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INTRODUCCIN

El coma diabtico hiperosmolar no cetsico (CDHNC) msque un sndrome especfico suele ser el estadio final de la des-compensacin metablica de los diabticos tipo 2 adultos yancianos. Para definirlo como tal, se estima que la cifra de glu-cemia debe ser superior a 600 mg/dl y la osmolaridad plasm-tica, mayor de 325 mOsm/l, con un pH superior a 7,30 (aunquehay cerca de un 20% que asocia algn grado de acidosis).

Se calcula que uno de cada 1.000 ingresos hospitalarios enlos EE.UU. es debido a esta causa. Es una entidad grave conuna mortalidad entre el 12 y el 42%, segn las diferentes se-ries, condicionada ms por las enfermedades asociadas que porla propia situacin metablica.

CONCEPTO

Se denomina as al cuadro clnico caracterizado por la pre-sencia de hiperglucemia grave con deshidratacin, osmolaridadplasmtica elevada y disminucin variable del nivel de concien-cia en ausencia de cetosis y acidosis. Cuando no existe altera-cin del nivel de conciencia se suele utilizar el trmino de des-compensacin hiperglucmica hiperosmolar no cetsica.

INCIDENCIA

El CDHNC constituye entre el 5 y el 20% de todas las urgen-cias endocrinolgicas, y en nuestro servicio supuso el 12% delos ingresos en 1998. Suele presentarse en personas de ms de50 aos y hasta en un 50% de los casos la diabetes es descono-cida. Los pacientes que ya son diabticos conocidos son por-tadores de una diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de carcter leve.

CAUSAS DESENCADENANTES

Las causas desencadenantes ms frecuentes, en nuestra ex-periencia, aparecen reflejadas en la tabla 1.

FISIOPATOLOGA

Sobre una evidente intolerancia a los hidratos de carbonoactuar uno de los mecanismos desencadenantes reseados,que favorecen la disminucin de la actividad insulnica, condi-cionando la hiperglucemia, aunque todava se mantienen insu-linemias suficientes para frenar la liplisis y la cetognesis,por lo que la formacin de cuerpos cetnicos no tiene lugar en

esta entidad. En resumen, las dos alteraciones metablicas b-sicas del CDHNC son la hiperglucemia marcada con una hipe-rosmolaridad manifiesta y la inexistencia de cetoacidosis.

Hiperglucemia

Suele ser muy llamativa, habitualmente por encima de los500-600 mg/dl y es debida a una deficiencia relativa de insu-lina con una marcada disminucin de la utilizacin perifricade glucosa y un incremento de la glucogenlisis y gluconeo-gnesis. La hiperglucemia provoca una diuresis osmtica conprdida hdrica en mayor proporcin que de solutos, instaurn-dose una deshidratacin extracelular hipertnica, que da lugara un hiperaldosteronismo secundario con elevacin del sodioy, en fase avanzada, a una disminucin de la presin arterialy a insuficiencia renal aguda. Adems, esta situacin hiperos-molar extracelular hipertnica intenta ser controlada con pasode agua del compartimento intracelular al extracelular, lo queprovoca una deshidratacin intracelular que causa toda la sin-tomatologa enceflica del cuadro y, en la fase final, delcoma. Paralelamente se pierde la sensibilidad del centro de lased que hace que el propio paciente sea incapaz de aportar nor-malmente el agua equivalente a sus prdidas.

Ausencia de cetosis

En el CDHNC los cuerpos cetnicos son normales o mni-mamente elevados y permanecen generalmente entre 0,5 y 1

Guas de actuacinclnica de la diabetesmellitus

Algoritmo diagnstico y teraputico del comahiperglucmico hiperosmolarFRANCISCO JOS DAZ-CADRNIGA Y ELAS DELGADOLVAREZ

Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Central deAsturias. Oviedo. Espaa.

TABLA 1. Factores desencadenantes de comadiabtico hiperosmolar no cetsico

1. Infecciones: fundamentalmente respiratorias (34%) y urinarias (29%)

2. Medicacin: esteroides, hidantonas, diurticos (tiacdicos), hipotensores, inmunosupresores, glucosa hipertnica usadaen nutricin parenteral

3. Trastornos digestivos: vmitos, diarreas, hemorragias, etc.4. Quemaduras5. Traumatismos5. ACV y otras afecciones neurolgicas6. Pancreatitis agudas y otros procesos pancreticos7. Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas8. En algunos casos no se objetiva ningn factor

desencadenante y es slo el inicio de diabetes del adulto desconocida

9. Diversas endocrinopatas: acromegalia, tirotoxicosis, sndrome de Cushing

10. Alteraciones cardiovasculares: IAM, fallo cardaco

ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.

