem år efterlegitimation. vilket ju är en EG-anpass-nin.g.

Over huvudtaget är specialistutbild-ningsffågor något som berör alla för-eningama och där Läkarförbundet ock-så engagerar sig. SPUR-projektet (Lä-karförbundets specialistutbildningsråd)med inspektioner av klinikers och pri-märvårdsmottagningars lämplighet uutbildningssynpunkt, sker nu inomramen för en stiftelse med Läkarför-bundet som huvudintressent. Avgift förvarje inspektion är 12.500 kronor in-klusive moms.

Sidoutbildningamas finansiering ärett annat intresseområde för förbundet.För allmänmedicin fungerar ryggsäcks-

ALLMÄNMEDICIN . ÅF`GÅNG 14 .1993

ÅÅj d{åö,

modellen bra i många landsting, det villsäga underläkaren får sin lön ffån hem-mamottagningen, även när hanmontjänstgör på sjukhuskliniker. Inomsjukhusen prövar man olika modeller,till exempel att lönen i början av en si-doutbildning helt betälas av moderkli-niken, för att mot slutet av tjänstgö-ringen till större eller mindre del beta-las av den klinik där utbildningen sker.Ett system med "poolade" lönemedelprovas på Karolinska sjukhuset i Solna.

Läkamas arbetsmarknad diskutera-des givetvis. Antalet arbetslösa läkareuppgick i september till 412 enligt ar-betsfömedlingens statistik. Antalet ar-betslösa läkare anslutna till AEA (Aka-demikemas Erkända Arbetslöshetskas-sa) var vid samma tid 197. De flesta(106 personer) tillhörde SYLF, en följdav att så få ST-tjänster tillsätts. Fjortonvar allmänläkare.

Framtiden ser fortsatt dyster ut.Även om intagningen till läkarutbild-ningen minskas snabbt. väntas arbets-lösheten att stiga. Detta beror givetvispå att det är en så läng bromssträcka isystemet, men också på att pensionsav-gångama är få under det nämaste de-cenniet och på att det knappast blirnågon ökad satsning på hälso- ochsjukvård under nuvarande dåliga tider.

Husläkanefomen togs också upp.Förbundets verkställande direktör An-ders Milton gav en engagerad samman-fattning av de svårigheter som refor-men medfört. Kapiteringen beslutas tillexempel av landstingen efter MBL-för-

handlingar, där ju facket inte alls harsamma inflytande som vid vanliga

:å:eHigTiåöå?taä#ggimrisEåte?#i|gåå:verka husläkarreformen annat än i de-taljer.

SFAMs representant kunde baia in-stämma i skildringen och dessutom un-derstryka de svårigheter många ållmän-läkare hamnat i, när de på kort tid ochmed otillräckligt underlag. måste fattabeslut av stor ekonomisk betydelse.Mitt intryck är att sjukhuskollegomahar förståelse för vår situation.

Bamläkare och gynekologer varnaturligtvis bekymrade över att BVCoch MVC förvandlas till handelsvaror,som kan säljas ut efter anbud. Vi varrörande ense om att de foitsatta diskus-sionema i frågan ska föras mellan före-trädare för specialitetema, inte i mass-media.

Mot slutet blev tiden lite kor[, så vik-tiga fiågor som den nya läkarvårdstax-an, en rapport från Arbetsmiljöinstitu-tet om läkares arbetsvillkor och arbeteti Läkarförbundets och Läkaresällska-pets medicinska kvalitetsråd fick knap-past den belysning de skulle förtjänat.htresserade hänvisas direkt till förbun-det.

FörfattarpresentationAnna-Kc[rin F wrhofflnstitutionen för allmänmedjcin

Ej:g4°S#¥dednhsg:b

253

• Snabblöslig• Snabb effekt• Grapefrukt/

apelsinsmak• Buffrande effekt

ahdEn€®Zantac® (ranitidin Hcl) är en H2-receptorblockerare och finnssom tabletter i styrka 150 mg (20 st, 60 st och 50 x 1 st) samt 300mg (10 st och 30 st). Zantac® brustablett 150 mg (60 st). Zantac®mixtur 15 mg/ml (300 m]). Zantac® injek(ionsvätska 25 mg/ml

(5x2 ml). För vidare information se katalogtext.

GlaxoSEKTIONEN FÖR GASTROENTEROLOGI

Glaxo AB, Box 263, 431 23 Mölndal. Tel: 031 -67 09 00

SFAM.dok, data- ochklassifikationsgruppROLF LINNARSSON

SFAMs datagrupp har ombildats .till en data- och klassif iikations-gi-upp, SHALM.dok. Gr¥ppen be--står av en kärntrupp på sex perso-

ner med bred effarenhet av dator-jou].naler,informatioyssyst_fn}och klassif ikationsfrågor . F öljan-de ingår i gruppen.. Lars Berg,Tibro , Per Björgell, Råå, ToreHegle , Mocffjärd, Rolf Linnars-son,Sundbyberg,Britt-GerdMalmberg , Smdbyberg och Ken-neth Widäng , Boden. Vi cwser attkoncentrera oss på ett fåtal cent-rala uppgifter och knyta re-surspersoner till oss i arbetsgrup-per. Den tidigare datagmppensmedlemmar inbjuds att engagerasig i arbetet. Mest angeläget förnärvarande har vi bedömt varaf rågan om en ny diagnosklassif ii:kationförprimärvårdenochfrå-gan om en kvalitetsgranskning avprimärvårdens datorj ournalsys-tem.

En ny diagnosklassifikation för slu-ten vård, ICD-10, beräknas träda i kraftL januari 1996. Därför har fl.ågan omen ny diagnosklassifikation också förprimärvården aktualiserats. SFAM.dokföreslår att en primärvårdsversion avICD-10 utarbetas och introducerassamtidigt med slutenvårdsversionen.Ansvaret för detta arbete ligger hos so-cialstyrelsen, men SFAM bör medver-ka i arbetet genom SFAM.dok.

SFAM.dok har diskuterat hu en nyprimärvårdsklassifikation kan förank-ras blmd landets allmänläkare. Vi troratt det finns behov av en klassifika-tionshandbok som innefattar alla pri-märvårdens klassifikationer. En sådan


handbok skulle omfatta basdata, kon-taktorsaker, diagnoser och åtgärder.Eftersom datoriseringen nu sker isnabb takt på vårdcentraler och allmän-läkarmottagningar, fims goda förut-sättningar att med datoremas hjälp för-enkla klassificeringsarbetet. För att un-

Jqoe#tåagrjåiusmkn|nffgbevt.gåå;:'iTeäj:iåpnråbehöver datorioumalsystemen dess-utom förses med en enhetlig nomenkla-tur/terminologi Att utveckla en term-bank med primärvårdens administrati-va och medicinska teriner ser vi som enuppgift för SFAM.dok.

SFAM.dok kommer att arbeta vidaremed kvalitetsgranskningen av pri-märvårdens datorjournalsystem. Da-

:%gmmååååse,faöirg!agåtiili#;te:%#:åäå:ledning av Bengt Dahlin anser vi varaen bra grund för en sådan granskning.Kriteriema omfattar följande hu-vudområden:- användarvänlighet i rutinarbetet medjoumalen;

=ä;g::#pg;;kå#::E[ffoö:Lnkn.gi-munikation;- sekretess, säkerhet och laglighet;- leverantören: säkerhet, support, ut-vecklingsmöjligheter.

SFAM.dok avser att i samarbete medSPRl utforma ett besiktningsprotokoll,som kan användas för att genomföra ensådan granskning. Vi tänker oss en fly-gande besiktning på plats hos några avde referensinstallationer som datorleve-rantörema anvisat. Resultaten kansedan publiceras och tjäna som vägled-ning för dem som ska välja system ochsom påtryckning på datorleveran-törema för en vidareutveckling ochkvalitetsförbättring av systemen.

FörfattarpresentationRolf Linnarsson, distriktsläkare , med dr.Centrum för allmänmedicinsk informatikVårdcentralen Kronan172 83 Sundbyberg

. Vädjan om hjälp !De tre baltiska ländema har trots

alla olikheter sinsemellan det ge-mensamt, att de nu är i full fart medatt omdana sin sjukvård till en meravästerländsk modell. I det arbetet in-går att utveckla en livskraftig pri-märvård, något som hittills har sak-nats.

ordvfärpåålei:eirali,ha:e:Ffi*i#gfrfåö:allmänmedicin, professor Julius Ka-libatas, om hjälp i detta arbete. Detär ställt till Stockholm Care, Stock-holms läns landstings "utvecklings-bolag", men hjälp är lika välkom-men variffån den än kommer.

Det är heller inte säkert att detvarken är lämpligt eller möjligt attlitauiska läkare genomgår specia-listutbildning här. Studieresor ¢hkortare utbildningsinsatser, antingenhär eller i Litauen är kanske merarealistiskt.

åeeTiecf:;rds:oJ:-:opceehnk:f.kfåsi:åi,iioch som bygger på respekt för pati-enten, är en grundsten i ett demokra-tiskt sanhälle.

Vidare upplysningar kan du få avAnna-Karin Fuhoff, Institutionenför allmänmedicin, Diagnosvägen snb, 141 54 Huddinge.Tel 08-774 93 78.

Dr Jerzy WassemanMedical AdviserStockholm Care AB

According to our previous talks

fårii:gtohuer|=b=ftt;nioi:rtielntihuis'|`etatFrabout primary health care in Lithua-nia and postgraduate education in fa-mily medicine.

thi?:ä#g!glJr:ep;s:.:läo.hfe#eåsiciiTne in Lithuania. Of course, it is very

geer:3:ornsoofuro;r:%|te¥%.s?:å:?iåg:this activity of Sweden as one of ex-treme importance, not only to helpus in survival of our medicinesystem, but to bring further under-standing and cooperation betweenou countries.

I will appreciate if you could findany institute or college in Sweden,where it would be possible to admit2-3 specialists from Lithuania fortraining in general practice.

I would consider it most kind ifyou would help iis in this matter. Iam very soriy once more to havecaused so much trouble.

Yours sincerely,Professor Julius KalibatasHead of the Centre of GeneralPractitioners, Vilnius, Lethuania

255

/Å3 Ö ?'7å.ä

L`-.okalt SFAM-årsmöte i JämtlandHANS BEIJER

Inspii.e]-ade och relativt välsit.ye-rade efter SFAMs vårmöte i Ös-tersund 1990 , bildade vi en lokalSFAM-förening. Mats Ribackedeltog i vårt första och konstitue-rande möte och delgav oss sinaerfarenheter av nationellt och lo-kalt SFAM~arbete . Med en fem-hövdad styrelse och en arbets-gruppförfortbildningsfi-ågorkom sedan verksamheten igångså sakteliga. Ett 40-tal disti.iktslä~kare (cw totalt cirka 60 i länet)samt några FVIST-läkare i all-mänmedicin, betalar i år denblygsamma årsavgiften på 50 kro~nor för lokala SFAM .

Sista året har ytterligare två arbets-grupper kommit igång, en för FoU-verksamhet och en för kvalitetsffågor.

Årets årsmöte förlades helgen 18-19

såp,t|eyT,ååreii:le|ssfåLst#d¥;k:|ysgHgfqe,?Yde jämtländska fjällen nära norskagränsen. På grund av god förenings-ekonomi kunde vi tillsammans medSandoz subventionera mat och över-nattning för både läkare och en del an-höriga inklusive bam i olika åldrar. Tidför naturupplevelser gavs i program-met.

Frånsett sedvanliga årsmötesför-handlingar, som undanstökades pånågon timme, ville vi vid detta årsmöteockså penetrera det lokala husläkarför-slaget i allmänhet och ur SFAM-syn-vinkel i synnerhet. Jonas Sjögreen ffånVästerås var särskilt inbjuden för att re-dogöra för sin privata distriktsläkar-verksamhet och även fungera som spe-gel och bollplank för våra diskussicx3nr,vilket han gjorde mycket bra.

Jonas Sjögreen

256

Naturupplevelser

1 fyra mindre grupper diskuteradessedan det lokala husläkarförslagetskonsekvenser för fortbildning, FoU,kvalitetssäkring och handledning avST/AT-läkare. Bland annat fann vi atthandledaruppgiften och även övergrip-ande ansvar för vår fortbildning bör

;årsak;#Täggsåtaganden och arvoderasSlutligen blev det ett engagerat och

stundtals hetsigt meningsutbyte runtförslaget om viktningspoäng av olikaåldrar samt om att lägga kostnader förröntgen och laboratorium inom kapita-tionen, vilket vi fann förkastligt. Loka-la DLFs styrelse var representerad ochvi fick snabbt ihop en gemensam skri-

velse till Landstingstyrelsens ledamötermed denna innebörd. Ett lyckat exem-pel på fruktbart samarbete mellanSFAM och DLF på det lokala planet.

En lokal SFAM-förening kan bli enviktig stimulans för ett läns allmänlä-kare och för vår disciplins utvecklingoch status. Vi vill å det varmaste re-kommendera alla att följ.a i våra spår -bilda en lokal SFAM-förening!

FörfattarpresentationHans Beijer , sekre[ei-ai.e i lokala SFAM .

8#:iigöpshårss:nedntri

Mötesförhandlingar

ALLMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 14 .1993

ÖNT HALSEN?

;:e`;iiå!l;i¥j:i|aii;i::i:t;:::ir;i:r;i|::eij;:åaiic¥irgi±äåä|ltcttfäTaoit;antEeaå:e3n6so`:|`;:Ven?negibc#t:tåå|TaåFc(l).

Dalacin år e[t antibiotikum med cffekt mot grampositiva

tjå;:::;t;äja;;ia;i:ri:::ri!.ji:fij.ii!oåai;a;::teo::ä:g:å:åi::i¥g:?

1.OrrlingAetal,SvenskOtolaryngologiskFör.Förhandlingar,1:76-8,1993.2.KaplanELetal,JPediatr,2:400-3.1988.

Dalacin f`inns i75 mg kapslar, 40 s[

!å8:8kåB:i::::8§::52::::#i88::Mixtur 15 mg/ml, 80 ml

==+=======:!st:-L_J=ad-=j==_-=:=1 klindamycin

Upjohn ABBox 289433 25 Partille031-36 26 00

ENTOCORT® - en säker och effektiv steroid fir lokal behandlingav inflammatorisk tarmsjukdom från descendens och nedåt.

Entocoft klvsma är ett nvtt läkemedelför behandling av inflammatorisktamsjukdom - Iokalt.

Få eller inga biverkningarSamspelet mellan hvpofts och binjure-bark påverkas i ringa grad. Budesonidmetaboliseras så snabbt och i så höggrad[.2 att ingen kliniskt betydelsefiillsvstempåve rkan erhålles.

Entocort kombinerar god effekt medhög säkerhet3 och skapar därmed nvamöjligheter att komma åt själva inflam-mationen - inte hela kroppen.

Ilnkalllllllll-Läkemedel ABBox 2 22100 Lund

IndikationerUlcerös kolit, proktit.

Referenser:1. Ry[Iieldi Å o a. EurJ Respi[ Dis [Suppl] 1982; 122.. 86-95.2. Edsbäcker S.Johansson S-Å. Världskongiessen i Gastro.enie[ologi. Sydney. 1990: PD 561.3. Maizen P and ihe Danish Budeson}de Study G[oup.ScandJ Gasitoente[ol 1991: 26: 1225-1230.

budesonid 0.02 mg/ml

ENTOCORT®Sakerhet som skapar nva möjligheter

Doktom och datornMARTIN FRYKHOLM

Jag har haft förmånen att qrbe!qett år på kvartersakuten efter 10åi. i företagshälsovård samt arbe-te i länsjouren i Stockholm. Ovanvid datajournalen men van vid attse saker i ett arbetsriljöperspek-tiv , kan jag inte låta bli att venti-lera synpunkter som ej debatte-rats hittills .

Fördelar med datorj ourna]1. Förutsatt att doktom är bra på attskriva maskin ¢ag har gått kurs ochskriver nästan lika fort som jag dikte-rar) blir anteckningen omedelbart skri-ven och tillgänglig.

2. Anteckningen blir sanpolikt betyd-ligt kortare om doktom skriver själv änom man talar fritt i diktafonen.

3. Patientuppgifter blir omedelbart till-gängliga. Det går att söka på namneller nummer.

4. Statistik, diagnosgrupper etc km lätttas ffam.

NackdelarHusläkarsystemet bygger på konti-

nuitet, det vill säga att doktom är i sittrum en stor del av den vakna tiden, en

åtårskdaellitaeTlivåtållåuE-eå5ffmpfååtsjälvklart är det viktigt att rummets ar-betsmiljö blir optimal, så att inte dok-tom tröttas av en mindre bra firsiskmiljö - något som hanmon kan varahemmablind för. Det är ffågan om enk-la och ej särskilt dyrbara åtgärder.

1. Jag är övertygad om att vistelsen irummet blir mindre påfrestande, omdet är tyst i huset då samtal förs medpatientema och även då skrivbordsar-betet görs i ensanhet.

Det finns temostatstyrda datorersom är helt tysta men kostar lite mer.Landstinget har nu oftast av kost-nadsskäl valt billiga brummande burkarsom brukar placeras mellan patientenoch doktom, oftast med ett vimraiT avsladdar som är svåra att dölja. En billigskäm och bildskämskoit gör att bil-den blir flimrig.

2. Belysningen glöms oftast bort. Pågrund av rummets utfomning ochfönstrets placering, är datoms placering

viktig för att få in dagsljus utan attskämens bild bländas.

3. Programmen brister ofta. Mycket tid

å;hckåT:;åårså;åflbå[[kuoåöad{rå:åoFda£psg:ras bort.

Jag tror att landstingen snålar in pådessa ting. Sannolikt får vi läkare stör-re möjlighet att påverka vår arbetsmiljöi privat regi, något som blir möjligt nudå husläkarsystemet införs. Vi kan väl-ja bra, tyst utrustning och skämar medskarp bild. Vi kan välja bord, rum, stoloch lampa, så det blir enligt våra öns-kemål - kanske konsultera en ergono-miskt kunnig irLredare. Vi skall trotsallt leva våra liv i dessa arbetsrum, därmiljön åtminstone borde vara lika brasom hemma.

FörfattarpresentationMartin Frykholm, specialist i allmänme-dicinochföretagshälsovård.KvarftrsAkutenHälsokällan

PLT3¥gs:ånkh2gj:q

Nytt preparat

Entocort®TikaSo|iibleii och lösningJör beredning av klysma 2 mg (I+II) F±

Kortikostcroid rör lokal behandling A07E A06

Dekla].ation. 1. / Jo/wb/cJ/ J.nnch6//Cr.. Budesonid. 2,3 mg, lactos. 264

#.g,/c,?,l/o,r„(„n;E%P/:::.ånriaettr.C:hniso'L!ä:;Shgmservans(methyLparahyd-

i:g,f,;b:einiz#t:?iT:?Eba%ri¥t,:sdxTy::;i.s!ohcfli,:eq::i?::iåt:eai,åiä,göc,?ae,r:åe,odk:iantiinflammatorisk effekt på tamslemhinnan. Dcn rekomrnenderaded?!,tkS#",gsEo:#n!g#?`i:.i,,nTfia##±T:_.id%oisv,tg`=%.a##`pS.io,E3:

Pei,?:il|:äfiå`J#deiecn,a3å|?,:mpåseg?uråtka:anqk:gåsataapka,i:iiee,Frct:?noåi,semäjliojonå:äp,ufierskoan;d;.m?,e,i,gin5o,Tinitäii%?,eTa,äiTal'ådp:3å::,keonpncgcnatvra;

mg budesonid.

knodniäaatiinodniekri,Yoln¥rr.öshk?ii,t;3åoki:ii.c-och`'in]sinfektioner.Ö`,crkäns-lighet för budesonid.Gra`.iditet. Kategori 8:3. Se specicllt avsnitt märkt fl. KJinisk erfaren-

;k%:r,;iå:k:;;i;dåang:nv£.3,iåår:!,siag:i:s:s:bari!i;åf#Tco;r;eo;iiTeståoi:|iikoo#;s;[åt:3:r:dock inte ha någon rclevans för människa.-::ä::sgiJ%|¥.PP Iva. Uppgift saknas om budesonid passerar över i

3iir`keark2noiolgå:.åeHbicnjåäad,årdöev3;?igcanrtehåra?iverkningar.rörckommihos


(V>aT}j[goao) 8{;.dT#dean,Siads:ha.rr6. illamående.

Mindre P5.\Jk.. Agitation, insomnia.`.anliga

Sällsynta PJ)Jk... Ångest.(<1/1000)

3:iår!:#käq:rerf,?:i?åRa:dgiynsi:t:åi:npgli;edå:öisri;ät¥ii:ue:ri.in&åa,fiiv:ä;Vnä::,'åikvarhållas så länge som möjligt, hclst över natten.

fearieifäorpn?;ekrnaidngb:åse'såornaiåtovcåhk:nmg|oa?:#å:z,aeå:å'ur:kc,'at,i#i#å::hållande isoton vattenlösning. Förc administrering ]öscs solublctten i

E!;;LflåsäkraFl;ilLi:cåäåoc'dgcq,I,akiti,g5S=ip,ee*ooT,mv3!?rmdcenn:ädråiignbi3t:::rade dosen cirka 2 mg budesonid.

g`Peså:?rcsrafrågeåirea,,,afjsr,sjiåiåTe:',kcrff:å:Ldbs:ååiniålj:F?ydpcanticenntå:gsconmakoriisolbalansen (HPA-axcln) kan förväntas.ÖvTigt. Utförlig bruksanvisning och handskydd medröljcr vaije för-packning.Hållbarhet. Färdigberett klysma skall användas omedclbart.

5g7:å,ccirionciTö¥„?"p#o?rr.bcrcd„,.ng4V".V-a2,„7 X(I+II) 403:-4X7X(I+II) 1466:-

Till`.erkare. Tika ljikcmedel AB, Box 2, 22100 Lund,tel. 046 -33 7100.

Fcbruari 1993

259

j/5 4 €GÖ7

Fölkhälsoarbetets utveckling i SverigeP OWE PETERSSON

Uiider de senaste 20 åi-en harfolkhälsoarbetet alltmer kommit i•fokus både i den nationella och

internationella hälso- och sjuk-våi.dspolitiska debatten.

1976 presenterade Socialstyrelsensitt principprogram "Hälso- och sjuk-vård inför 80-talet (HS 80). I denna ut-redning belyste man för första gångende problemområden som är av strate-gisk betydelse för den fortsatta utveck-lingen av hälso- och sjukvården medsikte på år 2000. 1982 presenteradeshälso- och sjukvårdslagen (HSL) somger sjukvårdshuvudmannen ansvar förutveckling av "god hälsa och en vårdpå lika villkor för hela befolkningen".

1984 kom Sociäldepartementets ut-redning "Hälso- och sjukvård inför 90-talet" (HS 90) som innebar en vidareut-veckling av HS 80. I HS 90-utredning-en påpekas bland annat, att hälso- ochsjukvårdens verksamhet måste utgåfrån ett offensivt hälsopolitiskt synsätt.

Dessa hälsomål ansluter sig helt tillde intemationella hälsopolitiska mål-sättningar som utarbetats av WHOsEuropakontor i Köpenhamn och somaccepterades också av Sverige i detpaneuropeiska hälsopolitiska doku-mentet "Hälsa för alla år 2000", 1984.

I de flesta landstings hälso-och sjuk-vårdsplaner, som upprättades i slutet av

1970-talet och i början av 1980-talet,finns vanligen en hälsopolitisk ansats.

