algorithmen zur aus- und fortbildung von notfallsanitätern · oder ringer-acetat) durchführen,...
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Algorithmen zur Aus- und Fortbildung von
Notfallsanitätern
© Stumpf + Kossendey GmbH LPN (Neuauflage 2014) Die Algorithmen können unter Angabe der Quelle für die
Aus- und Fortbildung verwendet werden. Verantwortliche Hauptautoren: A. Flemming, U. Atzbach
• Die nachfolgenden Algorithmen sollen eine einheitliche Schulungs-grundlage für Notfallsanitäter (Mustervorlage Niedersachsen) darstellen.
• Bei Medikationen und Besonderheiten sind immer die regionalen Protokolle (SOP, Algorithmen etc.) des ÄLRD verbindlich, nur hier-durch lässt sich die Aktualität und regionale Anpassung gewährleis-ten. Die pharmakologischen Grundlagen müssen bekannt sein und beachtet werden.
• Alle Algorithmen basieren auf dem Algorithmus „Ersteintreffen und ABCDE-Schema“.
• Grundsätzlich sind Leitlinieninhalte eingearbeitet worden.• Algorithmen müssen regelmäßig auf Aktualität geprüft und ange-
passt werden. Vor Einsatz "erweiterter Techniken" und "Medikatio-nen" ist der aufklärungsfähige Patient situationsbezogen aufzuklä-ren.
• Alle gelben Felder enthalten Medikamentenbeispiele, bzw. inva-sive (erweiterte) Techniken. Schraffierte gelbe Felder unterliegen weiteren Besonderheiten (BtM etc.), welche regional definiert und beachtet werden müssen.
• Die Notarztnachalarmierung bei Notwendigkeit erweiterter Maß-nahmen unterliegt regionalen Vorgaben sowie der Verfügbarkeit im Einsatzfall. Die unterlassene NA-Nachalarmierung bedarf einer sinnvollen Begründung basierend auf einer kritischen Einzelfallab-wägung.
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE-Schema)
Sicherheit und Beurteilung der Einsatzstelle- Persönliche Schutzausrüstung ausreichend?- Gefahren an der Einsatzstelle?- Entsprechen Lage und Patientenanzahl dem Alarmierungsbild?- Weitere Kräfte oder Ausrüstung erforderlich?
Sofortige Nachforderung / Rückmeldung erforderlich?
Versorgungsgrundsätze: Verschlechterung = ABCDE – Kontrolle und Therapie! Leitsymptom / Verdachtsdiagnose / Differenzialdiagnose = Algorithmus?
Alle Probleme entsprechend Priorität / Zeitfaktor behandeln! Von einfachen zu komplexen Maßnahmen!Basis: ABCDE, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung, regelmäßige
Verlaufskontrolle, Dokumentation; Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoffgabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnose-Algorithmus)
Ersteindruck / Ersteinschätzung- Gesamteindruck – vitale Bedrohung sofort erkennbar?
Altersgruppe / Besonderheiten / Umgebung?- Lebensbedrohl. externe Blutung? Vorgezogene Priorität sofortige Blutstillung (C)!- Generalisierter (unklarer) Verletzungsmechanismus = Fokussierte Untersuchung!˘ Stimulation und ggf. Oberkörper entkleiden (Stripping) zur AB-Beurteilung
Schnelleinschätzung Bewusstsein: z. B. WASB
- Eigen- + Fremdanamnese (SAMPLE, VAS, HITS, etc. )- WärmeerhaltSituationsabhängig:- systematische / gezielte Untersuchung- Entkleidung / therapeutische Hypothermie- Monitoring vervollständigen- Asservierung von Giftstoffen- Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose?- Analgesie
- Immer bei: < wach in der Ersteinschätzung!- GCS, Pupillen, BZ, DMS, Neurologie (CPSS etc.)- Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose?
- Blutstillung (lebensbedrohliche Blutung) s.o.- CPR bei Kreislaufstillstand- situationsabhängiger Volumenersatz und Katechol-
amintherapie- Anzeichen für nicht stillbare (innere) lebensbe-
drohliche Blutung erkennen: z.B. schnelle Trauma Untersuchung (STU)
- Ziel STU: Erkennen einer Transportpriorität bei kritischen Patienten
- initial hochdosierte Sauerstoffgabe- assistierte / kontrollierte Beatmung- Medikamenteninhalation (Leitsymp.-Algorithmus)- Thoraxentlastungspunktion (nur bei vitaler Indika-
tion, Entlastungskriterien [SOP])
- Atemweg freimachen- Atemweg situationsabhängig sichern- HWS-Immobilisation
4 S
A
B
CABC-Problem?Soforttherapie,Teameinteilung,situationsgerech-ter NA-Ruf!
D
E
Atemweg freiund sicher?
Atmungsfunktionausreichend?
Kreislauffunktionausreichend?
Neurologie undBewusstseinslage?
