Alimentación con leche materna para recién

nacidos pretérmino o de muy bajo peso.

¿En qué punto estamos?

Dra. Clara Alonso Díaz

SITUACION GENERAL

SITUACION EN ESPAÑA

Evidencias

Incertidumbres

El uso de formulas artificiales se asocia con

un incremento de resultados adversos tanto a corto como

a largo plazo

• La leche materna es la primera opción para alimentar a

los prematuros (AAP, OMS, ESPAGHAN, AEP, SEN).

Riesgos de las FA prematuros

NEC

SEPSIS NOSOCOMIAL

ROP

PEOR NEURODESARROLLO

INTOLERANCIA DIGESTIVA

PEOR VINCULACION MADRE-HIJO

Composición de la leche materna:

proteínas

carbohidratos

células

lípidos

minerales

vitaminasPropiedades

funcionales

Propiedades

nutritivas

• LECHE MATERNA

• LECHE HUMANA DONADA

• FORMULA DE PREMATUROS

OMS

Establecimiento de la LM

Alimentación optima

Nutrición enteral

exclusiva

ESTABLECIMIENTO DE LA LM

• La tasa y la duración de lactancia materna en los recién

nacidos prematuros es menor que en los recién nacidos a

término. Davanzo 2013; Bonet 2011

UCIN

Madre

Niñ@

BARRERAS ESPECIFICAS

MEDIDAS DE APOYO

• Renfrew 2010:

Cuidado Madre Canguro

Extracción de leche simultanea

Apoyo madre-madre

Formación de profesionales

Acreditación IHAN de la Maternidad asociada

NO EXISTEN

POLÍTICAS

UNIFICADAS

Neo-IHAN: adaptada a las Unidades Neonatales (Nyqvist 2013)

NUTRICION ENTERAL EXCLUSIVA

CON LECHE MATERNA

• No existe una política unificada sobre qué practicas de

alimentación son las mas adecuadas y existe una marcada

variabilidad (Klingenberg 2012).

VARIABILIDAD

Administración

Calostro

Inicio

Ascenso

INCERTIDUMBRES

OFRECER UNA ALIMENTACIÓN OPTIMA

Escasas reservasElevado

requerimiento energético

Menor aprovechamiento

por inmadurez

ALTAS NECESIDADES NUTRICIONALES

METAS DE CRECIMIENTO POSTNATAL EN PREMATUROS

• Peso: 15-18 mg/kg/día

• Talla: 1 cm/semana

• PC: 0,7 cm/semana

• Sin embargo, al alta hospitalaria, la mayoría de los <29 semanas no han alcanzado el peso medio del feto a la misma edad postmenstrual.

(J Pediatr 2014;165:1109-15)

El crecimiento postnatal durante la hospitalización en NICU

influye de forma independiente en el neurodesarrollo.

MAXIMIZAR LA NUTRICION CON LM

• Guía clínica manejo de

la LM en UCIN

Pierde propiedades

Protocolos de extracción para madres.

Manejo de LM centralizado en un espacio específico y

con profesionales formados .

• Fortificación de la LM(OMS, AAP, ESPAGHAN)

Nutrientes insuficientes

FORTIFICACIÓN DE LM: Recomendaciones

OMS ESPAGHAN

SENeoAAP

Insuficiente aporte de proteínas, calcio, fósforo y Sodio.

FORTIFICACIÓN DE LM: Evidencia científica

• Revisión Cochrane 2016

– Mejor crecimiento postnatal en Peso, talla y PC durante el ingreso.

– Aparentemente sin efectos secundarios (NEC..)

– No demostrados efectos a largo plazo en crecimiento ni en desarrollo neurológico.

FORTIFICACION DE LA LM

VARIABILIDAD

Contenido

Origen

InicioCantidad

Duración

• Se distribuyó un cuestionario sobre medidas de apoyo a la LMy prácticas de alimentación enteral con leche materna a losmédicos responsables de las UCIN españolas de hospitalespúblicos que atienden grandes prematuros (<1500gr o <32semanas), desde Noviembre de 2013 hasta Marzo de 2014.

• Análisis univariante comparando las prácticas entre unidadessegún su nivel asistencial.

93/129 UCIN atienden RN <1500gr o <32 semanas

Nivel II: 17/93 ( 18%)

Nivel III: 76/93 (82%)

Conclusiones

• Gran variabilidad en las políticas de apoyo a lalactancia y en las prácticas de alimentación enteralcon LM en las unidades neonatales que atienden a< 1.500 g o < 32 semanas.

