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ALGORITMOS EN DOLOR CRANEOFACIAL

José Cid Calzada, MD, FIPP

Hospital Virgen de la Salud

Complejo Hospitalario de Toledo

¿Algoritmos?

Los algoritmos deben basarse en la evidencia

Practice Guidelines. International SpineIntervention Society(ISIS). 2013

Guías del WIP(World Institute of Pain)

IASP Clinical UpdatesCefalalgias autonómicas del Trigémino. 2012

Guyatt G. et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines:

report from an American college of chest physicians task force. Chest. 2006;129:174–181.

Causas de dolor facial

1. Origen Neuropático

2. Cefaleas

3. Origen músculo esquelético

4. Origen dental e intraoral

5. Origen ocular y del oído

6. Origen psicológico

7. Origen central1. Anestesia dolorosa

2. Dolor postictal

3. Dolor facial por EM

4. Dolor facial idiopático persistente

5. Síndrome de boca quemante

1. Origen Neuropático

2. Cefaleas

3. Origen músculo esquelético

4. Origen dental e intraoral

5. Origen ocular y del oído

6. Origen psicológico

7. Origen central1. Anestesia dolorosa

2. Dolor postictal

3. Dolor facial por EM

4. Dolor facial idiopático persistente

5. Síndrome de boca quemante

Cefaleas paroxísticas

Migraña

Cefalea en Racimos

Cefalea paroxística crónica

Cefalea cervicogénica

Cefalea continua

Tensional

Cervicogénica

Postraumática

Por fármacos y otras sustancias

Migraña crónica diaria

Persistente diaria nueva

Cefalea sintomática

Por procesos expansivos (tumor,

hematoma, absceso)

Malformación de Arnold-Chiari tipo I

Otras cefaleas sintomáticas

Cefaleas relevantes para la práctica diaria

Dolor Craneofacial más relevante en la práctica diaria

1. Neuralgia occipital (N. de Arnold)2. Neuralgia del trigémino

a) Neuralgia del trigémino típicab) Neuralgia del trigémino atípica

3. Neuropatía del trigémino4. Dolor facial crónico persistente5. Dolor referido desde la región cervical6. Dolor facial neuropático

a) Neuralgia postherpéticab) Por traumatismo nervioso

7. Patología oromaxilara) Patología no tratadab) Dolor postquirúrgico

Diagnóstico diferencial (1)

TIPO DE DOLOR FACIAL

Neuralgia del trigémino

Neuralgia postherpética

Síndrome ATM Dolor facial atípico

Localización Unilateral.II y III ramas del V par

Unilateral.I y II ramas del V par

Unilateral o bilateral. MandíbulaRegión preauricular, irradiación a sien y cuello

Unilateral o bilateralPliege nasolabial, mentón, mandíbula, cuello. Pobremente localizado

Cualidad Lancinante, punzante, quemante, descarga eléctrica

Pinchazos, quemante

SordoPunzante

Dolorimiento, opresivo, sordo, urente o de tipo cólico

Intensidad Intenso Intenso Moderado Moderado a Intenso

Duración Segundos Constante Minutos/ horas Constante

Factores agravantes

Tocar la cara, comer, masticar, sonreír, hablar, sonar la nariz, lavarse los dientes, afeitarse

Contacto, movimiento

Puntos gatillo:palpaciónde articulación o músculos. Hablarprolongadamen.

(No puntos gatillo)

Otras características

- - Limitación apertura boca, que puede producir click audibleChasquidos con movimientos laterales

-

E. Agostoni et al.Atypical facial pain: clinical considerations and differential diagnosis. Neurol Sci (2005)26:S71-S74


Síndrome de Tolosa-Hunt

Síndrome paratrigeminal

de Raeder

Carotidinia Cefalea en racimos

Localización Unilateral, principalmente retro-orbitario

Unilateral, Fronto-temporal y maxilar

Unilateral, cara oreja, mandíbula, dientes, parte alta cuello

Unilateral, orbitaria, suborbitaria y/o temporal

Cualidad Dolorimiento Profundo, lancinante

Pulsátil Variable

Intensidad Intenso Intenso Moderado Intenso

Duración Constante Constante Constante Minutos a 3 horas

Factores agravantes

- - Compresión de la carótida común

Alcohol, estrés, calor, frío, luz brillante


Oftalmoplegia, pérdida sensorial en la frente, ptosis, no suele haber afectación pupilar