En ny inriktning av det hälsopolitis-ka arbetet inleddes dock i och med re-

gjeurk:gffeå:nspr:,pvoesciå#go|mg8ZFLoiobcethandlas för första gången folkhälsoar-betets centrala frågor. De övergripanderiktlinjema för folkhälsoarbetet byggerpå WIIOs strategi "Hälsa för Alla". ReLgeringen konstaterar bland annat bety-delsen av att kontinuerligt följa häl-soutvecklingen i befolkningen genomregelbundet återkommande folkhälso-rapporter. I den första nationella folk-hälsorapporten, sammanställd av Soci-alstyrelsen 1987, konstaterades ocksåstora och i vissa fall ökande skillnader ihälsa mellm människor i olika social-klasser. I den av Socialstyrelsen 1991ffamlagda andra folkhälsorapportenkunde konstateras att dessa skillnadersnarast ökat. Under de senare åren harockså en rad regionala folkhälsorappor-ter publicerats av ett flertal landsting.Dessa rapporter, som på ett intressantsätt speglat hälsoläget i landet, utgörviktiga komplement till Socialstyrel-sens folkhälsorapporter.

I propositionen från 1984 om hälso-och sjukvårdens utveckling föreslogsvidare inrättandet av en rådgivandegrupp, folkhälsogruppen, med uppgiftatt behandla nationella tvärsektoriellahälsopolitiska frågor. Denna folkhälso-grupp knöts till hälso- och sjukvårdsbe-

Bollen är i rullning!SFAMs kvalitetssäkringsgrupp ut-vidgad!

Malin Andii6, Astrid Björgell ochGöran Westman hälsas välkomria igruppen som hittills bestått av LeifPersson (ordförande), Göran Falck,Iris Blomberg, Anders Lindman, KjellLindström, Rolf Linnarsson och MatsRibacke.

Verktygslådan för kvalitetsarbeteär klar!

Marknadsföringen startar inomkort, se bland annat annons i Läkartid-ningen. Beställ snabbt så att Du inteblir u'an!

Nätverk för kvalitetsintresseradebildas!

Avsikten är att etablera ett kontakt-nät i kvalitetsfrågor över hela landet.Alla intresserade uppmanas att ta kon-takt med Leif Persson, Utvecklingsen-heten, Sollet.teå. Tel 0620-19214, fax0620-19322.

42 Z; £6CJ8

Kvalitetssäkringskonferens succ6!Den intemationella/nationella kon-

ferensen i Sollefteå 21-22 oktoberunder Leif Perssons ledning gavmånga nya impulser. Bland annat liv-liga diskussioner om intem och extemmedicinsk revision. Vi återkommermed utförligt referat.

Kvalitetsutbildningar har startat!Lars Berg och Kjell Lindström har

genomfört ett flertal en- och tvåda-garsutbildningar i Västsverige underåret. Ytterligare kurser planeras den1-2 mars och 24-25 maj i Habo. mankan också arrangera lokala kurser.

Anders Lindman och Leif Perssonplanerar en tvådagarsutbildning i bör-jan av f€bi.iiari i Luleå och ytterligarekurser under våren.

Hör av er om ni vill vara med!

SFAMskNalirc[s`säki.iiig.sgi.iii)[)

gn. Kjell Liiids{i.öm

260

redningen som 1987 ombildades medstatsministem som ordförande. Den na-tionella folkhälsogruppens uppdrag äratt utveckla det förebyggande folkhäl-soarbetet i ett brett folkhälsoperspektiv.Det fortsatta nationella hälsopolitiskaarbetet återspeglas i regeringens propo-sition 1990 "Om vissa hälsofrågor"som bland annat resulterade i inrättan-det av Folkhälsoinstitutet.

Folkhälsoinstitutets huvuduppgiftblir att på nationell nivå driva folkhäl-sofrämjande och sjukdomsförebyggan-de arbete av sektorsövergripande ka-raktär. Vidare skall folkhälsoinstitutetomsätta folkhälsopolitiska initiativ tillprogramarbete och framför allt priorite-ra program om bland annat alkohol, to-bak och skador eller inom särskilt prio-riterade grupper såsom bam, ungdomoch kvimor. Folkhälsoinstitutet fårockså till särskilt uppgift att "i närasamarbete med berörda myndigheter,lokala organ och folkrörelser utveckla,stimulera och stödja olika typer av häl-sofrämjande och sj.ukdomsförebyggan-de arbete".

Mot bakgrund av de ovan beskrivnanationella och intemationella hälsopo-litiska utvecklingslinjema skapades ensärskild arbetsgrupp inom folkhälso-gruppen som har haft i uppgift att tafram en samlad, nationell strategi fördet förebyggande folkhälsoarbetet medlokal förankring -"Hela folkets hälsa",1991.1 korthet krävs enligt denna natio-nella strategi insatser som syftar till att:- stimulera det lokala och regionalautvecklingsarbetet- stärka den vetenskapliga och profes-sionella förankringen- öka kompetensen hos personal somarbetar med folkhälsoproblem- trygga samhällets behov av kunskapom ohälsans utbredning, sjukdomarsorsak och metoder för hälsofrämjandeoch sjukdomsförebyggande arbete- tillgodose behovet av tvärsektoriellsamordning.

Folkhälsoarbete, milj.ömedicin ochprevention har fått en framträdandeplats i det nya utbildningsprogrammetför specialistutbildning i allmänmedi-cin. Man fiamhåller här att folkhälsoar-bete till sin natur är preventivt, befolk-ningsinriktat och tvärvetenskapligt.Hälso- och sj.ukvårdens roll i folkhäl-soarbetet betonas och det är mot denbakgrunden som ökad förståelse föroch kunskap om folkhälsoarbetets ut-veckling i Sverige är väsentlig.

FörfattarpresentationP Owe Pe[ei.sson, i)i.of e>ssoi. ` övei.läkai-e.Samhällsmedicinska cnhc(cn

å:2y,a7Yavc&|,,rhauår4ötiund:,


MUSKEL[£EFADkN#F[Rd£gR:%E¥CGKGAADRriFÖTTER...Voltaren®Tärentablettförakutasmärttillstånd.Denärspecielltlämpligidetakutaskedet,eftersommaximalplasmakoncentrationuppnåsmycketsnabbt.Voltaren®Tinnebärutökadebehandlingsmöilighetermedvoltaren?Sverigesmestanvändaantiflogistikum.*

DICLOFENAC

PRODul{TINFORMATION.VOLTARErieTVoltar®rp 0 (diclotonac-namum) Voltaien®T 2) (dlclotenac-k8]lum)AnuIloglslika med snBJgeusk oi3h si`lpyretisk el{olit 1) Entsro-tBlilottsr 25mg och 50mg, suppositorler 50mg och 100mg saml ln|ok-Uonsv&sk8 25mglmL 2) Tiab-Iotier 50mg. lrid""oner:. 1) ReumE\Iold.artrll. Juvenil redmatold arHt Arlros. Mb. BBchterew. DysmEinorr6uhn cwgsnlsk orsBk. Aku{8 ga«stens- och uetiirs[ensBnfall (In|sk.llonsvätskL\). Postoperaw smäm och skuta smörtimståm aw läu inmåtuiig hlensitet (Wdktlonsvälsksi och supposltorier). 2) Aku{B smär#ilLståndsvläuUnmåtuiqhionslbet.Doiehnq;Indhridue"\^mna:Beroendepå lndil¢ation 50-150mo daoh.gen. Bam: F}1d`ÅTde bör vara 2-3 mo/kgkit)ppsvlkt dsgbm metdons\titska; 1-2 ampjner (75.150mg) per dag.högst 2 dagar 1 föu Kontr.lr`dlkallorier. Ulcus poptikum. lnflamma-

toriska g astroin`estinaJa sjukdomar, illlstånd med ökad blödnlngsbe-

:a#n®h,:Lm¥.v"o,T§ff,::`roenp<a<u3Sokmp,;#.åxFerrihä:::,hmeto#oT,du:::u,:nac.PågrundavkcrsreaktlonskaJlproparatetejgestillpatienter,spe-cleutastmatiker,somlåttsymtompåastma,rlnitollerurtlkarlavidintagav ASA eller andi.a NSAID Förslktlqhet: Patisnter med gastrolntes6-nala besvär eller mod tldlgaro iilcera. liksom palJenter med ulceröskollt. OnDhn'8 sjukdcm SLE hematopoes - eller koagulatlonsrubb-nlngar bör nogomnt kontro«eras under behandllng med dlclo/enac.Boroendopåprostaglandlnemasl)8tydelgeförattupprättliållarenaltblodnödo,ärspoclellföislktior`ettndlceradnärdiclofemcaiwändsvidnedsatt ri|ärt-, lever- ellor iijurfunkuon. Dstta gä]ler även vld behand-llng med nefrotoxiska låkemodel tex clklosporin. Hos äldre patienter

spsclellt dluroukabeliandlade, sam` hos pauenter som lörlorat storaextracellulära volymer tex 1 peri- 8ller postoperativa tasen aM störrekjrurgiska lngrepp. måste riskon för vätskerstention och (örsämradn]uriunktion boaktas.Gravldllet: Kategorl C Se specle« avsni`t 1FASS märkt (g).BlverkTilngar: Van//ga. A//mäma.. Huwdvärk. yrseleller svindeJ. Gl: Eplosstrlsk smärta, lllamående, kräknlngar. diarr6.buksmärta, dyspepsl, f latulens, anoroxl. Lokal irrltation (endast sup-posltcx'ier). Ht/d.. Utslag eller huderosloner. Love/.. Transamlriassteg-n.ngaT (ASAT. ALAT). Mmd/e van//ga och sä//synla.. se FASS. Förpack-nlnqaA1)Enle/olab/8«o/25mg,30ochmost.Ehlerolab/o#er50mg.20och100st.Supposi'bi/or50mg.10odi50slSuppos/(c».or«Omo.5ocli50st. Wemonsvålska 25mg/m| AmpLA/er 5x3ml och 50x3ml. 2)rsb/8ffor50mg.20och100st.Föry`torllgsreintormatlon:seFASS.

* Antalet försålda förpackningar 1992.

Kvalitet i allmänmedicinKongressrapport från HaagMALIN ANDRE

Holland i juni, gråväderskallt ochtulpanema vissnade. Här bor strävsam-ma människor, som lärt sig att samsas.De ör 366 invånare per km jämförtmed Sveriges 19 och halva landet lig-ger under havsytans nivå!

Vi var i Haag, en nybyggd, alldagligstad, men med enastående konstskatterav de holländska mästama, Där höllskongress om kvalitet i allmänläkarvår-den. Kongressen var ett resultat av ettsamarbete mellan WONCAs europeis-ka avdelning, SIMG och framför alltden holländska allmänläkarföreningen- Het Nederlands Huisartsen Genoot-schap. 1500 allmänläkare från Europasolika länder deltog i en oerhört välord-nad kongress. De olika bidragen hadesamlats under de olika dagamas tema:att utveckla standard, riktlinjer och pro-tokoll, att mäta kvalitet och att förbättrakvaliteten i vården.

Två bra böckerlnför kongressen hade ett väl genom-

arbetat bakgrundsmaterial samman-ställts i två böcker. Den ena heter"Health care and general practice

across Euope" (1) och ger en dagsak-tuell översikt av hälso- och sjukvårdensorganisation i Europas länder. Relativtingående beskrivs primärvårdens verk-samhet, utbyggnad, organisation ochsamarbetsfomer med övrig hälsovård,liksom allmänläkarnas arbetssituationoch utbildning i de olika ländema. Denandra boken heter "Quality assurancein general practice, the state of art inEurope" (2). Den är sammanställd avEQuip, WONCAs arbetsgrupp för kva-litet i allmänmedicin. Det här är enbok, som alla distriktsläkare med in-tresse av kvalitet och kvalitetssäkringskulle ha glädje av. Här diskuteras ut-gångspunkter för och erfarenheter avkvalitetssäkringsarbete med exempelffån framgångsrika projekt i de olikaeuropeiska ländema. Här finns mycketatt lära och hämta inspiration från!Båda finns att rekvirera från holländskaallmänläkarkollegiet.

Att utveckla standard, riktlinjer ochprotokoll

Kongressen inleddes med att vi allaallmänläkare, tillsammans med drott-ning Beatrix, lyssnade till MarshallMarinker från Storbritannien.

Många patienter har sjukdomar utannamn och de trotsar vetenskapen. Våruppgift blir att balansera vårt biomedi-

262

Tore Hegle, distriktsläkare i Mockfjärd, disl{uterar kvalitetssäkring med belgiskahusläkare.

cinska arbetssätt med vår kännedomom den enskilda patienten - allmänlä-karens biografiska arbetssätt. Nyckel-frågor i det biografiska arbetet är att ivarje patientmöte ffåga: Varför kom-mer patienten till mig idag? Varför justhon? Varför just detta symtom?

I det sjukdomspanorama som all-mänläkaren möter, är sannolikhetenliten för svår och allvarlig sjukdom. Vimåste genom vår undersökning uteslutaden risken och då använder vi våra bio-medicinska kunskaper. I det biografis-ka arbetssättet ingår fysiologiska, so-ciala och psykologiska synsätt samti-digt. Allmänläkarens biografiska arbeteär svårt att mäta och det är därför detblir svårt att mäta resultatet av allmän-läkarens arbete.

Kvalitetsvärdering bör baseras på detsom presteras. Kvalitetssäkring kan idetta perspektiv ses på två sätt. Detklassiska, förhärskande, bygger påobjektiva mätmetoder, kontroll, spåraoch eliminera misstag. Det modemasynsättet rymmer i stället sökande eftervillkoren för förändring, skapande avpositiv förväntan inför förändringenoch att ge misstag positiva förtecken.

Bland annat måste vår inställning tillbegångna misstag ändras - vi straffa-des ju för dem. Hur kan vi i ställetanvända våra misstag som utgångs-punkt för förbättring?

Att mäta kvalitetNiels Bentzen, nyutnämnd professor

i Odense, diskuterade hur kvalitetssäk-ring måste integreras i allmänläkarensvardag och gav exempel med sitt audit-protokoll (3). För att kvalitetssäkringverkligen ska bli en del i allmänläkar-verksamheten krävs att kvalitetssäkringär en del i allmänläkarkontraktet. Detmåste spegla vardagen. Det måste fin-nas ett incitament att delta i kvalitets-säkringsarbetet. Allmänläkarens konfi-dentialitet måste säkras - alltså måstearbetet var allmänläkarkontrollerat ochde medicinska resultaten ska vara pri-vata. Slutligen måste allmänläkamavara med i hela processen, vara aktiva imätningama, med i diskussionema,fomera standards och ansvara för ochdriva de förändringar som krävs.

Att förbättra kvaliteten i vårdenJonathan Lomas, Oxford, diskutera-

de hur kvaliteten i vården kan förbätt-ras.

Forskning om allmänläkarvården ut-går oftast fi.ån situationer med klara be-slutsaltemativ. Verkligheten beskrivssom antingen/eller, svart eller vit. Detsom krävs för att köa kvaliteten i all-mänläkarens arbete blir därför ökadkunskap eller bättre vårdprogram. Mendet som dominerar i vär vardag är degrå områdena, det obestämda, det mot-sägelsefulla.

Det som påverkar våra beslut är allsinte bara vår kunskap, utan fäktorer


li'8om vana, social nom och kollegialt

tnafl#g,g|?riFår|#tmfäåmfgak¥ig#öpåivseir,iarbete krävs att hänsyn tas till sådanafaktorer som är avgörande för hur vibeter oss. Därför måste ett förändrings-arbete starta med att ta reda på mottag-igÅ:i:nä;gkftireänäTiågä|emmar i ett |i-

tet, lokalt, slutet medicinskt samhälle.Efterutbildningen måste vara möjlig attinlemma i den lokala traditionen. Bete-endeförändring är en dynamisk processsom tar lång tid. Allmänläkaren är inteett oskrivet blad utan har redan bestäm-da uppfattningar och utsätts för starkpåverkan varje dag. En förändring avläkarens beteende förutsätter en känslaav ägarskap till det aktuella forsknings-budskapet.

Detta tankar måste omsättas i utbild-ning av allmänläkare. Jan Heyman,

:iålå:ånååå:aåe&::tbTH:3:sff:;si:kbålcdrierbjuda utbildning utiffån allmänläka-rens arbetsmiljö. Problembaserad ut-bildning, möjlighet till "sit-in" ärexempel på sådan utbildning.

Den nya EG-utbildningen till all-mänläkare innehåller bara två års hand-ledd praktiktjänstgöring efter den sex-åriga grundutbildningen. Jämfört medSverige skulle alltså genomförd AT-tjänstgöring vara tillräcklig för arbetesom distriktsläkare. Det ställer förståshögre krav både på efterutbildning ochkvalitetssäkring av allmänläkararbete iEG-länder.

Holland - utveckling av vårdpro-gram

HOLländska allmänläkarföreningenhar sedan 1987 arbetat med att ta framvårdprogram för allmänläkare (4). Ge-nom ett frivilligt arbete, som engageraten tredjedel av alla allmänläkarföre-ningens medlemmar, finns nu 30 vård-program färdiga. Arbetet har skett i enrigoröst strukturerad process medmycket klara steg och klara roller förde deltagande.

En oberoende rådgivande grupp avbetrodda allmänläkare väljer ämnenutifiån följande kriterier:- möjlighet att hitta vetenskapligt un-derlag, viktigt i allmänläkarvård, kaninte utföras av andra;- möjlighet att skapa ett otvetydigtvårdprogram;- möjlighet att öka kvaliteten på detaktuella området.

Utifrån dessa kriterier uteslöts tillexempel arbete om rökning, då dettamed fördel utförs av andra än allmänlä-kare, liksom osteoporos, eftersom man

å:åaö:f,ii:Jg5r:Frö:j:å:gaatäåä,aå3:itrt::::jema drivs av en liten arbetsgrupp medstöd av en gruppledare från specialist-föreningen. Arbetsgruppens uppgift ären kritisk genomgång av litteraturen iämnet. Gruppledaren som fått i uppgiftatt stödja gruppen i en kreativ process.


De föreslagna riktlinjema sänds sedanut till 50 slumpmässigt utvalda allmän-läkare samt till några särskilt utvaldaspecialister för kommentarer. Allmän-läkama tillfi.ågas om användbarhetenoch specialistema om det vetenskapligavärdet.

Avslutningsvis sänds det revideradevårdprogrammet till en autktorisa-tionskommitt6. Här godkänns slutligenriktlinjema. Därefter publiceras de iden holländske allmänläkartidningentillsammans med en sammanfattning påett litet plastkort, att ha till hands på imottagningsarbetet.

Införande av vårdprogramDe holländska allmänläkama har

också utvecklat fomer för stöd i infö-randet av riktlinjema bland sina kolle-8Or.

Den holländska allmänläkarföre-ningen har byggt upp en organisationav koordinatorer. De ansvarar för attgenomföra efterutbildningen av all-mänläkare fl.amför allt utifi.ån de ak-tuella riktlinjema. För detta avlönas deav staten med motsvarande 20 procentslön. I Holland finns det nu 85 koordi-natorer, som fungerar antingen på lokalnivå med ansvar för 100 allmänläkareeller övergripande med ansvar för 250allmänläkare.

Ett särskilt utarbetat undervisnings-material finns till tio av riktlinjema.Det är tänkt att användas i smågrupperoch ska stimulera till diskussion och ef-tertanke.

I ett workshop hade vi tillfälle attpröva ett undervisningsmaterial omacne. På en gång kom diskussionen inpå både konsultationen (varför söktepatienten just nu? Hur reagerar jag somdoktor på det?) och på medicinska kun-skapsffågor (Hur graderas acne? Vil-ken behandling har dokumenterad ef-fekt?) De holländska allmänläkamamenade att materialet var en god hjälp.

Resultatet av detta breda arbete in-

:#tgeEåmkiå`#å:s¥i:åspiroJT#md

StorbritannienI Storbritannien kan en aLlmänläkare

bli medlem av Royal College of Gene-ral Practice efter att ha genomgått enexamen. Vissa allmänläkare utses dess-utom att få en särskild utmärkelse, "fel-lowship", för insatser inom undervis-ning, forskning eller kliniskt arbete. Nufinns också en fom av personlig ackre-

8:t:n;ågkiiå8`apiymgägneiräkpaåre¥S6ö7ka#{t:g:er ska uppfyllas och dessa omprövasständigt. Områdena täcker allt från till-

åggg:igh,::iko.rfs¥|i,sa::åonnocahvre?uo,t,taatg;diabetesvården. Vissa delar kräver baraett enkelt svar, medan andra moment är

#å:tidosnös#ai:oå:io.mcfo,livovjfi%åinasupdei:av mottagningsverksamheten. Arbetettar ungefär två år att förbereda och hit-tills har bara 20 av alla brittiska all-mänläkare erhållit Fellowship.

I samband med allmänläkamas Newcontract och White paper som trädde ikraft 1990, fick allmänläkama ett all-mänt krav att bedriva kvalitetssäkring.För att stödja och skynda på den pro-cessen inrättades i varje region (mot-svarande våra län) en grupp MAAG(Medical Audit Advisory Group). Däringår ofta någon deltidsanställd, aktadallmänläkare, beteendevetare och sek-

;å:ereafrtee.rupg:]¥riunpgpgfåöf:erbå¥eatå[EsåTä:kama och övrig mottagningspersonal,att besöka mottagningama och organi-sera kvalitetssäkringsprojekt. Deltagan-det är stort, i vissa regioner är 80 pro-cent av allmänläkamottagningamadelaktiga i auditproj.ekt. Flera fria före-drag och posters på kongressen gavexempel på resultat av lokala kvalitets-säkringsprojekt bland brittiska allmän-

Workshop-diskussion om acnebehandling utifrån holländskt utbildningsmaterial.

263

® läkarö+. Ännu så länge är det dock för

tidigt att kuma utvärdera oih allmänlä-karvården har förändrats och förbätt-rats.

IrlandPå lrland har allmänläkarföreningen

sedan 1981 initierat och stött utveck-lingen av efterutbildning av allmänlä-kare (5). Man har skapat ett nätverk av23 deltidsarbetande allmänläkare, somvar och en arbetar som tutor för cirka75 ållmänläkare i sitt område. De avlö-nas för 2/3 dag i veckan av staten.

Tutoms uppgift är att skapa funge-rande smågrupper av allmänläkare, attutse och stödja gruppledare för dessa

8FhphTå'påt:iirgfsgåi#tjFbiidä#gåsmvå:terial för efterutbildningsträffama. Ir-ländama använder alla upptänkliga me-toder i sitt arbete, bland annat vi-deoupptagning av konsultation, besökpå mottagningama, simulerade pro-blem, lokala datainsamlingar. Stor vikt

#eå:.::dmåftåEå;flgehå£åFr:r£eesåför att jämföra sina erfarenheter ochdiskutera hu vei.ksamheten ska drivasffamöver. Här får studierektor ocksåmöjlighet att öva och lära sig hanterasvåra situationer, som att få med sigockså den dåligt motiverade allmänlä-

. karen i efterutbildningen.För att värdera de gruppmöten som

de irländska mentorema ordnar försö-ker de alltid bedöma: - Var det spän-

:=då:|Tagumpå:effvedåse:::nr;onLgtJ=Hd::relevant för praxis?.

En nyckelffiga är: "Hade det innebu-rit någon förändring om vi inte hadeordnat det här mötet?"

Efterutbildningen på lrland utvärde-ras på två sätt. Dels följs varje tutorsarbete genom en särskild utvärderings-grupp. De går igenom bland annat min-nesanteckningar och deltagarförteck-ningar för efterutbildningsträffama. Dedeltar och granskar tutom i sitt arbeteoch de träffar och diskuterar i enrummed allmänläkama om vad de anserOm tutom.

Man försöker också ta reda på i vil-ken grad allmänläkamas beteende för-ändrats genom eftemtbildningen. Detgörs genom att famakaförskrivningenföljs, bland annat för H2-blockare.