ErweiterteUntersuchung
nein
nein
nein
ja
ja
Soforttherapie nach Befund
ja
Beurteilung Atemwege
Kein A-ProblemAlgorithmus
Erweiterte Atemwegssicherung
Kein A-Problem
Manuelle / einfacheAtemwegstechniken:
Esmarch-Handgriff, Guedel- /Wendltubus
Manuelle Fixation der HWS
Modifizierter Esmarch- Handgriff, einfache
Atemwegstechniken
Manuelle / einfache Atemwegstechniken
Seitenlage (falls kein Trauma) Absaugung
AlgorithmusFremdkörperentfernung
Adrenalinvernebelung, z. B. 4 mg*
Spricht ohne inspirator. Stridor?
Anzeichen für Verlegung?
Atemweg frei?
Atemweg frei?
Atemweg frei?
Atemweg frei?
Atemweg frei?
Atemweg frei?
Trauma d. Atemwegs oder
Mittelgesichts?
Weichteil-verlegung obere
Atemwege?
Verlegung durch Flüssigkeit?
Verlegung durch Fremdkörper
(Bolus)?
Teil- verlegung
durch entzündlichen/ allergischen
Prozess?
Anzeichen für A-Problem im Ersteindruck:˘ Zyanose ˘ Stridor, Nasenflügeln (Säugling), Husten˘ Tachypnoe, Dyspnoe oder (Apnoe)˘ Inverse Atmung (Einziehungen)˘ Bewusstseinsstörung ˘ Panik
A
B
Algorithmus: A-Problem
nein
ja
jaja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
* Off-Label-Use; beachte regionale Medikationsprotokolle
Manuelle / einfache Techniken: (modifizierter) Esmarch-Handgriff, Guedel-, Wendl-Tubus, Absaugen von Flüssigkeiten, Apnoe / Hypoventilation: Sauerstoffbeatmung mit hoher FiO2 (ideal 1,0) (Beutel-maskenbeatmung (BMV), ggf. Zwei-Hand-Technik)Bewusstseinslage: bewusstlos, keine Schutzreflexe. Bei CPR: Beachte CPR-Protokoll.A
Algorithmus: A-Problem – Erweiterte Atemwegssicherung
EGA / Tubus entfernen
Laryngoskopie zur Fremdkörperentfernung / Absaugung und ggf. Notintubation* unter Sicht!
(Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / -grafie)
Beatmung (mit hoher FiO2) fortführen,ggf. maschinelle Beatmung und Anpassung
der FiO2 – regionale Protokolle –
BMV (mit hoher FiO2) fortführen,Situation optimieren, oxygenieren!***
Atemwegfrei?
Technik erfolgreich?**
BMV (noch )möglich?
ja
nein
ja
ja
nein
Technik erfolgreich?**
nein
EGA* (extraglottischer Atemweg)
Beachte: Bei maschineller Beatmung über EGA und unsynchronisierter TK*:Gefahr der Mageninsuff- lation und / oder Hypo-ventilation.
Keine Beatmung / Atmung möglich:chirurgische Technik
– beachte regionales Protokoll –
Einmaliger Wiederholungsversuch;situationsabhängig: EGA / Intubation
oder alternative Intubationstechniken entsprechendregionaler Verfügbarkeit / Ausstattung / Indikation
Beatmung (FiO2 1,0) fortführen,ggf. maschinelle Beatmung
und Anpassung der FiO2 – regionale Protokolle –
* Beachte Zeitfenster: Notintubation bei CPR: maximal 10 sec Unterbrechung der Thoraxkompressionen.Bei CPR: Falls Bolusgeschehen unwahrscheinlich ist, sofortiger EGA-Einsatz möglich, sonst initial BMV mit manuellen einfachen Techniken.
** Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / Kapnografie bei jeder invasiven Atemwegssicherung*** Nach zweimaligem Versagen erweiterter Techniken zur Atemwegssicherung: BMV fortführen, bis weitere qualifizier-
te Hilfe (NA) verfügbar.
ja
nein
Beurteilung Belüftung
* Klinische Anzeichen für Spannungspneu + erfüllte Entlastungskriterien (mind. 2 von 3):
˘ Atemnot / Zyanose˘ Bewusstseinsstörungen durch Hypoxie˘ Fehlender Radialispuls.
Indikationsabhängige O2-Gabe, Ziel 97-98 %.
Bei ABC-Problemen grundsätzlich hochdosiert
(Maske mit Reservoir).
Kein B-Problem
Algorithmus Obstruktive Atemnot
Ass. normofrequente Be-atmung mit hoher FiO2
Neubeurteilung der Belüftung
Ass. normofrequente Beatmung mit hoher FiO2; ggf. regionales CPAP / NIV-Protokoll
Algorithmus CPR
Kontrollierte Beatmung mit hoher
FiO2; ggf. ass. Beatmung
Normo-frequente Atmung ∅
Stridor?
Exspiratorischer Stridor?
Aspiration?
Kardiale Genese?
Feuchte Atemgeräusche /
Rasseln?
Bradypnoe?
Tachypnoe?
