albuminuria / proteinuria: magnitudes clave en el...

Juan Angel Jimenez Garcia

Comisión Función RenalVIII Congreso del Laboratorio Clínico15 Octubre Sevilla

ALBUMINURIA / PROTEINURIA:MAGNITUDES CLAVE EN EL CRIBADO,DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Importancia del estudio de la proteinuria

� signo de lesión renal

� indicador de riesgo aumentado de progresión de la enfermedad renal y de daño cardiovascular

� objetivo terapéutico: ARA II, IECAs

� diagnostico y estadificación de la ERC junto al FGE


Proteinuria pre-renal

Proteinuria renal

Proteinuria post-renal

ortostáticapor sobrecarga

glomerulartubular

lesión de víascontaminación

<150 mg/24 h. Normal 40-80 mg/d.

Albúmina 20-30% (Normal 10-15 mg/d); Proteínas pequeño peso molecular 20-30%;Mucoproteína de TH 50-60%.

<150 mg/24 h. Normal 40-80 mg/d.

Albúmina 20-30% (Normal 10-15 mg/d); Proteínas pequeño peso molecular 20-30%;Mucoproteína de TH 50-60%.

Signo de lesión renalCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

La albuminuria aumenta el riesgo de progresión de enfermedad renal y de eventos cardiovasculares (IAM, ictus) independientemente de otros factores de riesgo y no es el único factor o indicador de riesgo.

CAC (mg/g)

HR

aju

stad

o pa

ra E

RC

T (

95%

IC)

A) Roscioni S. Microalbuminuria: target for renoprotective therapy PRO. 2014. Kidney International

CAC, todas las causas de muerte

CAC, mortalidad cardiovascular

CAC (mg/g y mg/mmol)

HR

(95

% IC

)

B) Matsushita K. et al. The Lancet,Vol 375, Pages 2073 - 2081, 12 June 2010

A B

Albuminuria y riesgo renal/cardiovascular

1

1

2

2

4

4

8

8

CAC, progresión a ERCT


Diferencias en reducción de albuminuria (%) entre grupos aleatorios

HR

ER

CT

ARA IIIECAARA II + IECAAntagonistas Ca2+

Roscioni S. Microalbuminuria: target for renoprotective therapy PRO. 2014. Kidney International

Objetivo terapéutico: ARA II, IECAs

Disminución albuminuria Mejora proporcional estado renal y CV

Efecto renoprotector

Mayor beneficio a concentraciones mas altas de albuminuria

Disminución albuminuria Mejora proporcional estado renal y CV

Efecto renoprotector

Mayor beneficio a concentraciones mas altas de albuminuria


Prevalencia de ERC en USA según FGE y albuminuria

Categorías de albuminuria persistente (CAC)

A1 A2 A3

Normal –

aumento leve

Aumento

moderado

Aumento

grave

<30 mg/g 30-300 mg/g

>300 mg/g

G1 Normal o alto >90 55.6 1.9 0.4

G2 Disminución leve 60-89 32.9 2.2 0.3

G3a Disminución leve a moderada

45-59 3.6 0.8 0.2

G3b Disminución

moderada a grave

30-44 1.0 0.4 0.2

G4 Disminución grave 15-29 0.2 0.1 0.1

G5 Fallo renal <15 0.0 0.0 0.1

93.2 5.4 1.3

7.7Riesgo medio

2.5Riesgo alto

1.3Riesgo muy alto

Población adulta USAEstudio NHANES (1999-2006)

N: 18026

Prevalencia: 11.5 %

FG

E m

L/

min

/1

.73

m2

88.5Bajo riesgo

57.9

35.4

4.6

1.6

0.4

0.1


Albuminuria (CAC):

� Jóvenes: >10 mg/g

� Hombres: >17 mg/g*

� Mujeres: >25 mg/g*

Albuminuria (CAC):

� Jóvenes: >10 mg/g

� Hombres: >17 mg/g*

� Mujeres: >25 mg/g*

Categorías de proteinuria (NG)

Medida (A1) Normal a incremento leve (A2) Incremento moderado (A3) Incremento grave

EAU (mg/24 h) <30 30-300 >300

EPU (mg/24 h) <150 150-500 >500

CAC

(mg/mmol)

(mg/g)

<3

<30

3-30

30-300

>30

>300

CPC

(mg/mmol)

(mg/g)

<15

<150

15-50

150-500

>50

>500

Proteinuria tira reactiva Negativa a indicios Indicios a 1+ ≥1+

Valores de referencia en adultosCategorías de albuminuria/proteinuria

*Warram James H. Et al. (J. Am. Soc. Nephrol. 1996; 7:930-937)

2014 NKDEP*

�Hombres: > 10 mg/g

�Mujeres: > 15 mg/g


¿a quién estudiar?