NorgeI Norge förvältar Läkarföreningen

både ekonomiska resurser och befo-genheter att reglera kraven för kompe-tens som allmänläkare (6). Det har in-neburit att allmänläkarutbildningen iNorge sker genom firra års handledar-ledd allmänläkartjänstgöring, där detunder två år ingår ett program med tätagruppträffar. I Norge måste sedan all-mänläkaren vart femte år ansöka omrecertifikation. För detta krävs minst2m timmar efterutbildning, tre måna-ders praktik på relevant sjukhusklinik

264

och minst ett år allmänläkartjänstgö-ring. Fullgör inte allmänläkaren recerti~fikationen, mister hon 10-15 procentav lönen. Nu diskuteras att också låtakvalitetssäkringsarbete ingå som en deli kraven.

Kvalitetssäkring - bara för trend-nissar?

Kvalitetssäkring är inne, inte barahär i Sverige, utan i hela Europa.Trotsmånga kloka inlägg om svårighetemaatt mäta kvaliteten i ållmänmedicinfinns ändå hela tiden en underton av attvi äntligen ska kunna beskriva och be-gripa det vi gör som allmänläkare.Kvalitetssäkring ska förlösa vår situa-tion och uppenbara det dolda inte baraför oss själva utan också för dem somavlönar oss.

Krav på kvalitetssäkring kommer viändå inte undan. Det är tydligt att i allaländer i Euopa minskar de ekonomis-ka ramama. Kraven på dokumentationav kostnads-nytta effekter ökar. Medden ökade rörligheten för arbetskraft iEG och den oerhörda variationen i ut-bildning till allmänläkare, ökar ocksåkraven, både ffin samhälle och patien-ter. på kvalitetssäkring av vårt arbete. IEG tvingas allmänläkaren stärka sinposition på sjukvärdens marknad. Ettsätt är att uttala målen för god vård ocherbjuda kvalitetssäkring av dem.

De frågor som återkommande disku-teras i olika fora under dessa dagar varbland annat om kvalitetssäkring skavaia ffivillig eller ej, om standards ellerriktlinjer kunde få legala konsekvenseri bedömning av åLlmänläkarens arbete,om det ska finnas ekonomiska incita-ment eller sanktioner, om allmänläka-res arbete i kvalitetssäkring ska varabetald eller ej, om det gör finnas sär-skilt anställda för kvalitetssäkring, omefterutbildning ska bedrivas upp-iffån/ner eller neriffån/upp och vilkenkopplingen bör vara mot universitet,departement och specialistförening.

Genomgäende återkom samma erfa-renheter från flera länder. Det som skamätas är vad läkaren fåktiskt gör - intevad som skulle vara möjligt i en opti-mal situation. Därför räcker inte passivinläming och ökad kunskap. För att nåett förändrat beteende krävs en processmed arbete i liten grupp, med en väl-ftmgerande gmppledare som inriktarsig på attityder och uppföljning mh därvarie allmänläkare är delaktig i det för-ändringsarbete som pågår.

Vad kan vi lära?Vi har mycket att bygga på här i

Sverige.Vi har specialistexamen, som täcker

alla moment som belystes under kon-gressen. SFAMs kvalitetssäkrings-grupp har arbetat ffam en verktygslådamed material att använda för kvalitets-säkring av den egna verksamheten. PåSFAMs uppdrag, utreder Ulf Måweden ffamtida efterutbildningen för dist-

riktsläkama i Sverige. Vi har lokalaexempel på eft.erutbildning och kvali-tetssäkring att dra erfarenheter ifrån(7,8). Nu har vi dessutom i lagtext omhusläkare fått uppgift att kvalitetssäkravårt arbete (9).

Vår långa sjukhusutbildning liksomsjukhusläkamas dominans både i antaloch högljuddhet är vår 'black om fo-ten'. Vi behöver ruska av oss litet avalla våra sjukhuskunskaper så våraegna erfarenheter och kunskaper vägertyngre. Då kan vi också ompröva, gran-ska och använda mycket av de koncen-susuttalanden och de vårdprogram viredan har, men där allmänläkamamånga gånger enbart fyllt ftinktion avgisslan.

Vad behöver vi?För att det ska bli verklighet av tan-

kar och id6er om kvåLitetssäkring ocksåi Sverige behövs tydliga krav på ochuppföljning av kvalitetssäkring i all-mänläkararbetet. Vi behöver samtidigtekonomiska och personella resurser. Vibehöver fortsatt centralt, övergripandearbete fiån SFAM och vi behöver stödfiån de allmäninedicinska institutioner-na. Vi behöver samarbete mellan dessacentrala organ och de lokala grupper avdistriktsläkare som finns runt om i lan-det. Då kan kvalitetssäkringsarbete bliden kraft som allmänmedicin så väl be-höver i dagar av sparbeting och omor-ganisation.

Referenser1. Boerma W, de Jong F, Mulder P. Health

care and general practice across Europe.Utrecht NIVEL, Netherlands institute ofprimary care,1993.

2. Grol R, Wensing M, Jacobs A, Baker R.

å:!tia?e%:ui#:eEErg3::r6Lp"rahcLtiie;-derlands Huisartsen Genootschap, 1993.

3. Bentzen N. Kvalitetsvurdering i almenmedicin -vores udfordring i 90'eme!AllmänMedicin 1992; 13:248-50.

4. Grol R. Development of guidelines for

gi::elrgdg3;å;,ilc4eåa5r::BrJGeneralprac-5. Källkvist A. Efterutbildning på lrland.

AllmänMedicin 1991; 12: 1534.6. Nilsson 8. Allmänmedicinska specialis-

ters efterutbildning i Norge. AllmänMe-dicin 1992;13:224-5.

7. Andr6 M. Jakten på kvalitet - drevet gåråipga2#284¥*t]LmänMedicin

8. Jaenson E. EG -en 12-mamagrupp iMalmö. Ett exempel på efterutbildning iegen regi. AllmänMedicin 1992; 13: 155.

9. Einevik-Bäckstrand K. Kvalitetssäk-rings§ystem för husläkarverksamhet.Spri 1993.

FörfattarpresentationMalin Andr6 , distrikisläkare.Vårdcentralen B ritsarvet

y;?J3tmEäFungatanl8

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG i 4 .1993

Citodon®paracetamol 500 mg, kodein 30 mg

vid akuta smärttillståndt ex från rygg/nacke

Citodon, analgetikum A

Snabbt tills/eo*|

Tabletter - brustabletter -suppositorier

¢ttektivt + van/t.gen t.nom 3o mt.nufer

Astra Läkemedel15185 Soderiälie

Revo1utionen.

TJ-``~4ät}.-3f.T.+'-[:iJ`'.-'

Utan tvekan.Turbuhaler har revolutionerat inhalations-

terapin, både vid astma och allergisk rinit.Och fler och fler är överens om varför:Den är mycket enkel att användai,2,3,4.Dessutom innehåller den enbart rent läkemedel.

7ffiuffrbuhalefSå skall en revolution se ut.

Rhinocort® Turbuhaler® ( budesonid 100 Hg/dos ) nasal steroid vid allergisk och vasomotorisk rinit. Pulmicort® Turbuhaler® ( budesonid 100, 200 resp 400

ug/dos ) inhalationssteroid vid astma. Bricanyl® Turbuhaler® ( terbutalin 0,25 resp 0,5 mg/dos ) 82 stin`ulerare vid astma och kronisk bronkit.Referenser: 1. E. Aalto et al, Annals of Allergy, Volume 69,1992. 2. H. Ahlström, E. Svenonius, M. Svensson, Allergy 44,1989. 3. J. Duncan, A.C.W.S. Nmg,

G.K. Crompton, Dmg lnvest 2,1990. 4. G.R. Petrie et al, Drug lnvest 2,1990.

Draco Läkemedel AB / Tika Läkemedel AB, Lund 046-33 70 00

^Ö 0 94/å,•t

Omsorg vid livets slutRapport från 1993 års KongsvoldsseminariumINGEMAR NORDLUND

Norsk Sellskap for A.llmenmedi-cin (NSAM) arrangerar årligenett tredagars seminarium vid detgamla skjutsstället Kongsvold iDovref:jell. Från Oslo tar mantåg och efter nästan fem timmarsresa, bland annat upp längs Gud-brandsdalen, kommer man framtilldettamäktigaf:jällandskap.Platsen ligger 862 möh med kalk-rik grund, riklig flora och fauna.I skyddför vinden ligger där engru,pp aw hus från 1600-1900-ta-len, alla väl restaurerade och in-utifulltmoderna.

De olika referensgruppema inomNSAM turas om att stå för tema ochupp.lä88nin8.

Amnena som tas upp har oftast en

8:irFnn;pmanf%,Å#??:årånadremåars#nariema som något av avantgarde. Detsom tas upp i Kongsvold sprider sigsedan ofta över hela Norge. Konsulta-tionen diskuterades först som avgränsatämne i Kongsvold innan intresset spredsig vidare. De senaste åren har manbland annat haft som tema medicinskfilosofi och ekologisk medicin.

omÅ:gtrsgsveiåi`ivare::å`,uået nionde i ord-

ningen, gick av stapeln 22-24 april ochhandlade om "Omsorg vid livets slut".

Ett 25-tal norska allmänläkare samtundertecknad, som svensk gäst ffånSFAM, samlades för tre dagars föreläs-ningar och diskussioner.

Huvudmålsättningen med seminariet

:|Tmqå|båsffi:am#evrohcåsuggtgi:t,eerrs:Elivets slut, att definiera palliativ medi-cin i ett allmänläkarperspektiv samt attsätta lindrande behandling i ett kultur-historiskt sammanhang, vilket ger be-grepp som smärta och lidande en utvid-gad mening.

Döden - förr och nuTors d ags eftemidd agen in leddes

med att prosten Sevat Lappegard berät-

:acdheogTa;itetrå3:rsakdniisTgåg:oj:ktk'u%E:||endring". Han gjorde en intressant ochfruktbar teoretisk avgränsning av områ-det döende och död. Han hävdar attverkligheten kring döden är ett eget'verklighetsområde' som präglas


mycket av riter och symbolhandlingar.Verklighetsområdet har sitt eget språk,

åivnaa:tg3;:fi`ggåFagsTJoucsh,Såtet,:agevte¥kTiogthetsområde är non-objektivt. Det är enrealitet mc//cz« människor men ej för

åiå:?gåäTtf.öplågles%?fsr?Eäoffpl#ffr:soning är centrala. Det som karakteri-serar non-objektiva verklighetsområ-den är att de ej kan definieras en gångför alla utan de måste hela tiden tolkasoch nytolkas. De ska respekteras förvad de är och ej reduceras till funktio-ner av något annat verklighetsområde.

Mot denna teoretiska bakgrundsrambeskrevs sedan ett dödsfäll i traktensom inträffat på 1870-talet. Byalagetsfunktion beskrevs i förhållande till dendöde och dennes kvarvarande anhöriga.Den stora mängd skrivna cx:h oskrivnaregler man fön hade kring beteendeoch skyldigheter i samband med döen-de och död relaterades. Beskrivningengjordes inte i syfte att fl.amhålla 'dengamla goda tiden' utan var mer en illu-stration över hur man i en annan tidförhöll sig till verklighetsområdet 'dö-ende och död'.

Föredraget gav upphov till diskus-sioner, där man särskilt resoneradekring dagens urbana samhälle, där såmycket av omsorg och vård professio-naliserats och de svårigheter man dåställs inför.

Det sociala nätverketSocionom Live Fyrand från Diakon-

hjemmets forskningssenter i Oslo knötsenare an till detta genom att tala kringnätverket och dess betydelse i sambandmed sjukdom och död.

Hon är i början av ett forskningspro-jekt inom detta område. Hon framhöllsärskilt att även till synes helt ensammamänniskor har åtminstone någon ellernågra i sin omgivning som är bereddaatt ställa upp och hjälpa till i svåra si-tuationer. Det sociala nätverket har enspeciell kompetens som den professio-nella hjälpapparaten aldrig kan kom-pensera, nämligen en kompetens omdenna speciella människas liv, historia,drömmar och känslor. Det sociala nät-verkets kompetensområde och den pro-fessionella hjälpapparatens kompeten-sområde är inte konkurrerande utankompletterande. Det sociala nätverket

åvflT?irnåågåi:iv;iEåa!jFspanpäp,¥eartfent:ftir:öppen och samarbetsvillig hållning ffånden professionella sidan, baserad på

gåEunpäE;åitkn:,ngr?:råtsteg:eparrof,evsåsigE.Pl`då

kompetensområden, är viktig för attman ska kunna mobilisera de nödvän-diga resursema inom nätverket i förhål-lande till patienten.

Sjuksköterskan Eva Botten hadedessföriman talat om Den Norske

:n:gf::g:åepEååsiu:rätånh#:::ne::F:fnrs%å.€Jg:¥närvarande finns cirka 90 rådgivnings-

ggk|gå:ernöevåre|he:åtoNdoåite.|åFaopna,Y:å:g:rita upp sin nätverkskarta. Detta ftlleråtminstone två funktioner. Dels tydlig-

åg:3åLieinntåghfåie:igåJ:äivg:åadrå`satioriden professionella en överblick och in-sikt i patientens nätverk och därigenomockså möjlighet att mobilisera detta vidbehov.

ArbetsgruppstemanEn fömiddag användes til work-

shops under ledning av medlemmar ireferensgruppen.ämnen som behandla-des var:- Palliativ medisin - kliniske utford-ringer- Infomasjon till alvorlig syke ochderas pårörende- Kommunikasjon "mellom linjene"- Hva må til for at flere kan dö hjem-me?

Några direkta, konkreta resultat fi.åndessa workshops blev det inte utan detvar mer tillfälle till strukturerade dis-kussioner och erfarenhetsutbyte i mind-re ä#eprT%.are s,ein sunds,röm ffån

Trondheim talade om arbetet med attbygga upp en sektion för lindrande be-handling vid 'Kreftavdelningen' påuniversitetssjukhuset i Trondheim. För-utom arbetet med att ge detta områdeen äkademisk status ffamhöll han cx)k-så vikten av att ha en god samverkanoch rikligt erfarenhetsutbyte med dennorska primärvården.

Slutligen, på lördag fömiddag,granskades och diskuterades ett förslagtill vidareutbildningskurs i "Omsorgvid livets slut".

Utmärkt inramningHela seminariet präglades av god

kunskapsöverföring, öppna diskussio-ner och en vam stämning. Inramning-en av seminariet var också alldeles ut-märkt.

En duktig, svensk kock lagade utsöktnorsk husmanskost. I de gamla, stilfiilltrenoverade salongema gick kvällamaunder samtal, musik, sång och dans. Enav kvällama kom en afi.ikansk dans-

267

grupp och förevisade och introduceradeoss till några rituella danser ffån Elfen-benskusten.

De som så önskade hade också möj-lighet att 'gå på ski' i strålande vårvin-tersol.

Något för SFAM att ta efter?Sammanfattningsvis var detta norska

seminarium en mycket positiv och in-spirerande erfarenhet. Det vore fmt omvi i Sverige kunde skapa en traditionmed liknande seminarier där olika refe-rensgrupper står som organisatör. 25-40 deltagare och intematets form germöjlighet till både övergripande ochfördjupade diskussioner på temata somär viktiga för oss inom allmänmedici-nen.

Författarpresentationlngemar Nordlund, disiriktsläkare.Norra Fäladens vårdcentralBox 100 73220 10 Lund

Upprop angående vård i livets slutskede

Primärvården utgör grunden för vård ilivets slutskede. På många håll i lan-det bedrivs en mycket kvalificerad

fnifåå:d:öå:åe,dgleslsiar£nimå-geårf3å`sjukhus.

?åtdgcx#gäkåttmså,äli:h¥:eåmafdö?rrååden utvecklas och sprids riom flerområden.

Det är också viktigt att utröna vilkagrundkrav map ska kunh+a ställa påprimärvåi'den när det gäner` vård i li-vets slutskede.

Du, som är intresserad av att arbetamed dessa frågor och även den mång-fdd andra frågor som finns inom dettaområde, kontåkta undertecknad !Målet med detta upprop är att vi skabilda en referensgrupp inom SFAMför "Vård i livets slutskede".

Ingemar Nordlund, distriktsläkareNorra Fäladens VårdcentralBox 10073220 10 Lund

/Z; o £6//

Östrogen, ett "nödvändigt" substitut förkvinnor under och efter klimakterietRapport från 7 :e intemationella menopauskongresseni Stockholm, juni 1993MONIKA ERIKSSON

Under några soliga sommarda-gar samlades internationell ex--pertis på Älwsjömässan i Stock-

holm för att diskutera klimakteri-et och det urogenitala åldrandet.

Det vetenskapliga programmet varspäckat med symposier, workshops ochposterutställningar. Anangemangen vary.äl organiserade och lättöverskådliga.Aven den sociala delen av programmetvar trevligt sammansatt.

Kongressens huvudbudskap varganska entydigt. Östrogen i olika doseroch fomer förebygger och lindrar kli-makteriella och postmenopausala be-svär.

Fram tills nyligen har diskussionenhuvudsakligen fokuserats kring klimak-teriet och man har "glömt" den storagmpp kvinnor som lider av tilltagandeöstrogenbristsymtom postmenopausalt.Dessa problem fortsätter och tilltar medökad ålder. Denna grupp kvinnor blir

268

också allt större med kvinnors ökandelivslängd.

Man räknar med att cirka varannankvinna över 55 år lider av recidiveran-de underlivsbesvär, såsom bland annattorra och sköra slemhinnor, urinträng-ningar och uinvägsinfektioner ellersmärta vid samlag. Många av dessakvinnor lider i tysthet, då man ej ärmedveten om att hjälp finns att få, ellertycker ämnet är alltför känsligt för attdiskuteras.

I motsats till behandlingen med högadoser av östrogen som ges mot klimak-teriella besvär och nomalt ej ges i merän 5-8 år, är lågdosbehandling medhomoner nästintill problemffi och kanges livslångt utan risk för patienten.Lokal lågdosbehandling är att föredra.

Således gavs under kongressenmängder av argument för homonbe-handling och mycket få mot dema.

Intressant motpol till det vetenskapli-ga programmet var den engelska förfat-tarinnan Gemaine Greers föreläsning"The Change". Hon beskrev här de ne-

gativa effektema av östrogenbehand-ling, som hon själv upplevt dem och fa-ran av att patologisera det kvinnligaåldrandet.

Med tanke på att kvimor idag leverlängre samt oftast har en Örsiskt mindrekrävande ,tillvaro, kan man se mångafördelar med lokal östrogenbehandlingefter klimakteriet. Däremot är det tvek-samt om man kan försvara en "gene-rell" homonbehandling. Det finns jufaktiskt kvinnor som passerar klimakte-riet utan besvär och fortsätter att måbra även under seniet.

FörfattarpresentationMon.ika Ei.iksson, distriktsläkai.eVårdcentralen TeleborgBox 504435005 Växjö


/zj ¢ 8./å/

Frågor och svar om läkemedelLARS -OLOF HENSJÖ, d!.sfrz.kfsJ&.kam

Regionala läkemedelsinfomationscentraler finns idag påflera platser i Sverige. Som modell står läkemedelsinfor-mationscentralen vid Huddinge sjukhus (DRIC), som fun-nits ända sedan 1974. Idag fims liknande verksamheterpå Akademiska sjukhuset i Uppsala (ALICE), Region-sjukhuset i Umeå (ELINOR), Lunds lasarett (ELIS), Ka-rolinska sjukhuset (KAROLINE) och Sahlgrenska sjuk-huset (LIV) .

Läkemedelsinfomationscentralema bemamas av kli-niska farmakologer, famaceuter och sekreterare. De be-svarar frågor ftån läkare, famaceuter och sjuksköterskor.Frågoma, i första hand kliniska läkemedelsproblem, be-svaras efter litteraturgenomgång och diskussion vid res-pektive läkemedelsinfomationscentral. Frågor och svarlagras sedan i den gemensamma databasen Drughe, ut-vecklad vid Huddinge läkemedelsinfomationscentral ochtillgänglig som en del av Medline.

För att ge ökad spridning åt dessa ffågor/svar kommerjag att fortsätta publicera några av dem i tidskriften All-mänMedicin.

Har Du synpunkter på vilka ämnen jag skall ta upp,skriv eller ring till distriktsläkare Lars-01of Hensjö,Vårdcentralen, Skärgårdsvägen 7,134 00 Gustavsberg, tel08-570385 00, fax 08-57038506.

Att sänka serumurat vid gikt (ELIS)

FRÅGA: Fims det några altemativa medel för att sänkas-urat när patienten är överkänslig mot allupuinol (exem-pelvis Zyloric®) och probenecid (Probecid® inte funge-rar? Det gäller en 80-årig man med svår ischemisk hjärt-sjukdom med angina pectoris. Ena njuren fungerar inte,sannolikt på grund av artärstenos till följd av ateroscleros.Den andra njurens funktion är också kraftigt nedsatt.Kreatininclearance är 25-30 ml/min. S-urat 800 moMoch han har haft kliniska manifestationer av gikt. Patien-ten har tidigare fått allopurinol, men fick ett kraftigt exan-tem i samband med behandlingen. Man har därefter prö-vat probenecid men utan några som helst effekter på s-uratkoncentrationen. Patienten har tidigare haft captopril(Capoten ), men det är utsatt sedan någon vecka. Han hartidigare också haft låg dos indometacin (Confortid®),men även denna behandling är nu utsatt på grund av dendåliga njurfunktionen. Nu har han igen ett besvärligt gikt-anfall som behandlas med colchicin akut. Frågan är nuhur man i fortsättningen skall förebygga komplikationerav serumurat, helst genom att effektivt kuma sänka urat-nivåerna. Vilka läkemedel finns att tillgå?

SVAR: Sulfmpyrazon är kliniskt besläktat med butazoli-din men tycks sakna butazolidins analgetiska och antiin-flammatoriska egenskaper. Preparatet har aldrig godkäntsi Sverige, sannolikt på grund av toxicitet.

Ett annat urikosuriskt medel är benzbromarone (fmnsinte heller registrerat i Sverige) som också verkar ge.nomhämning av den tubulära reabsorptionen av urat. Avendetta medel skall användas med försiktighet hos patienter


APOTEKSBOLAGET

med nedsatt njurfunktion. Behandling bör inte insättasunder pågående giktattack.

Urikosurisk effekt finns också hos kloprotixen (Trux-al®), ett neuroleptikum. Hos 30 psykiatriska patientersom fick mellan 50 och 600 mg klorprotixen per dag iminst 6 veckor sjönk urinsyrmivåema i serum mellan 25och 74 procent från utgångsläget. Sänkningen sågs redanefter fyra dagars behandling. Troligen ftingerar klorpro-tixen här via samma mekanism som probenecid men dettycks inte vara helt fastslaget. Klorprotixens urikosuriskaeffekt tycks inte ha utnyttjats kliniskt. Eftersom probene-cid inte haft någon effekt alls, är det mindre troligt attandra läkemedel med i princip samma verkningsmeka-nism skulle ha någon uttalad effekt.

Man skulle i detta fäll kuma överväga hyposensibilise-ring mot anopurinol, men tyvärr är denna lösning inte hel-|erÅ,reor!lemfri.

tår att fundera kring colchicin. Colchicin har an-vänts i lågdos för profylax riiot gikt och rekommenderadedoser varierar därför mellan 0.5 mg 34 dagar per veckatiu 0.5 mg 1-3 gånger dagligen. Eftersom colchicin delvisutsöndras via njurama bör dosen reduceras vid nedsattnjurfunktion. Colchicin kan dock givetvis inte beräknassänka serum-uratnivåema. Av de altemativ till behandlingmed allopurinol och probenecid tycks all profylaktisk te-rapi med colchicin vara det bästa.