Atemwegssicherung in A? (3)
Atemfrequenzen:˘ Säugling 30 – 60 / min˘ Kleinkind 24 – 45 / min˘ Schulkind 18 – 30 / min˘ Jugendl./Erwachsener 12 – 15 / min
B
C
Algorithmus: B-Problem
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Apnoe oder Schnappatmung?
ja
nein
nein
nein
nein
nein
O2-Gabe, ggf. Beatmung,ggf. Algorithmus
Erweiterte Atemwegs-sicherung
Algorithmus Lungenödem
Entlastungspunktion bei erfüllten
Entlastungskriterien*
Spannungspneu?*
nein
ja
nein
nein
ja
ja
D
Beurteilung der Zirkulation
Blutstillung*
Kein C-Problem
Algorithmus Reanimation
Bei Instabilität: Algorithmus Lebensbe-drohliche Bradykardie
Bei Instabilität:Algorithmus Tachykardie
Algorithmus Hypertensiver Notfall
Algorithmus ACS oder LAE
Relevante äußere Blutung?
Gut tastbarer normofrequenter
Puls?
Patient puls- los; oder keine aus-
reichende Zir- kulation?
Bradykardie?
Tachykardie?
Arterielle Hypertonie?
Zeichen für C-Problem im Ersteindruck:˘ Blässe ˘ schnelle Atmung˘ Verwirrtheit ˘ Kaltschweißigkeit˘ zunehmender VigilanzabfallC
Algorithmus: C-Problem
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Kardiale Genese?
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Wenn noch nicht erfolgt: Blutstillung!
Beginn einer forcierten Volumengabe**
Boli: 20 ml/kg KG
Volumen- bedingte Bedarfs-
tachykardie?
Weitere Ursachensuche /Neubeurteilung der
Zirkulation
* Lebensbedrohliche externe Blutungen werden mit Priorität initial gestillt (Erstein-schätzung!).
** Infusionstherapie mittels balancierter kristalloider Lösungen (z. B. Ionosteril® oder Ringer-Acetat) durchführen, bis Zeichen einer adäquaten Gewebeperfusion erkennbar; ggf. Katecholamingabe (Ultima Ratio) durch NA oder im Rahmen separater regionaler Protokolle.
*** Ziel: niedrig-stabiles Niveau ~ 90 mmHg sys.; Ausnahmen für permissive Hypoten-sion: SHT (GCS ≤ 9), Hypertonie und Schwangerschaft – hier Normotension.
Bei nicht kontrollier-barer Blutung: schnelle Transporteinleitung / situationsangepasste
Volumengabe***
ja
nein
E
Zeichen für D-Problem im Ersteindruck:˘ fehlende oder vegetativ gesteuerte Reaktionen
(z. B. Krampfanfall) ˘ motorische / sensible und / oder Sprach- / Sprech-
störungenD
Algorithmus: D-Problem
(1) Ziel der Infusionstherapie: Sicherstellung eines ausreichend hohen MAD. Steuerung über systolischen Druck (beim Kind: Alter × 2 + 90)
(2) Nach Atemwegssicherung: Milde Hyperventilation bei Erwachsenen 20 / min, bei Kinder 30 / min.
Beurteilung der Neurologie
Kein D-Problem
Volumengabe mit Ziel Normotension (1)
Algorithmus Generalisierter Krampfanfall
Algorithmus Hypoglykämie
Algorithmus Schlaganfall
Algorithmus Intoxikation
Vigilanz und Motorik normal?
ZNS-Trauma?
Generalisierter Krampfanfall?
Motorische Störung /Aphasie?
BZ < 60 mg/dl?
ja
ja ja
jaja
ja
ja
Anzeichen fürIntoxikation?
nein
nein nein
neinnein
nein
Klassifizierung der Vigilanz (GCS) und
Pupillen, Beurteilung der Neurologie
milde Hyperventilation (2)
Antipyrese mit z. B. Paracetamol supp.
Hirndruckzeichen?
Begleitzeichen Fieber?
Klassifizierung der Vigilanz (GCS)
ja
nein
Hypothermien:˘ leichte Hypothermie 34 – 36 °C˘ mittlere Hypothermie 30 – 34 °C˘ schwere Hypothermie < 30 °CE
Algorithmus: E-Problem
Beurteilung der Körpertemperatur
Weitere Versorgungsgrundsätze Versorgungsgrundsätze: Verschlechterung = ABCDE – Kontrolle und Therapie!
Leitsymptom / Verdachtsdiagnose / Differenzialdiagnose = Algorithmus? Alle Probleme entsprechend Priorität / Zeitfaktor behandeln!
Basis: ABCDE, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung,regelmäßige Verlaufskontrolle, Dokumentation. Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-
gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnose-Algorithmus).
