TC.

SB Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İstanbul

Klinik Şefi Doç. Dr. Reha Baran

Akut Solunum Yetmezliği Nedeniyle Solunumsal Yoğun Bakım

Ünitesinde Tedavi Görmüş Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan

Olguların Uzun Dönem Sağkalım Analizi

UZMANLIK TEZİ

Dr. Dilay Yılmaz Demiryontar

İstanbul – 2005

Teşekkür

Başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Semih HALEZAROĞLU’na,

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sevgisini ve desteğini

her zaman yanımda hissettiğim, birlikte çalışmaktan ve asistanı olmaktan gurur duyduğum

Klinik Şefim Sayın Doç. Dr. Reha BARAN’a,

Eğitimime katkısı olan hastanemiz Klinik Şefleri Doç. Dr. Hatice TÜRKER, Dr. Esen

AKKAYA, Doç. Dr. Kemal TAHAOĞLU, Doç. Dr. Turan KARAGÖZ ve Doç. Dr. Haluk

ÇALIŞIR’a,

Tezimin her aşamasında sonsuz desteklerini gördüğüm ve beraber çalışmaktan büyük keyif ve

onur duyduğum Klinik Şef Yard. Tülay YARKIN ve Dr. Zuhal KARAKURT’a,

Asistanlık eğitimimin 3 yıllık bölümünde S.B. Bezmi-Alem Valide Sultan Vakıf Gureba

Hastanesi Göğüs hastalıkları Kliniğinde bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, birlikte

çalışmaktan mutluluk duyduğum, çok sevgili uzmanlarım Dr. Fatih KEBANLI, Dr. Sacit

İÇTEN, Dr. Berrin SANİSOĞLU, Dr. Fatmanur KARAKÖSE, Dr. Esin OĞUL ÇELİKER ve

birlikte asistanlık eğitimimi paylaştığım Dr.Efsun GONCA UĞUR CHOSEİN, Dr. Yeşim

ERSOY, Dr. Özlem UZMAN, servis hemşire ve personeline,

Her zaman yardımlarını ve sevgilerini gördüğüm 5. Göğüs Hastalıkları Kliniği sevgili

uzmanlarım Dr. Kürşat ÖZVARAN, Dr. Hacer KUZU OKUR, Dr. İlknur DİLEK, Dr. Sibel

ARINÇ, Dr. Nur GÜNGÖR ve asistan arkadaşlarım Dr. Özlem SOĞUKPINAR, Dr. Feyza

ÇOLAK, tüm servis hemşire ve personeline,

Beni bugünlere getiren çok sevgili aileme, her zaman bana destek olan kayınvalideme, sevgili

eşime ve biricik kızım Pelin’e sonsuz teşekkürler…

2

KISALTMALAR

KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

GOLD : Global Obstructive Lung Disease

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

FEV1 : 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi

FVC : Fonksiyonel Vital Kapasite

V/Q : Ventilasyon per füzyon oranı

PaO2 : Parsiyel oksijen basıncı

PaCO2 : Parsiyel karbondioksit basıncı

SaO2 : Oksijen saturasyonu

AKG : Arter kan gazı

NIMV : Noninvaziv mekanik ventilasyon

IMV : İnvaziv mekanik ventilasyon

YBÜ : Yoğun bakım ünitesi

İÇİNDEKİLER

3

Sayfa No

AMAÇ------------------------------------------------------ 5

GENEL BİLGİLER------------------------------------- 6-16

YÖNTEM------------------------------------------------- 17-18

BULGULAR--------------------------------------------- 19-22

TARTIŞMA---------------------------------------------- 23-25

SONUÇ---------------------------------------------------- 26

ÖZET------------------------------------------------------ 27

ABSTRACT--------------------------------------------- 28

KAYNAKLAR------------------------------------------ 29-33

4

Giriş ve Amaç

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) GOLD’a gore Evre III ve IV hastalarda

ataklara bağlı akut solunum yetmezliği gelişme riski daha fazladır (1). KOAH’ta akut

solunum yetmezliği ile yoğun bakıma yatışı gereken olguların prognozunun oldukça kötü

olduğu, yapılan çalışmalarda hastane içi mortalitenin %6-26 oranlarında gözlendiği

bildirilmiştir . Bu olguların takiplerinde 2 yıllık mortalite %40 olarak bildirilmektedir (2).

Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı olan KOAH’lı olguların mortalite oranları YBÜ çıkışı;

hastane ve taburculuk sonrası dönemdeki değerleri ile ilgili az sayıda veri olduğu

bilinmektedir. Merkezimizin solunumsal YBÜ’sine kabul edilen akut solunum yetmezliği

gelişmiş KOAH olgularının sayısının ülkemiz genelindeki veriler arasında fazla olduğu

bilinmektedir. Çalışmamızda ileriye dönük olarak YBÜ’de takip ve tedavi edilen KOAH

olgularının,YBÜ ve hastane mortalitesi, YBÜ taburculuğundan sonraki 1 yıllık dönemdeki

mortalitesi ve mortaliteyi etkileyen potansiyel faktörlerin araştırılması amaçlandı.

5

GENEL BİLGİLER

TANIM:

GOLD (Global Inıative for Chronic Obstructive Lung Disease)’a göre KOAH kısmi

reverzibilite gösteren hava akım kısıtlanması ile karakterize bir durum olarak

tanımlanmaktadır. Hava akım kısıtlanması kronik ve progresif seyirli olup, başta sigara

dumanı olmak üzere çeşitli zararlı partikül ve gazlara karşı akciğerde gelişen anormal

inflamatuar yanıt sonucunda gelişmektedir. Buradaki hava akım kısıtlılığı solunum fonksiyon

testlerinde; FEV1/FVC<70 olarak tanımlanmış ve hastalığın şiddetini belirlemede şu

sınıflandırma önerilmiştir (Tablo 1). Bu sınıflamaya göre Evre 3 ve Evre 4 olgularda ataklara

bağlı solunum yetmezliği gelişme riski daha fazladır.( 3 )

Tablo 1: KOAH CİDDİYET SINIFLANDIRMASI

Evre Karakteristik ÖzellikleriO:Riskli Grup Normal spirometre

Kronik semptomlar (öksürük, balgam)1:Hafif KOAH FEV1/FVC < %70

FEV1 ≥ % 80 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok

2:Orta KOAH FEV1/FVC < % 70 % 50≤ FEV1 < % 80 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok

3:Ciddi KOAH FEV1/FVC < % 70 %30 ≤ FEV1 < % 50 (beklenen) Kronik semptomlar var veya yok

4:Çok CiddiKOAH

FEV1/FVC < % 70 FEV1 < % 30 (beklenen) veya FEV1 < %50(beklenen) ve kronik

solunum yetmezliği

* sınıflandırma postbronkodilatatör FEV1 değerlerine göre yapılmıştır.

6

EPİDEMİYOLOJİ:

KOAH, dünyadaki başlıca sağlık sorunlarından biridir ve prevalans, morbidite, mortalite ve

maliyetinin yüksekliği açısından giderek daha da önem kazanmaktadır.

Morbidite ve prevalans:

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre KOAH prevalansı; tüm dünyada , tüm yaş

gruplarında erkeklerde binde 9.34 , kadınlarda ise binde 7.33 dür.(4) Bu cinsiyet farklılığı

erkeklerin daha çok sigara içmesi ve mesleki toksik ajanlarla daha çok karşılaşmaları ile

açıklanmaktadır. Kadınlarda sigara içme alışkanlığının giderek yaygınlaşması, havalanması

yetersiz ortamlarda yemek yapımı, ısınma amacı ile kömür vs gibi maddelere maruziyet

sonucu gelecekte bu cinsiyet grubunda da KOAH prevalansının artacağı düşünülmektedir.( 5)