Smärta och serotoninåterupptagshämmare (LIV)

FRÅGA: Vad fims dokumenterat om de nya selektivaserotoninåterupptagshämmama och behandling avsmärta?

SVAR: Det har under senaste åren registrerats två nyaserotoninåterupptagshämmare: fluvoxamin (Fevatrin®)och paroxetin (Seroxat®). För några år sedan fams zime-lidin (Zelmid) på marknaden, men detta preparat drogs inpå grund av biverkningar. Fluoxetin (Prozac, Fontex)fmns som licenspreparat i Sverige och används mycketutomlands, bland annat i USA.

Sedan tidigare används traditionella tricykliska anti-depressiva vid behandling av neurogen smärta. Enligt LB91/92 finns ingen skillnad dokumenterad mellan ospecifi-ka och specifika återupptagshämmare. Eftersom seroto-ninsystemet är involverat i kontroll av smärta via nedåtsti-gande bansystem, borde selektiva återupptagshämmare hateoretiska fördelar. Effektmässigt skulle selektiva seroto-ninåterupptagshämmare dessutom kunna ha en aman bi-verkningsprofil än de traditionella preparaten med tillexempel mindre uttalade antikolinerga biverkningar.

Vid litteratursökning framkom förutom en del fallrap-porter och en mindre, öppen studie, två randomiseradedubbelblinda studier med crossoverteknik där effekten avantidepressiva på smärta vid diabetesneuropati studera-des. I den ena studien jämfördes desipramin (inte registre-rat i Sverige för närvarande) och amitriptylin (exempelvisTryptizol®) och i den andra fluoxetin med placebo. Man

269

'--EAPOTEKSBOLAGET

konkluderar att desipramin och amitryptilin gav jämförbareffekt och fluoxetin var bättre än placebo. Tyvärr har ing-en jämförande studie mellan fluoxetin och amitryptilineller desipramin publicerats.

Ginseng och amning (KAROLINE)

FRÅGA: Har skadliga effekter setts hos ammade bamnär modem intar ginseng?

SVAR: Ginseng utgör ett samlingsnamn på flera olikaväxter, Panax (P.) ginseng (kinesisk eller koreansk),P.pseudoginseng O.apansk), P.quinequefolium (ameri-kansk). Deras aktiva beståndsdelar benämns ginsenosider.Sibirisk eller rysk ginseng, eleutherococcus senticosus, enhelt annan växt, innehåller eleutherosider i stället för gin-senosider. Kommersiella ginsengprodukter innehåller va-rierande mängder aktiva beståndsdelar och ibland ävenföroreningar.

Vid litteratusökning och i databasen Medline återfinnsendast en fallrapport där ginseng intagits i samband medamning. Där beskrivs en två veckor gammal pojke medneonatal hirsutism. Modern hade intagit sibirisk ginseng1300 mg/dygn under hela graviditeten och under de tvåförsta veckomas amning. Pojken hade tjock hårväxt geni-talt och i pannan, svullna bröstvårtor, förstorade testiklaroch en ökad tillväxthastighet. När ginsengintaget upphör-de avtog hårväxten. Något adrenogenitalt syndrom före-låg inte.

Vid en dubbelblind studie på samma kvinna var testo-steronnivåema omätbara vid ginsengintag (sibirisk) ochnomala vid placebo.

I djurstudier har visats att P.ginseng ökar testosteronni-våema hos hanråttor. Det föreligger inga biverkningsrap-porter där ginseng intagits under amning, men generelltgäller att inga natumedel får rekommenderas till gravidaeller barn under åtta år (om det inte särskilt visats att med-let är lämpligt för bam).

I en studie där ginseng av olika typer intogs under tvåår av 133 personer angavs en hög ffekvens välmåga, mensamtidigt sågs en hög incidens av biverkningar: hyperten-sion, hudutslag, dian6, ödem, nervositet och sömnlöshet.Det är dock svårt att uttala sig om effektema av ginseng,då bland annat kontrollgrupp saknades. Övriga biverk-ningar som angivits i litteraturen är östrogenliknande ef-fekter på vaginalepitelet, mastalgi, vaginalblödningar, yr-sel och huvudvärk.

I övrigt har vi inte funnit någon dokumentation om gin-seng under amning. Generellt avråds gravida och amman-de kvinnor från intag av naturmedel.

Anabola steroider och hjärtpåverkan (DRIC)

FRÅGA: En 3 l-årig man med kardiomyopati har period-vis missbrukat anabola steroider under 2-3 månader varjegång. Finns det något samband mellan steroidbruket ochhjärtsjukdomen?

SVAR: Anabola steroider (AS) är syntetiska androgenersom har effekter som liknar de maskuliniserande effekter-na av testosteron. De missbrukas av många idrottsmänsom brukar medlen i varierande dos och med varierande

270

doseringsintervall, vilket gör att det är svårt att bestämmaeffekten av en specifik steroid. Biverkningar av AS är iförsta hand leverskador, endokrina och mentala föränd-ringar. Metabola stömingar såsom vattenretention och hy-perkalcemi har beskrivits. Det fims också ett möjligtsamband mellan bruket av AS och levemalignitet.

Rapporterade kardiovaskulära biverkningar av androge-ner är till exempel hypertoni och ökad risk för utvecklingav ateroskleros (höjd koncentration av LDL-kolesteroloch minskad HDL-kolesterolnivå), men samolikt är dessasenare förändringar reversibla. Ett antal fall med hjärtin-farkt och cerebrovaskulär lesion har beskrivits hos ungaidrottare där man satt detta i samband med bnik av AS.

Effektema av exogen tillförsel av androgener på myo-kardiet är inte klarlagda, men det fmns mycket som talarför att bruket av AS också predisponerar för kardiomyo-pati. Råttor som experimentellt tillförts AS har fått för-ändringar i mitochondrier och myofibriller, liknande deförändringar som ses vid tidig hjärtsjukdom. Dessa för-ändringar kan ses i elektromikroskopiska studier. Ökadhjärtsvikt och högerkammarhypertrofi har rapporteratshos dju som behandlats med androgener. Dessutom finnsflera fällrapporter om idrottare som använt AS där manmed bland annat ekokardiografi påvisat ökad vänsterkam-marmassa och kardiomyopati.

I ett av fallen återfick patienten sin nomala hjärtstorleksex månader efter det att han slutat med AS. I ett annatfall beskrivs en patient som använt AS i tre år. Han dogstrax efter inläggning på sjukhus på grund av hjärtsvikt.Obduktion visade hjärthypertrofi och fibros i hjärtat. Detfanns inga tecken på myokardit, infiltrativ sjukdom ellermyokardnekros. Sannolikt var den direkta dödsorsakenarytmi.

Antibiotika och terfenadin - risk för interaktion(LIV)

FRÅGA: Vad finns beskrivet om interaktion mellan ter-fenadin (Teldanex®) och antibiotika?

SVAR: Terfenadin är ett antihistamin som i normal dose-ring inte ger några antikolinerga, adrenerga eller seroto-nerga effekter. Terfenadin absorberas snabbt och metabo-liseras i det närmaste fullständigt efter peroral tillförsel.Endast mycket små mängder (någon procent av givendos) av modersubstansen terfenadin återfmns i kroppennågra timmar efter peroral tillförsel. Effekten betingasframför allt av de bildade metabolitema. Metabolismen avterfenadin sker huvudsakligen i levem via det så kalladecytokrom P450-systemet.

Vid intag av doser överstigande de nomala kliniska,föreligger risk för hjärtpåverkan av framför allt typen tor-sades de pointes, en ovanlig ventrikulär tachyarytmi somkännetecknas av en förlängd QT-tid. Flera fallrapporterfmns som beskriver denna hjärtpåverkan vid intoxika-tionsfall. Senare utredning kring orsaken till denna effektvisar att effekten kan korreleras till höga halter av moder-substansen terfenadin i plasma.

Enligt samma resonemang finns flera rapporter om in-teraktion mellan terfenadin och substanser som har för-måga att hämma terfenadinets nedbrytning i levem.Exempel på sådana substanser där torsades de pointesfinns rapporterat i fallrapporter är när terfenadin kombi-

AL"ÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 .1993

nerats med antimykotikat ketokonazol (Fuagoral®) samtdess kemiska släkting itrakonazol (Sportanox®, licens-preparat).

Risken för interaktion mellan terfenadin och antibiotikasom har fömåga att hämma levems nedbrytande enzymhar uppmärksammats i litteraturen. Experimentella studiertyder på att risk för torsades de pointes kan föreligga vidsamtidig behandling med terfenadin och erytromycin(Abboticin®, EryMax®). I litteraturen vill man ocksågöra läkare uppmärksamma på att även andra makrolidan-tibiotika än erytromycin och troleandomycin (ej registre-rat i Sverige) kan ha en hämmande effekt på terfenadinetsnedbrytning (och dämed leda till förhöjda halter terfena-din med risk för hjärtpåverkan): roxitromycin, Surlid®,klaritromycin, Klacid® samt eventuellt azitromycin,Azitromax®.

Salicy]syra utvärtes - risker vid ASA-överkänslig-het? (LIV)

FRÅGA: Kan en patient som är överkänslig mot ASA gi-vet per os behandlas med salicylsyra utvärtes?

SVAR: Flera typer av överkänslighet mot ASA förekom-mer, men en av de vanligaste är ASA-utlöst astma. Dettasvar är därför skrivet med tanke på denna typ av över-känslighet. Salicylsyra, SA och acetylsalicylsyra, ASA ärtvå kemiskt skilda strukturer. ASA hämmar effektivt en-

E APOTEKSBOLAGET

zymet cyklooxygenas. SA har ingen eller mycket ringahämmande effekt på cyklooxygenas. Andra läkemedelsom hämmar cyklooxygenas (samtliga NSAID) har ocksåen astmautlösande effekt på ASA-överkänsliga individer.Man tror därför att ASA-överkänslighet beror på hämningav detta enzym och att bronkobstruktionen beror på mins-kad mängd bronkvidgande prostaglandiner i slemhinnan.

Man har också kunnat uppmäta ökad mängd bronkob-struktiva leukotriener vid ASA-provokation hos ASA-överkänsliga individer.

SA förekommer i många ex temporeberedningar avsed-da för dermatologiskt bruk. Nomalt används mellan 2T6procent SA i dessa beredningar. Den lokala effekten avSA är ffämst keratolytisk. Systemeffekt av SA kan upp-komma då stora hudytor behandlas. Fall av så kallad sa-1icylism (dosberoende systemiska biverknhgar) finns rap-porterade efter perkutan beh.andling med SA.

Generellt anser man att ASA-överkänsliga tål SA efter-som flera undersökningar inte har visat någon överkäns-lighet mot oralt intaget SA hos ASA-överkänsliga indivi-der. Det är till och med så att man i vissa studier har fun-nit en skyddande effekt på ASA-överkänslighet med högadoser SA peroralt. I enstaka sällsynta fall har dock oraltintaget SA rapporterats kunna leda till bronkobstruktionhos ASA-överkänsliga. Trots att oralt SA i sällsynta fallkan leda till bronkobstruktion hos ASA-överkänsliga indi-vider torde risken med SA applicerat utvärtes vara mycketliten.

Referenspriserochläkemedelsförmån-"""förändring under viss förvirring80 GUNNARSSON . HELEN WEINER

Den 1 januari i år ändrades reglema för läkemedelsför-månen och prissättningen av läkemedel i Sverige. Fabri-kanten av ett läkemedel fick själv bestämma om hans lä-kemedel skulle omfattas av läkemedelsfömånen eller ej.Om läkemedlet skall omfattas av förmånen måste fabri-kanten få priset fastställt av Riksförsäkringsverket, ominte kan fabrikanten själv sätta priset.

Den 1 januari infördes också referensprissystemet. Lä-

Många av läkemedlen var typiska slutenvårdspreparatmen de förskrevs även på recept till ett mindre antal pati-enter för att användas i hemmet. Patienterna kunde drab-bas av betydande kostnader. Andra produkter som lämna-de läkemedelförmånen var typiska egen¥.årdsläkemedelsom i regel inte hade ett alltför högt pris. Aven här drab-bades en del patienter som använder stora volymer avdessa preparat, exempelvis patienter med cystisk fibros.

kemedel som av Läkemedelsverket anses utbytbara med Många p-piller lämnade läkemedelsfömånen. Då de

:ä¥ft:?der:åiå:Strae:ag#t%:äfnösr,veiftk:enfei:knssfpörrissiki:åå::riå:,,;7.,#s:tibek,å;:afdue||,u::ies:i38änkdrd:innogreåäiiddee,saåieå:gdååeonftbaå:betala skillnaden från referenspriset upp till läkemedletsverkliga pris. Referenspriset för en grupp sattes ursprung-ligen till priset för billigaste preparat plus 10 procent. Detfinns således alltid minst ett preparat i varje grupp därkunden inte behöver betala någon merkostnad.

I början av året uppstod en viss oordning då flera plöts-liga förändringar i sortimentet inträffade och infomatio-nen till förskrivare och kunder var svår att hålla aktuell.

Utanför läkemedelsförmånenCirka 500 läkemedel (varunummer) lämnade läkeme-

delsfömånen den 1 j.anuari och för dessa måste patientenbetala hela priset.

AILMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 .1993

tydelse för Riksförsäkringsverkets kostnader, men p-pille-ranvändama drabbades av ökade kostnader till följd av attfabrikanterna höjde sina priser.

Även vissa typiska receptläkemedel för öppen vårdlämnade fömånen. Det var som regel läkemedel medmåttliga priser och avsedda för enstaka behandlingar. Förkunden kunde det ändå bli kännbara kostnader och fram-för allt kunder med frikort, som trots ffikortet måste beta-la hela läkemedlets pris, kände sig drabbade.

Eftersom fabrikanten kunde låta ett läkemedel gå "utoch in" varje månad kunde varken förskrivare eller apotekvara säkra på vad som skulle komma att gälla för ett en-skilt läkemedel den kommande månaden. Under vårengick många läkemedel både ur och in i systemet och det

271

E APOTEKSBOLAGET

tycktes som fabrikantema testade, eller inte riktigt visste,hur deras produkter användes.

Efter sommaren är det få produkter som har lämnat res-pektive återinträtt i systemet och situationen nu är ganskastabil. Såväl förskrivare som apotek och kunder kan nu fåen god överblick över vilka läkemedel som omfattas avläkemedelsförmånen och kunden skall inte behöva drab-bas av några plötsliga negativa överraskningar när honskall betala för sina läkemedel.

När fabrikanter ställde sina preparat utanför läkeme-delsfömånen passade man på att höja prisema. I genom-snitt har detta sortiment ökat priserna 10-15 procent hit-tills i år som ffamgår av figuren. För produkter somanvänds i sluten vård har detta uppmärksammats av sjuk-vårdshuvudmännen som inte accepterar att ett läkeme-delspris sätts ensidigt.

Referenspriserlnom referensprissytemet var det ca 1000 läkemedel

som grupperades i cirka 50 grupper. Fabrikantema fickunder hösten 1992 insyn i detta och möjlighet att justerasina priser. För alla produkter inom systemt gällde ffiprissättning.

De flesta fabrikanter valde att sänka priset på sitt läke-medel om det låg över referenspriset, så att kunden inteskulle drabbas av någon merkostnad. På så vis blev detendast 13 grupper där ett eller flera preparat kom att liggaöver referenspriset.

För de grupper där inget preparat låg över referenspri-set uppstod inga problem varken för patient, förskrivareeller apotek.

Läkemedelsverket informerade förskrivarkåren om depreparat som låg ovanför referenspriset och förskrivarenskulle i dessa fall diskutera med patienten om ett eventu-ellt preparatbyte eller infomera om att receptet innebaren merkostnad. Kunden/patienten kunde också ångra sigpå apoteket och byta till ett biuigare läkemedel eller bytatillbaka till sitt dyrare orginalpreparat.

Under våren har det varit en viss turbulens kring refe-rensprissystemet och dess tillämpning särskilt som priser-na kunde ändras varje månad och det var svårt för förskri-varen att ha aktuell infomation. Nu (oktober) tycks detmesta vara ganska stabilt och tillämpningen fungerar utanstöne problem. För närvarande är det 20 grupper där eneller flera produkter ligger över referenspriset.

Med referensprissystemet kalkylerade man att kostna-den för Riksförsäkringsverket skulle sjunka cirka 400miljoner kronor. Enligt den infomation som finns hittillstycks sparmålet kunna uppnås, särskilt om man tar medden besparing som uppnås genom att ett antal produkterlämnat läkemedelsförmånen. Besparingama bärs till störs-ta delen av läkemedelsindustrin som sänkt sina priser cir-ka 16 procent inom systemet (se figur) men även av pati-enten som betalar en merkostnad och genom minskade in-täkter för Apoteksbolaget.

Prisnivå på läkemedel oktober -93. Oppen vård.Procentta]en i rutoma är gällande försäljningspriser från apotek oktober -93jämförda med priser december -92 viktade med vobmen 1 992.Jämförelsen omfattar samt]iga farmaceutiska specialfteter samtApoteksbolagets lagerförda stmd"diserade läkemedelsberedningu.F]FV = läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen. Procenttalenutanför rutoma anger försäljningsandelff aktuell månad.

1 0 0 0/o

Befpn.ssystemEj prisförh

- 18,2 %

Ej refprissystemPrisförh

-0,1 %

272 ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 .1993

`Ått lära ut för inlärning

GÖRAN WESTMAN

Föreläsning vid Umeå univer-sitets högtidsdag, lördagenden 9 oktober 1993

Åmne;t allmänmedicin i \äkamasgrundutbildning är ungt. När jag självutbildade mig till 1äkare i Umeå på 70-talet, fanns ämnet över huvudtaget intealls. Idag ingår ämnet i läkamasgrundutbildning vid Umeå universitetp.å temin 1-2, temin 6 och temin 10.Amnets omfattning i tid motsvarar deämnen som läses på det kliniska stadi-et, .¢et vill säga 6-7 veckor.

Amnet allmänmedicin utgörs av detkunskapsområde som tillämpas av all-mänläkare. Det är de som är verksam-ma utanför sjukhus. Hit räknades förr

Läkarlinjens pedagogiska pris1993 till lärare med omvittnad pe-dagogisk skicklighet tilldelas do-cent Göran Westman, institutionenför al]mänmedicin i Umeå

Läkarlinjens pedagogiska prisLinjenämnden för läkarlinjen vid

Umeå universitet beslöt våren 1992att utdela ett pedagogiskt pris. Detkan utgå till en enskild lärare, engrupp av lärare eller till en institu-tion. Prissumman är 50.000 kronor.Förslag till pristagare lämnas av ins-titutioner, prefekter eller enskilda Lä-rare. Pristagaren/na skall ha gjort enväl dokumenterad pedagogisk insatsoch visat väl omvittnad pedagogisk

i skicklighet samt ha ett genuint peda-gogiskt intresse. Linjenämnden harbeslutat att 1993 års pedagogiskapris skall tilldelas docent GöranWestman. allmänmedicin.


provinsialläkare, idag är det i huvudsakdistriktsläkare och från och med års-skiftet blir det husläkare som tar vid.

Basen i distriktsläkamas arbete ärmötet med människor eller konsulta-tionen som vi har valt att kalla det. Förpatienten gäller det att klargöra för lä-karen vad det är man söker för, hurman har det och vad man önskar uppnåmed besöket. För läkaren gäller det atträtt avläsa patientens beskrivning, stäl-la det mot sina medicinska kunskaperoch att nå fram till ett beslut om utred-ning och behandling som passar patien-ten som person och de livsbetingelsersom patienten har. Detta är något somkan sägas gälla för all läkarverksamhet.För distriktsläkare är det emellertid enhömsten i verksamheten då merpartenav arbetet är att ständigt möta männi-skor. Det sker i livets olika faser och

Åå d f d /3

vid nybesök alltid tidigt i det som kanvara början till en sjukdom.

SyfteAvsikten med denna presentation är

att ge en bild av hur ämnet allmänme-dicin fömedlas på läkarutbildningen iUmeå på temin 10. Det är ämnets hu-vudkurs och jag utelämnar de allmän-medicinska kursavsnitt som finns påtermin 1-2 och temin 6 som mer ägnarsig åt patienters upplevelse av vård,vårdens organisation samt patient-lä-karrelationen.

Den här föreläsningen skall i sigockså vara ett exempel på hur vi gårtillväga som lärare i mötet med läkar-studerande. Mötet mellan lärare ochelev kan också ses som en "konsulta-tion".

Göranp#seEåtive±i¥ogdd|946ochuppvuxen i Umeå. Där studerade hanockså medicin och erhöll allmänläkar-kompetens 1976. Westman är sedan1975 kliniskt verksam som allmänlä~kare vid Vännäs vårdcentral. Han varvårdcentralschef där 1982-83 och ba-senhetschef 1985-87. Westman dispu-terade 1986 på en avhandling om för-ändringsarbete i primärvård och erhölldocentkompetens i ällmänmedicin1991. Sedan 1980-talets början harGöran Westman varit starkt engageradi uppbyggandet av den allmänmedi-cinska institutionen i Umeå. Han inne-hade bland annat under tre år en fors-karassistenttjänst, finansierad av Me-dicinska forskningsrådet med ett årförlagt till DFCM Salt Lake City,USA. 1988-93 var han prefekt och ba-senhetschef för institutionen. GöranWestman medverkar sedan flera årsom föreläsare i distriktssköterskeut-bildningen och i socionomutbildning-en samt som kursledare för forskar-och specialistutbildningskurser. West-man var ordförande i styrelsen förForskningsenheten i Vilhelmina 1989-92 och har haft flera fackliga uppdrag.

Ett brett undervisningsengagemangGöran Westman är företrädare för

en akademiskt ung specialitet, allmän-medicin. Han har i första hand valt attsatsa kraftfiillt på att utveckla utbild-ningen inom sitt ämne. Detta har med-fört ett undervisningsengagemanginom ett mycket brett fält, från grund-kurs till specialistexamination. GöranWestman har särskilt intresserat sigför undervisning som kan leda till per-sonlig mognad och utveckling utiffånenskilda studenters förutsättningar,

konstatemr linjenämnden i sin prismo-tivering.

Göim Westman har i grundutbild-ningen för läkarstuderande planeratoch genomfört förändringar av kuseni aumänmedicin på temin sex och ter-min tio. Därvid har införts momentmed problembaserad inläming, små-gruppsundervisning, konsultationsöv-ningar innehåLlande självskattning ochlärarskattning med skådespelarpatien-ter.Hm har också infört en regelbun-den handledarutbildning av lärare påvårdcentraler i norra sjukvårdsregio-nen.

Goda betyg av studenternaUndervisningen i allmänmedicin

vid institutionen har fått goda betygav studentema, såväl omedelbart efterkusema som vid utvärderingar av ut-bildningen efter temin elva.

Göran Westman har också utvecklatexaminationer i ämnet allmänmedicinsom nu bygger på en samordnad be-dömning av handledare, muntlig fak-takontroll och utvecklingssamtal.

Ny studieplan för läkarutbildning-en

1 översynskommitt6ns arbete vidUmeå universitet deltar Westman ifi.amtagande av en ny studieplan förläkarlinjen. Han är nu ordförande iden kommitt6 som planlägger "dok-torsskolan" inom läkarutbildningen.

Westman ingår också i nämnden förexamination av läkares allmäntjänst-göring. Han medverkar där till att ut-veckla ett samlat prov med en muntligoch en skriftlig del, i stället för tre oli-ka skrivningar i internmedicin, kirurgioch psykiatri.

273

€Vad är`en bra läkare?

Vi som arbetar inom ämnet allmän-medicin fiinderar över vad som utmär-ker en bra distriktsläkare. Intresset förvad en bra läkare är delar vi med de ut-bildningsansvariga på läkarlinjen. Detgäller inte minst då vad som händermed de studerande under den 5 1/2 årlånga giundutbildningen till läkare. Destuderande förväntas lära in ett ständigtväxande medicinskt kunskapsstoff föratt sedan försöka omsätta det i mötetmed människor som söker vård. Detena är beroende av det andra men inlär-ning och memorering är en sak, för-medling och tillämpning en annan.