Fieber
Beim Kind ggf. Wadenwickel
Ggf. Antipyrese
Hypertherme Schädigung
z. B. Hitzschlag
Moderates Kühlen von Kopf + Rumpf
Leichte Hypothermie
Ggf. äußere Wiedererwärmung
Wärmeerhalt (1)
Mittlere bzw. schwere Hypothermie
Wärmeerhalt (1)
Immobilisation
Kein E-Problem
Hyperthermie Hypothermie Normothermie (2)
Trauma / unklar: Suche nach (weiteren) Verletzungen:gezielte Untersuchung / Ganzkörper-
untersuchung
Situationsabhängig:weitere Informationsgewinnung
Eigen- / Fremdanamnese,Untersuchung (gezielt / vollständig),Wärmeerhalt / ggf. therapeutische Hypothermie (regionales Protokoll)
VAS > 6: Analgesie durchführen –
regionales Protokoll(1) Wärmeerhalt erzielen durch Verhinderung einer weiteren Auskühlung sowie durch Gabe vorgewärmter Infusions- lösungen und – wenn möglich – durch Applikation von vorgewärmtem Sauerstoff.
(2) Die Behandlung von lebensbedrohlichen Verbrennungen oder Verbrühungen erfolgt entsprechend der jeweiligen Symptomatik in den Phasen A, B und C. Besonders bei Schwer-verbrannten muss eine Hypothermie vermieden werden (konsequenter Wärmeerhalt).
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
ROSC(Wiedereinsetzender
Spontankreislauf)
Transport in Klinik
ABC – Basismaßnahmen
Algorithmus: CPR
Sofortige Weiterbehandlung• ABCDE-Methode anwenden• Sauerstoffgabe + Beatmung• 12-Kanal-EKG (Erwachsene)• auslösende Faktoren behandeln• Temperaturkontrolle, ggf. thera-
peutische Hypothermie beginnen
Keine Defibrillation
CPR sofort für 2 min
fortführen
CPR sofort für 2 min
fortführen
1 × Defibrillation
Während der CPR
• Hochqualizierte CPR sicherstellen: Frequenz (100 – 120/min), Tiefe, Entlastung
• CPR-Unterbrechung minimieren, Maßnahmen planen!• hochdosiert Sauerstoff• Atemwegssicherung (EGA / ggf. ITN, ggf. erst nach ROSC) und
Kapnografie• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert• Gefäßzugang: intravenös, alternativ intraossär (im Kindesalter primär
intraossär)• Adrenalin 1 mg alle 3 – 5 min injizieren (Kinder: 0,01 mg / kg KG); 1. Gabe
bei KF / pVT nach 3. Defibrillation, bei Asystolie schnellstmöglich• Amiodaron nach dem 3. erfolglosen Defibrillationsversuch 300 mg
(Kinder: 5 mg / kg KG), ggf. weitere Gabe von 150 mg (Kinder: 5 mg / kg KG) bei refraktärem VF/VT
Reversible Ursachen suchen und behandeln!
• Hypoxie• Hypovolämie• Hypo- / Hyperkalämie /
metabolisch• Hypothermie• Herzbeuteltamponade• Intoxikation• Thromboembolie (AMI, LAE)• Spannungspneumothorax
ABC: LeitsymptomAtem- / Kreislaufstillstand
Defibrillierbarer Rhythmus?
Bewusstloser Patient ohne normale Atmung, ohne Lebenszeichen
Beachte: Pulskontrolle nur bei Verdacht auf pulsatilen Rhythmus im EKGSonderfall: - beobachtetes Kammerflim-
mern / pVT: sofort bis zu 3 × Defibrillation(s. a. Algorithmus Tachykardie)
Beachte:- ggf. AED-Einsatz- manueller Modus:
Energiewahl- 150 – 200 Joule (biphasisch)- 360 Joule (monophasisch)- Kinder: 4 Joule / kg KG
- CPR starten (Diagnosezeit: 10 sec)- ggf. EGA zur frühzeitigen
Atemwegssicherung- Patchelektroden des Defibrillators
anschließen
Besonderheiten Kinder:- bei Feststellung Atemstillstand:
5 × initiale Beatmung- dann C-Kontrolle (+ Lebenszeichen?)- dann CPR-Beginn
Beachte:- NA-Ruf zeitnah (parallel)
Therapeutische Hypothermie:regionale Vorgaben
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- ggf. PCI (Herzkatheter)- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)- CPR-Abbruch nur durch NA- Sondersituation:
Transport unter laufender CPR
Leitsymptom: Obstruktive Atemnot
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen,ggf. CPAP
SABA*-Vernebelung(z. B. Salbutamol 2,5 mg)
Steroidsystemisch / oral
(z. B. Methylprednisolon 50 mg)
Anticholinergika-Vernebelung(z. B. Ipratropiumbromid 0,25 mg)
Ggf. Betasympathomimetikasystemisch (regionales Protokoll)
(z. B. Reproterol 0,09 mg langsam i. v.)
B: LeitsymptomObstruktive Atemnot
Verschlechterung?