� DM 1 > 5 años evolución. DM 2. 48%

� HTA 91%

� ECV 46%

� Pacientes con ERC en estadios 3, 4 o 5 que no estén en diálisis

� Mayores de 60 años

� Obesidad

� Historia familiar de ERCT

� Enfermedades autoinmunes

� Infecciones crónicas

� Fármacos nefrotóxicos

� Litiasis renal

� Obstrucción de la vía urinaria

� Otros… (tabaquismo, cáncer que pueda producir ERC, etc.)

ALTO RIESGO


¿a quién estudiar?

� DM 1 > 5 años evolución. DM 2. 48%

� HTA 91%

� ECV 46%

� Pacientes con ERC en estadios 3, 4 o 5 que no estén en diálisis

� Mayores de 60 años

� Obesidad

� Historia familiar de ERCT

� Enfermedades autoinmunes

� Infecciones crónicas

� Fármacos nefrotóxicos

� Litiasis renal

� Obstrucción de la vía urinaria

� Otros… (tabaquismo, cáncer que pueda producir ERC, etc.)

ALTO RIESGO

No recomendado el cribado de rutina en población asintomática de “no riesgo”

U.S. Preventive Services Task Force

No recomendado el cribado de rutina en población asintomática de “no riesgo”

U.S. Preventive Services Task Force


ACR

> 300 mg/g < 30 mg/g30 - 300 mg/g

Repetir 2 vecesEn 3 meses

Control FRCVEvitar progresión

Cribado cada 1-2 añosAnual si DM o HTA

Remitir a Nefrología

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

2 resultados positivos


KDIGO 2012

� Examen inicial de proteinuria en adultos (en orden descendente de recomendación y en todos los casos en primera orina de la mañana) (2B):

� Cociente albúmina/creatinina (CAC);

� Cociente proteínas/creatinina (CPC);

� Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura automatizada;

� Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura manual.

En niños, en primera instancia CPC (excepto en niños diabéticos en edad postpuberal de mas de cinco años de enfermedad que se medirá CAC)

¿cómo?Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Tira reactivaTira reactiva

AlbúminaProteínas

InmunológicoColor

Azul de tetrabromofenol pH 3Afinidad variable por distintas proteínas

Neg; + (30 mg/dL); ++ (100 mg/dL);+++ (500 mg/dL)

No detectan conc. <10 mg/dLFP Y FN

Sensibilidad y especificidad variables

AC-Au color violetaNeg, 20, 50 y 100 mg/LSensibilidad variable,

Especificidad (93-98%)

Tetrabromosulfotaleína10-30-80-150 mg/L


Creatinina Método catalítico (actividad peroxidásica en complejo

creatinina-Cu). 10-50-100-200-300 mg/dL

ACR: <30 mg/g;

30-300 mg/g; >300 mg/g

Sens: 79-83.2%; Esp: 80-96%;

VPP:46-51.2%; VPN: 95%. (para ACR)

Color

Medida combinada ACR

McTaggart, MP et al. Diagnostic accuracy of Point-of-Care tests for detecting albuminuria. 2014. Annals of Internal Medicine

100 mg/L

10 mg/L


Tira reactivaTira reactiva

AlbúminaProteínas

InmunológicoColor

Azul de tetrabromofenol pH 3Afinidad variable por distintas proteínas

Neg; + (30 mg/dL); ++ (100 mg/dL);+++ (500 mg/dL)

No detectan conc. <10 mg/dLFP Y FN


AC-Au color violetaNeg, 20, 50 y 100 mg/LSensibilidad variable,

Especificidad (93-98%)

Tetrabromosulfotaleína10-30-80-150 mg/L


Creatinina Método catalítico (actividad peroxidásica en complejo

creatinina-Cu). 10-50-100-200-300 mg/dL

ACR: <30 mg/g;

30-300 mg/g; >300 mg/g

Sens: 79-83.2%; Esp: 80-96%;

VPP:46-51.2%; VPN: 95%. (para ACR)

Color

Medida combinada ACR

McTaggart, MP et al. Diagnostic accuracy of Point-of-Care tests for detecting albuminuria. 2014. Annals of Internal MedicineMcTaggart, MP et al. Diagnostic accuracy of Point-of-Care tests for detecting albuminuria. 2014. Annals of Internal Medicine

Inconvenientes:

Semicuantitativos Baja sensibilidadInterferencias Alta variabilidad fabricantesOperador dependiente Desaconsejable guíasResultados positivos deben confirmarse por técnica cuantitativa

Inconvenientes:

Semicuantitativos Baja sensibilidadInterferencias Alta variabilidad fabricantesOperador dependiente Desaconsejable guíasResultados positivos deben confirmarse por técnica cuantitativa

Los métodos cualitativos o semicuantitativos de screening

para detectar albuminuria deberían tener una sensibilidad clínica superior al 95%.