I vår undervisning har vi valt att utgåiffån hur de studerande ser på sin fram-tida yrkesroll, det vill säga "vad är enbra läkare". Vanligtvis bnikar de stude-rande räkna upp kriterier som: medi-cinskt kumig; god lyssnare; en som vi-sar respekt för patienter; en som kännersina begränsningar, med flera. Av upp-räkningen förstår man att vad "en braläkare är" är inte något man enkelt fö-reläser om, utan det kan kräva helt and-ra undervisningsformer. Jag skall genågra exempel på hu vi på vår huvud-kus går tillväga för att näma oss upp-giften.

Allmänmedicinsk undervisning ter-min 10

Ämnet allmänmedicin på temin 10imehåller två delar med 1/3 i Umeåoch 2/3 hos en utbildad handleda-re/distriktsläkare i nona sjukvårdsre-gionen. Vi genomför firra sådana kur-ser per år.

Tiden i Umeå inleder och avslutarkusen. Under introduktionsveckan de-las de studerande in i mj.ncJrc gr#ppc;.med var sin lärare. I dessa grupper ge-nomförs de obligatoriska kon§#/fcz-tionsövningarna med skåde§pelarpati-cn/cr som självskattas och lärarskattasefter ett fastställt fomulär. Vi har lärtupp ett antal sjukgymnaststuderande attvara patienter. De får i förväg lära in ensjukhistoria och när de undersöks avvåra studenter, spelar de upp ett inlärtsmärttillstånd. Tiden för övningen ärsatt till 10 minuter, vilket motsvarar ettbesök på vårdcentrålens "Öppen Mot-tagning".

Andra konsultationsövningar medbandning på video Lngåi, som sedandiskuteras. I gruppema ombeds de stu-derande att kritiskt granska sina egnaoch kurskamratemas konsultationermed betoning av vad de gör bra ochvad de kan utveckla ytterligare.

Dessutom övas omhändertagandet avvantiiga kontaktorsaker i öppen vårdmed hjälp av distriktsläkare i Umeåsamt ti-äning i undersökningsteknik(nacke och rygg). Vi tar speciellt uppdiagnostik och behandling av smärta irörelseapparaten (den idag vanligastekontaktorsaken i öppen vård) och be-handling av diabetes. hjärtftärlsjukdom

274

SKATTNINGÅVKONstJHATIVFÖRMÅGA

uRAREKm,ulhtivFömågzL

Km,ulhtivFö-agp

SIUDEmNI>E

£Itet

l,,,llll,r =Mn

Figur 1. Lärar-och studerandeskattning av l(onsultativ förmåga.

samt infektioner i andningsvägar ochurinvägar.

Tiden hos handledama skall vara endirekt förlängning av den undervisningsom påbörjats i Umeå med fokuseringpå hur de studerande (var och en) arbe-tar. Under präktikperioden gör handle-dama nya bedömningar av de studeran-de med video eller att de sitter med närde studerande tar emot patienter (såkallad "sit-in"). Tjänstgöringen påvårdcentral avslutas med ett #rvt3rdc-rz.»gssamfcz/ mellan handledare ochhand ledd. Handledaren/dis triktsläkarenskall godkänna tjänstgöringen och skri-ver också ett utlåtande över den stude-rande som skickas in till läkaren/exa-minatom i Umeå.

Vi anordnar återkommande Åcznd/c-c7a/.dczgar i den norra regionen. Tilldessa kommer vartannat år 70-80 hand-ledare/distriktsläkare för att under tvådagar diskutera undervisning av läkar-studerande. Tjänstgöringsprogrammetför de nämaste två åren fastställs.

För att tentera måste de studerandeha godkänd kurs, det vill säga att mangenomfört två konsultationer med skå-despelarpatienter samt utfört självskatt-ning, att man har ett godkänt handle-daryttrande samt tillräckligt deltagit ide praktiska övningar och demonstra-tioner som ingår i kursen. Tentamengår så till att teoretiska kunskaper prö-vas muntligt samt att de studerande fåren beskrivning av sitt arbetssätt i ter-mer av vad man klarar bra och vad mankan utveckla ytterligare. Den senaredelen får karaktären av ett utvecklings-samtal. Den kunskap som fömedlats iUmeå och hos handledama i regionenär den som skall prövas. Det är såledesinte bara det som står i textböcker utanockså de förhållningssätt och färdighe-ter som är nödvändiga för distriktsläka-re.

Några erfarenheterVi sammanställde våra erfarenheter

av arbetet med självskattning och lärar-skattning av de standardiserade patient-mötena som jag tidigare har beskrivit.Ett hundratal studerande lät oss (fyramanliga lärare) under läsåret1989/1990 dokumentera deras och våra

åtåt.tnshmgd:n:g=aoc±geaftveEöPEif.tmikpnean±och ålder också tidigare erfarenhet avsjukvårdsarbete, erfarenhet av arbetesom läkare samt föräldrars yrke. Av detvi registrerat var det endast skillnadermellan män och kvinnors sätt att bedö-ma sin konsultativa fömåga som upp-visade några statistiskt säkerställdaskillnader(figur).

Av figuren ffamgår, att vi lärare intesåg någon utveckling hos de manligastuderande men att vi efter praktikenuppfattade att de kvinnliga studerandeutvecklats och att deras konsultativafömåga skattades högre än de manli-gas.

Om vi lägger till de studerandessjälvskattningar, så visar det sig, attmän skattade sig signifikant bättre änlärama före, men i likhet med läramaefter. De hade uppenbarligen lärt signågot. Kvinnor däremot skattar sig 2nivåer under lärarnas bedömningar så-väl före som efter. De höjer emellertidsin bedömning (i likhet med lärama)efter praktiken jämfört med före. Vilärde oss av denna sammanställning, attnyansera vår återföring på konsultativtarbete till manliga och kvinnliga läkar-studerande. Det är viktigt att påpeka,att det också finns män som reagerarkvinnligt och kvinnor som reagerarmanligt.

Utvärdering av inlärningUtvärdering av kurser innebär ofta

att kursdeltagare efter kusens slut gesmöjlighet att ge sin syn på den under-

ALLMÄNMEDICIN . ÅF`GÅNG 14 .1993

Nyok©mm s®m öppmm-öjHigh©t©m at¢ HD©hamdHa

ama ®HikaoI modern hypertonibehamdling är nyckelordet individualisering.

Det är viktigt att ta hänsyn inte bara till blodtrycket utan även till ålder, annansamtidig sjukdom och annan behandling.

Plendil® (felodipin) ger stora möjljgheter till an-

passning av dosen, tack vare tre styrkor:Seniortabletten 2,5 mg, startdosen 5 mg och 10mg. Den goda blodtryckssänkande effekten ärväl dokumenterad hos hypertoniker i allaåldrar, både i kombinationsbehandling och imonoterapi.

Den mycket höga kärlselektiviteten ger entrygg behandling utan oönskade hjärteffektereller interaktioner med andra hjärt-kärLläke-

medel. Därför är Plendil® speciellt lämpHgt somförsta tilläggsmedel hos patienter som inte nåttdiastoliskt målblodtryck < 90 mm Hg.

Många hypertoniker har eller kommer att fåandra samtidiga sjukdomar, som t ex diabetes,sänkt njurfunktion, obstruktiv lungsjukdomeller hyperlipidemi. Därför måste behandlingen

passa både nu och i framtiden.Plendil® är väl dokumenterat på patienter

med komplicerande sjukdomar till hypertoni.

MINST SJU AV TIO HAR INTE BARA HYPERTONI[i]

1. Infofmntion f+dn Socislstyrelsens Lakemedelsavdelning 1990:3:113.

Plendil®®FELODIPIN

Kärlselektiv Ca-antagonist mot hypertoni

Hässle Läkemedel AB, 43183 Mölndal. Tel 031-776 35 00. Telef" 031-776 35 01.

Bayer

FORSKNINGS|STIPENDIUM

ALLMÄNMEDICIN/PRIMÄRVÅRD

Forskningsstipendiet som är på 75.Om SEK syftar till att stödja såväl klinisk som epidemiologiskforskning inom allmänmedicin.1994 års stipendium är avsett att stimulera forskning som syftar till attöka kunskapen om hjärt/kärlsjukdomar. Stipendiet finns 1994 tillgängligt att fördelas till en eller flerasökanden. Beloppet eller de fördelade beloppen skall utnyttjas som

forskningskostnadera) t ex materialansl(affning, ellerb) studieresor som har betydelse för sökandes forskning

lnnevarande år består stipendiekommitt6n av

professor Calle Bengtsson, Göteborg (ordförande)professor Bengt Scherst6n, Lundprofessor Gösta Tibblin, Uppsalaprofessor Erik Trell, Linköpingdr Jan Abelin, Bayer Sverige AB, Stockholm

Stipendiekommitt6ns kontaktman för praktiska frågor är Sten Jelinek, tel: 031 839 800. Ansölcan skallinnehälla kortfattad forskningsplan med litteratur-referenser, ekonomisk kalkyl samt curriculum vitae.Sökanden skall vara läkare, färdigutbildad eller under utbildning, i första hand icke graduerad, verksaminom allmänmedicin/primärvården. Men även graduerad läkare verksam inom detta område kan söka.

Ansökningsblankett och stadgar kan rekvireras från Bayer Sverige AB. De allmän-medicinska institutio-nerna är gärna behjälpliga med sammanställning av ansökningsmaterial.

Ansökan skall vara stipendiekommitt6n tillhanda senast den 1 febmari 1994 (postTstämpe]ns datum)under adress:

Bayer Sverige AB, Affärsomräde Farma, Box 5237, 402 24 Göteborg.

Kommitt6ns beslut kommer att tillställas de sökande personligen och kan ej överklagas.

Avrapportering sker i kort form till stipendiekommitt6ns ordförande.

vfsning åom genomförts. Det biirmånga gånger en bedömning av kur-sens uppläggning och kursgivamas

Far:,sst,aåi|odnaeriurT;|äg:rioncghenu,bgiiäåinmgs:mål. Gemensamt för de flesta är att devärderar vad som lärts ut, hur det harlärts ut och vad man skall tänka på närkursen går nästa gång.

Under den 5-årsperiod vi arbetatmed utveckling av kusen allmänmedi-cin, har vi utvärderat de enskilda kur-sema utifrån vad de studerande har lärtin, det vill säga vad som de studerandetagit till sig. Vi har mindre ägnat oss åtvad som lärts ut eller hur vi som lärarefimgerat. I kursvärderingar har de stu-derande fått svar på tre frågor, nämli-8en:- Vad har du lärt dig?- Hur har du lärt dig det?- Vad behöver du lära dig mer om?

På det sättet har vi kunnat avläsa ivad mån våra intentioner med under-visningen gått ffam och med vilka un-dervisningsmetoder vi varit framgångs-rika. Med den tredje frågan får de stu-derande också en fingervisning om vadde skall inrikta sin fortsatta inlämingpå.

SammanfattningVid en tmbakablick på fem års arbe-

te som lärare är det fem principer somvarit vägledande för vårt arbete. Dessakan vara giltiga för yrkesutbildningar iallmänhet och kan till viss del ocksågälla undervisning i stort.1. Böija inlämingen där de studerandeär.2. Låt de studerande pröva och tilläm-pa sitt kunnande.3. Låt de studerande se sitt eget sätt attarbeta.4. Stöd eftertanke och reflexion.5. Medverka till att nya områden förinläming avgränsas.

Jag tror att det är nödvändigt för allinläming att man först måste tydliggö-ra vad man kan för att bli trygg. Destuderande behöver därför bekräftas påde områden de behärskar. Först däref-ter är man villig att ge sig ut på någotokänt eller något man inte behärskar.

I yrkesutbildningar är det först närman själv konffonteras med uppgiftersom kräver lösningar som hela ens in-lämingsförmåga tas i anspråk. För lä-karstuderande handlar det således intebara om att memorera fakta utan ocksåatt individuellt och situationsanpassattillämpa medicinska kunskaper i kli-niskt arbete med patienter. Här har destuderande olika fömtsättningar. Varoch en måste böria bygga upp sin pro-fessionella kompetens där han eller honbefinner sig.

Kunskap som inte kan förmedlaskommer inte till nytta. Förmedlingeni sig måste läras ut. De studerande mås-te därför ges tillfälle att se sitt eget sät[


att fömedla kunskaper till de som sö-ker vård. Det finns annars risk för attpatienten kan lämna konsultationenutan att få något ut av besöket.

Den kirurgiska devicen för verkligyrkeskunskap "see one, do one, teachone" visar på betydelsen av fömedlingav kunnande. Det är först när man kanlära ut något, som man besitter sannkunskap. För allmänläkare är förmed-ling av medicinsk kunskap essentiellför yrkesutövningen. Många gångermåste patienters farhågor, förväntning-ar och förhoppningar mötas med be-skrivningar av människokroppen sombiologisk varelse eller hur mediciner,utredningar och behandlingar fimgerar.

Många studerande beskriver det svå-ra med att lära sig saker de inte förstårbetydelsen av. Det blir därför fögafi.amgångsrikt att besvara frågor somännu inte är ställda av de studerande.En undervisning som betonar inlämingmåste ha sin utgångspunkt i vad somär viktigt för de studerande. Förstårde inte betydelsen av vad de skall lära

Åg,e:åhfäuärngvei:a:iåteeåteuläeerriå`d¥;:tgedn;kommit olika långt. Var och en måstelära sig det just han eller hon behöver.

Det finns flera paralleller i arbetetsom lärare och läkare. På det sätt somvi bemöter de studerande så kommermånga också att bemöta sina patienter.Vi tror att vårt sätt att bemöta och res-pektera studerande stimulerar till egetansvar, mognad och utveckling. Att se

resurser ger fler handlingsmöj.ligheterför studerande och på sikt också för depatienter de kommer att möta. Att barase brister och att vara felsökande stär-ker inte någon och ger ingen handlings-kraft.

Jag har med denna presentation velatvisa på betydelsen av att beakta inlär-ning - vad de studerande lär in - tillskiL]nad från utlärning - vad lärarelär ut. Denna distinktion är för oss påden allmänmedicinska institutioneninte bara en lek med ord, utan någotsom genomsyrat vår planering, upp-1äggning, genomförande och utvärde-ring av genomförda kurser.

När jag säger vi, så menar jag minatvå lärarkollegor distriktsläkama RogerKarlsson och Håkan Ödling och insti-tutionens två sekreterare AnncathrineNoman och lma Engström. Utan de-ras arbete, vilja att pröva och omprövasamt deras fömåga att ta egna initiativ,hade inte denna utveckling varit möj-lig.

Det är också roligt att se att vår nyaprofessor Birgitta Hovelius visar intres-se för det arbete som nedlagts. Tillsam-mans med henne bygger vi nu vidarepå våra erfarenheter vid planering avden så kallade "doktorsskolan" på ter-min 14.Göi.an westmanlnstitutionen för allmänmedicinUmeå universite[90185 Umeå

KvalitetssäkringSFAMs arbetsgrupp för kvalitets-

säkring har varit verksam i snaft tvåår. Större delen av tiden har ägnats åtatt utarbeta medicinska indikatorer förfem vanliga sjukdomar eller symtom;Hypertoni, mediaoti[, diabetes, astmaoch dysuri/uinvägsinfektion. De ärpublicerade i skriften om indikatorerfrån Medicinska Kvalitetsrådet. Dess-utom har gruppen utarbetat den såkallade "Verktygslådan" som färdig-ställs i dagama. Gruppens medlem-mar har dessutom föreläst om kvali-tetssäkring på många håll i landet ochäven arrangerat eller medverkat ilängre utbildningar. Ett projekt somjämfört vårdprogram för Mediaotitmellan Nederländerna och övriga eu-ropeiska länder har slutförts. I oktobergenomfördes tillsammans medEQuip, den europeiska arbetsgruppenför kvalitetssäkring bland familjeläka-re, två lyckade utbildningsdagar i Sol-lefteå. Leif Persson är tillsammansmed Göran Sjönell svenska repre-sentanter i denna grupp.

Under 1994 planeras bland annatytterligare utbildningar, arbete medPeer Review, utveckling av ett kvali-tetssäkrings- och efterutbildningssys-tem från Australien, beskrivning avnya metoder för Verktygslådan ochintroduktion av begreppet CQI (Con-

ÅÅ3 Cl r6iy

tinuous Quality lmprovement).Gruppmedlemmar kommer också ak-tivt att delta i diskussionema om ef-terutbildning samt lnstitutet för AIL-mänmedicin. En studieresa till Hol-land och England planeras under vå-ren. Gruppen har sökt pengar destine-rade för kvalitetss~äkring i Husläkarla-8en.

Gruppens medlemmar är: Mats Ri-backe, Gävle; Rolf Linnarsson, VCKron.m, Sundbyberg; GörarL Falck,

Xgtprp#jågr;geflj,e'ieiiE#rgr?;, kaablfjAndr6, Falun; Anders Lindman, Lu-leå; Göran Westman, Umeå samt LeifPersson, Sollefteå (ordförande). IrisBlomberg ffån Spri är adjungeradmedlem.

Arbetsgmppen vill också initiera ettnätverk för kvalitetssäkring i landet.Deltagama skulle kunna träffas vidSFAMs två årliga möten, via breveller fax utbyta erfarenheter av kvali-tetsarbete samt också kunna fungera

LoöTg:bmo`ilåta:rk:'illfii:demftbeectåård?pen.

Ei,e:å:iså::#:tne:nTåifå=svsåoråen88104 SollefteåTel 0620-19214: Fax 0620-19322.

277

ÅÅ 0 Ö-d/r`' Tjå id6-seminarier om allmänmedicinsk

efterutbildning sommarenAösten 1993ELISABETH JAENSON

Ulf Måwe samlade ett stort antalav svenska allmänläkare med in-tresse och erfarenhet av efterut-bildning för att få id6er till sittuppdrag ftån SFAMs årsmöte.Det första mötet innebar en mas-siv "brain storming" på ett oorga-niserat ochför mig ganska kao-tiskt sätt. Det som diskuteradesmest var smågmppsbaserad efter-utbildning och mentorskap . Attvår efterutbildning skall utgåfi.ån praktiken, med patientmötetsom den viktigaste lärosituatio-nen var självlclart. Att efterutbild-ning är lika med kvalitetssäki.ingvar också självklart och någon-ting vi ständigt borde förmedlatill vår arbetsgivareluppdragsgi-Vare .

Jag lämnade dock detta möte mycketförvirrad och utan att begripa hu alladessa id6er skulle kunna ta konkretfom.

Det andra mötet under två dagar ibörjan av september blev dock klargö-rande på många sätt. Dels begrep jagatt Ulfs arbetssätt fäktiskt var mycketändamålsenligt. Han hade lyckats sti-mulera tankeverksamhet och kreativitethos alla dem som deltog i den förstakonferensen. Dessutom hade han sam-lat resurspersoner ffån till exempel denNorske I£geforeningen, Svenska Soci-

äsetdyåeslisnedntssåri,,ALpå:åkfsöbr3|angde:il¥ceriandra som har intresse av allmänläka-res utbildning. Dessa fick då dels lyss-na till våra förslag till ett allmänmedi-cinskt institut och hur eftemtbildningenborde vara organiserad, dels kunde dege tips om hur ekonomin kunde lösasoch hu institutet kunde samarbeta meddem.

Mogens Hey hade förstås förslag omhur institutet skulle organiseras.

Charlotte Hedberg analyserade hurett mentorskap skulle kunna erbjudasdem som inte var intresserade av ellerpassade in i en smågruppsbaserad ef-terutbildning. Mentoms uppgift skulledå vara att genom sin erfarenhet ochmed ett personligt intresse för sin kol-lega i dialog med denne/denna blottabrister i kompetensen. Husläkaren/all-mänmedicinaren skulle på denna grundsedan skapa sin egen efterutbildnings-plan.

Carl Edvard Rudebecks tankar omgruppbaserad efterutbildning för all-mänläkare genomsyrade hela mötet.Att på detta sätt genom interkollegial

#nL#ea;siö#gäi,nmgö,oecnhaELeåituet,gsåsävårt arbete kändes helt självklart! Dis-kussionen kom nu mer att inriktas på urdenna utbildningsfom skulle stödjas.Många var liksom jag tveksamma tillav]önade gruppledare. Däremot enadesalla om att stödja Carl Edvards förslagom utbildning för blivande gruppleda-re/gruppledamotorer med start redannästa år.

Steinar Westin, professor i sam-hällsmedicin ffån Norge och en peda-gog från Norsk Legeforening redogjor-de för det norska efterutbildningssyste-met. Även där går man mer och meröver till gruppbaserad utbildning. Förefterutbildningen gäller "frivilligttvång", dvs 10-15 procent av intäkter-na förloras om man inte genomför sinefterutbildning. Efterutbildningen ärkollegialt styrd, bland annat finns enkommitt6 där allmänläkama själva påSociäldepartementets uppdrag godkän-ner utbildningar. Bara dessa godkändautbildningar får ta del av de stora fond-medel som finns i Norge. Dessa är ettresultat av att man vid de årliga löne-förhandlingama avsatt medel till ut-bildningsfonder i stället för löneök-ningar/taxehöjningar. Här finns nusammanlagt 170 miljoner kronor!

Anders Lindman rapporterade frånAustralien, där 95 procent av allmänlä-kama följer ett utbildnings- och kvali-tetssäkringsprogram. De får då rätt attta ut en högre avgift. Man har ett po-ängberäkningssystem som bland annatger 1 poäng per godkänd timma utbild-ning, 30 poäng om man deltar i en årligskriftlig kunskapskontroll, 10 poängom man är handledare osv.

InstitutetEnighet fanns både bland de försam-

1ade allmänläkama och resurspersoner-na om att SFAM ska bilda ett institutför ållmänläkarnas efterutbildning. För-slaget blir sannolikt en heltidsanställdchef med kansli och pedagogisk kom-

g|e|teernå.?)Ddeås::åronrååig#gåteb?|hågg`s5-ombud, initiativrika och utbildningsin-tresserade kollegor, påtar sig ett ansvaratt i lokala nätverk vara motorer i detlokala utbildningsarbetet.

Uppgiftema för det centrala institutetoch de regionala ombuden fi.amgår avdokumentet fi.ån SFAM-mötet i Kimna1991 (se AllmänMedicin 6/91). Finan-siering av institutet bör kunna ske ge-nom de kvalitetessäkringspengar somavsatts för husläkarsystemet, också viaallmänläkama själva med exempelvishöjd SFAM-avgift. Kanske också ge-nom andra intressenter i allmänläkar-nas utbildning?• Förslag i enlighet med detta kommer

att framläggas vid SFAMs årsmöte ioktober och jag kan inte tänka migannat än att det också blir beslut.

Glöm inte: Efterutbildning = kvali-tetssäkring! Detta är ett budskap attföra ffam till vår omvärld för att få för-ståelse för våra behov.

FörfattarpresentationElisabeth Jaenson, distrikisläkai.e.

iio:bg;,;E#an:i:pi""

SEAM fick för två år sedan i upp-rag att tillsammans4med andra specia-

listiöreningar utarbeta indikatorer påiktig verksamhet. Arbetsgruppen be-ömde att det fanns behov av ytterliga-e material/metoder för kvalitetsarbete.ärför påbörjades arbetet med Verk-

ygslåda-n för -Kvalifetssäkring. Eftg+r ene-l förseningar,`kommer den nu att fin-as tillgänglig i december.