Beachte:- Anamnese, Vormedikation- Auskultationsbefund
Beachte:- ggf. regionales CPAP-Protokoll- ggf. regionales NIV-Protokoll- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte Warnsignale:- verlängertes Exspirium- AF > 25 / min, SpO2 < 92%- HF > 110 / min- Silent-Lung-Phänomen
- *SABA: short acting b2-Agonist= b2-Mimetika, Steigerung auf 5,0 mg möglich
Steigerung auf 100 mg möglich
Steigerung auf 0,5 mg möglich,ggf. in Kombination mit SABA
Besserung:- Verbesserung der Klinik- Abnahme der AF- SpO2 > 92% Verschlechterung:- Verschlechterung der Klinik- ggf. Bewusstseinstrübung- SaO2-Abfall < 85%
Beachte:Tachykardie / Extrasystoliebei zu schneller Applikation
Beachte:- frühzeitiger Transportbeginn
unter Inhalationstherapie- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale Medikationsprotokolle
ja
nein
Leitsymptom: ThoraxschmerzLeitdiagnose: Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Eintreffen und standardisierte Erstuntersuchung
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous,
Voranmeldung
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
Nitrat1 Hub / 0,4 mg (RDE*),
bei persistierenden Schmerzen ggf. Repetition nach 5 min
Aspirindirekt® oral
12-Kanal-EKG(innerhalb 10 min nach Erstkontakt)
E: Akutes Koronarsyndrom
Analgesie bei VAS ≥ 6 – regionales Protokoll –
(z. B. Morphium 3 mg Boli [RDE] i. v.)
Antiemese– regionales Protokoll –
(Dimenhydrinat 62 mg [RDE] i. v.)
Sedierung– regionales Protokoll –
(z. B. Midazolam 2 mg Boli [RDE] i. v.)
Beachte: - Anamnese, Vormedikation - atypische Symptomatik möglich (Diabetiker, Frauen) - Thoraxschmerzen differenzieren: (z. B. Lungenembolie,
Aortendissektion, Pneumothorax)
Beachte:- fortlaufendes EKG-Monitoring / Defi-Bereitschaft- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)Unkompliziertes ACS:- Sauerstoffanpassung SpO2 94 – 98% erwägen
Beachte Warnsignale:- Herzrhythmusstörungen- kardiogener Schock- Lungenödem
Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen:- EKG bezüglich STEMI qualifiziert auswerten- beachte regionale Möglichkeiten:
Telemetrie, softwareunterstütze EKG-Auswertung
Beachte: Keine Nitrat-Gabe bei:- Anzeichen einer Rechtsherzbelastung / InsuffizienzGrenzwerte regionales Protokoll:- RR systolisch < 120 mmHg- HF < 60 oder > 120 / min- Einnahme lang wirksamer Vasodilatatoren < 24 h: bspw.
Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®)Beachte Kontraindikationen:- Allergie oder Asthma auf Wirkstoff,- akute nicht kontrollierte Blutung (z. B. Ulcus),- Vorbehandlung mit Gerinnungshemmerpräparaten- ggf. Aspisol 500 mg i. v. (regionales Protokoll)- ggf. Heparin 5 000 I.E. i. v. (regionales Protokoll)Beachte (regionales Protokoll):- Ziel VAS < 3 bzw. Halbierung VAS- BtM-Medikation oder Sedierung nur im Rahmen
regionaler Protokolle!
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- regionales STEMI-Protokoll- Voranmeldung STEMI (Ankunftsuhrzeit)
*RDE= Richtdosis ErwachseneBeachte regionale Medikationsprotokolle
Leitdiagnose: Kardiales Lungenödem
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen,ggf. CPAP
Furosemid(z. B. Lasix 20 mg i. v. RDE)
Nitrat2 Hübe Nitro-Spray (0,8 mg RDE*)
sublingual
B: Verdachtsdiagnose Kardiales Lungenödem
Besserung?
ja
nein
Titrierte Morphingabe (regionales Protokoll)
in 3 mg Boli i. v.
Beachte:- Anamnese, Vormedikation- Auskultationsbefund- toxisches Lungenödem
Beachte:- regionales CPAP-Protokoll- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte Warnsignale:- fein- bzw. grobblasige Rasselgeräusche- AF > 25 / min, SpO2 < 92%- HF > 110 / min
bzw. hypoxische Bradykardie
Besserung:- Verbesserung der Klinik- Abnahme der AF- vesikuläres Atemgeräusch- SpO2 > 92%
Ausschluss von Kontraindikationen,Grenzwerte (regionales Protokoll):- RR systolisch < 120 mmHg- HF < 60 oder > 120 / min- Einnahme lang wirksamer Vasodilata-
toren < 24 h: bspw. Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®)
Gemäß regionaler Protokolle;beachte:- Gefahr von Blutdruckabfall- Atemdepression
Steigerung auf 40 mg möglich
Beachte:- r egionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Leitdiagnose: Thermischer Schaden
Eintreffen und standardisierte Erstuntersuchung
ABCDE – Prioritäten undBasismaßnahmen
Bei geschädigter KOF (≥ II°) ≥ 10%Infusionstherapie (z. B. Ringer-Acetat)
Erwachsene ca. 1 000 ml / hKinder ca. 15 – 20 ml / kg KG / h
WärmeerhaltWundversorgung
E: Leitdiagnose Thermischer Schaden
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous,
Voranmeldung
Analgesie bei VAS ≥ 6– regionales Protokoll –
(z. B. Morphium 3 mg Boli RDE* i. v.)(ggf. frühzeitig [vorgezogen] MAD-Einsatz)
Beachte besonders:- CO, Starkstrom!- Cave: Pulsoxymetrie
Beachte:- Inhalationstrauma mit folgendem A-Problem?- zirkuläre Rumpfverbrennung mit folgendem B-Problem?- Bei C-Problem (Schock):
Ursachensuche: Begleitverletzung (z. B. Sturz)?- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte:- geschädigte KOF abschätzen:
Neuner Regel II.- III. Grad
Beachte:alternativ MAD (Off-Label-Use),beachte regionales Protokoll:- Ketamin- Midazolam (Reizung Nasenschleimhaut!)- Fentanyl
Beachte:- Kühlmaßnahme der Laienhilfe beenden- keine Kühlung durch RD bei > 5 – 10% VKOF- konsequenter Wärmeerhalt- Wundversorgung trocken und keimfrei
Beachte:- ohne NA: nächste geeignete chirurgische Klinik- Primärtransport in SBVZ** nur nach Rücksprache mit NA
und ZV HH*** und Transportzeit < 45 min- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Anhalt Parklandformel: - (4 ml × % VKOF ≥ II°) × Körpergewicht- davon die Hälfte über die ersten 8 h!- Vermeiden einer Überinfusion!Beachte:C- Problem: Ursachensuche?