Los métodos cualitativos o semicuantitativos de screening

para detectar albuminuria deberían tener una sensibilidad clínica superior al 95%.


Medida de la proteinuria

Inconvenientes:

•Distinta afinidad de las distintas proteínaspor el colorante .

•Interferencias•Imposible estandarización•Baja sensibilidad a bajas concentraciones.•Otras técnicas mas precisas.

Inconvenientes:

•Distinta afinidad de las distintas proteínaspor el colorante .

•Interferencias•Imposible estandarización•Baja sensibilidad a bajas concentraciones.•Otras técnicas mas precisas.

Precipitación / Turbidimetría Reacción con colorante / Colorimetría

Cloruro de bencetonio (OH-)Acido tricloroacéticoAcido sulfosalicílico

Rojo de pirogalolPonceau-S

Azul brillante de Coomasie

Otros(en desuso)

Química seca(Biuret,

Folin-Lowry..)

Métodos mas usualesMétodos mas usuales

51% 45%

Límite detección 40 mg/L


Medición de albuminuria

Medición en vías de estandarizaciónMedición en vías de estandarización

Medida albuminuria: Un retoMedida albuminuria: Un reto

MétodosMétodos

Inmunológicos No inmunológicos

Otros

RIA (doble Ac)ELISA (competitivo y no competitivo)

Polarización de fluorescenciaQuimioluminiscencia

Nefelometría Turbidimetría HPLC Electroforesis Chip

9% 91%

Límite detección 3 mg/L


¿Por qué se recomienda la medición de albuminuria frente a la medición de proteinuria en orina?

No se ha demostrado correlación entre ACR y PCR

Marcador precozMarcador precoz Proteína mayoritariaProteína mayoritaria

Indica daño endotelialIndica daño endotelial Mayor predicción de dañorenal y CV

Mayor predicción de dañorenal y CV

Mayor sensibilidad y precisiónen concentraciones bajas

Mayor sensibilidad y precisiónen concentraciones bajas

Estandarización en procesoEstandarización en proceso

Recomendada por mayoría GuíasRecomendada por mayoría Guías

Coste-efectiva?Coste-efectiva?

A veces necesario medirotras proteínas

A veces necesario medirotras proteínas

ALBUMINAALBUMINA


Nuestro Laboratorio. Enero 2014Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

¿Qué espécimen usar?. ¿Qué medición hacer?

Albúmina orina

Muestra al azar

Primera orinade la mañana

Orina minutada

Orina 24 h

Una micción

“Gold estándar”Recomendación

Recogida de la muestra

Buena correlación

Segunda opción

Alternativa a 24 h.Variabilidad / Creatinina

EUA (mg/24 h)EUA (mg/24 h)

CUA (mg/L)CUA (mg/L)

CAC (mg/g)CAC (mg/g)

EUA (mg/min)EUA (mg/min)


Espécimen y medida que mejor correlaciona con EUA en mg/24h

Primera orina de la mañana como CAC

Diagnóstico y estadificación de albuminuria

Seguimiento

Prevalencia de albuminuria

Correlación con riesgo de progresión renal

Correlación con riesgo cardiovascular

J Am Soc Nephrol. 2009 Feb;20(2):436-43. doi: 10.1681/ASN.2008030292. Epub 2008 Dec 17.First morning voids are more reliable than spot uri ne samples to assess microalbuminuria.Witte EC1, Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Bakker SJ, de Jong PE, Gansevoort R.

Clin Chem. 2013 Apr;59(4):675-83. doi: 10.1373/clinchem.2012.195644. Epub 2013 Jan 11.Albuminuria prevalence in first morning void compar ed with previous random urine from adults in the Na tional Health and

Nutrition Examination Survey, 2009-2010.Saydah SH1, Pavkov ME, Zhang C, Lacher DA, Eberhardt MS, Burrows NR, Narva AS, Eggers PW, Williams DE.