Mortalite:

DSÖ 2002 Dünya Sağlık Raporu’na göre KOAH dünyada 5. ölüm nedenidir ve her yıl 2.7

milyon kişi KOAH nedeni ile ölmektedir.(6) Hastalığın prevelansı ve mortalitesinde

önümüzdeki yıllarda ciddi artışlar olacağı ve 2020 yılında 3. sıraya yükseleceği tahmin

edilmektedir.(7)

KOAH ve diğer hava yolu hastalıkları ile ilgili mortalite hızları ülkeler arasında büyük

farklılıklar göstermektedir. Bu durumun maruz kalınan risk faktörlerindeki farklılıklardan,

ölüm kayıtları ve kodlamalar gibi metodolojik farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir.

Avrupa ülkelerinde KOAH, astım ve pnömoniden oluşan hastalık grubu ölüm nedenleri

içinde 3. sırada iken, ABD’ de tek başına 4. ölüm nedeni ve ön sıralara ilerleyen tek ölüm

nedenidir(8) DSÖ verilerine göre mortalite hızı erkeklerde binde 4.55 , kadınlarda binde 4.19’

7

dur.Ülkemizde kesin rakamlar tam bilinmemekle beraber , astım ile birlikte KOAH mortalite

oranı Sağlık Bakanlığı verilerine göre ; 1997 yılında 2.3 / 100 000 olarak saptanmıştır. Yine

aynı yıl içinde yataklı tedavi kurumlarına yatırılan hastaların 125 000’inde kronik bronşit,

amfizem ve astım tanısı bulunmaktadır ve bu hastalıklar seçilmiş 150 hastalıktan ölüm

nedenleri arasında 11. sırada yer almaktadır. Ancak bu rakamlar ülkemizde KOAH’a bağlı

mortalite oranlarını yansıtmaktan çok uzaktır(9).

Doğal seyir ve prognoz:

Son 30 yıldır klinisyenler yaş ve FEV 1 değerini KOAH’ ın morbidite ve mortalitesinin en

önemli belirleyicisi olarak görmüşlerdir. 1977 de Flecther ve Peto sigara içimi, yaş ve akciğer

fonksiyonları arasındaki ilişkiye yönelik bir model geliştirmişler ve bu modelde KOAH

gelişimi ve seyrinin göstergesi olarak yıllar içinde FEV 1’ deki azalmayı kullanmışlardır.

Sigara içmeyen ve solunum hastalığı olmayan kişilerde FEV 1 değeri her yıl ortalama 30 ml

azalmaktadır. Sigara içicilerde FEV 1 deki yıllık azalma hızı fazladır ve içilen sigara miktarı

ile artar. Sigara içicilerin küçük bir kısmında (%15-20) sigaraya karşı yüksek duyarlılık

mevcuttur ve bu içicilerde FEV 1 deki yıllık kayıp 150 ml ye ulaşmaktadır. Fakat sigarayı

bıraktıktan sonra FEV 1 deki yıllık azalma hızı düşmekte ve hiç sigara içmeyenlerde gözlenen

düzeye inmektedir. Bu nedenle sigaranın bırakılması hangi yaşta olursa olsun prognozu

olumlu yönde etkilemektedir.(10) Hava yolu obstrüksiyonunun reversibilite özelliği taşıması ,

prognoz açısından olumlu bir faktördür.Hiperkapni ve ağır hava yolu obstrüksiyonu varsa

prognoz kötüdür.(11).Her ne kadar iyi bilinseler de bu faktörlerin tek başlarına

kullanıldıklarında hastaların prognozunu belirlemede yetersiz kaldığı gözlenmiş ve hastalığın

sistemik etkilerinin önemi ve bunun sürvi üzerindeki etkisi anlaşılmıştır(12) Şiddetli KOAH

olgularında vücut kitle indeksi(BMI) ve yağsız kitle azalmaktadır.Bu olgularda hava yolu

inflamasyonuna bağlı periferik kanda dolaşan sitokinlerin artmasına bağlı katabolizmanın