Beachte regionale Medikationsprotokolle
* RDE = Richtdosis Erwachsene** SBVZ = Schwerbrandverletztenzentrum*** ZV HH = zentrale Bettenvergabe Schwerbrandverletzte Hamburg
Leitdiagnose: Allergischer Schock (≥ Grad 2)
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
Adrenalin50 μg Boli (i. v. / i. o.) bis stabil
Steroid(z. B. 250 mg Methylprednisolon i. v. RDE)
Adrenalin i. m.(> 12 Jahre = 500 μg;
6 – 12 Jahre = 300 μg; < 6 Jahre = 150 μg)
Zusätzliche Volumenboli(z. B. Ringer-Acetat
Boli 10 – 20 ml / kg KG [RDE* 750 ml])
Fortlaufende Adrenalin-Vernebelung
z. B. 2 – 4 mg Adrenalin
A+B: Leitsymptom Dyspnoe / Stridor
C: LeitsymptomKreislaufinstabilität
Schockzeichen + kein tastbarer
peripherer Puls?
ja
nein
Beachte:- Anamnese, Fremdanamnese- Allergen bekannt?
Beachte:- Allergen beseitigen- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte:Situationsabhängig bei A-Problematik: Frühestmöglicher Transportbeginn und NA-Rendezvous (evt. frühzeitige Notwendigkeit chirurgischer Atemwegssicherung)
Kein zentraler Puls: CPR!
Zieldruck unter Katecholamin- und Volumengabe: Normotension
i. m. Injektion lateraler Oberschenkel
Zieldruck unter Katecholamin- und Volumengabe: Normotension
Beachte regionale Protokolle:- ggf. auch H1 / H2-Blocker- leichte allergische Reaktion Grad 1
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
*RDE = Richtdosis ErwachseneBeachte regionale Medikationsprotokolle
Leitsymptom: Abdominelle Schmerzen
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
Volumengabez. B. Ringer-Acetat 500 ml (RDE*)
Ggf. Antiemesez. B. 62 mg Dimenhydrinat (RDE)
Spasmoanalgesiez. B. 20 – 40 mg Butylscopolamin und 1 g
Metamizol per Infusion (RDE)
C-Problem /Schockzeichen?
E-Problem / Kolikschmerz?
E-Problem / Schmerzen
VAS ≥ 6?
ja
ja
ja
nein
nein
nein
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Zielblutdruck bei Verdacht auf innere Blutung(beachte regionale Protokolle):- permissive Hypotension (regionale Protokolle)- ggf. Boli à 500 ml wiederholen (20 ml / kg KG)- Frühzeitiger Transportbeginn
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte:- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte:- NA-Ruf
(ggf. regionale Vorgaben)
Beachte regionales Pro-tokoll:- Gefahr von Blutdruck-
abfall und / oder Atem-depression
- Cave: Kolikschmerz
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Titrierte i. v.-Morphingabein 3 mg-Schritten bis Besserung
(regionales Protokoll)
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
Transport in Klinik
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
Glucosegabez. B. 8 – 16 g (0,2 g / kg KG)i. v. bei laufender Infusion
– orale Gabe nur bei wachem Patienten –
D: LeitsymptomBewusstseinsstörung
LD: Hypoglykämie
BZ < 60 mg / dl?