J Am Soc Nephrol. 2010 Aug;21(8):1355-60. doi: 10.1681/ASN.2010010063. Epub 2010 Jul 15.Comparison of different measures of urinary protein excretion for prediction of renal events.Lambers Heerspink HJ1, Gansevoort RT, Brenner BM, Cooper ME, Parving HH, Shahinfar S, de Zeeuw D.

Am J Epidemiol. 2008 Oct 15;168(8):897-905. doi: 10.1093/aje/kwn209. Epub 2008 Sep 5.Albuminuria assessed from first-morning-void urine samples versus 24-hour urine collections as a predi ctor of cardiovascular

morbidity and mortality.Lambers Heerspink HJ1, Brantsma AH, de Zeeuw D, Bakker SJ, de Jong PE, Gansevoort RT; PREVEND Study Group.


KDIGO 2012

� Se recomienda que los laboratorios clínicos informen CAC y CPC en orina de una micción y no solo la concentración de albúmina o proteínas (1B).

� Los clínicos necesitan entender el marco que puede afectar a la interpretación de las medidas de albuminuria y solicitar pruebas confirmatorias como se indica (NG):

� Confirmar un resultado positivo con tira reactiva por un método cuantitativo y expresar el resultado como cociente frente a creatinina.

� Confirmar CAC 30 mg/g (3 mg/mmol) en muestra aleatoria en una muestra de primera orina de la mañana.

� Si se requiere una medida mas exacta de albuminuria o proteinuria, medir EAU o EPU en muestra temporizada.

¿cómo?Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

KDIGO 2012 (NG)

� Se recomienda que los laboratorios clínicos informen CAC y CPC en orina de una micción y no solo la concentración de albúmina o proteínas.

� Los clínicos necesitan entender el marco que puede afectar a la interpretación de las medidas de albuminuria y solicitar pruebas confirmatorias como se indica:

� Confirmar CAC 30 mg/g (3 mg/mmol) en muestra aleatoria en una muestra de primera orina de la mañana.

� Confirmar un resultado positivo con tira reactiva por un método cuantitativo y expresar el resultado como cociente frente a creatinina.

� Si se requiere una medida mas exacta de albuminuria o proteinuria, medir EAU o EPU en muestra temporizada.

¿cómo?

¡¡¡ QUE NO SE DICEMICROALBUMINURIA !!!


Unidades y Valores de referencia/decisión clínica?

UnidadesUnidades

Valores referenciaValores referencia

UI (Unidades internacionales

UC (Unidades convencionales

Únicos

Sexo

Peso

No riesgo

Orina 24 h

Orina minutada

Orina aleatoria

Raza

Edad

Riesgo (Renal, RCV, …)


Ecuaciones para la estimación de la Excreción Urina ria de Creatinina

Ecuación de WalsereEUCWalser (mg/d) =Hombres: (28.2 – 0.172 x edad) x peso (Kg.)Mujeres: (21.9 – 0.115 x edad) x peso (Kg.)

Ecuación MDRD (Ellam)eEUCMDRD (mg/d) =Hombres/r. negra: 1413.9 + (23.2 x edad) – (0.3 x edad2)Mujeres/r. negra: 1148.6 + (15.6 x edad) – (0.3 x edad2)Hombres/r. no negra: 1307.3 + (23.1 x edad) – (0.3 x edad2)Mujeres/r. no negra: 1051.3 + (5.3 x edad) – (0.1 x edad2)

Ecuación CKD-EPI (Ix)eEUCCKD-EPI (mg/d) =879.89 + 12.51 x (peso (Kg.) – 6.19) x edad + 34.51 (si r. negra) – 379.42 (si mujer)

Ecuaciones para la estimación de la Excreción Urina ria de Creatinina

Ecuación de WalsereEUCWalser (mg/d) =Hombres: (28.2 – 0.172 x edad) x peso (Kg.)Mujeres: (21.9 – 0.115 x edad) x peso (Kg.)