Ptosis, miosis - Síntomasautonómicos

E. Agostoni et al.Atypical facial pain: clinical considerations and differential diagnosis. Neurol Sci (2005)26:S71-S74




Cefalea Tensional

Migraña Pulpitis Tumores orofaciales

Localización BilateralFrontotemporal y/o parietal,

Unilateral normalm. , frontotemporal y orbital

Dientes, otras partes de la cara, no bien localizado

Variable

Cualidad Opresivo Pulsátil, punzante

Pulsátil Variable (atípica)

Intensidad Leve a moderado

Moderado a intenso

Ligero a intenso Intenso

Duración Minutos a días Horas Minutos a horas Variable

Factores agravantes

- Actividad física

Factores mecánicos, alimentos, frío, calor,

Movimientos de mandíbula


- Puede haberAura

- Signosneurológicos con frecuenciaAnomalíasLeucocitos


1º Caso clínico

1º caso clínico

• Mujer de 29 años remitida por el neurólogo con el diagnóstico de neuralgia del trigémino.

• Sin antecedentes de interés, • Presenta desde hace 3 meses dolor paroxístico, de menos de 2

minutos de duración.• Nº de crisis diarias: 8-10 desencadenadas con estímulo táctil, en

hemicara izquierda, territorio Vb, secundaria al drenaje del seno maxilar izquierdo,

• Las crisis se acompañan de lagrimeo e intensa alodinia.• EVA 9/10 paroxístico.• Tratamientos ineficaces: carbamacepina, pregabalina, gabapentina,

oxcarbacepina, topiramato y lidocaína intravenosa

¿Qué tratamiento intervencionista le haríamos

inicialmente?

Tratamiento intervencionista de la CEFALEA

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Migraña

Migraña• Pueden abortar un ataque

de migraña:

– Bloqueo anestésico de ramas del n. oftálmico y n. occipitales (Dimitriou et al,

2002;Caputi et al, 1997)

– Compresión prolongada de arterias sensibles (art. temporal y art. Occipital)

– Infiltración con suero salino de arterias sensibles (Cianchetti et al. 2010)

Tratamiento de las cefaleas: Migraña

• Puede disminuir el nº de episodios de migraña crónica refractaria– Toxina botulínica en m.

facial y craneal (Alvaro et al. 2012)

• Prevención de la migraña que sigue al aura:– Lidocaína intranasal 4%

(un caso clínico) (Maizels, 2002)

Tratamiento de las cefaleas: Migraña

La eficacia en la Migraña crónica no ha sidodefinitivamente establecida a pesar de 3 RCTamplios

Dodick et al 2014: RCT, multicéntrico, dobleciego.

• 59,5% de los pacientes: reducción defrecuencia en un 30%

• 47,8% de los pacientes: reducciónintensidad en un 50%

• Estimulación n. occipitales (electrodos)

Cefalea en Racimos

• Oxigenoterapia 100%: suele responder en 15-30 min (evidencia limitada, Schnabel et al. Cochrane 2008).

• Sumatriptán sc. Eficaz en el 70% (Group

TSCHS. 1991)

• Profilaxis con Verapamilo

• No son eficaces la carbamazepina ni el propranolol.

Tratamiento de las cefaleas:Cefalea en Racimos (Cluster headache)

1. Radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino

– Bloqueo anestésico

– Radiofrecuencia:

• Pulsada

• Continua

Evidencia 2 C+ (Efectividad solo demostrada en

estudios observacionales. Dado que no

hay evidencia concluyente del efecto,

hay un ajustado riesgo/beneficio.

Recomendado preferiblemente en

estudios)


2. Estimulación cerebral profunda

Eficacia del 70%



3. Estimulación de nervios occipitales

– Weiner 1999

– Disminuye la intensidad de los ataques

– Hay un período de latencia (2-3 meses) entre el implante y el efecto clínico (Jasper et al 2008)

Evidencia 2C+

CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER)

Cefalea que aparece en forma de ataques


Fracaso de tto farmacológicoFracaso de tto farmacológico

Fracaso de la oxigenoterapiaFracaso de la oxigenoterapia

Considerar RF de ganglio esfenopalatino


Dolor refractarioDolor refractario

Considerar estimulación de nervios occipitales


Excluir “red flags”: cefalea residual, signos vitales anormales, test

anormales para nervios craneales




Fracaso de tto farmacológico

Fracaso de la oxigenoterapia


Dolor refractario




¿Estimulación de Ganglio esfenopalatino?