VerktygslådanDen ser ut som en svart äldre modell

äå:-.tv|äiåEånvT,:.n:n:tå*å£iååfa¥k,öåpriolika kvalitetssäkringsmetoder. presen-theer,#fä;r,j:rnngs,ex#eå#åkYerksvaaT:

tetsindikatorer, Enkäter, Medicinsk re-vision @1 a APO-metoden) samt Kvali-

iåt:åårälgäfiMk:tå?teeEaffåre,g:akåi-åko[Jg:

delbart påbörjas. Revidering kommeatt ske årligen under tre år.

Lådan kommer att kosta 6-700 kronor och beställas genom:

LandstingsförbundetlnfoproducenternaBox 70401107 26 Stockholm

278 ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 .1993

Betablockad och vasodflatationi samma substans

Eucardic® (karvedilol) har betablockerande och vasodilaterande effekt i sammasubstans. Den kärlvidgande effekten ger en qrsiologiskt riktig blodtryckssänkningmed bibehållen perifer genomblödning och njurfunktion. Eucardic ger inte kallahänder och fötter, och inte heller påverkas lipid- och glukosvärdena.

uM,um

:::-:---_1:--_--__,;:--____::-:__:-::----

imji`i_¥.ifm

VASODILATATION OCH BETABLOCKAD I BAIANS

B0EHRINGERMANNHEIMSCANDINWIA

Boehringer Mannheim Scandinavia ABBox 147,16126 BrommaTel 08.98 8150 Fax 08-98 44 42 EE

*

-Hvis dette ikke hjz£lper,kan De komme igen - så skal De

få noget andet.

±F] rElmil®(citalopram)

Den mest selektivaserotoninåterupptagshämmaren.

H. Lundbeck AB, Box 23, 250 53 Helsingborg.Tel 042 -25 43 00. Fax 042 -201719

FASS-text sid 288

A/ä Cl 2 6 /G

FALLBESKRIVNINGVaming för appen!JONAS TOVI

Under de senaste två åren harsex distriktsläkare blivit anmäldatill Hälso- och sjukvårdens an-svarsnämnd (HSAN ) för att haförbis ett diagnosen blindtarmsin-f lammation. Samtliga anmäi_ning-ar har lett till påföljd för läkaren.Med noggrann bukpalpation ochrektalundersökning hade läkarentroligen kommit fi.am till rätt dia-gnos.

I drygt två år har j.ag varit föredra-gande i ämnesområdet allmänmedicin ihälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd(HSAN). Föredragandes uppgift är attgöra en medicinsk bedömning av an-mälningsärenden där en patient anmä-ler läkare och ffamför allt bedöma omden anmälda läkarens undersökningoch behandling av patienten skett iöverensstämmelse med vetenskap ochbeprövad erfarenhet. I samband medden medicinska bedömningen av varjeenskilt ärende inhämtas vid behov ytt-rande ffån specialister inom andra äm-nesområden för att få en så allsidig ochheltäckande bedömning av ärendet sommöjligt. Nämndens j.uridiskt utbildadehandläggare skriver sedan ett förslagtill beslut i ärendet.

Ansvarsnämnden består av ordföran-de, som är jurist, samt åtta andra leda-möter, varav Örra representerar riks-

go¥bsupnafei,:mLao?hTteoövor:åai#S6i,nsgR:Nämnden kan utdela disciplinpåföljd,som graderas i varning och erinran.Vaming tilldelas läkare vid uppenbarfelbehandling eller förväxling av medi-cinering. Framkommer fömildrandeomständigheter kan läkaren tilldelas er-inran.

Under mina två år har det inkommitsex anmälningar mot distriktsläkaresom förbisett diagnosen appendicitmed eller utan perforation och abscess-bildning. I samtliga fall hade diagnosentroligen inte missats om undersökning-en av patienten varit tillräckligt nog-grann och inkluderat bukundersökningoch palpation per rectum.

Ansvarsnämnden ser allvarligt påom diagnosen appendicit förbises ochom detta förbiseende har förorsakats avförsummelse av den behandlande läka-ren. Anledningen till detta är att för-summad appendicit med abscessbild-

Ej:gpad,:!å,ef:roJshakfgr|ångöedrigvtfllisiTedn:

AILMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 14 .1993

±-JT TLI+udels är ett allvarligt tillstånd där patien-ten utsätts för onödig fara. Därför blirpåföljden ofta en varning även om erin-ran också förekommer.

I följande sex anmälningsärendenhar läkama förbisett att patienten haft

å:earEpketTidgitciftörva=j:iä:e#evpkrteesneåtvera¥ten noggrann undersökning av patientenutförs.

Sjukdomsberättelsema är samman-fattningar av vad som ffamkommit avpatientemas skriftliga anmälningar,journalanteckningar och läkarnas svarpå anmälan.

1 En 24 år gammal kvinna söktevårdcentralen och träffade en ordinariedistriktsläkare. Sedan en dag tillbakahade hon haft kräkningar och smärtor ibukens nedre del. Smärtoma hade intevarit konstanta och inte tilltagit i inten-sitet och hon hade inte någon feber.Buken undersöktes utan att misstankeom kirurgisk åkomma väcktes. Varesig per rectumundersökning, gynekolo-gisk undersökning eller mätning avtemperaturen utfördes. Läkaren miss-tänkte efter undersökningen att kvinnanled av virusbetingad gastroenterit somförekom fi.ekvent i distriktet vid dennatid. Hon blev sjukskriven och uppma-nades att söka sjukhus om smärtanvandrade ner mot höger sida av bukeneller inte gav med sig.

Dagen därpå tillstötte diarr6 och fe-ber och smärtoma i magen tilltog. Efterett par dagar uppsökte kvinnan sjukhusoch blev inlagd på infektionsklinikendär den initiala bedömningen blev in-fektiös eller inflammatorisk enterit.Efter ytterligare ett par dagars fördröj-ning kunde man konstatera appendicitmed varbildning i lilla bäckenet. En an-ledning till fördröjningen av diagnosenpå sjukhuset var att kvinnan inte villegenomgå rektalpalpation av manlig lä-kare.

Distriktsläkaren tilldelades en erin-ran för försummelse. Nämnden ansågatt rektalpalpation, gynekologisk un-dersökning och temperatumätningborde ha utförts.

2. En 43 år gammal kvinna söktevårdcentralen och träffade en ordinariedistriktsläkare. Hon hade haft en för-kylning med halsont några dagar tidi-gare och sökte med feber, illamåendeoch kräkning med smärtfömimmelsersom vandrat neråt mot magen. Kvinnanvisade med handen att smärtoma vand-rat från midjan ner till högra ljumsken.Någon bukundersökning eller rektal-

palpation utfördes inte. Läkaren miss-tänkte virusinfektion som var vanligt idistriktet vid dema tid. Provtagning or-dinerades och utfördes ett par dagar se-nare, varvid SR var kraftigt förhöjd.Läkaren ordinerade då antibiotika påmisstanke om luftvägsinfektion. Femdagar efter första besöket sökte patien-ten sjukhus varvid appendicitdiagnosenfastställdes.

Läkaren tilldelades en vaming förförsummelse. Nämnden ansåg att desymtom kvinnan hade borde ha lett tillatt läkaren utfört bukundersökning ochrektalpalpation.

3. En 24-årig man sökte vårdcentra-len och träffade en vikarierande dist-riktsläkare. Mannen hade sedan tre da-gar haft magsmärtor med feber.

Vid undersökningstillfället fann lä-karen buken mjuk och indolent (smärt-fi.i) men fmn lite värk överst i epigast-riet. Patienten behövde dock inte knäp-pa upp byxoma vid undersökningen.Läkaren tolkade tillståndet som stres-sulcus och ordinerade antacida. Tre da-gar senare hade magbesvären tilltagit,varför mannen uppsökte sjukhus ochblev opererad för brusten blindtam(appendicit-abscess).

Läkaren fick en erinian för försum-lighet. Nämnden ansåg att bukunder-sökningen var bristfällig och att rektal-undersökning borde ha utförts.

4. En lo-årig pojke sökte jourcentra-len tillsammans med sina föräldrar ochblev undersökt av en ordinarie dist-riktsläkare. Pojken hade fått ont i ma-gen två dagar tidigare och hade feber37°6 varför föräldrarna misstänkteblindtarmsinflammation. De kontakta-de j.ourcentralen där man fick beskedet,att febem var för låg för att det skullekunna vara blindtarmsinflammation.Dagen därpå var febem 39°3 och mankontaktade j.ourcentralen igen, menfick då beskedet att temperaturen varför hög för att det skulle kunna varablindtamsinflammation. Pojken hadeäven huvudvärk och hade kräkts. Efteratt ha insisterat på läkarundersökning,fick man komma till jourcentralen. Lä-karen utförde undersökning såsom vidmisstanke om luftvägsinfektion, menkände vare sig på buken eller per rec-tum. Urinprov togs och läkaren miss-tänkte virusinfektion med påföljandehalsfluss. Dagen därpå hade pojkenfortfarande magsmärtor, varför manuppsökte den egna vårdcentralen. Poj-ken blev däriffån remitterad till sjuk-

281

oErcsi,tdmffedmb=g#å#äajieoffno:gi%å.ppen-

Läkaren tilldelades en vaming dåbukundersökning inte utförts.

gidraErnpå-#dgålktieaieönktåcTetååååeföJ:vikarierande distriktsläkare. Pojkenhade insjuknat dagen före läkarbesöket

Fc#,:å,iLIS,:g:,geä,rfienb,år,kFffginggpojken då hade smärtor i magen. Vidläkarbesöket misstänkte läkaren allmänvirusinfektion, men hade då vare sigundersökt buken eller utfört rektalpal-pation. Pojken sändes hem och föräld-rama ombads återkomma om han blev

:¥ehöEÖLje¥r?R#gsvmffäftpo°rjkt:rLstsjrt:och därför sökte man joumottagningenpå sjukhuset dagen därpå cx}h träffadedå samma läkare som på vårdcentralen.Dema gång utförde läkaren en nog-grannare undersökning och pälperadebuken som befanns vara difftist öm.Pojken var inte öm vid rektalundersök-ning. Det fanns inga tecken till luft-vägsinfektion eller nackstelhet. Läka-ren misstänkte därför fortfarande äll-män virusinfektion och ville sända hempojken. Med hjälp av annan personalpå akutmottagningen kontaktades ki-rurg varefter pojken akut blev opere-rfdriTe=tå#:ghpgT|pkrå:agåååå:gi:int

månad på sjukhus.Läkaren tilldelades en varning.

Nämnden ansåg att läkaren vid detförsta besöket på grund av bamets ål-der och feber borde ha utfört en bukun-

dersökning trots att det inte är styrkt att

gåi##öprag:l,gtaås##d%:.gou#edt:;:ras med en undersökning per rectumom man inte kan utesluta bukåkomma.Läkaren har dessutom vid två tillfällenmissbedömt ett allvarligt sjukdomstill-stånd.

6. En 13-årig pojke sökte vårdcentra-len och träffade en ordinarie distriktslä-kare. Pojken sökte med värk i högersida av buken och illamående. Efterundersökning, som innefattade bukun-dersökning men inte rektalpalpation,misstänkte läkaren gasbesvär. Läkarenkände inte någon ömhet eller knöl tillhöger i buken och inte heller fanns detnågot ökat motstånd i bukväggen. Poj-ken sökte åter vårdcentralen dagen där-på med värk i bukens högra sida ochblev då remitterad till sjukhus. Hanopererades där för appendicit med per-foration.

Läkaren tilldelades en vaming, dånämnden ansåg, att läkaren inte varittillräckligt noggram vid undersökning-en av patienten och att rektälundersök-ning borde ha utförts. Appendicit ger isig inte upphov till resistens i högrafossan.

Det är inte lätt att ange skäl till denmildare bedömningen i två av fallen.Det kan vid föredragning ha framkom-mit fömildrande omständigheter sominte tydligt ffamkommer i besluten. Tilldel kan förklaringen ligga i nämndenssammansättning.

Enligt Frmkssons lärobok i kirurgi(1), som förekommer på mångavårdcentraler, är de initiala symtomenvid akut appendicit måttlig febersteg-ring, illamående och ibland kräkningar.Smärtan är av molvärkskaraktär ochvandrar ofta ner mot höger fossa iliaca.Vid perforation minskar ofta smärtan ibuken. Vid undersökning finner manömhet och ökad tonus i muskulaturenöver appendixregionen samt släppöm-het vid djup palpation. Vid rektalunder-sökning finner man ömhet vid palpa-tioendåpå:hhågdeernf;åsbarikT:åenrågr¥:tnå

påvisandet av eventuella utftllnader.Patienten bör vid misstanke om akut

ågåånmdiåitgrå#3iå|s|n:il:sii#äå:i|;operation.

I samtliga ovm relaterade anmäl-ningsärenden saknas adekvat undersök-ning av patienten. Undersökning börinnefatta bukpalpation och rektalunder-sökning. Det viktigaste är kanske ändåatt ha diagnosen appendicit i åtanke.

Referens1. Franksson C. Det maskfomiga blind-

Ei3ås:#ieadp)rEdixrgvå:H£°kTo!]Sri::Almqvist & Wiksell 1981: 143-4.

FörfattarpresentationJonas Tovi , distrikisläkc[re och föredra-gande i allmänmedicin i Hälso- och sjuk-vårdens ansvarsnämnd.Homstulls vårdcentral

Fi°7m2Ssga$3k3h3oim

ACCUPRO®COMP:#hmämi°a/rJe2£hr¥,#t:?{Jm2 ft CX)2L RDeklafatjon. J mbze« d JO/12,5 mg irmchd«gr; QiiinapTil hydro.

::,:3di=c=;[,::nåi:[.,j,äommo:.id?y.:t=åi,:xlia,ziqd..s.,zjmg`lac.1 riki. a 20/12,5 mg imchd!leT: Quinapril hydrochlorid. respond.quinapril. 20 mg, hydrochlortiazid. 12.5 mg. lactos 77 mg. cons.i[.et color (jämoxid, titandioxid) q.s.

Egenskaper. ÅociJPRo CoMP är en fast kombination av ÅC£.håm.mam quinapril och et( diuTe(ikum, hydroklortiazid. Samtidig ad.

amvinbiåe,;ncE.a,vä:uå:agåla¥uhbhnyåo#ftg:ää#:i#TiegssäonmknLno:

ä::eåTiiim%ri,n;i:mkaä:fij:#aTmöåihgaydtoi:,.ohftäiTZTda.remo"e'kaFdmakokin€dk. Vid administrcring av ACX=uPRo CoMP fdrändrasinte biotillgångtigheten av vare sig quitàpril elleT hydrokloTtiazid

jämfört med samtidig administTering av quinapril och hydroklor-tia{id.Se för övrigt quimpril (^cmjpRo) cx:l` hydroklortiazid (EsiDREx/DICHLcmll>E)

Indil(ationer. Hypcrtoni. ACCuPRo CoMP kan awåndas då be-

:gidvitnt:,,mriTk,tg=riheå:mamctlc"iazid-diu-kumimonotempiKontraindikationer. ATLgioödcm. Stark[ ncdsatt njuT- cx:h lever.hnktion sa[nt Tnanifest gikt.

::#a::eti:g,h:;Lgåt::nn±u*dn:;{oknv.a:,;a:en:::jj::e:„D::fyns:Sat::,::teT samt dehydTerade och/eller kTaftig[ diu[e[Lkabchandlade pati-ei`ter. Sam[idig behandling med kaliumsparat`de diuretika. AOT(a.och mimlisklaffstenos. Hjärtsvikt. Diabe(es mellitus. Nedsatt le.

:oc::å:it:opn,:l!ierki='#ai,å=nednek:env::,jå#omria:fiLeöi?iTheT::dar:exaccrbation cller aktivering av SLE bör beaktas.

tåÄ:b::i:,iäcfåtågg?ei:D:.:å:=Lk;iiåå:uå'Fi¥!:.iFitfå-ThååH:ors:hypotctuion och oliguTi/arùri lòs t`yfsdda, haT beskrivits cf(er till.

;öi::lflrnni"£nkd,:n=hG.irv:ieut:id::å:TäaFå':r:åd;:e,kåesk:::,rt::

F.:,idraöftä:k:;:?af,uå:åm#it;äenfp:pa!åog:f::;i,åBt.:käåf;#:i:i,:skall dårfdT in(e gcs till gTavida kvinnor.

åånn,i:n:Lpg:-*på'i:iH¥!hmfikäio.iifåi,:h:nfpiEia::f;ifö:eiåneT''å;tj

282

Grupp lva. Uppgift saknas om quinapril och dess mctaboli[er pas.serar over i modersmjölk.

BiveTkiìngar. Mest ftekvent ses yrscl (ca 3 %) och hwudvå[k(ca 2 %).

Vanl iga Allmama: Huvudvärk, svaghet. trötthct, yrsel( > l/lcx)) Cirk.: Or";tatiska efrekter inkhpive hypotension

GI: lllamående, kråkningarLufMgaT: IiostaMetabol.: StegTing av halten urinsyra i seriLm,hyperglykemi

Mindre Allmånna: Anorcxi, astenivanliga G(: Dyspepsi, msgsmä[toT, dàrr6, förstoppning

Hud: ExantemMetabol.: Hypomagrèsemi, hyponatrcmi, hyper-kalccmi, hypoktoremisk alkalos, hyporosfåtemiNeurolog.: Parestesier

SäLlsynta Allmänna: Anaftlak(isk reak(ion, feber, impo(ezu(< 1/ 1000) Blod: Leukopcni, agranulcx:ytas, tTombocy[opcni,

aplas[isk anemi, hemoly(isk anemiG l: SmakförändringHud: Angioödem, vaskuli(er, piirpiiTaI£vcr: Pankreatit, leverpåvcrkan, hepatit. intrahc.patiskgallstaBLurtvägar: Bronkospasm, fötvåmd asma, respira[o-risk distressinkludeTande pneumoni och lungödemMuskuloskcl.: Myalgi , artralgiNeurolog.: NeuropatiPsyk.: Nedstämdhe[, förvLtTing, sömnstömingar

8g¥ne:ni*#edffl(tnjurftnk(ion,in(entitiellnefii[

Labora(orieväTden: Förhöjda serumkreatinin- och ureavärdcn hariak't@gits.

Doserit`g. Doset` anpassas indLviduell[.Rckommenderad iriitialdos av ^ccupRo ©MP ar 10/12,5 mg dagli.gcn. Dosen juste(as därefter beToende på kliniskt svar och kan Ökastill ZO/Z5 mJdygn (Z cablettcr å 10/12,5 mg). Vanlig undc.hålLs.

f.?fir.lso/pla2,,,5e:,ge:ilst.Z:/li,ia:glåiv:t.dviddiue:t[,g:skearinsgys:i,':Lå!:tisk l`ypotension föTekomma vid it`sä((ande[ av AcaJPRO CoMP.

gua::å:å':Ldå:;cd',i,äagb:hemdm:#e,::e£:pmienn,:å=odåri,ö:,ie-:,:=(ilbtind ej tillå(er de[ta bör patieT`ten öveTvakas under några tim.mar efter den första dosei` ^CCUpRo cDMp. tills blodtrycke[ stabili.Selaö.

lntemktion. P g a [ablettemas imehåll av magnesiumkarbonat re-ducerar ^CnJPRo CoN P absorptionen av [etracyklin.ACE.hämmare in[eTagerar med l itium.Tiazider in[cmgerar med digimlisglykosider. ickc.s(eToida af`(iin.flamma(oriska/an(i[eumatiska medel (NSAID). li(ium, (etfacykli.

3:r;pkeac[:be:Tå;spj:[¢mha#tnd:,åo2EAO6K{nap"tqu:napti,timtC03AL Tiazider.

:::å:::t:;,:åmmtfoöT:t,:]s[khL#:e=Lonpäagn"unpdp[a:ddaLuhr=,£a¥mnpoj:sal(TestTiktion. dialys. diaTT€ eLler kTäkningar haT mirLskad blodvo.lym. Om hypote(\sion inträffir. ges vid behov inmvenos infusion

åa:åieumakvlorÅd±ipnRdorig£#tc#ei:ndfå*u#r.:an*:etve:'"uäti#:Pa[ientcn bör uppmanas att mpportera hypotensiva syintom. Hospatienter med njuraTtärstcnos haT ökning av scTumkreatinin ochureavärden observerats vid behandling med ^CE-hämmare. DennaÖkning är nåstan all[id reversibel då AC£.hämmarcn och/etler saTn-(idig diu[etika[erapi utsä(ts. Vid misstanke om njursjukdom bdr se.rumkreatiiìn mä(as förc bchandlingetu insättancle och någon gångundeT bchandlingeT`. Samtidig anvåndning av ACE-hämmare «hhbgp€r]ièabla dialysmembTan (t ex AN 69) leder (ill kTar(ig[ ökadrisk fdr anaftlaktoida reaktioner. Vid större kirurgiska ingrepp ellerunder anestesi med medcl som geT blodtryckssänkning kan ACE.hämmaTe blockeTa bildningen av angio(ensin 11, sekundär (il(

;;,?:Ek¥i%aii:ånin:::cs;;åiig3!.:::tåvht,:å`å::.ot!!'Theg¥iii::.:o:!samma beståndsdelamas olika verkfìngsmekanismer kan såvål hy.

¥iäå::.å;uäet;b£';tooåekåg:?:ä,t:ai:siäåu::k:a!ei¥na#å!j:§?jmed AoCuPRo CoMP hos bam saknas.Tillverkarc. Gtx]eckc.

FörpackningaT och priser.Tablet(er 10 mg/12.5 mg, (rosa, elliptiska, skårade, 9,7x4,5 mm).30 s. (tryckpack) vi`r: 56 97 49, 193.50 kr, 100 st (tryckpack) vnr:56 97 64. 567.50 kr. Table[[er 20 mg/12.5 mg, (rosa. triangulåra,skåmdc, 9,7x9.5 mm). 30 st (trycl(pack) vnr: 56 97 72, 203.00 kr100 st (iryckpack) vnr: 56 97 98, 599.50 kr.

HNIKE-BAWSBox 4130,171 04 Solna. Telelon 08-629 29 40.


e

* 1 enlighet med 'The 1993 Guidelines for hypertension". Zanchetti A. et al. Blood pressure 1993; 2:86.100.

För fiJllständig information betTäffande indikation, biverkningar m.m. se FASS-[ex[

ÄÅ¢Z/ 96/7FeKo-nsultationsundervisning och handledning

av ST-1äkareLENA SVEDIN . GÖRAN SOMMANSSON

Vid Allmänläkarcentrum i Öster-götland har under två och etthalvt år fem grb[pper FV/ ST-läka-re i allmänmedicin erhållit hand-ledning i patientkontakt och sam-talskonst. Denna handledninghar i viss mån hämtat sin modellfrån den Strimma-unde rvisningsom bedrivs i den r[ya läkarutbild-ningen vid Hälsouniversitetet iLinköping. Strimman syftar tillatt bibringa studenterna kunskapompatient-läkarrelationen,för-måga att styra och fördjupa pati-entsamtal samt att kunna bemötaen människa i kris .

De här aktuella FV/ST-läkama be-fann sig både i början och slutet av sinspecialistutbildning, några var nästanfärdiga allmänläkare. Deras behov avhandledning visade sig vara av annanart än de medicine studerandes. De harmer erfarenhet och har oftare hamnat ibryderi i patientkontakter och har där-med fler fi.ågeställningar lämpliga förhandledning. De är tryggare i sitt medi-cinska kunnande, vilket är en tillgångdå de sällan behöver fundera så mycketpå diagnos och behandling utan kantillåta sig att renodla handledningsbe-hovet i patientrelationen. De vill i hög-re utsträckning ha sin läkarroll belystoch upplever det som berikande att fåmöjlighet att se sig själv och andraarbeta.