Ecuación MDRD (Ellam)eEUCMDRD (mg/d) =Hombres/r. negra: 1413.9 + (23.2 x edad) – (0.3 x edad2)Mujeres/r. negra: 1148.6 + (15.6 x edad) – (0.3 x edad2)Hombres/r. no negra: 1307.3 + (23.1 x edad) – (0.3 x edad2)Mujeres/r. no negra: 1051.3 + (5.3 x edad) – (0.1 x edad2)

Ecuación CKD-EPI (Ix)eEUCCKD-EPI (mg/d) =879.89 + 12.51 x (peso (Kg.) – 6.19) x edad + 34.51 (si r. negra) – 379.42 (si mujer)

Formulas para corregir la variación en excreciónde creatinina en orina

EUC (Excreción urinaria de Creatinina )Creatinina excretada mg/dia = [Crea. orina] mg/dL x Vol. Orina 24 h. (mL) / 100

EUC (Excreción urinaria de Creatinina )Creatinina excretada mg/dia = [Crea. orina] mg/dL x Vol. Orina 24 h. (mL) / 100

eEUA (Excreción urinaria de albumina estimada)eEUA (mg/24 h.) = CAC (mg/g) x eEUC (g/24 h.)

eEUA (Excreción urinaria de albumina estimada)eEUA (mg/24 h.) = CAC (mg/g) x eEUC (g/24 h.)

1. Fotheringham J. et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(3):405-4142. Lesley A. et al. Am J Kidney Dis. 2014; 63(3):378-381


Variabilidad analíticaSistema de referencia

Conservación de la muestra

Variabilidad Biológica

Mesurando

UnidadesEspécimen

Valores de referencia


� Marzo 2007. Conferencia organizada por el Laboratory Working Group de NKDEP junto a IFCC (“Estado actual e informe sobre la excreción urinaria de albúmina”)

� 2008. Se crean “grupos de trabajo” sobre estandarización de la medición de albúmina urinaria.

� 2009. Elaboración de un documento:


PROYECTOS ACTUALES

1. Adsorción de albúmina urinaria a recipientes. (CDC)

2. Variabilidad biológica. (CDC)

3. Armonización de métodos.

4. Caracterización química e inmunoquímica de formas de albúmina en orina.

5. Definición del “mesurando”.

6. Desarrollo de materiales de referencia. (NIST)

7. Coordinación con JSCC para desarrollo de un MR. (JSCC)

8. Desarrollo de un candidato a método de referencia. (Mayo Clinic / NIST)


Día

2 C

AC

(m

g/m

mo

l)

Día 1 CAC (mg/mmol) Media (mg/mmol)

Dif

ere

ncia

Variabilidad biológica inter-día

Correlación p= 0.95 Límites de repetibilidad. CAC medida en dos días consecutivos en cada paciente

±(12,328 + 0,434 x A)

Limites de repetibilidad (mg/mmol) y % de cambio según CAC basal

CAC basal ACR basal 1 medida Media 2 medidas Media 3 medidas

30 mg/g 3 mg/mmol 0-17 (±467%) 0-14 (±400%) 0-14 (±367%)

100 mg/g 10 mg/mmol 0-27 (±170%) 0-24 (±140%) 0-24 (±140%)

300 mg/g 30 mg/mmol 5-55 (±83%) 8-52 (±72%) 9-51 (±70%)

1000 mg/g 100 mg/mmol 44-156 (±56%) 52-148 (±48%) 55-146 (±46%)

3000 mg/g 300 mg/mmol 156-443 (±48%) 157-423 (±41%) 184-416 (±38%)

A B

C

Naresh CH. et al; Am J Kidney Dis. 2013;62(6):1095-1101

Variabilidad inter-día en ACR de MOA según ACR basa l

95%

A: media de las dos medidas

N: 157


Influencia del recipiente de recolección / ensayo.Adsorción a superficies

Factores que influyen:

1) Material del recipiente 2) pH de la orina 3) Concentración basal albúmina. 4) Diferencias en la matriz urinaria.

Soluciones:

1) Pérdidas mínimas y no significativas.2) Elección del material de menor adsorción3) Alcalinizar o tamponar 4) Empleo de surfactantes

Robinson M.K. et al; Clinica Chimica Acta 431 (2014) 40-45

Alb

úmin

a ad

sorb

ida

(µ

g/co

pa d

e m

uest

ra)

Albúmina adsorbida según pH ( con y sin surfactante )


Efectos de la matriz urinaria

Sviridov D. et al. Clínica Chimica Acta 404 (2009) 140-143

El efecto matriz representa uno de los mayores retos en estandarización de ensayos

“la influencia de una propiedad de la muestra, independiente dela presencia del analito, sobre la medida, y de esta manera,

sobre el valor de la cantidad mesurable”

Varios Células Iones Moléculas orgánicas

Proteínas Cristales

pH: 4.5 – 8Densidad: 1005 – 1030Osmolalidad:50 – 1300 mOsm/KgFuerza iónicaFármacos

