Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059

Kraniocerebrální a spinální trauma

Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína

URGENTNÍ MEDICÍNA

Příčiny

• časté a většinou závažné poranění

mozku (cerebrum) a lebky (cranium)

• Úrazy: dopravní, pracovní, sportovní, pády, úrazy v domácnosti, násilnosti→

• nepředvídatelné náhody…

• vysoký podíl na morbiditě a mortalitě traumat

Dělení

krytá (tupá, zavřená)

otevřená – porušený kožní kryt

penetrující – porušená tvrdá plena

skrytě penetrující – komunikace v oblasti baze lební

Léčba a následná péče o nemocné s těžkým neurologickým deficitem = závažný medicínský, ekonomický i etický problém

Primární mozková poranění

Otřes mozku (commotio cerebri):

Lehké mozkové poranění – dnes užívají neurologové

– Funkční postižení bez anatomických změn

–Reverzibilní

Klinický obraz – krátká porucha vědomí, amnézie, vegetativní příznaky

Léčba – observace, symptomatická léčba

Primární mozková poranění

Kontuze mozku (contusio cerebri):

– Ložiskové, makroskopické zhmoždění mozku

– Přímý náraz mozku na vnitřní laminu kosti

Klinický obraz – topická symptomatologie dle lokalizace, při větších ložiscích i s poruchou vědomí různého stupně

Léčba

– konzervativní – antiedematózní

– chirurgická – dekompresní kraniotomie, resekce kontuzního ložiska

Primární mozková poranění

Difuzní axonální postižení

– Rotační zrychlení mozku po nárazu

– Přerušení axonů bílé hmoty bez porušení myelinových pochev

Léčba: zaměřena na léčbu doprovodné nitrolební hypertenze (mannitol, kortikosteroidy, furosemid, barbituráty), specifická terapie vlastního poškození axonů neexistuje

Hospitalizace na JIP, kontinuální monitorace VF a intrakraniálního tlaku (prevence edému), zajištění vnitřního prostředí

Prevence a léčba sekundárních infekcí (v bezvědomí je značně oslabena humorální i buněčná imunita)

Sekundární mozková poranění

• jsou způsobena poškozením vlastní mozkové tkáně při primárním poranění hlavy, lebky, cév nebo mozku

• Dělení:

• Epidurální krvácení

• Subdurální krvácení

• Intracerebrální krvácení

SEKUNDÁRNÍ MOZKOVÁ PORANĚNÍ

Epidurální krvácení

Krvácení mezi vnitřní laminou kalvy a durou mater

Klinický obraz: lucidní interval po úrazu, následně porucha vědomí, anisokorie, hemiparéza kontralaterálně

Diagnostika: CT, AG

Léčba: kraniotomie a evakuace hematomu

Sekundární mozková poranění

Subdurální krvácení

Krvácení mezi durou mater a povrchem mozku (z přemosťujících žilních větví)

Klinický obraz: prohlubující se porucha vědomí, kontralaterální hemiparéza, anizokorie, možný epiparoxismus

Diagnostika: CT, MR

Léčba: dekompresní kraniektomie, evakuace hematomu, plastika dury mater

Sekundární mozková poranění

Intracerebrální krvácení

Ruptura intracerebrálních cév po traumatu

– Klinický obraz: v počátku krátké období zmatenosti až ztráta vědomí, další symptomatologie dle lokalizace, velikosti hematomu a rychlosti zvětšování

– Diagnostika: CT, MR

– Léčba: konzervativní, při dobré lokalizaci možná evakuace hematomu z kraniotomie

Páteř

opěrný orgán pro vzpřímenou chůzi a současně chrání svým spinálním kanálem míchu a její kořeny

segmentární uspořádání umožňuje značný pohybový rozsah

úrazů páteře přibývá (dopravní nehody, pády do vody, pády ultralehkých letadel a řiditelných padáků

3 stupně postižení míchy

míšní komoce (funkční, reverzibilní)

míšní kontuze (edém, krvácení – neúplně reverzibilní)

míšní komprese (přerušení – ireverzibilní)

1) zda jde o poranění stabilní nebo nestabilní

2) zda je přítomná neurologická symptomatologie

Míšní léze

Klinický obraz míšní léze je anatomicky určen

transverzálním rozsahem

výškovou lokalizací patologického procesu.

Léze může být lokalizovaná do určité výškové oblasti, kde postihuje buď celý míšní průřez nebo jeho část:

kompletní transverzální míšní léze

inkompletní transverzální míšní léze

Spinální šok

• úplná, náhlá, ireverzibilní transversální léze míchy

• dojde k přerušení všech eferentních vzruchů pod místem poškození

• trvalá ztráta aktivní hybnosti a čití pod místem léze

Vyšetřovací metody

• RTG boční, AP, šikmé (intervertebrální klouby), transtorakální projekce (C1,C2)

• CT (+ 3D rekonstrukce)

• MRI (poranění míchy, herniace disků)

PNP • transport na rovném lehátku vleže

• naložení krčního límce

• dostatečná ventilace a oxygenace hypoxie poškozuje sekundárně nervovou tkáň

• oběhová stabilizace cave spinální šok, spíše vazopresory jak tekutiny

• zahájení podávání methylprednisolonu nejlépe ihned, nejpozději do 8 hod od úrazu –podle protokolu

30 mg/kg i.v. 15 minut – 45 min pauza – 5,4mg/kg/hod

Management a timing ošetření pacienta se spinálním poraněním

• Zajištění pacienta: monitorace vitálních funkcí, PVK, PMK, laboratoř, EKG… oxygenace ! + oběhová stabilizace ! – cave spinální šok,bradykardie kvalitní analgosedace + pokračováno v protokolu MP podle neurologického

vyšetření a MRI

• Radiodiagnostika: CT, MR, RTG

• Neurologické vyšetření:

• Konzultace neurochirurga: • Transport • neurochirurgie – spondylochirurgie - spinální centra