Correspondencia: Dr. E. Delgado lvarez.Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Centralde Asturias.Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo. Espaa.

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mmol/l. Este fenmeno es debido a que perifricamente haysuficiente cantidad de insulina para inhibir la liplisis, pero nopara estimular la utilizacin de la glucosa.

CUADRO CLNICO DEL CDHNC

El enfermo caracterstico con CDHNC suele tener una edadavanzada, habitualmente ms de 60-70 aos, con discreto pre-dominio del sexo femenino, remitido desde su medio (residen-cia o centro geritrico), no diabtico conocido hasta el momen-to, con una historia previa de demencia, sobre el que incidecualquiera de los factores precipitantes.

El tpico CDHNC surge cuando la persona de las caracte-rsticas antes mencionadas es incapaz de beber y tiene una im-portante diuresis osmtica. Si, por el contrario, el diabticobebe, la deshidratacin es menos grave y no se llega al esta-do de coma. Si bien previamente existe un perodo de polidip-sia, poliuria, nuseas y vmitos, la sintomatologa predomi-nante en el CDHNC viene determinada por las alteracionesneurolgicas. Aunque aproximadamente el 30-50% de lospacientes estn realmente en coma, la mayora presenta cier-to grado de obnubilacin o prdida de conciencia, y puedenestar presentes diversas alteraciones neurolgicas, como con-vulsiones, signos de focalidad cerebrovascular, etc., aunquelo ms frecuente es una alteracin cerebral difusa sin signosde sufrimiento cerebral.

En la exploracin los datos ms relevantes son los secunda-rios a la deshidratacin grave que presenta el paciente: plieguecutneo positivo con una importante sequedad de piel y mu-cosas. Las cifras de presin arterial y de frecuencia cardacaestn en relacin con el grado de deshidratacin. La taquipneaes muy frecuente y a veces existe respiracin de tipo CheyneStokes pero nunca respiracin de Kussmaul, as como tampo-co habr aliento cetsico.

Es de inters la exploracin abdominal, ya que la existen-cia de enfermedad aguda en esta zona puede indicar la causadesencadenante o bien la expresin de complicaciones surgi-das en el desarrollo del cuadro clnico. No es infrecuente laexistencia de hipotermia leve o bien una temperatura normal;tambin puede aparecer una hipertermia tras la rehidratacincomo manifestacin de un foco infeccioso.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Ante la sospecha clnica de un CDHNC se deber solicitarlos siguientes estudios complementarios:

1. Sangre: a) hemograma completo con frmula; b) bio-qumica: urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, amilasa(creatinfosfocinasa [CPK]), y c) gasometra arterial.

2. Orina: a) orina elemental y sedimento, y b) cultivo de ori-na y amilasuria.

3. Electrocardiograma.4. Radiografa de trax y abdomen.Los datos que se suelen encontrar son los siguientes:

1. Glucosa: valores superiores a 500-600 mg/dl.2. Osmolaridad plasmtica: superior a 340 mOsm/kg, que

puede calcularse por la siguiente frmula:

Osmolaridad (mOsm/kg) = 2 (Na+ [mEq/l]) + (glucosa[mg/dl])/18 + (urea [mg/dl])/6

Como la urea se difunde libremente a travs de las membra-nas celulares contribuye poco a la osmolaridad plasmticaefectiva, por lo que a veces se prefiere hablar de osmolaridadefectiva (Eosm):

Eosm = 2 (Na+ [mEq/l]) + glucosa (mg/dl)/18Valores de osmolaridad efectiva mayores de 320 suponen

una hiperosmolaridad grave.

3. Urea: elevada: superior a 100 mg/dl.4. Sodio: habitualmente elevado (> 145 mEq/l), aunque en

ocasiones puede estar normal o bajo. La hiperglucemia osm-ticamente activa induce la salida de agua desde el interior dela clula hacia el espacio extracelular, lo que hace que la con-centracin de sodio se diluya. Por ello la concentracin apa-rente de sodio decrece conforme aumenta la hiperglucemia. Laconcentracin verdadera de sodio se puede calcular median-te la siguiente frmula:

[Na+] verdadero = [Na+] aparente + (glucosa [mg/dl])/36.5. Potasio: pese a un dficit corporal total de este catin, en

el CDHNC la caliemia suele estar elevada o en lmites altos,sobre todo al principio del tratamiento. Como no existe acido-sis es ms fcil que la caliemia disminuya tras instaurar eltratamiento.

6. Equilibrio cido-base: por definicin, los pacientescon CDHNC no tienen acidosis. No obstante, es frecuenteobservar un pH ligeramente bajo y un anion gap algo ele-vado. Cuando estos dos parmetros se alteran en exceso, sedebe descartar la presencia de una acidosis lctica tipo A,que puede aparecer como complicacin de un CDHNCgrave.