Ep. CúbicoEp. TransicionalEp. EscamosoLeucocitosEritrocitosBacterias Hongos

SodioPotasioCloroCalcioAmonioFosfatoSulfatoMagnesio

UreaCreatinina Acido úricoCitratoAminoácidosAcido hipúrico Otros

Tamm-HorsfallAlbúminaInmunoglobulinasRestos celulares

OxalatoÚrico/uratosFosfatos cálcicosEstruvitaOtros

En general, la influencia del efecto matriz en la medición de albuminuria es pequeña y variable(concentración de albúmina)

Para minimizarla: - Dilución de la muestra- Añadir a la mezcla de reacción la mayor cantidad de constituyentes

posibles de la matriz urinaria- Empleo de anticuerpos policlonales

En general, la influencia del efecto matriz en la medición de albuminuria es pequeña y variable(concentración de albúmina)

Para minimizarla: - Dilución de la muestra- Añadir a la mezcla de reacción la mayor cantidad de constituyentes

posibles de la matriz urinaria- Empleo de anticuerpos policlonales


Conservación de las muestras

Orina fresca

Estabilidad: 7 días 2-8 ºCMas de un año -80 º C

Factores que afectan a la concentración de albúmina en el almacenamiento:

1. Concentración basal de albúmina2. Tiempo de almacenamiento3. Temperatura4. pH de la orina5. Método de análisis

La creatinina en orina es estable 7 días 2-8 ºC y no se afecta por la temperatura de congelación: -20 o -80ºC.


Diferencias en porcentaje en CUA entre muestras fre scas y descongeladas (-20ºC) según concentración urinaria de albúmina y tiempo de

almacenamiento

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

3-5 5-8 8-12 12-18 18-24 Total

Meses

CU

A m

g/L

Media

0-10

10-20

20-40

40-80

80-200

200-500

A. Brinkman J.W. et al. Clin Chem (2005) 51; 11:2181-2183B. Brinkman J.W. et al. Nephrol Dial Transplant (2007) 22:3670

Cam

bio

en C

UA

%

Diferencias en porcentaje con orina fresca y después de 12 meses a -20ºC.

Mediana y rango ICs

A

B


Por

cent

aje

de d

ifere

ncia

en

CU

A

Inmuno nefelometría

Brinkman J.W. et al. Clin Chem (2007) 53:8; 1520-1526

Influencia del tiempo y temperatura de almacenamien to según métodos de análisis

HPLC


66 Kd585 a@17 –SHCys 34

66 Kd585 a@17 –SHCys 34

ElectronegatividadElectronegatividad

pHpH

Unión a moléculas e ionesUnión a moléculas e iones

Modificación covalenteModificación covalente

FragmentaciónFragmentación

Acción lisosomal tubularAcción lisosomal tubular

ALBUMINA

Heterogeneidad molecular de la albúmina urinariaCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Armonización de métodos.17 métodos comerciales. 332 pacientes

% D

ifere

ncia

CU

A (

Mét

odo

rutin

a –

IDM

S)

≤ 30 mg/L

% D

ifere

ncia

CU

A (

Mét

odo

rutin

a –

IDM

S)

Diferencia porcentual por individuos y métodosentre métodos de rutina e IDMS

Diferencia porcentual (Mediana y rango IC) entre métodos de rutina y IDMS

Mediana de diferencias en %

13-30 mg/L


31-200 mg/L


201-1064 mg/L

45 37 42

Bachman LM, et al. Clin Chem (2014) 60:3, 471-480

A B

C

Mediana de diferencias en % entre IDMS y el resto de métodos


C

D E F

Diferencias de ln(concentración) en mg/L entre métodos de rutina y IDMSLínea de equivalencia (0.00); Línea vertical representa el límite de dilución para ese método en concreto

A) Sesgo pequeño en todo el intervalo de medida;B) Sesgo importante en todo el rango de medida;C y F) Error método de dilución;D) Sesgo variable según concentración;E) Sesgo y gran dispersión.