8

artması ile enerji imbalansı oluşması, kronik kortikosteroid kullanımına bağlı sistemik etkiler

ve kronik doku hipoksisi de bunlara eklenebilir.Schuls’un retrospektif bir çalışmasında

BMI<25 olanlarda mortalite oranının yüksek olduğu gözlenmiştir(13 ).Yine Chaille’ nin

USOT alan hastalarda yapmış olduğu çalışmada BMI <20 olanlarda 5 yıllık sürvinin %24

olduğu bulunmuştur.(14) Marguis ise direkt kas kitlesinde azalmanın KOAH da mortalitenin

bir göstergesi olduğunu iddia etmektedir(15). Ayrıca YBÜ ‘e alınan hastaların APACHE 2 ve

3 değerlerinin mortaliteyi etkilediği gözlenmiştir(16).Son zamanlarda yapılan bir araştırmada

KOAH’ta fonksiyonel kayıpların ve de sistemik bulguların önemi göz önünde bulundurularak

KOAH’ın solunumsal, algısal ve sistemik bulgularını içeren çok boyutlu bir grading sistemi

oluşturmuşlardır. Mortalite ile korele olarak şu faktörleri belirlemişlerdir: B-BMI (kg/m2),

O-Obstrüksiyon derecesi(FEV1), D-Dispne (fonksiyonel dispne),E-Egzersiz kapasitesi.

BODE indeksi olarak adlandırılan bu skorlama sisteminin KOAH’ ta prognostik bir araç

olduğunu öne sürmüşlerdir.(17)

Yine başka bir çalışmada KOAH atağı nedeniyle hastaneye yatışı gereken hastalarda hem o

an için hem de uzun dönem için mortalitesinin yüksek olduğu belirtilmiştir.(18)Almagro ve

arkadaşları; akut atak nedeni ile tekrarlayan hastane yatışlarının KOAH ‘ta güçlü bir mortalite

kriteri olduğunu belirtmişlerdir(19).KOAH’ta relaps gelişimine ve hastaneye yatışa etki eden

risk faktörleri Tablo 2’de gösterilmiştir. (20)

9

TABLO 2. Akut ataklarının tekrarlamasına ve hastaneye yatışa neden olan risk

faktörleriYılda 2’den fazla alevlenmeye neden olan risk faktörleri İleri yaş Yıllık FEV 1 azalmasının şiddetlenmesi Kronik bronş mukus hipersekresyonu Geçmişte sık alevlenme Her gün öksürük ve hışıltı Bronşit semptomlarıRelaps için risk faktörleri Birlikte bulunan kardiyopulmoner hastalık Poliklinik kontrollerinin artmış olması Önceki alevlenmelerde artış Bazal dispnede artış olması Yıllık FEV 1 azalmasının hızlanması Evde oksijen kullanılmasıHastaneye yatış için risk faktörleri Önemli komorbid durumlar Yıllık FEV1 azalmasının hızlanması Önceki alevlenmeler nedeni ile yatış sıklığının artmış olması Bir önceki yıl 3 ya da daha fazla yatış Uzun süreli oksijen tedavisi altında olmak

KOAH ‘ta hastane yatış kriterleri Tablo 3’ de gösterilmiştir Bu olguların bir bölümünde yakın

gözlem gerektiren ciddi atak bulguları saptanabilir (Tablo 4) ve bir kısmında da YBÜ’de

izlem gerekebilir (Tablo 5). (1)

Tablo 3. KOAH’ta hastaneye yatış kriterleri (1)Semptom şiddetinde belirgin artmaİleri dereceli KOAH varlığıYeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkması (siyanoz,periferik ödem)Başlangıç atak tedavisinin yetersiz kalmasıKomorbiditeYeni gelişen kardiak aritmilerİleri yaşEvde desteğin yetersizliği