ja
nein
Beachte:- ggf. aggressiver oder
inadäquater Patient- Fehldiagnose z. B. Intoxikation,
Schlaganfall, Krampfleiden etc.- Anamnese, Vormedikation
Bei Bedarf:- beachte regionale Protokolle- Repetitionsdosis gemäß regionaler
Protokolle
- Ggf. weitere Ursachenfindung- NA-Ruf bei unklarer oder anhaltender
Bewusstseinsstörung oder Therapie-resistenz (regionale Vorgaben)
- Transportverweigerung nach RD-Behandlung: regionales Protokoll
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Leitdiagnose: Hypoglykämie
Leitdiagnose: Schlaganfall
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
Transport in Klinik Versorgungszeit vor Ort minimieren
ggf. NA-Rendezvous
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
RR sys. 120 – 220 mmHg
Keine RR-relevante erweiterte Therapie
RR sys. > 220 mmHg RR dia. > 130 mmHg
Vorsichtige RR-Senkungum max. 20%
(nicht unter ~ 180 / 110)z. B. Ebrantil 10 mg Boli
RR sys. < 120 mmHgbzw. Zeichen einer Dehydratation,
keine Herzinsuffizienz
Volumengabez. B. Ringer-Acetat (500 ml RDE*)
mit Ziel einer Normotension
D: LeitsymptomBewusstseinsstörung
LD: Schlaganfall
Beachte:- Hydrationszustand- Anamnese
Beachte Warnsignale:- Vernichtungskopfschmerz
(v. a. SAB)- Beginn und Dauer der
Symptomatik?- Halbseitensymptomatik- Sprach- und Sprechstörungen- Persönlichkeitsveränderungen- passagere Symptomatik möglich- vegetative Begleitsymptome- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
- Ggf. weitere Ursachenfindung, Vormedikation
- ggf. NA-Nachforderung / Rendez-vous bei unklarer Bewusstseins-störung oder Therapieresistenz
- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung
(Ankunftsuhrzeit)- idealerweise in Stroke Unit:
regionale Zuweisungsstrategie
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Beachte:Ausschluss einer
Hypoglykämie
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Leitsymptom: Generalisierter Krampfanfall
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
ABCDE – Basismaßnahmen
Weitere Gabe (ggf. i. v.) bei therapieresistentem Krampfanfall
Ggf. Antipyrese bei Fieber z. B. Paracetamol Supp. (10 – 15 mg / kg KG)
Antikonvulsivaz. B. Midazolam 0,2 mg / kg KG nasal (MAD)
D: Leitsymptom Bewusstseinsstörung / Generali-
sierter Krampfanfall
Transport in Klinik
Beachte:- Anamnese, Vormedikation
Beachte Warnsignale:- obere Atemwegsverlegung- ggf. oberes Atemwegsproblem in der
Nachschlafphase- ggf. fokale oder generalisierte Krämpfe- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte:- bei Bewusstseinsstörung Ausschluss ei-
ner zugrunde liegenden Hypoglykämie
Alternativ, beachte regionale Protokolle:- Midazolam-Gabe titriert 0,1 mg / kg KG i. v.oder- Lorazepam 2,5 mg bukkaloder- Midazolam bukkal (Buccolam®)oder- Diazepam Rectiole 0,3 – 0,5 mg / kg KG;
5 mg bei < 15 kg KG (4 Monate – etwa 3 Jahre), 10 mg bei > 15 kg KG (ca. 3 Jahre – ca. 6 Jahre)
Wenn Venenzugang vorhanden:- Midazolam-Gabe titriert
0,1 mg / kg KG i. v.
Beachte regionale Protokolle;physikalische Maßnahmen: z. B. Wadenwickel
- Ggf. weitere Ursachenfindung- ggf. NA-Rendezvous bei unklarer
Bewusstseinsstörung oder persistieren-dem Krampfanfall
- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Leitdiagnose: Intoxikation
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
Med. Kohle oder Wassernur bei erhaltenem Bewusstsein
0,5 – 1,0 g / kg KG oral
Antidottherapiedurch NA oder gemäß regionaler
Protokolle oder GIZ
D: LeitdiagnoseVergiftung
Orale Giftaufnahme?
ja
nein
Alkylphosphat-Intoxikation*?
ja
nein
Atropin5 mg i. v. (RDE*)
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Beachte:- Anamnese und Umfeld- ggf. aggressiver oder inadäquater Patient
NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
- Erbrechen bei erhaltenen Schutz- reflexen unterstützen
- Giftasservierung- Anruf Giftinformationszentrum (GIZ)- Stoff, Menge, Zeit- Therapieempfehlung?
Beachte:cholinerge Anzeichen
Beachte:- vorher Auskunft des GIZ - Kontraindikationen:
• Bewusstseinstrübung• eingeschränkte Schutzreflexe• Intoxikation mit Laugen, Alkohol,
Schwermetallen, anorganischen Säuren
Ggf. Repetitionsdosis bei Wiedereinsetzen von Speichelfluss bzw. Fortbestehen der Bradykardie- schnellstmögliche Gabe von Toxogonin in
der aufnehmenden Klinik anstreben
Beachte regionales Protokoll:z. B. Naloxon
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Leitsymptom: Lebensbedrohliche Bradykardie
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
Adrenalin (titrierend)2 – 10 μg / min
1 mg / 500 ml VEL = 1 Trpf. / sec = 6 μg / min oder 1 mg / 100 ml NaCl 0,9% = 1 ml = 10 μg
C: LeitsymptomBradykardie
HF < 60 / min und Instabilitätszeichen?
ja
nein
HF < 60 / min und Instabilitätszeichen?