• 32 pacientes con Cluster Headache• Estudio multicéntrico• Randomizado con estimulación completa, sub-percepción y placebo• Se obtuvo alivio en el 67% de la estimulación completa vs 7.4% y 7.3% en los otros

grupos• 68%de los pacientes mejoría clínica significativa:

� 25% de los pacientes tuvieron alivio en más del 50% de los ataques tratados, � 36% de los pacientes redujo frecuencia de ataques más de un 50%� 81% de los pacientes leve/moderada disminución de sensibilidad en territorios

del V par de forma transitoria.

CEFALALGIAS AUTONÓMICAS DEL TRIGÉMINO

Trigeminal Autonomic Cephalalgias: Diagnosis and Management. IASP Pain Clinical updates. Vol XX, Issue 3, April 2012

El núcleo espinal deltrigémino puede llegarhasta C3 en la médulaespinal

Conexiones extraespinales entre las regionescervicales y del trigémino

Tratamiento de las cefaleas:Cefalea cervicogénica

• Diagnóstico diferencial:

– Migraña sin aura, cefalea tensional, cefalea en racimos, hemicraniacontinua y hemicraneaparoxística crónica.

• Tratamiento conservador: AINES, TENS etc.


1. Inyecciones locales

a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor

b) Bloqueo de la articulación atlantoaxoidea

2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos mediales cervicales

3. Radiofrecuencia pulsada (RFP) de GRD C2-C3


1. Inyecciones locales:– Bloqueos del n. occipital mayor y menor

• Alivio significativo a las dos semanas que semantuvo a los 6 meses. 87% de los pacientesrequirió inyección extra (Naja et al 2006)

• Evidencia 1B+ (recomendación positiva (vanSuijlekom 2010)

– Bloqueo de la articulación atlanto-axoidea

• Alivio >50% en el 81.2% de los pacientes y del100% en el 46.8% tras el procedimiento, quese mantuvo al mes y parcialmente a los 3meses, pero no a los 6 meses (Narouze, 2007)

• Evidencia 2C- (recomendación negativa) (vanSuijlekom 2010)


1. Inyecciones localesa) Bloqueo del n. occipital mayor y

menor


2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos mediales cervicales (continua o pulsada)


RF de ramo medial del ramo posterior de C3.


TON

C1

C2

RM de C3

RM de C4

RM de C5

Vista lateral de RF del tercer nervio occipital

Kim et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency of the third occipital nerve. Korean J Pain 2013 April; Vol. 26, No. 2: 186-190

Radiofrecuencia (RF) de ramos mediales cervicales

• Bloqueo diagnóstico (¿doble bloqueo?)

• Radiofrecuencia continua

EVIDENCIA: 2 B± (considerarlo, preferiblemente en el seno de un estudio)(van Suijlekom 2010)


1. Inyecciones locales

a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor


2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos mediales cervicales



2. Radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal de C2-C3

• Bloqueo diagnóstico (¿doble bloqueo?)

• Radiofrecuencia pulsada (120”, 45v)

EVIDENCIA: 0(No hay literatura

suficiente, considerarlo solo en estudios) (van

Suijlekom 2010)


CEFALEA CERVICOGÉNICA

Descartar causas gravesDescartar causas gravesDescartar causas graves

≥50% alivio

RF de ramos mediales Considerar RFP de GRD de C2-C3

Dolor a la presión sobre el n. occipital mayorDolor a la presión sobre el n. occipital mayorDolor a la presión sobre el n. occipital mayor

Inyección del n. occipital mayor con corticoidesInyección del n. occipital mayor con corticoidesInyección del n. occipital mayor con corticoides

FracasoFracasoFracaso

Dolor a la presión de facetas cervicalesDolor a la presión de facetas cervicalesDolor a la presión de facetas cervicales

SíSíSí

Bloqueo diagnóstico selectivo de ramos mediales

Sí NoNoNo

(van Suijlekom 2010)

Practice Guidelines. International Spine Intervention Society (ISIS). 2004 y 2013

Algoritmo para bloqueos cervicales:EVALUACIÓN INICIAL

Practice Guidelines. International Spine Intervention Society (ISIS). 2004

Algoritmo para bloqueos cervicales:ALGORITMO DE CEFALEA

Dolores Craneofaciales más relevantes en la práctica diaria

1. Neuralgia occipital (N. de Arnold)2. Neuralgia del trigémino

a) Neuralgia del trigémino típicab) Neuralgia del trigémino atípica

3. Neuropatía del trigémino4. Dolor facial crónico persistente5. Dolor referido desde la región cervical6. Dolor facial neuropático

a) Neuralgia postherpéticab) Por traumatismo nervioso

7. Patología oromaxilara) Patología no tratadab) Dolor postquirúrgico

Tratamiento del Dolor CraneoFacial:Neuralgia occipital

1. Tratamientos conservadoresa) Reducir tensión muscular 2ª y mejorar la

postura.b) ADT y antiepilépticos (CBZ, Gabapentina y

Pregabalina)