Método Imprecisión a 26 mg/L, CV % combinado

Sesgo, a 30 mg/L, CV %

% diferencia muestras congeladas

- frescas

IDMS 4.3 - -

ARCHITECT C4000 20.4 12 0.1

ARCHITECT C8000 18.9 18 -0.2

ARCHITECT C16000 13.3 10 -0.4

VITROS 5600 2.9 -5 0.1

AU680 Inter 2.6 -5 0.6

AU680 US 10.3 -12 0.4

UniCel DxC 800 2.0 -13 0.2

IMMAGE 1.8 -15 0.4

Cobas c501 2.2 -15 0.2

ADVIA 1650 4.8 -13 0.4

BN II 4.5 -8 -0.5

IMMULITE 2000 4.8 13 0.3

DCA 5.0 -4 0.4

Dimension ExL 9.5 -3 -0.1

Dimension RxL 20.1 -2 0.0

Dimension Vista 4.5 17 0.8



Método Imprecisión a 26 mg/L, CV % combinado

Sesgo, a 30 mg/L, CV %

% diferencia muestras congeladas

- frescas

IDMS 4.3 - -

ARCHITECT C4000 20.4 12 0.1

ARCHITECT C8000 18.9 18 -0.2

ARCHITECT C16000 13.3 10 -0.4

VITROS 5600 2.9 -5 0.1

AU680 Inter 2.6 -5 0.6

AU680 US 10.3 -12 0.4

UniCel DxC 800 2.0 -13 0.2

IMMAGE 1.8 -15 0.4

Cobas c501 2.2 -15 0.2

ADVIA 1650 4.8 -13 0.4

BN II 4.5 -8 -0.5

IMMULITE 2000 4.8 13 0.3

DCA 5.0 -4 0.4

Dimension ExL 9.5 -3 -0.1

Dimension RxL 20.1 -2 0.0

Dimension Vista 4.5 17 0.8

Los datos expuestos indican que es necesaria una mejora analítica

Recomendaciones para las empresas de DIV

� Mejora de la imprecisión de los métodos, especialmente a bajas concentraciones de albúmina que pueden influir en la valoración del riesgo de ERC.

� Investigar métodos que presentan un sesgo de calibración no constante en el intervalo de medida.

� Mejora del protocolo de dilución.

Recomendaciones para las empresas de DIV

� Mejora de la imprecisión de los métodos, especialmente a bajas concentraciones de albúmina que pueden influir en la valoración del riesgo de ERC.

� Investigar métodos que presentan un sesgo de calibración no constante en el intervalo de medida.

� Mejora del protocolo de dilución.


• No hay consenso sobre error total, sesgo o imprecisión. Necesarias estimaciones masfiables de la variabilidad biológica.

• Necesaria una mejora analítica.

• El sesgo es la fuente dominante de discrepancia entre métodos: necesaria la estandarización.

• No hay consenso sobre error total, sesgo o imprecisión. Necesarias estimaciones masfiables de la variabilidad biológica.

• Necesaria una mejora analítica.

• El sesgo es la fuente dominante de discrepancia entre métodos: necesaria la estandarización.


Materiales y métodos de referencia:Material de referencia.

2014Octubre

15

2014Octubre

15MR 2008. IFCC. ERM-DA470k/IFCC

37,2 g/L

2008. IFCC. ERM-DA470k/IFCC37,2 g/L

2008. JSCC cRM-UA MR 2º

225.1 ± 9.11 mg/L

2008. JSCC cRM-UA MR 2º

225.1 ± 9.11 mg/L

EP NIST SRM 2925MR 1º rASHAprox. 1 g/L

EP NIST SRM 2925MR 1º rASHAprox. 1 g/L

EP NIST SRM 3666Material matriz

ASH en OH

EP NIST SRM 3666Material matriz

ASH en OH

2013. NIST SRM 3667Creat. en OH

61,8 ± 1,3 mg/dL

2013. NIST SRM 3667Creat. en OH

61,8 ± 1,3 mg/dL

Pureza > 98.9%


Materiales y métodos de referencia:Método de referencia

ALBUMINAHeterogeneidad molecularMétodos inmunológicos

no válidos

Heterogeneidad molecularMétodos inmunológicos

no válidos

LC-MS/MSLC-MS/MS

Lieske J. Beasley-Green A.


Flujo 250 µL/min; Run total 30 min.