MetodHandledningen sker i grupp om 5i

deltagare. Gruppen träffas två timmarvar fjortonde dag under ett drygt halv-år, sammanlagt 10-12 gånger. ST-lä-kama har på sina vårdcentraler tillgångtill videokamera. Till varj.e handled-ningstillfälle har en gruppmedlem medsig 1-3 inspelade konsultationer ochhandledningstillfället ägnas då åt denneST-läkares arbetssätt. De patienter manvalt att spela in varierar från "kommerbara på kontroll" till patienter med psy-kosomatik eller kriser. Gemensamt äratt de hämtats ur den ordinarie mottag-ningen.

Då verksamheten startade fanns enerfaren allmänläkare med som en avtvå handledare för att täcka behovet avmedicinsk kompetens. Ganska snartkändes detta överflödigt, dels för attman inom gnippen tillsammans hade


en hög samlad medicinsk kompetens,dels för att man hade lätt att få den ty-pen av råd och anvisningar på sin ar-betsplats. Handledningen av gruppemahar de senaste åren letts av familjeme-dicinskt imiktad psykoterapeut, därkunskap om relationer och interaktionkommit väl till pass. Vi valde att kon-centrera handledningen på patientkon-takt och samtalskonst. Efter erfarenhetav ett par grupper, visade det sig, att ti-den kändes mindre pressad om en del-tagare utnyttjade hela handledningsti-den för ett eller ett par inspelade pati-

:iåtefållp¥t:tf.ms=koFliäkbårjaFöffLalde:sig på olika sätt, beroende på vilken pa-tient de möter och detta blir tydligareom man ser videoinspehingama direktefter varandra än om det går flera veck-or mellan gångema. Detta fenomen gerupphov till intressanta observationeroch diskussioner. Gruppens kontraktinnehåller överenskommelser om kravpå att alla exponerar sig lika mycket -det vill säga alla visar videoinspeladepatientkonsultationer - och ffiheten attfå kommentera och diskutera vad mansett på videon. Allt detta stannar själv-klart inom gruppen.

Helh.etssynenI Ostergötland har intresset för fa-

miljemedicin ökat, vilket underblåstsav diskussionen kring den ffamtida or-ganisationen av ett hysläkarsystem. Ihandledningsgruppema har detta tagitsig uttryck i diskussioner som syftat tillökad helhetssyn och behov av samtals-metodiska redskap. Exempel på dettahar varit, att ST-läkaren oftare frågarbåde sig själv och patienten vilka ytter-ligare påfrestningar som ftinnits/finns ipatientens liv och som kan förstås sombidragande till patientens insjuknan-de/sjukdomsbild. Hu man samtalarmed anhöriga i rummet och vänder det-ta till en möjlighet både vad gäller atterhålla relevant infomation och tilldeläktighet i behandlingen, har blivitett återkommande tema för handled-ning.

Återkommande temanLäkarrollen

lnom läkaryrket finns ingen självklarhandledningstradition mer än på ettmer instruktivt plan. ST-läkama har ihandledningen ofta kommit att ta uppbehovet av feed-back för att motverkakänslan av "att bli utnyttjad" både avpatienter och av den egna organisatio-nen. Denna känsla av att bli använd ärett resultat av en upplevelse av att inte

ha kontroll över sin arbetssituation ochbidrar till en ökad misstänksamhet iförhållande till patienter. I samtligahandledningsgrupper har patienten somkommer med syftet att "bara bli sjuk-skriven" varit föremål för diskussion.

Pn#egseenpsååeniteåireäf,kefröirEläiåoioåee':ielidoktoms "trötthet", "känsla av att bliutnyttjad". Då vi har fiinnit fomer attmöta den patienten har det nästan un-dantagslöst haft sin upprinnelse i skrat-tet som uppstår när man känt igen var-andra i konsultationssituationen. Lös-ningen har oftast blivit att man vält attmöta denna patient direkt, öppet ochicke-konffontativt och att tala med pati-enten om hansmennes behov av sjuk-skrivning och vad det står för.

Läkaren är i stor utsträckning en "en-samarbetare". De utvecklar var och ensin egen samtalsstil och allteftersomåren går får de allt mindre korrigerandefeed-back. I handledingsgruppemaarbetar vi därför med hur man kan er-hålla sådan feed-back även utanför enhandledningssituation. ST-läkama om-beds fantisera kring fi-ågor som: "omman stod utanför din dön och omedel-bart efter det att patienten lämnat dig,fi.ågade honom/henne vad han tyckerom dig, vad skulle han svara? Vadskulle hanmon vara nöjd/missnöjdmed?" När din patient kommer hem tillsin make/maka, vad tror du att hanmonsäger?" Vad i ditt samtal tror du bidrogtill att hanmon valde att tala om just det- skulle du önska att de valt någotannat?" Förutom att på detta sätt "byg-ga in sin egen feed-back", utgör dettasätt en god träning i inlevelse och em-pati. Direkta metoder att skaffa sigfeed-back genom direkta frågor till pa-tienten tränas också, liksom användan-det av arbetskamratema.

I handledningsgruppen utröns ocksåhur vanligt det är med "kontakttrött-het", det vill säga små signaler på fram-tida utbrändhet. Alla har känt det ochoftast förknippas det med ffamför allttvå saker: dels läkarens "ensamarbete"och en känsla av att inte kunna bestäm-ma över sin egen arbetssituation, delsvanmakt, det vill säga att man fäktisktinte vet hu man skall förhålla sig i pa-tientrelationer som upplevs tärande.Det är inte de medicinska frågeställ-ningama som då åsyftas utan behovetav samtalsmetodiska redskap.

0lika syn på sjukdomPatienten och läkaren förstår och för-

klarar sjukdom olika. Då läkaren börjarkänna att "man inte. kornmer någon

285

+

åsså,ågrq::ebåre:ååga:tnfLåå:iTgaiå:patienten. Patienten verkar obenägenatt ge '.infomation" men det handlar isjälva verket om att hanmon inte servad frågoma har med såken att göra.För att få ett samarbete till stånd, måsteläkaren få insikt i hur patienten förkla-

:,::rnsk!uTd::aEjå:#:ådno:ii,oä:a,;nä:spå::f:ur¥e:

å:ffenTlkå:gf#leåtåapT,:gn:ö5#åggtsoToä

å:erfeönrs,s;nkffegpeant]es:tuekndsoggahrå;adEg;och behandlingsmotivationen fims ihögre utsträckning hos patienten än hos

¥åg|eå.a`vgte,s,:faf::duepnpåom¥i:r,åF;:dig) patient" att göra. Enkla metoder,som att be patienten beskriva hur

ägmmåt?iiä:åprpiienpaas,amdt9Fvg:ehn:?oh::melsen" innebär känns otvungna ochnaturliga när man väl fått möjlighet attflindera igenom hur dessa frågor kanställas. Det som tidigare förenklats av

gååe:e£shtåobp|iv:tu#sn;tgeå:;!':E|grå3:mera allt större krav på läkarens samar-betsfömåga.

SamtalskonstDe flesta läkare har under sin

åFwn.iåtiåiåd,:#gåttinågååtfao,rmeat:duiE:Det finns till exempel klara uppfatt-

gånmg=ffq,TelY.adÅ:feTninrg':rnät:;'.loac,tdveaqstor utsträckning övergivit den metodikde lärt sig är nog just detta tänkande i"rätt eller fel". En uppfattning är till

:å::påelhpiå;;å%¥gp::r:åt::ir:d:a:täaaT,:g::ht

öppna frågor tar lite mer tid även omman inser att de ger oändligt mycketmer information till nytta för konsulta-tionen. Benägenheten att använda sig

å:vö£pd::årååor.#F.Skrie:ii:s:iTuaTi=ner. Det finns ofta delar i samtalet dåen rad påstående-frågor för patientenatt bara svara "ja" eller "nej" på, ärmycket funktionella. Läkaren måstelära sig när och hur olika frågetyperkan användas och att det inte handlarom antingen/eller. I sig är inga frågorvare sig bra eller dåliga. eftersom dettabestäms av sammanhanget.

De flesta upplever sig själva somgoda lyssnare och hur detta kommer tilluttryck genomgår granskning underhandledningstillfällena. Det är till

:¥jååe:.ä:,5nte;t:yt%::ttaå:;J:å¥:Vriå:#?rmed dig i det du säger" liksom när förmycket "mmm ...- ande" verkar .pådri-vande och stressande och när patientenbehöver ett övertydligt samtalsunder-stöd. Ofta räcker ett non-verbalt sam-talsunderstöd mer än väl, men det finns

286

patienter som inte bara behöver "mmm...- andet" utan också verbal återgiv-ning. En sådan återgivande teknik harvanligtvis fömedlats till ST-1äkamavid tidigare kurser i samtalsmetodikoch de har förstått att det är bra attanvända det men, som med alla tekni-ker krävs eftertanke om vad som ärteknikens funktion - till vad och närskall den användas? En mekanisk upp-repning av vad patienten uttryckerkänns efter ett tag både obekvämt ochfånigt, varför samtalaren helt överger

:;gifåF.,%ifå:såtf::k:ijounp#öåå:iäinriktar vi oss på under handlednings-tillfällena. Det som är funktionellt i enpatientrelation/situation är dysfunktio-nellt i en annan.

När patienter "tjatar" går detta attförstå så att det är just vad människorgör när de inte känner att de blir lyss-peardreögtåenTåee,å,tae=P&P,reeEfesigs::lneåhf3:

samtalaren att använda en övertydligåtergivning, inte att som ofta sker, drasig undan genom att till exempel börjage non-verbala signaler till patientenatt vilja avsluta samtalet. Denna non-verbala kommunikation fångas väl avvideokameran, så när doktom börjarvända sig bort, samla ihop papper, av-böja blickkontakt etc, känns detta bete-

:onddeerå#:is|nu,aavsg|u,#å`tea,irflarinMgå:rande sätt har diskuterats i alla grupper-na eftersom det i avslutandets natur lig-ger ett slags avvisande som både pati-enter och doktorer är olika känsliga föroch därför inte alltid enkelt att hands-kas med. Vanligtvis finner var och en

åytå¥iåabmååes;tå:tg,noamshäåå:tftå:ålnujämen också tydligt sätt.

Med videoteknikens hjälp framgårdet, till deltagamas förtjusning, med allönskvärd tydlighet vad "matchning" in-nebär. De ser sig själva spontant för-ändra tempo, intensitet, språkbruk, mi-

Eiähd,#logåihmfleläiåigåek::åt:fåendeoååvilken patient de har framför sig. Medsamma tydlighet framgår det också vad"mis-matchning" innebär. Ibland måste

matchningen göras medveten för attuppnå bättre kontakt med patienten -det handlar om att "vara lagom olik".Om doktom blir för lik känns inte deninformation eller de föreskrifter sompatienten får som "något nytt" och pati-enten har ingen känsla av att ha blivittagen på allvar - "det besöket hade likagäma kunnat kvitta om det inte var förreceptet". Om doktom blir för olik harpatienten inte någon möjlighet att in-förliva infomationen/föreskrifterna isin "världsbild" och efterlevandet blirdåligt, då man helt enkelt inte förstått.

För att kunna vidmakthålla helhets-synen och ett familjemedicinskt per-spektiv uppleveT ibland gruppdeltagar-na att det känns svårt och "nyfiket" atttill patienten ställa de nödvändiga frå-

goma. Ett vanligt sätt är att man försö-ker föra samtalet så, att det erbjuds na-turliga öppningar för "känsliga frågor".Samtalet blir då onaturligt och lättkrystat, patienten känner att doktom"vill något", men vet inte vad och för-

svaret och motståndet Ökar. ST-läkarenlär sig i stället att metakommunicera,det vill säga kommunicera om kommu-nikationen. I klartext betyder det delsatt läkaren talar om varför han ställersina frågor, hur han ser ett sambandmellan fi.ågoma och vad patienten sö-ker för samt, att han, då patienten serfundersam eller misstänksam ut, kom-menterar detta och tålar om hur hansegna budskap skall uppfattas. Alltdetta ligger i begreppet metakommuni-kation."Dålig kontakt" och brist på empati

kan vara lika oroväckande som ett "för

Etoo#::nTcheärn£et::,aå#{deå.te3vaet:bdeestkå:,gfinns något farligt (som han inte för-står) och som han skall skyddas för,

åeisdåttashgeåntdee,TökvoeTb¥stf;ådno#åi!sin natur diskvalificerande och det är

i:v::arrålsäl;:d:ffiaåe,,:o:vtses::?,If,e?rrvitå':oa:,n:enter. Det är viktigt att identifiera närdetta händer och att ha en förståelse föreffektema. Ofta lär sig ST-läkarensnabbt att identifiera vilket slags pati-entbeteende som väcker just detta hoshonommenne och kan dämed undvikafaran.

De "svåra" patienternaUnder första mötet får gruppdelta-

garna beskriva vilken sorts patient sominnebär störst svårighet för dem. Ge-nomgående tycks den missnöjda pati-enten utgöra störst bryderi för läkaren.Då patienten uttrycker missnöje kännersig läkaren diskvalificerad och ökarsina ansträngningar att vara till hjälp.Ibland syns den hjälpen som en tillag-sinställning, ett behov av att få bekräf-telse och relationen läkare/patient ärinte längre funktionell,utan en "kamp"om vem som skall få vad i relationen.

Patienten som "redan vet vad det är"och som bara vill ha sin beställning ef-fektuerad, som har ont om tid och intel-lektualiserar utgör en annan kategorisom upplevs som "svår". Läkarens be-hov av infomation för att kunna bedö-ma sätts på undantag och dämed ocksåhans känsla av kompetens ("vem är deteginat,|iiegne,%nsosTmärfonkioar|#å:)iochav

olika kön är också ibland en utmmingför läkaren. Hur bibehåller man sin

på::eisgs,i?nå'j:trd`rningmn#åtlent:i,naät:underhålla flirten? Hur avviker manutan att vara kränkande eller sårmde?

g:nfaöras,t,ai:,TgvåiågåTn:g:j,eardgemppaptfee::3;som de tycker utgör en svårighet fördem, dock är man angelägen att till sitt


KatastrofsjukvårdÅke Andr6n-Sandberg m.fl.

Denna lärobok i katastrofsjukvård behandlarämnet ur såväl intemationell, militär, civilsom psykologisk och medicinsk synvinkel.Boken skiljer sig från andra fäktakoncentre-rade utgåvor genom att ge en mer förståendekunskap. Samtidigt anges punktfomigt rikt-linjer för handläggning av situationer ochskador. Genom beskrivning av de olika rädd-ningsstyrkomas organisation och funktionskapas en större förståelse för de samverkan-de enhetemas art)ete. Målgruppen är i förstahand personal och studerande inom sjukvår-den, sjuksköterskestuderande, medicine kan-didater, men även andra kategorier som invol-veras vid stora olyckor eller katastrofer kanvara intressenter.ISBN 91-44-30901-5 1993 230 sidorPris inkl moms 234:-

Nordisk lärobok i radiologiHolger Pettersson m. fl. (red)

Inom nordisk radiologi finns sedan generatio-ner en tämligen enhetlig syn på hur radiologinskall bedrivas, liksom på disciplinens ställ-

ning i det medicinska samfundet. Det är där-för naturligt med en nordisk lärobok, skriveni ett brett samarbete mellan nordiska radiolo-ger. Denna fiärde, helt nyskrivna utgåva avNordisk lärobok i radiologi är väsentligt stör-re än sina föregångare - en spegel av radiolo-gins väldiga expansion under de senastedecenniema.ISBN914-3436l-2 1993 919 sidorPris inkl moms 758:-

Dematologi VenereologiHans Rorsman -Alf Bjömberg

Nya femte upplagan är aktualiserad och kom-pletterad, både vad gäller text och bildmateri-al. Den innehåller över 350 kliniska bilder,alla i färg, samt drygt 50 schematiska illustra-tioner i färg och svart/vitt. Vanliga och viktigasjukdomar visas i flera varianter enligt bokensgrundtanke: att ge inforamtion om det vanligaoch viktiga i dematologi och venereologi.ISBN 91-44-08025-5 1993 532 sidorPris inkl moms 700:-

Tillbaka till jobbetOm arbete, ohälsa och rehabiliteringMarianne Svenning

Boken ger ökade kunskaper om vad det inne-bär att bli långtidssjukskriven, att delta i reha-biliterande aktiviteter och försöka ta sig tillba-ka till arbetslivet. Boken ger en bild av vadsom händer när en individ berövas sitt arbeteoch mister fotfästet i vardagen, förlorar kon-takten med sina arbetskamrater och den socia-la gemenskapen på jobbet.ISBN 91-44-37791-6 1993 283 sidorPris inkl moms 230:-

fistudentiitteraturBOX141,22100Lund.E046.312000Fax046-305338

Ejrm®-"oG-R

Tabk" 20 mgAAn(ideprestivum.sc]ektiv5-HT-åtcrupptagshämmareN 06 AB 04

Del(lara(;on.Ci(a[opram.hydrobTom.Tcspond.citatopra[Ti.20 mg. lacios. 23.1 mg. constit. ci color (titandioxid.) qs.Egenskapcr.Citalopramärct(bicyklisk(phtalanederiva(mcdantidcpnessivc«ekt.SubstanscnäretLracematddrenav enaniiomencma svaiar rör clf3kicn. Den farmako-dymmiskaefrektcnärspccifiktrclatcradtillcnpoLentochsclcktiv inhibcring av serotonin (5-HT)-åieruppiag.Ciialopramharingcncffekipååtcnipptagavnoradrcnalin,dopamin cller GABA. Ciialopram och dess mciabolitersaknar antidopami iierga, antiadrenerga, amiserotonerga.##gtiLågLffig`##mgshämmn(lc c(T±ktcn oföTändrad och citalopram or-sakarqiförändringaravanLalctnciirotTansmittor-rcccptorcr.Gmlopram (ycki qj påverka r`jär(a(s retledningssystcm,blod(Tyckct. blodbild cllcr viki Gtalopfm poicntimr qja'kohol.Farmakokineiiska daia bascras på raccmatci. Bio-riugängtighc(cncricroralLillförscläThög(>80%}Maximal

plasmanivå nås ca 4 timmar tintcr`rall 14 timmar) cncrdosimg. Et( liriäii (örhål[ande har visats mcllan adminis-irmd dos och sicady€tate plasmni`/åer och variemrfyrllaldigt mell:in in(li`/idcr bchandladc mcd samma dos.Sicady.siaicni`tåcruppnåsinoml-2`teckor.Distriibìtions-volymcn är ca 14 l/kg. PToicinbindningcn är ca 80%.1 plasma tlomincrar omctaboliscrat ciialopram.Mciabolitcrm lmr sam"i rårmakologiska erfeki somciialopram. mc(i ar miii(Irc potci". Dc( är cj käm omkinctiikcn av dcn altiva cmiitiomcrcn avvikcr hos paiicn-•cr som är långs:imim metaboliserarc iiv spariein/debrisoquTm (P 450 2D6) cllcr mcrcnytoin (P 450 2C8).Dcnbiologiskah:ilvcringstidcnärcirka36timmar|intcr-vjll 2842 rimmr). Sysicmisk plasm clcarcnce är om-kring 0.4 l/min.Längrc hal`/cringstid och minskadcclcarcnce-värdcn pga förlångsammd mctat)olism liar vi-sats hos älclnc paiicntcr varför dcssa patientcr bör ges cnlägrc do5. Piiticnm mc(I ncdsatt levcrftinkiion har cinlångsammarccliniimiion.Paticmcrmcdnedsa((itjurnink-tion har cn församra(l climination spccicll( vid lågtkrcaiininclcar:incc. Uisiin(lring sker via urin. Vid s.cady-

sta(c har ca 30% av given dos idcn(irierats i urin, 12% avdosen som ororändrad substans.Indikationer. Egentlig dcprcssion mcd mclankoli, djupacllcr långvafiga cgcntliga depTessioncr ii(ari mclankoli.Försi ktighet. Ncdsait lcvcr-eller nj.uifunktioi`. se Obser-vera. Samtidig bchandling med MAO-hammare bör ui`d-vikas. M:nst 14 dagar bör förflyti] innan patien!cr. somiidigare bchand[ats mcd sådana ovcTrofes iill Cipramil.Behand]ing mcd Cipramil kan d«k påbörias 1 dygii cr(erav.Ìutad behandling mcd rcversibla MAO-hämmare mcdkori halvcripgsiid. Bcliandling av aldrc paìenter skall skcmed lägm dos. sc Doscring. Ncdsatt lcvcr-och njurfunk-tion. `c Doscring.Gravidite(. Ka(cgori 8:3. Sc speciell( avsni(t märk( g.Klinisk crfarcnhet rrån bchandlade gravida kvimor ärbegränsad. 1 likhci med övriga scroioninå`crupptags-hammarc har ci(alopram i djuTcxpcrimen`clla uTtdersök-ningar visai minskad posinatal övcrlcvnad. Under scnarcdelcn av gTaviditc`cn bör prcpaTatc( användas först scdanmodcms bchov väg(s mo` riskcma för barTie(.AmTiing. Grupp [Va. Uppgift saknas om citalopram pas-scrar övcr i modcrsmjolk.Biverkniiigai.. Dcn vanligasic biverkan är illamåendc

(upp 'il' 7%)Vallliga. (> l / 100)Allmhnna:Huvudvärk, svet(ning. asteni/trö`(hct, tTcmor,

viktminskni ng/viktokning. yrscl.Ci rk: Pal pi iationcr.CNS : Som ns(öm i ngar. pares`csicr. oro.Gl: ]llamåcndc, förstoppning, diarT6, dyspcpsi,

muntori.hctU rogcni ia l : Mi ktionsstömingar.Ögon: Ackommodationss(ömingar.Mindre vanliga. (<1/100 -l/iooo)Allmànna: Altman sjukdomskänsla. gäspningar.CNS: ^gi(a(ion, konrusion. konccntra(ionssvårig-

hcter. minskad libido. cjakula(ionss`ömingar.Gl: Salivaìon.liud: Hudrod nad (rash).Luf[vägar: Nästäppa.Ögon: Mydri asis.Sällsynta.(<l/1000)CNS: Mani.Bivcrkningam är oriii av ovcrgåendc naiur undcr rorisattbchandling. [llamåcndct minskar undcr dc förs(abcliandling.dagama. Vid illamåcndc i böjan av bchand-lingcn kan rcduccmd dos gcs undcr dcn försia bchai`d-tingsvcckan..