• El grado de implantación de muchas medidas essusceptible de mejora.

• Varias prácticas estudiadas están significativamentemás implantadas en las unidades de nivelasistencial III vs nivel II.

• Comparar las medidas de apoyo a la LM en las UCIN españolas según el proceso de acreditación IHAN de la Maternidad asociada.

• Encuesta validada sobre medidas de apoyo a la LM a UCIN de nivel asistencial II y III.

• Análisis univariante y un análisis ajustado por el número decamas de cuidados intensivos

• Los resultados se agruparon según los “10 pasos para unalactancia exitosa” de la Neo-IHAN.

Resultados:

• La tasa de respuesta fue del 91% (129 de 141 unidades)

• Fases IHAN de Maternidad asociada:

21/129 (16%) en fase 1D

9 /129 (7%) en fase 2D

1/129 (0,8%) en fase 3D

7/129 unidades (5,4%) presentan la acreditación completa

91/129 (70%) en ninguna fase

Grupo 2- NO IHAN

(N=91)

Grupo 1 (N=38)

Grupo IHAN (N= 7)

Diez Pasos

Neo-IHAN

Medidas de Apoyo a la LM Grupo 1

(N = 38)

Grupo 2

(N = 91)

P valor P

ajustada

1 Política escrita en UCIN 31 (81%) 61 (67%) 0.09 0.06

Protocolos de LM en UCIN 36 (94%) 80 (87%) 0.24 0.13

2

Formación en LM del staff 28 (73%) 40 (43%) 0.002 0.001

Profesional responsable en LM 30 (78%) 40 (43%) 0,0003 0,0002

Grupo de trabajo en LM 32 (84%) 55 (60%) 0.008 0,0002

Consultora de LM 7 (18%) 8 (8%) 0.11 0.10

3 Información prenatal sobre LM 11 (28%) 16 (17%) 0.14 0.12

4

Cuidado Canguro precoz 29/32 (90%) 47/76

(61%)

0.002 0.01

Tiempo diario de Cuidado Canguro > 2 horas 35/36 (97%) 64/85

(75%)

0.004 0.019

Cuidado canguro tras el alta 35/37 (94%) 67/87

(77%)

0.01 0.03

Grupo 1 vs Grupo 2

Diez Pasos

Neo-IHAN

Medidas de Apoyo a la LM Grupo 1

(N = 38)

Grupo 2

(N = 91)

P valor P

ajustada

5

Información escrita sobre LM para padres 35 (92%) 70 (76%) 0.04 0.03

Talleres de LM para padres 17 (44%) 23 (25%) 0.02 0.01

Videos sobre LM para padres 14 (36%) 12 (13%) 0.002 0.005

Recomendar inicio de extracción de leche en

< 6 horas

28 (73%) 50 (55%) 0.047 0.02

Extracción de calostro ≥ 8 veces/día 13 (34%) 12 (13%) 0.005 0,0006

Extracción de leche ≥ 8 veces/día durante la

lactogénesis II

10 (26%) 7 (7%) 0.004 <0.001

Extracción de leche en UCIN junto al niño de

forma preferente

22/36 (61%) 21/86 (24%) 0,0001 0,0005

Extracción de leche por la noche 31 (81%) 56 (61%) 0.026 0.01

Extracción manual de leche en < 48horas tras

el parto

20 (52%) 45 (49%) 0.74 0.73

Recomendar sacaleches de doble bomba 9 (23%) 18 (19%) 0.61 0.36

Succión al pecho durante el cuidado canguro 22 (57%) 41 (45%) 0.5 0.12

Succión al pecho con CPAP nasal 23/35 (65%) 29/87 (33%) 0.001 0.001

Grupo 1 vs Grupo 2

Diez Pasos

Neo-IHAN

Medidas de Apoyo a la LM Grupo 1

(N = 38)

Grupo 2

(N = 91)