10

Tablo 4. KOAH’ta ciddi atak göstergeleri (1) PnömoniPnömotoraksSol kalp yetmezliğiMekanik ventilasyon öyküsüNoktürnal desatürasyon veya apne varlığıİnfeksiyonBöbrek yetmezliğiBronkodilatörlere yetersiz cevapKötü nütrisyonel durumParadoks solunumYardımcı solunum kaslarının kullanımıPulsus paradoksusCiddi pulmoner hipertansiyon veya korpulmonale

Tablo 5. KOAH’ta yoğun bakım endikasyonları (1)Başlangıç tedavisine yeterli cevap vermeyen şiddetli dispneKonfüzyon , letarji , komaOksijen destek tedavisine ve noninvaziv mekanik ventilasyona rağmen süregelen ve giderekderinleşen hipoksemi (PaO2<50 mmHg) ve / veya hiperkapni (PaCO2>70 mmHg) ve/veyarespiratuar asidozis (PH<7.30)

KOAH’ta Akut Solunum Yetmezliğinin Fizyopatolojisi:

Akut solunum yetmezliği gelişen KOAH’lı hastalarda en belirgin özellik gaz alışverişinin

hızlı bozulması olup, PaO2’de azalma, PaCO2’de artma ve PH’ da azalmadır.Ventilasyon /

perfüzyon (V/Q) dengesizliği, hiperinflasyon ve solunum kas yorgunluğu gibi pek çok faktör

özellikle atak sırasında gaz alışverişinin bozulmasına neden olur(21,22) KOAH’lı olgularda

akut alevlenmelerde ventilatöre kadar giden süreçte başlıca 4 patofizyolojik olay rol alır:

1. Dinamik hiperinflasyon,

2. Solunum kas disfonksiyonu,

3. Ventilasyon / perfüzyon oranında bozulma,

4. Kardiyopulmoner değişiklikler.Bu parametreler ventilatör uygulamasından

etkileneceği gibi ventilatör uygulanımı sırasında da birbirlerinden etkileşir.

11

Dinamik hiperinflasyon:Hava yolu kısıtlılığı olan bir kişide , ekspiratuar akım çok yavaştır

ve bir sonraki inspirasyonda akciğerlerin relaksasyon volümüne (Vrel) kadar ekshalasyonu

çok mümkün olmaz. Bu durumda FRC Vrel’den yüksek olur, bu da hava hapsine yol açar.

Sonuç olarak solunum sisteminin statik “recoili Pst(RS)” sıfır olmaz, aksine pozitifleşir.Bu

pozitiflik diğer inspirasyona başlanmadan önce aşılması gereken pozitif alveoler basınçtır.Bu

olay dinamik hiperinflasyon olarak tanımlanır ve buna bağlı gelişen ekspiratuvar pozitif

alveoler basınç intrensek”Pozitif End-Expiratory Pressure (PEEP)”(PEEP) veya oto PEEP

olarak adlandırılır.Dinamik hiperinflasyon ve PEEP’deki artış sonuçları özetlersek:

1. Solunumsal etkiler;

Solunum kaslarının etkinliği azalır,

İnefektif ventilatör tetiklemesi görülür,

Artmış yük ve solunum kas yorgunluğu gelişir,

Artmış intrapulmoner basınç ve barotravma riski ortaya çıkar.

2. Kardiyovasküler yan etkiler;

Azalmış venöz geri dönüş,

Artmış sağ ventriküler “afterload”,

Azalmış sol ventrikül kompliyansı,

Azalmış sağ ve sol ventriküler “preload”,

Elektromekanik disosiasyon (23,24,25)

Solunum kas disfonksiyonu: Dinamik hiperinflasyon, resistif yüklerde ve solunum çabasında

artış ile solunum kaslarının yükünü artırır ,bu da solunum işinde artış ile sonuçlanır. Ayrıca

malnütrisyon, elektrolit dengesizliği, kardiyak output’taki azalma ve infeksiyonlarda solunum

kas fonksiyonundaki artışı destekler.