Dosering. Cipr@mil gcs en gång/dygn. Doseringcn ärindividuell ericrsom stcady-smtc nivåcma varicrar.!h 2040 mg/dag, rekommendcrad maximal dos är60mg/dag.Paiienterbvcr65årgeshalvrekommcndcradvuxendos dvs 20-30 mg/dag. Hos paticntcr med krariigincdsat[ levcrfunktion inlcds behandlingen mcd tàlv dos.Paticnicr med nedsatt njurfunkiion skall gcs doscr i dcnncdrc delen av rckommendcrat dosiniervall.De( är viktig( a`` bchandlingcn fortsä(ies så läTige aLibchandlingsrcsulia`ctkanbcdöms.vanligen2-3vcckori adckvai doscring. Bchandlingcn bör pågå under minsiire. vanligen scx måmder cricr förbä`tring. Om förbäi`-ring ej intri(( inom cn måmd bbr spccialist konsultcms.Intemk(ion. Ciàlopram har i humanfbrsök en svaginhibcrandc cfrckt på cyiokrom P450 systcmct (P4502D6). Citalopram kan förlångsamma climiiàtioncn avlakcmcdel som me(abolisems via deita eiizymsys(em.Ci(alopram t`ämmar mctabolismen av imipraminshuvudmcmboliicitalopraminteragerarmcdmoklobcmid.sclegclin.sumaLriptan.Sespccicll(avsnit(mäTk(i,N06A8 04 Citalopram.Observcra Mcd hänsyn tagcn (ill a(( klinisk crfarcnhcisaknas kan Cipramil tills vidam cj rekommcndms tillbm.Suicidriskcn hos dcprimeradc paiienter kvars`år undcrbchandlingcn (il]s rcmission inirä`t och kan i vissa ralltomökainitial(dåhamningenminskarimans(ämnings-lägctförbä((rats.Vidmaniskasymi)tomskallciàloi)mm-bchandlingcn avbrytas ocl` adekva( bchand]iTig insä(tas.Vidbchandlingavdctdei)rcssivainslagcthosschizofrem

i)aticntcr kan de psyko(iska symptomcn rörväTTas. 11osi)aticntcrmcdmanodcpressivi)sykoskancnlörskjutningmo( dcn maniska rasen äga nim.Förpacl{iìngar.Tablcitcr20mg(vita,ovalasx5.5mm,skåradc. mdrk(a C och N symmctriskt vid skåran)28 .ì (iryckförpackning)98 st (tryckförpackning).

h=LiBoX 23, 250 53 HELsiNGBORG

TEL 042 - 25 43 00

288 ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 . t993

ee

Skärpt I)eredskap ii.opi)ens naturliga försvar

Redan strax efter•.30-års ålder är clencomatymusproduk-ii-onen-halv6ra (l. Åtei`kommande infektioner,\Järk och stelhet beror ofta på en obalans ellerrörsvagning. a\' [.örsvaret. Tillföi.seln av tymus-hormonc[. åi. (lei cncla sätteL ait kompensera(le.!i egiia [ninsk€i(le pi.oclukt-ioneii.

Ar dii uppclat(`racl oi.n clet scnastc inomi}rmusforskningcii?

Tliymogcu L.i[itis s()ttL t€`l)lctrci. (.öi. i)(`L.oi.ali bi.iik och som

ii`jcktionslösLìiig l.öL. siibkìia[i cllei. ini i.amuskiLläT. injckiion.

Rcgistt.cL.ai iL€\tiii.iTì`(l(`l iì.. 88-.508+ och 8+-6001.

T lar ej ge[ton`gåii 1.öi. l€ikcmc(lcl l.öi.cski.ivcti konti.oll.

E Ja lack!

Sän(I itìg (1(. s(ìi€is(c L.oi.skiiiiigsi.ön(ii oiti Thymogen

SpffipG[,qKHMPEP,APMi.tlit. l[t.rh +\8. Bo.` 30()rio, 400 43 Cötcl]ot.g

Fortsättnings- och repetitionskurs fördistriktsläkare

Styrelsen för provinsialläkarfondenämnar våren 1994 under förutsättning av vederbörandesjukvårdshuvudmans medgivande, anordna följande ef-terutb ildningskurser för distriktsl äkare.

F##rdvn#lf¥dutbgtgårgF5i7a-n-S2V,a.,.igale.Xaminatorer

Kursledare: Ulf Måwe

Öron-, näs-och halssjukdomarVästerås,1994-02-14--16.

Kursledare: Överläkare Ove Qvamström

Ortopediskme_dicinsspe_xtrem}t_e!s.di~a_gpc!sti.k.Skönviks rehab.center i Säter,1994-03-14--18.

Kursledare: Överläkare Franz Mildenberger

g#öonpve#gsrke#aebg_iccäåt5=kl#ägtgrd,i%9nå:#4k-"-„.Kursledare: Överläkare Franz Mildenberger

§=#sekntgå%Jquk#å,;#;Göteborg'|994-04-|8--22.Kursledare: Professor Nils Svedmyr

gtaotco#on|v#d|ng[gn4g-å4P-,g#z#?rdKursledare: Chefsöverläkare Britt-Gerd Malmberg

RehabiliteringUppsala, 1994-04-27--29.

Kursledare: Överläkare Leif Stjemberg

TL€#kpöep##å;.hgåg_##5g+6~_Q_o.

Kursledare: Professor Gerdt Wretmark

#:i:rå:iaå,,::1`9:9:4:-å,5:2iå::'åi,:o:;kd,ng

Forskningsmetodisk grundkurs för läkarei öppen vård

geusrs:ä,sd:sTaåråttffce2notåängö:c:agåå¥:L:dt:c¥[nve{raLunds universitet och avdelningen för vårdvetenskapvid högskolan i Växjö.

Kursen ges hu för fjärde gången och undervisningenär upplagd så att vartannat undervisningstillfälle ägerrum i Lund och vartannat i Växjö, under dagtid vartredje ftedag. Däremellan bedrivs egenstudier med hjälpav kompendier (som tillhandahålls av kursledningen)samt annan kurslitteratur.

KwrskosfnczcJ.- 14 500 kronor per deltagare inkl kompen-dier.

Kw;.ss/cz;-/.. Fredagen den 11 februari 1994, VårdcentralnSödertull i Lund.

Ansökningsblankett kan fås genom lnger Ekvall, Cent-rum för samhällsmedicin Dalby/Lund.Tel 046-176405, fax 046-176428.

Upplysning lämnas genomdocent Anders Håkansson, tel 0470-88800 ochdocent Åke lsacsson, tel 046-176406.

289

6 andrå inspeiningstillfälle försöka få

med just dem. Detta har troligen attgöra med grupptrygghet och säkerhet iförhållande till handledningsmetoden.

ST-läkaren lär sig att förstå när sym-tom/sjukdom har blivit en del av pati-entens identitet. Att i ett sådant lägeförsöka befi.ia patienten från symto-men, är att försöka ta något värdefulltiffån dem och utgör bara starten på enoffuktbar kamp. Det gäller att förståsymtomens fimktion i patientens vikti-ga relationer och om symtomen har fått"kontrollerande" funktioner gentemot

omgivningen. Samtalsmetoder för attmöjliggöra för patienten att hitta nyalösningar och ersättning för "förlust"lärs ut. Utan denna bearbetning befin-ner sig snart läkaren och patienten imotstridiga positioner, ibland med enupptrappning som följd. Doktoms strä-van är att symtom/sjukdom skall för-svinna - patientens (omedvetna, dolda)strävan är att vidmakthålla desamma.

Ibland finns det med andra ord enparadox inbyggd i både vårdsituationenoch patient-läkanelationen. Naturligt-vis anser patienten att man inte kan gåtill doktom om man inte är sjuk och detman talar med doktom om är sjukdom.Om man inte gör det har man så attsäga inte hos doktom att göra. Om nuens doktor blivit känsLomässigt viktigför en så måste man "producera sym-tom" eller i vart fall inte överge de manredan har. Doktom känner förstås det-ta, men gör det inte alltid klart för sig.Känslan av att "vad jag än gör så blirhan inte bättre" smyger sig in, doktomanstränger sig förgäves och vanmaktenföder efter en tid irritation. Detta blirmöjligt att handskas med då det haridentifierats. [bland kan paradoxalaförhållningssätt vara till hjälp - speci-ellt då doktom upptäcker att han ham-nat i en "ja -men ..." relation ("ja, menom Du tog en promenad varje dag","ja, men om Du försökte ...", "ja, men

om Du jämför med föna månaden,känns det då inte lite bättre?" etc, etc).Metoden är att behandlaren intar enmotsatsposition där patienten "tvingas"att tänka efter och övertyga doktom omvad som är bra, inte vad som är dåligt.

Det gäller att komma ihäg att föränd-ring till det bättre också är en föränd-ring som innebär rädsla, oro och mot-stånd. Positiva, önskvärda förbättringarinnebär oftast att man "ger upp något","lämnar" och med det följer också

känslan av förlust.När läkaren inte riktigt vet vad

hanmon skall göra har man oftast enid6 om att "det är bra att människor fårprata av sig", ett missförstånd av den såkallade containerfunktionen. Om sam-talet skall kännas värdefullt för patien-ten så måste det innebära att patientenerhåller nya perspektiv, det vill sägasamtalet leder till, att han/hon förstårsig och sin situation litet annorlunda,något som kan öppna andra handlings-vägar. Det i sin tur betyder att behand-

290

laren inte passivt kan lyssna på patien-tens "haranger" utan att veta hur mankan utvidga och fördjupa samtalet föratt det skall bli meningsfullt. Ett pas-sivt "avlyssnande" tröttar och tråkar utså att effekten av att "låta patientenprata av sig" snarast vänds till en nega-tiv kontakt. Har man inte en känsla avmeningsfullhet och inlevelse så kan detvara bättre att avstå fi-än den här typenav samtal.

Terapeutiska samtal och psykoterapiPatientkonsultationens avgränsning

gentemot psykoterapi har ofta diskute-rats och målet har varit att varje delta-gare skall finna en "nivå" som kännskomfortabel och riktig för just ho-nommenne. Dessa blivande allmänlä-kare har ett djupt engagemang för sinapatienter och vill för det mesta etableraen relation som är "terapeutisk" för pa-tienten, vi har funnit det möjligt efterdiskussion om definition av psykotera-pi.

AvslutningHandledning av FV/ST-läkare i all-

mänmedicin i samtalskonst och pati-entrelation fördjupar och kompletterarden vanliga handledningen i allmänme-dicin som sker på vårdcentralema.Handledningen är organiserad så att

ST-läkaren måste lämna vårdcentralen,något "annorlunda" på ett sätt som hjäl-per honommenne att finna en ny obser-vationsposition. Målet är att utvecklasin färdighet i samtalskonst och förståhur den egna personligheten inverkarpå patientrelationema.

Inom läkaryrket finns inte någonsjälvklar handledningstradition så tillvida att man tar handledning på ett så-dant allvar att ordentligt med tid avsättsoch att man fomulerar mål och inne-håll. En träning i att fomulera det egnahandledningsbehove[ och utveckla sinfömåga att ta emot handledning kom-mer i framtiden att ge läkare som kange handledning.

FörfattarpresentationLena Svedin, socionom, legitimei.ad psy-ko[erapeut med familj €tei.apeu[isk ini-ikt-ning , handledare U HA.* Göi.an Sommansson, disti.ik[släkare,

studiei.ektor.Allmänläkarcentrum i Östergöiland58185 Linköping

Husläkarutrustning

till salu

helt eller i delarWilly NiwhedeLäkarhuset EllenbogenSnapperupsgatan 1221135 Malmö

Tel (arb) 040-208000Tel (bost) 040-914666.


6

PRISVÄRDAVi har priser som är värda att titta närmare på.

OXAZEPAM BOTA är genomgående billigare än Sobril®. Exempelvis kostarOXAZEPAM BOTA 5 mg 100 st. 46:50

och Sobril® 5 mg 100 st. (2x50 st.) 91 :-(AUP 93.10.01).Läkemedelsverkets rekommendation

av låga tablettstyrkor och små förpackningar kan Du bara följa heltom Du förskriver OXAZEPAM BOTA.

Den fördelen tycker vi också är värd sitt pris.

®Hffi LÅKEMEDELBox30 . 74521 Enköping

Tel. 0171-770 80 . Fax 0171-770 82

OXAZEPAM BOTA, ångestdämpande, lugnande och muskelrelaxerande medel.Bensodiazcpinderivat. ATC-kod: N05B A04. Synonymt med Sobril®. ®A Risk rör tillvänjning,

iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. För vidare upplysningar, se FASS.

OXAZEPAM BOTA rinns i tablettstyrkorna: 5 mg,10 mg,15 mg och 25 mg.OXAZEPAM BOTA rinns i förpackningama: 10 st, 30 st 100 st och 250 st samt endos 98xl st.

Prisjämförelse AUP (Apotekens Utförsäljningspris) 93.10.01. 100 tabletter

Oxazepam Botatabl. 5 mg 46:50Sobril® tabl. 5 mg(2x50st) 91:00

0xazepam Bota tabl. 15 mg 45:00Sobril® tabl.15 mg 57:00

Oxazepam Bota tabl. 10 mg 39:50Sobril® tabl.10 mg 52:50

0xazepam Bota tabl. 25 mg 56:50Sobril® tabl. 25 mg 68:00

AllgemeimedizinMICHAEL M KOCHENHEINZ-HARALD ABHOLZffl ffl

Hippokrates Vei.lag, Stuttgai.t,1992 .

Pi.is: cii.ka 80 DM. 556 sidoi..

ISBN 3 7773 1058 1

Detta är en lärobok utgiven av denallmänmedicinska institutionen vid Ge-org Augustuniversitetet i Göttingen.Institutionen har ett gott intemationelltrenomm6 inom undervisning ochforskning med tonvikt på ämnesområ-dena diabetes och famakologi. I höstkommer professor Kochen och hansallmänmedicinska institution att varavärd för en alleuropeisk kongress förkliniska lärare inom allmänmedicinOVLGfluRACT). Tanken med dennalärobok är att skapa ett firlligt altema-tiv, som även kan följa etablerade hus-läkare på mottagningen.

Allmänmedicin i TysklandProfessor Kochen är en av för-

grundsgestaltema inom de tyska all-mänmedicinska läramas förbund, som

:imzdFåTåiE;crhuruitftaltEäEigå:iedi:iåg:dizin) med 36 nummer om året ochmed tonvikt på utbildning och infoma-tion. Allmänmedicin har varit under-visningsämne i Tyskland sedan 1971.Undervisningen sker under läkarutbild-ningens fjärde och femte teminer ochbetonar starkt allmänläkarens och prak-tikems olika roller på mottagningen.Tyskland är ett allmänläkartätt landmed cirka 43 procent av läkama verk-samma i primärvården. En av de statis-tiskt säkerställda skillnadema gentemotdet engelska primärvårdssystemet är attinemot hälften så många läkarbesök re-sulterar i hänvisning till sjukh.us hosöppenvårdsläkama i Tyskland. Andå ärgrundbulten i vårdideologiema över-ensstämmande. Engelska pionjärinsat-ser inom allmänmedicinen signeradeJohn Fry och Michael Balint har etthögt anseende i Tyskland, vilket inteminst speglas i de flitiga referensema idenna lärobok. Deltagande i Balint-grupp har ett högt meritvärde och gerbehörighet till att arbeta med den basa-la psykiatriska "Grundversorgung" somsker i primärvården.

''Eine Denkschule in der AIlgemein-

medizin"Denna rubrik används i marknadsfö-

ringen av den föreliggande lärobokensom innehåller 130 avbildningar och189 tabeller samt ett hundratal utförligafallbeskrivningar. I huvudsak följerman den exemplariska undervis-

292

" ¢ f 7åoningsprincipen. I symtomavsnittet in-skränker man sig således till de tjugovanligaste behandlingsanledningamatrots att en sådan genomgång (medbland annat sväljningssvårigheter,bröstsmärtor, vattenkastningssvårighe-ter, huvudvärk, depression ochnervsammanbrott) endast täcker 50procent av allmänläkarens arbetsfält.Motsvarande siffror är för övrigt för in-värtesmedicinaren 70 procent, medande tjugo vmligaste behandlingsanled-ningama för hudläkaren, lungläkareneller öronläkaren täcker upp cirka 99procent av ämet.

Vid en jämförelse mellan denna läro-bok och 1970-talets tyska lärobok somnyligen utkom i sin fjärde upplaga (re-censerad i AllmänMedicin 1/92) såffamstår detta grepp som något av ettlyckokast. Medan 1970-talets lärobok imycket var ett blankett- och terapikom-pendium med många oklarheter ochdelvis obsoleta ståndpunkter, får mannu plats med en mer detaljerad genom-gång av de centrala symtomområdena.De många fallbeskrivningarna gerdessutom en verklighetsanknytning åtinnehållet.

FåedoJ#,såknagtgirdus#å!3:'iE:oblemom-S ym to m av s ni ttet kompletteras

mycket förtjänstfullt av andra övergri-pande avsnitt i boken som bringar kittmellan bitama. Ett avsnitt om sju kapi-tel behandlar de teoretiska grundvalar-na för allmänmedicin, blmd annatsjukdomsbegreppet, familjens roll, pa-tient-läkarrelationen, sjukvårdssyste-mets inverkan på ämnesinnehåll ochbeslutsfattande. Specifika problemfältinom allmänmedicinen beskrivs i fem-ton faktaspäckade kapitel som handlarom allt ifrån det basala med anamnes,kroppsundersökning och dokumenta-tion till mer komplexa skeenden somrehabilitering, sjukskrivning, uppläg-gande av behandlingsstrategi och häl-sopedagogiska åtgärder. I sex kapitelavhandlas frekventa problem vid lång-tidskonsultation, exempelvis åldrandetssj.ukdomsmönster, sjukdomar av livs-hotande karaktär, funktionella stöming-ar, umgänget med döden och slutligendrogmissbruk och alkoholberoende.

" Doktor, alles kaputt!"Naturligtvis är det helt omöjligt att i

detalj recensera en så här omfångsriklärobok. Särskilt minns man kanske detbriljanta epidemiologikapitlet, signeratJohannes G Schmidt. Här myntas blandannat maximen "före varje tidigdiagnosställ prognosen", görs en kritisk ge-nomgång av förekommande screening-projekt, samt exemplifieras den bris-tande relevansen som många sjukhus-baserade undersökningar har när mankommer ut i primärvården. "Det är inteså konstigt om kardiologiprofessommåste överdriva rätt så mycket när mantänker på hur det går till inom vår

bransch", säger tvättmedelsförsäljaren iett av patientfallen.

Professor Kochen gör en utomor-dentlig genomgång av famakoterapeu-tiska frågeställningar. Något som sak-nas i väldigt många läroböcker, mensom här förtjänstfinlt behandlas, är lä-kemedelsindustrins försäljningsmeto-der. Den tyska diskussionen kring pla-cebo-pseudoplacebo och altemativa be-handlingsmetoder är också intresse-väckande. Bland övriga artiklar mimsman Wolfgang Rönsbergs kloka syn-punkter på patient-läkarrelationen, ba-sal psykoterapi och terapeutisk hållningsamt dr Rita Kielhoms mycket färg-starka berättelse om sina långtidserfa-renheter av arbete med turkiska in-vandrare och freudianska symtomupp-1evelser i stadsdelen Kreuzberg i Berlin("Doktor, alles kaputt").

Förvånansvärt få kapitel upplevssom marginella till sitt innehåll. Ensedvanlig genomgång av tyskt sjukför-säkringssystem, kuortsmedicin, bad,rehabilitering och för oss delvis antikasjukgymnastiska metoder hör kanskedit. Symtomkapitlet om feber är fanta-silöst, illustrerat med några typfeber-kurvor och avslutas med en uppräkningav de tjugo vanligaste antibiotika somanvänds i primärvården rakt upp ochner.

Kvalitetssäkring, forskning och ny-daning av läkarutbildningen

De tre avslutande kapitlen ägnas detaktuella arbetet med kvalitetssäkringoch forskning inom primärvården. Enmycket intressant genomgång av svå-righetema med nydaningen av läkarut-bildningen i den tyskspråkiga världenmot en problemorienterad modell en-ligt amerikansk förebild är signerad drWemer Ringli vid fakultativa instansenför allmänmedicin (FIAM) i Bern. Svå-righetema känns igen från vårt land ifom av ett gammaldags nätverk av tra-ditionella institutioner som hämmarmöjlighetema till utveckling.

Sammanfattningsvis kan jag konsta-tera, att denna lärobok inte försökergöra allmänmedicin till något konsti-gare än vad det är, trots den mycketkvalificerade staben av medarbetarefrån Tyskland, Schweiz och Österrike.Den pedagogiska utfomningen är till-talande, figurer, tabeller och patientfallär väl genomarbetade och texten komp-letteras med stolpar, rubriker och sam-manfattningar i marginalen enligtMLP-systemet. "Vad den intresseradehusläkaren ser vid ett hembesök. förblirför sjukhusläkaren oftast en bok medsju insegel", som det poängteras i en avmarginalanteckningarna. En sanningsom kanske också har sin relevans ivårt ibland så allmänläkarglesa Land.

8 eng[ Noi.dling , (li`s[i.ik{släkai.eSvanbäckens VårdccniralBox 160 24750 16 Uppsala


b e

Daivonex Lövens RKrämochsalva50Lig/g (O,005%). Medel motpsoriasis D05ADX02

gho.k,l,argt:=n,iilnå#|#dnue::Ilåå''g?mlå:p,8#':gtw.%i:å:i,iafkd.e#..dåryac':iioh,Y.d'co.gnesnep,vhaons;(,Dåw£i''a2.#n'6Xåi,å'inä#cai'pbou,TÖFgbpfäi,'.naaqrii%.de,as.dina"iihydrogenphospha„oco-

pherol. paraffinum tiquidum. polyoxyethylen-stearylether, propylen glycolum, aq. puril..vaselinum albiim ad 1 g.Eoonskap®r. DAIVONEX kräm octi salva innehåller D-vitaminderivatet calcipotriol som

å`åTiuo\erar,d,ii'fårae:t,i,:'ÅT:eånk:å:pdeänmspka:,g:|:3åsshä:å;i#eå#ååföenra#eodcågtrnnaa.,:.3:åi:hormonei calcitriol (diliydroxy-vitamin D.) är elfekten på l(alciumomsättningen ca 1 % avcalcitriolets. Calcipotriol absorberas i låg omlattning genom t`uden. Då kinetiken är ofull-

iÅäd?kd:?['o::'tYSptsäor,faes:seamve;',å:Lde?å':riv"kengrad.Koniralndlkailonor. Nedsatt njurfunklion. Ska ej ges till patienter med förhöjd kalciumnivå

8,L%rrtjå,n:fig;::e:outn,g:::jdgeåheynddtekrbäemh,a:åhjFnggTeendd,eä#gT:åj:,nssoeTjR%emr5åLc:ä#:.,våmFörs[ktlgliot. Andra psoriasisforme r.Gi.avldliet. Kategori 8:1. Se si)eciell( avsnitt märkt E. l(linisk errarenhet från gravidakvinnorärbegränsad.Djurexperimentewadalatalarejförökadriskförfosterskada.

-::;--.__=-.±-ILÖV E N S

kräm

Amiilno. GTupp lv. Uppgift saknas om calcipotriol passerar över i modersmjölk.% kan irritation av behandlad liiid löi.ekomma.

(> , /, 00) Lätt'Säl lsynta Melabo/... Hype rkalcem i.(<1/1000)

iiandlade hudområden.Vid enskilda rapporterade tillfällen liar DAIVON EX i dosering 200 g/vecka eller mer med-'Döons:¥]:å'.kå:Co?:i.]sS,Färcukma¥::C;Uåme:`.,¥:#{ent::%%Ra#i'j#:nadYgsu£%ardagngenmede«

Luann'dl,?:ås'rd'3Tbe:;:Ltsea:vvaelri!l,ig'åksnt:%ksok::.eTrobbe'h:enåtiondg?i„?fåilå!;ävredråtkåivdån5doeghåp,3:behandlingärejdokumenlerad.Erfarenheteravkombinationmedli.usbehandlingsaknas.Obsorver8. DAIVONEX bör ej användas 1 anslktet på grund av risken för ansiktsdermatit.

Lv:tkaa,tiun:e.rcnhasne::å;;:ear,,:7nvåå#:nng,;oilT:ås#de:nas:,?aenhdaeng#eha:nå?irnngs?akmn,a:igsoe;gäng undsr behandlingen. Patienten bör upplysas om symtom på hyperkalcemi.Förpacknlngarocli prlsor. Kräm och salva 50 pg/g. Tube/..30 g,100 g.

LÄKEMEDELTel 040-756 30 . Box 404 . 201 24 Malmö

POSTTIDNING 8Avsandare.AllmanMedicin

17283 SUNDBYBERG

*J£-

PROPAV"A Propiomazin, tabletter 25 mg; 20 st, 50 s[ eller 100 st.

God natt utan beroende.

ph€rmaciaPharmacia AB SverigeTelefon 08-695 80 00

allmÄnmedicin › wp-content › uploads › 2020 › 03 › am_1993_nr6.pdf · har en kraftig...

Documents