2. Tratamientos intervencionistasa) Bloqueo del n. occipital mayor y menorb) Infiltración con TOXINA BOTULÍNICAc) RFP de los n. occipitalesd) RFP de GRD C2e) Neuroestimulación subcutánea n. occipitales

1. Infiltración de los nervios occipitales con AL y corticoides:

La evidencia de este procedimiento es 2 C+


2. Infiltraciones con TOXINA BOTULÍNICA

– La evidencia de este procedimiento es 2 C±.


3. Radiofrecuencia pulsada de los nervios occipitales

– En un ensayo clínico prospectivo, el 52.6% de los pacientes mantenía un alivio ≥50% a los 6 meses del procedimiento (Vanelderen

2010).

La EVIDENCIA de este procedimiento es 2 C+.


4. Radiofrecuencia pulsada de ganglio de la raíz dorsal de C2

La EVIDENCIA de este procedimiento es 0(no hay literatura suficiente. Recomendado solamente en el seno de estudios


5. Neuroestimulación subcutánea de los nervios occipitales

• Un estudio encontraba una reducción del 50%del dolor que persistía a los 22 meses delimplante en el 70% de los pacientes (Slavin

2006)

La EVIDENCIA de este procedimiento es 2 C+ (considerarlo, preferiblemente en relación a un estudio).


NEURALGIA OCCIPITAL

Considerar infiltración del n. occipital con corticoides y/o RDF pulsada


Considerar Estimulación de

nervios occipitales


nervios occipitales

Bloqueo test del n. occipital positivo


Efecto insuficienteEfecto insuficiente



nervios occipitales


Efecto insuficiente

(Vanelderen . Pain Practice 2010)

Diagnóstico diferencial (2): Neuralgia del trigémino

NormalEn la mayoría de las neuralgias del V par hay vasos comprimiendo la raíz del nervio trigémino

El dolor se produce por patología periférica (compresión neurovascular) y patología central (hiperactividad del núcleo del trigémino)

I

II

III

Tratamiento del Dolor CraneoFacial:Neuralgia esencial del trigémino

1. Descompresión microvascular (DMV)2. Microcompresión percutánea con balón3. Rizolisis percutánea con Glicerol.4. Radiofrecuencia percutánea del ganglio de

Gasser– RDF continua: Evidencia 2B+– RDF pulsada convencional: Evidencia 2B-– RDF pulsada con voltajes altos (Fang et al

2014)

5. Radiocirugía estereotáctica (Gamma Knife): eficacia 60-70% inicialmente.

6. Estimulación ramas periféricas del V par.7. Estimulación cortical.8. Estimulación/neuromodulación del ganglio de

Gasser.9. Neurectomía10. Tractotomía del trigémino (nucleo caudalis)

(Slavin K.V, Nersesyan H., Colpan M.E. et al. Current algorithm for the surgical treatment of facial pain. Head & Face Medicine 2007, 3:30. http://head-face-med.com/content/3/1/30)


Pain Practice, 2014

RMNRMNRMN

Diagnóstico diferencial en base a la clínica



Paciente jovenPaciente jovenPaciente joven

Descompresión microvascular

AncianoAncianoAnciano

RDF ganglio de Gasser

Tratamiento farmacológico produce alivio insuficiente y/o

efectos secundarios intolerables





(van Kleef. Pain Practice 2009)


(Slavin K.V, Nersesyan H., Colpan M.E. et al. Current algorithm for the surgical treatment of facial pain. Head & Face Medicine 2007, 3:30. http://head-face-med.com/content/3/1/30)

• Antes llamado Dolor Facial Atípico

• Término incluido en la clasificación de la International Headache Society (HIS) de 2004.

• Dolor facial persistente, localizado, diario y constante durante todo el día.