Precisión intradía: CV <5%

Recuperación: 103% (97%-108%)

Linealidad: hasta 1:4

Precisión intradía: CV <5%

Recuperación: 103% (97%-108%)

Linealidad: hasta 1:4

Transiciones leídas:•42LVNEVTEFAK51

•526QTALVELVK534

•13DLGEENFK20

Lieske J.C. et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51(5): 981-989


Resultados

� 334 muestras de orina de pacientes� Rango de albuminurias: 5-1270 mg/L.� Medición en duplicado con LC-MS/MS

� Estos datos se analizaron para determinar la influencia que el número de péptidos y transiciones resultantes que se midieron tenía sobre la reproducibilidad final del valor obtenido:

MAXIMA PRECISION: 2 PEPTIDOS Y 2 TRANSICIONES

1 Péptidos

MS/MS transiciones

2 Péptidos

MS/MS transiciones

3 Péptidos

MS/MS transiciones

4 Péptidos

MS/MS transiciones

5 Péptidos

MS/MS transiciones

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

CV medio % 3.21 2.21 1.94 1.80 2.08 1.95 2.03 1.82 2.01 1.91

Lieske J.C. et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51(5): 981-989


Validación del método de referencia por NIST

NIST emplea la misma estrategia y cambia la instrumentación.

Emplea 11 péptidos en total (+8) y puede emplearse para evaluar albúmina en muestras que discrepen en el estudio de armonización.

NIST está trabajando en el desarrollo de un Material de Referencia conmutable: 15N-ASHr para usar como estándar interno en el método de referencia.

Beasley.Green A. et al. J Proteome Res 2014 Aug 6. [Epub ahead of print]


Valores de referencia

�No hay evidencia específica cuantitativa para justificar un rango normal

�Hay evidencia de riesgo aumentado para ECV y ER a niveles de albúmina inferiores a CAC: 30 mg/g

�Existen diferencias genéricas bien documentadas en excreción urinaria de creatinina que conducen a sobrediagnóstico en la mujer

�Un rango de referencia normal sugerido es :� CAC hombres 0-10 mg/g� CAC mujeres 0-15 mg/g

NKDEP. Revisión de literatura


Últimos acontecimientos

Greg Miller. Investigación de Variabilidad biológica.

Emory University parece que no puede hacerse cargo (tiempo, recursos). En 2014 el proyecto será dirigido en Virginia Commonwealth University.

Andrew Narva. Establecimiento de valores cut-off para albuminuria:

� El proyecto está en sus principios y parece difícil establecer valores de referencia cuando todos los datos disponibles se han obtenido con métodos no estandarizados. Dos puntos importantes:1. Debe considerarse un nivel de referencia mas bajo ya que el riesgo CV sucede con valores de albúmina en orina < 30

mg/g2. Debe considerarse la estratificación de resultados según sexo

� Las recomendaciones KDIGO aún siendo recomendaciones basadas en opinión han llegado rápidamente a ser como “dogmas”

DW Seccombe (Canada).

� Uso de dos “pools” de orina a los que se añade ASH; uno con creatinina baja y otro con creatinina ligeramente mas alta.

� Con cada “pool” se preparan seis niveles de albúmina).

� Los valores diana se asignan por gravimetría y se valoran por LC SM/SM según Lieske. La intersección de la comparación de ambos métodos nos da la albúmina endógena en las mezclas.

� Las muestras se enviaron a 15 laboratorios USA y 10 Canadá y se ensayaron en triplicado durante y cada uno de tres días. También se enviaron 10 muestras de pacientes.

� Los resultados mostraron que en general hay una imagen uniforme en los distintos laboratorios con mayor sesgo en los niveles inferiores de concentración. A publicar.

H. Schimmel.

� Debemos tener cuidado cuando comparemos métodos inmunológicos con LC-SM/SM ya que miden diferentes analitos.

� Hay que investigar si las dispersiones en algunos métodos son tales comparando inmuno ensayos con IDMS, pero no tales comparando inmuno ensayos entre si.


Recomendados

� R. Montañés Bermúdez, S. Grácia García, D. Pérez Surribas, A. Martínez Castelao, J. Bover Sanjuán. Documento de Consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diahnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2011;31(3):331-45

� Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:S6-308

� Levey Andrew S, Paul E. De Jong, Coresh Josef et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney International (2011) 80, 17-28

� http://nkdep.nih.gov/about-nkdep/working-groups/laboratory-working-group/meeting-summaries.shtml

� Miller WG, Bruns DE, Hortin GL et al. Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem 2009; 55: 24–38

� Lorin M. Bachman, Goran Nilsson, David E. Bruns et al. State of the art of Urine Albumin: Comparison of Routine Measurement Procedures to Isotope Dilution Tandem Mass Spectrometry. Clinical Chemistry 60:3, 471-480 (2014)

� Ashley Beasley-Green, Nijah M. Burris, David M. Bunk et al. Multiplexed LG-MS/MS Assay for Urine Albumin. (Prepub). 2014.

Muchas gracias


albuminuria / proteinuria: magnitudes clave en el...

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