7. Hemograma: es frecuente encontrar un hematocrito ele-vado justificado por la hemoconcentracin. Tambin puedeaparecer leucocitosis y desviacin izquierda aun en ausenciade infeccin.

8. Amilasemia y amilasuria: conviene solicitarlas por laposibilidad de una pancreatitis aguda como causa desencade-nante.

9. En orina: glucosa elevada. Patrn de hiperaldosteronis-mo secundario (sodio disminuido y potasio elevado). Cetonu-ria negativa o dbilmente positiva.

TRATAMIENTO

Est dirigido a corregir la deshidratacin y la hiperglucemia,normalizar los electrolitos y mantener las constantes hemodi-nmicas (tabla 2).Cuidados generales

Valoracin clinicoanaltica del grado de deshidratacin,estado general del paciente, causa desencadenante y posibleriesgo de shock incipiente o instaurado. Antes de tomar nin-guna actitud teraputica es necesario tener una visin globaldel enfermo para no empeorar la situacin con medidas ina-decuadas.

Garantizar una va central para valorar la presin venosacentral (PVC), que servir de gua para el aporte de lquidos.Se puede complementar con otra va perifrica si se conside-ra necesario.

Colocar una sonda vesical permanente para un correcto ba-lance de fluidos.

Controles

1. Horarios: frecuencia cardaca, presin arterial, PVC, diu-resis, glucosurias y cetonurias.

2. Cada 4-6 h: temperatura.3. Cada 6, 12 y 24 h: balances hdricos, controles de bioqu-

mica srica bsica (urea, creatinina, sodio, potasio y glucosa)y gasometra.

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Tratamiento especfico

Fluidoterapia

Se administrar en funcin del dficit hdrico calculadosegn el grado de deshidratacin y ajustado al estado hemo-dinmico del paciente (tabla 3). Cuando el nivel de concien-cia lo permita y no exista contraindicacin, como suplemen-to se utilizar la va oral para el aporte hdrico en forma deagua.

Existe cierta controversia en relacin con el tipo de lquidosque se debe emplear. La mayora de los autores recomiendasuero salino al 0,9% hasta que se corrija la hipotensin y se re-cupere la funcin renal. Sin embargo, cuando el Na+ est ele-vado (> 145 mEq/l) es razonable usar suero salino hipotni-co (al 0,45%) o mejor dextrosa al 5% una vez que la glucemiasea inferior a 250 mg/dl.

Insulinoterapia

La pauta ms recomendable es la administracin de in-sulina diluida en los sueros de perfusin continua. Se admi-

nistra siempre insulina rpida cristalina. Se recomiendacomenzar con 10 o 12 unidades en cada uno de los tres ocuatro primeros sueros, reduciendo la dosis progresiva-mente. En total se administrarn unas 120 unidades en lasprimeras 24 h. Si se desea, puede utilizarse bomba de infu-sin.

Aporte de electrolitos

Viene determinado por los controles bioqumicos inicia-les y los efectuados con posterioridad que indican la evolu-cin. Pese a la frecuente hipernatremia inicial, existe un d-ficit absoluto de sodio, por lo que siempre hay quereponerlo, aunque inicialmente se utilicen soluciones hipo-tnicas de sodio (salino al 0,45%). El aporte de potasio estgeneralmente condicionado por sus concentraciones sricasiniciales y la diuresis del paciente. Su necesidad, no obs-tante, la indican los controles bioqumicos, pero en ausenciade stos, y ante la duda (con una diuresis conservada), se re-comienda su aporte con cierta precocidad ante el grave ries-go que supone la hipopotasemia. En nuestra experiencia seprecisa una media de 90 mEq en las primeras 12 h, por lo quea partir de la segunda o tercera hora se administrarn entre5 y 10 mEq/h.

Medicacin

Heparinizacin profilctica

Es un tratamiento que ha originado grandes controversias ysobre el que an no se ha llegado a un acuerdo. Se ha recomen-dado en virtud de la gran mortalidad por enfermedad trombo-emblica, pero en contra de esta realidad se puede argumentarlas caractersticas propias de estos enfermos: avanzada edad, co-existencia de valvulopatas, nefropatas, etc. Nuestra opinin esque su empleo debe ser individualizado y selectivo.