P valor P

ajustada

6

Congeladores para leche materna 29 (76%) 71 (78%) 0.83 0.88

Guía escrita de manejo/almacenaje de LM en UCIN 27 (71%) 65 (71%) 0.96 0.64

Uso de leche donada 6 (15%) 20 (21%) 0.42 0.85

7

Restricción a la presencia de los padres 6 (15%) 28 (30%) 0,07 0.06

Sala para padres 15 (39%) 24 (26%) 0.13 0.059

Alojamiento conjunto previo al alta 15 (39%) 17 (18%) 0.01 0.01

Comida gratis para los padres 11 (28%) 27 (29%) 0.93 0.62

8

Lactancia materna a demanda en UCIN 24 (63%) 25 (27%) 0,0001 0,0008

Lactancia materna semi-demanda en transición sonda-

pecho

22 (57%) 30 (32%) 0.008 0.007

Se permite pérdida de peso en el periodo de transición

sonda-pecho

31 (81%) 72 (79%) 0.75 0.89

Test de doble pesada 7 (18%) 32 (35%) 0.059 0.07

9

Uso de biberón antes de que la lactancia materna esté

establecida

23 (60%) 71 (78%) 0.04 0.06

Cambio del uso del chupete durante la transicion

sonda-pecho

19 (50%) 32 (35%) 0.11 0.21

10 Contacto habitual entre UCIN y Atención Primaria 10 (26%) 20 (21%) 0.59 0.82

Grupo 1 vs Grupo 2

Diez Pasos

Neo-IHAN

Medidas de Apoyo a la LM Grupo IHAN

(N = 7)

Grupo 2

(N = 91)

P valor

2

Formación en LM del staff 7 (100%) 40 (43%) 0.004

Grupo de trabajo en LM 7 (100%) 55 (60%) 0.04

5

Extracción de leche en UCIN junto al niño de

forma preferente

6/7 (85%) 21/86 (24%) 0,0006

Succión al pecho durante el cuidado canguro 7 (100%) 41 (45%) 0.005

Succión al pecho con CPAP nasal 7/7 (100%) 29/87 (33%) <0.001

8 Lactancia materna a demanda en UCIN 5 (71%) 25 (27%) 0.026

9 Uso de biberón antes de que la lactancia materna

esté establecida

2 (28%) 71(78%) 0.003

Grupo IHAN vs Grupo 2

Conclusiones

• Las NICU españolas cuyas maternidades están en alguna fase de acreditación IHAN tienen mas establecidas medidas de apoyo a la LM.

Neo-IHAN

1º2º

IHAN

Cuestionario sobre alimentación del recién nacido de muy bajo peso

en UCIN de la red SEN-1500 en el año 2013.

• Contestaron 60/98 hospitales (61%)

• El 67% tienen protocolo de alimentación.

• El 52% refieren variabilidad en su unidad

• 25% disponen de leche humana donada

Fortificantes

• El 93% (56/60) los usan de manera habitual.

• El 93% (54/58) utilizan el volumen de leche como criterio para iniciar la fortificación.

• El 64% (37/58) inician la fortificación a dosis bajas, incrementándola progresivamente; el resto lo hacen directamente a dosis completas.

• Suspensión de fortificante:

o 24% (14/58) al alcanzar determinado peso

o 7% (4/58) a determinada edad

o 55% (32/58) cuando lactan al pecho

o 10% (6/58) al alta hospitalaria

o 3% (2/58) lo mantienen al alta

Conclusiones

• Existe gran variabilidad en la política de alimentación del RNMBP.

• Aunque algunas diferencias en las prácticas de alimentación están justificadas por la falta de evidencia, hay intervenciones que sí han demostrado su eficacia:

disponer de un protocolo de alimentación

tener acceso a leche donada.

1. La leche materna es el alimento idóneo para losprematuros y recién nacidos de bajo peso por susbeneficios a corto y largo plazo.

2. El establecimiento de la lactancia materna en launidad neonatal presenta dificultades. Por ello sonimprescindibles las políticas de apoyo a la lactanciamaterna en la unidad neonatal.

3. El crecimiento postnatal de los grandes prematurosse relaciona con su neurodesarrollo. Por este motivo,es imprescindible minimizar las pérdidas nutricionalesde la leche materna en las unidades neonatales yfortificarla en los niños menores de 32 semanas omenores de 1500g.

4. En las unidades neonatales españolas que atiendengrandes prematuros existe una gran variabilidad enlas medidas de apoyo a la lactancia materna y en lasprácticas de alimentación con leche materna.

5. Algunas medidas están más implantadas en lasunidades de nivel asistencial III vs nivel II.

6. La amplia variabilidad existente puede deberse a laescasa evidencia científica de algunas prácticas,aunque otras medidas con alta evidencia sonsusceptibles de mejora.

7. Las UCIN españolas cuyas maternidades están enalguna fase de acreditación IHAN tienen masestablecidas medidas de apoyo a la LM.

Gracias

“Cualquier cantidad

es buena”

Optimal feeding of low-birth-weight

infants WHO 2007