Herzfrequenz ≤ 40 und Instabilitätszeichen?
ja
ja ja
nein
nein
Atropin1 mg i. v. (RDE*)
Atropin0,5 mg i. v. (RDE*)
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
+ Bewusstlos:Transkutane
Schrittmachertherapie
oder
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Beachte:- ggf. aggressiver oder
inadäquater Patient- hypoxische Bradykardie- Anamnese, Vormedikation
Beachte Instabilitätszeichen :- Hypotonie- Schockanzeichen- ggf. Bewusstseinsstörung- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte Adrenalin: bei Überdosierung Tachykardie / Extrasystolie bis Kammer- flimmern möglich!
Beachte:Bewusstseinsstörung ursächlich durch kardiale Instabilität, meist erst bei HF < 40 / min
Beachte:Schrittmachertherapie / Adrenalin beachte Verfügbarkeit und regio-nale Protokolle
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Beachte:Kein Atropin bei Zustand nach Herztransplantation
Beachte:Steigerung auf 3 mg möglich (beachte regionales Protokoll)
Defibrillation (erfolglos: bis zu 3 × )(EKG-beobachtetes KF, pVT)
ggf. CPR-Algorithmus
Leitsymptom: Lebensbedrohliche Tachykardie
Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
C: LeitsymptomTachykardie
Bedarfstachykardie?
Bewusstlos + zentraler Puls nicht
mehr tastbar?
Bewusstlos + peripherer Puls nicht
mehr tastbar?
ja
ja
nein
nein
Ursachenbehandlungz. B. Volumengabe /
Blutstillung
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
Kardioversionbeachte regionale Protokolle
nein
ja
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Beachte:- ggf. aggressiver oder
inadäquater Patient- Anamnese, VormedikationBeachte Instabilitätszeichen:- Hypotonie- Herzinsuffizienz- Schockanzeichen- ggf. Bewusstseinsstörung- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte:- erst ab HF > 150 / min Instabilitäts-
zeichen, ggf. früher- immer EKG und Pulsmessung- Pulsoxymetrie
Beachte:Bewusstseinsstörung ursächlich durch kardiale Instabilität
Beachte Bedarfstachykardie:- Hinweis im EKG: regelmä-
ßige Schmalkomplexe!- Ausschließen und Behandeln
von Volumenmangel, Schmerz etc.
Beachte:- regionales Protokoll Kardioversion- Energiestufe, Wiederholung
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Nitrat0,8 mg / 2 Hübe (Boli) RDE*
titrieren – messen
Leitsymptom: Hypertensiver Notfall
Eintreffen und standardisierte Erstuntersuchung
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
C: LeitsymptomRR > 230 / 120
Führende klinische Symptomatik?
Kardial?
ZNS?
ja
ja
nein
nein
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
Antihypertensivaz. B. Ebrantil 5-10 mg (Boli) RDE*
titrieren – messen
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Beachte:- Anamnese, Vormedikation
NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte:- immer beidseitige RR-Messung
Achte besonders auf:- Lungenödem- ACS- Schlaganfall
Beachte regionales Protokoll:- Steigerung auf 1,2 mg möglich- bei Lungenödem: Furosemid- bei ACS: 12-Kanal-EKG- keine Nitrate bei:
• Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz• HF < 60 oder > 120 / min• Einnahme lang wirksamer
Vasodilatatoren < 24 h: bspw. Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Lavitra®)
Beachte regionales Protokoll:- vorsichtig titrieren, keine unkontrol-
lierte RR-Senkung!- RR nicht unter 180 / 100 bei Verdacht
auf Schlaganfall
Beachte:- regionale Protokolle zur Behandlung der
Hypertension ohne Endorganschädigung- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
Beachte regionale Medikationsprotokolle
12-Kanal-EKG
Leitdiagnose: Lungenarterienembolie (LAE)
Eintreffen und standardisierte Erstuntersuchung
ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen
B: DyspnoeLD: Lungenarterienembolie
ACS mit Linksherzinsuffizienz
ausgeschlossen?
Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous
Heparin10 000 I.E. (RDE*)
KreislauftherapieKatecholamin- / Volumengabe
entsprechend regionaler Protokolle
LAE und kardiogener
Schock?
ja
nein
*RDE = Richtdosis Erwachsene
Beachte:- Anamnese- beachte: Immobiliserung, Risikofaktoren- Symptomatik
NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)
Beachte:- keine Rasselgeräusche, keine Spastik- begleitende Kreislaufproblematik- Hypotonie / Tachykardie, ggf. Extrasystolie- Plötzliche Schmerzen?- ggf. Hämoptysen- keine spezifische Symptomatik
Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen:- EKG bezüglich LAE / STEMI qualifiziert
auswerten- beachte regionale Möglichkeiten / Algo-
rithmen: Telemetrie, softwareunterstützte EKG-Auswertung?
- instabiler Patient- Lyse durch NA
Beachte regionales Protokoll
Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)
ja
Beachte regionale Medikationsprotokolle
Algorithmus ACS
nein