• Tratamiento: RFP del GEP– Bayer E. Pain Practice 2005: Retrospectivo. 21%

de los pacientes obtuvo un alivio del 100% y un 65% experimentó mejoría buena-moderada

EVIDENCIA 2C+(considerarla preferiblemente dentro de un estudio)

Tratamiento del Dolor CraneoFacial:Dolor Facial Idiopático Persistente

DOLOR FACIAL IDIOPÁTICO PERSISTENTE

Considerar RFP del ganglio esfenopalatino


Dolor facial diario durante la mayor parte del día


No pérdida sensorial ni otros signos físicos No pérdida sensorial ni otros signos físicos

RMN, si es necesarioRMN, si es necesario

Tto farmacológico ineficazTto farmacológico ineficaz



No pérdida sensorial ni otros signos físicos

RMN, si es necesario

Tto farmacológico ineficaz

(Cornelissen et al. Pain Practice 2009)

Tratamiento del Dolor CraneoFacial:Dolor Facial Idiopático Persistente

Simons, D., Travell, J., & Simons, L. Myofascial Pain and Dysfunction-TheTriggerPoint Manual, Volume 1, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkens

Síndromes miofasciales

Bloqueo del ganglio estrellado

HERPES ZÓSTER AGUDO (< 2 semanas)64 pacientes

HERPES ZÓSTER AGUDO (< 2 semanas)64 pacientesSignificativo acortamiento de la fase aguda y disminución de incidencia de NPH

Bloqueo del ganglio estrellado

1º caso clínico







1º caso clínico







¿Qué tratamiento intervencionista le haríamos

inicialmente?

Caso clínico 1Se decide realizar RADIOFRECUENCIA PULSADA del G. de Gasser:• Aguja SMK-C10 de 100 mm con

punta activa de 2mm; se estimulan 1º y 2º ramas con 50 Hz y 0,14 v.

• Se realizan dos sesiones de RFp de 120 segundos, 45v y T menor de 42º C en la 2º rama bajo sedación con propofol.

• Se consigue un alivio del 100% en el postoperatorio inmediato que duró solamente 2 días.

Caso 1Ante la ausencia de mejoría a los dos meses, y al presentar también componente autonómico local, se decide más tarde realizar RADIOFRECUENCIA PULSADA DEL GANGLIO ESFENOPALATINO izquierdo:

• Aguja SMK-C10 de 100 mm con punta activa 2 mm

• Estimulación congruente de la raíz nasal y área dolorosa.

• Dos sesiones de RFp de 120 segundos (45v, 42º C)

Caso 1

RESULTADOS:

• Gran mejoría, disminución del número de crisis hasta desaparecer, con un EVA intercrisis de 3.

• A los dos meses el alivio era del 100% y persiste en la actualidad (más de un año).

• Se ha podido disminuir la medicación, manteniéndose actualmente con carbamacepina600/d.

Caso 1

• CONCLUSIONES:• 1. La RFp de G. esfenopalatino es una técnica útil en

algias faciales con componente autonómico• 2. La RFp del ganglio esfenopalatino se muestra como

una alternativa también eficaz y más segura que la RFc(radiofrecuencia contínua) en el tratamiento de la neuralgia del trigémino de la 2º rama secundaria a lesiones periféricas.

• 3. Aunque a menudo es difícil, el correcto diagnóstico de las algias faciales es necesario para aplicar el tratamiento apropiado.

Caso 2

• Mujer 61 años

• Cardiopatía isquímica

• Poliartralgias y poliartrosis

• Diagnosticada de Migraña con dolor referido al ojo izquierdo, vértigos e inestabilidad

• Hernia discal C6-C7

Caso 2• Se interviene realizándose

discectomía y artrodesis C6-C7 (discectomía y resección de osterofito C6-C7 colocándose caja de PEEK.

• Tras la artrodesis, mejoría muy importante de la cefalea y del dolor referido al ojo izquierdo, así como de los vértigos e inestabilidad.

Conclusiones• El uso de la radiofrecuencia pulsada permite actualmente

manejar muchas neuralgias craneofaciales que antes no tenían tratamiento

• La neuroestimulación subcutánea es eficaz en la Neuralgia occipital y Cluster Headache, y prometedora en la migraña crónica. También pueden tratarse neuralgias de las ramas terminales del trigémino (neuralgia del n. supraorbitarioetc.)

• El tratamiento de las neuralgias craneofaciales es difícil y con resultados modestos en muchas ocasiones, por lo que se necesita un abordaje multidisciplinar y la realización de estudios bien diseñados que aclaren y perfilen el verdadero papel que tiene cada procedimiento

¡Muchas Gracias!

algoritmos en dolor - jornadacientificasmd.com€¦ · cefalea continua tensional cervicogénica...

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