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TABLA 2. Tratamiento del coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (CDHNC)

General1. Valoracin clinicoanaltica2. Va venosa central3. Catter vesical de Foley4. Sonda nasogstrica, si es precisoControles1. Horarios: PA/FC/FR/PVC/diuresis/glucosuria/cetonuria2. Cada 6, 12 y 24 h: balance hdrico; bioqumica: urea, creatinina, sodio, potasio, glucosa, amilasuria; gasometra: pH, bi-carbonatoPlan sistemtico de actuacin para las primeras 24 h

Tiempo Suero G50 Insulina PO4HK21. 30 min Salino 0,9% 12 U2. 30 min Salino 0,9% 12 U 20 mEq3. 60 min Salino 0,9% 12 U 20 mEq4. 60 min Levulosa/glucosado 5% 10 U 20 mEq5. 60 min Salino 0,9% 20 g 10 U 20 mEq6. 60 min Levulosa/glucosado 5% 10 g 8 U* 20 mEq7. 120 min Salino 0,9% 20 g 8 U*8. 120 min Levulosa/glucosado 5% 10 g 8 U* 20 mEq9. 120 min Salino 0,9% 20 g 5 U*10. 120 min Levulosa/glucosado 5% 10 g 8 U* 20 mEq

Total 13 h 5 l 90 g 93 U 140 mEqPA: presin arterial; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; PVC: presin venosa central. G50: glucosa hipertnica al 50%. En el CDHNC esta pau-ta es slo orientativa y debe ser muy matizada por el dficit calculado al inicio y la respuesta hemodinmica del paciente, comprobada con PVC.*La insulina cuando pase el 4.-5. suero se ajustar en funcin de la glucemia presuero (si es mayor de 240 mg/dl se deben subir 2 unidades; si es menor de 120,bajar 2 unidades, y en medio, dejar igual).Heparinizacin profilctica: individualizada.Antibioterapia: si precisa.

TABLA 3. Estimacin del grado de deshidratacin del paciente con coma diabtico hiperosmolar no cetsico

Leve Moderado Grave Muy grave

Pliegue cutneo + ++ +++ ++++Sequedad mucosa + ++ +++ ++++Perfusin N N N Presin arterial N N Prdida de peso (%) 2-3% 5-6% 8-10% > 10%Ejemplo, 70 kg 2 l 2-5 l 5-7 l > 7 l

N: normal.

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Antibioterapia

Siempre que, con fiebre o sin ella, se sospeche un foco in-feccioso desencadenante se debe utilizar antibiticos de am-plio espectro hasta obtener el resultado de los urocultivos y he-mocultivos, estos ltimos recogidos, a ser posible, en fase debacteriemia.

PRONSTICO

Aunque Pickup seala una mortalidad del 31%, en nues-tra experiencia, si el tratamiento es realizado por un equipocualificado y con una pauta protocolizada, la mortalidadglobal es inferior al 20%, y se relaciona con la edad avanza-da de los enfermos, la causa precipitante y la existencia decomplicaciones.

BIBLIOGRAFA GENERAL

Albert KG. Diabetic acidosis, hyperosmolar coma and lactic acidosis. Princi-ples and practice of endocrinology and metabolism. 2nd ed. Philadelphia:J.B. Lippincott; 1995.

Daz Cadrniga FJ, Delgado lvarez E. Situaciones agudas del diabtico: ce-toacidosis. Coma diabtico hiperosmolar no cetsico. Coma hipogluc-mico. Endocrinologa clnica. 1. ed. Madrid: Daz de Santos; 1995.

Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syn-drome. Diabetes Rev. 1994;2:115-26.

Genuth SM. Cetoacidosis diabtica y coma hiperglucmico hiperosmolar nocetsico en el adulto. Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complica-ciones. 3. ed. ADA; 1998.

Genuth SM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar coma. Cu-rrent therapy in endocrinology and metabolism. 6th ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1997.

Morcillo Herrera L, Pertierra de la Uz J, Daz Cadrniga FJ. Coma diabticohiperosmolar no cetsico. Carcano. 1981;23:46-52.

Pallardo Snchez LF. Diabetes Mellitus no insulinodependiente. Barcelona: Bo-ehringer Manheim; 1985.

Stacpoole PW. Lactic acidosis. Endocr Metabol Clin North Am .1993; 22:221-45.

Daz-Cadrniga FJ et al. Algoritmo diagnstico y teraputico del coma hiperglucmico hiperosmolar

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Coma diabtico hiperosmolar no cetsico

Algoritmo diagnsticoAlgoritmo teraputico

Cuidados generalesValoracin clinicoanalticaVa venosa centralCatter vesical de FoleySonda nasogstrica, si precisa

Sospecha clnica

Exploracin fsica

Pruebas complementarias

Gasometra: pH, bicarbonato

Seguimiento:

Horaria: PA, FC, FR, PVC, diuresisglucosuria, cetonuria

Balance hdrico6, 12 y 24 h

Bioqumica: urea, creatinina,Na, K, glucosa, amilasuria

Tratamiento especfico

Fluidoterapia Insulinoterapia Electrolitos Medicacin

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