Ventilasyon /perfüzyon oranında bozulma: KOAH’ta özellikle distal hava yollarında

belirgin olan inflamasyon alveoler duvar harabiyetine neden olur. Bunun sonucu olarak

12

parankimal destek dokusunu kaybeden bronşiollerde distorsiyon meydana gelir, lümen daralır.

Bronkospazm ve mukus sekresyonlarındaki artış ventilasyonu daha belirgin olarak bozar ve

V/Q oranının azalmasına, hipokseminin derinleşmesine ve hiperkapni gelişmesine neden olur.

Alveoler duvar harabiyeti bir yandan da pulmoner kapillerlerde parçalanmaya yol açarak

yüksek V/Q oranlarına neden olur ki bu durumda hipoksemiye katkıda bulunur(23,24). Hava

yollarında oluşan mukus tıkaçları ventilasyonun nonhomojen dağılımına neden olur ve bazen

de bronşiollerin balgam ile tam tıkanması gerçek intrapulmoner şantlara yol açabilir. Yine

infeksiyona bağlı olarak ateşin yükselmesi ile bu hastalarda P50 1.5 mmHg/C artar ve

oksihemoglobin disosiasyon eğrisi sağa kayar, karışık venöz kandaki O2 parsiyel basıncın

(PvO2) azalması ile V/Q dengesizliğini artırır(22,26)

Kardiyovasküler değişiklikler: Arter kan gazı değerlerinde bozulma, dinamik hiperinflasyon,

sağ ventrikül afterload’daki artış en önemli nedenleridir. Ayrıca bu olguların yaşları dikkate

alındığında sol ventrikül disfonksiyonu mevcut olgular olma ihtimalleri yüksektir.Ciddi

inspiratuvar eforlar sağ kalbe kan dolumunu artırır ve sol ventrikülün diyastolik

kompliansında azalmaya neden olur. İnspirasyondaki negatif inspiratuar basınç sol ventrikül

afterload’unu artırır ve stroke volümde azalma meydana gelir.Ekspiratuvar kas

kontraksiyonları abdominal basıncı artırır ve hasta hipovolemik ise ekpirasyonda vena cava

inferiorun kollabe olmasına ve venöz dönüşün azalmasına yol açar(23,24)

KOAH’ta Yoğun Bakım Tedavisi:

Medikal tedaviye rağmen progresyon gösteren akut solunum yetmezliğinde mekanik

ventilatör desteği ortaya çıkabilir. Ventilatör desteği invaziv ve noninvaziv olmak üzere iki

farklı yöntemle yapılmaktadır.

KOAH’ta Nonİnvaziv Mekanik Ventilasyon:

13

KOAH akut alevlenmeye bağlı hiperkapnik solunum yetmezliklerinde yapılan kontrollü

prospektif randomize çalışmalarda, noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ile vital

bulgularda, dispne skorlarında düzelmelerle birlikte hastaların %58-93’ünde entübasyonun

önlendiği bildirilmektedir. Ayrıca mortalite, morbidite, YBÜ’de ve hastanede kalış süresinde

istatistiksel olarak anlamlı oranda azalmalar olduğu da gösterilmiştir.(27) Solunum

yetmezliğinde pozitif basınçlı vetilasyon atelektazileri düzelterek, solunum kaslarının iş

yükünü azaltıp onları dinlendirerek, solunum merkezinin CO2’e duyarlılığını normale

döndürüp hipoventilasyonu engelleyerek etki gösterir.Ayrıca bronkospazm, mukoza ödemi ve

sekresyona bağlı olarak ortaya çıkan oto-PEEP’i engeller.Sonuç olarak;

- solunum işinin daha da azaltılmasına,

- preload-afterloadun azalmasına,

- ejeksiyon fraksiyonunun artmasına,

- kalp hızının azalmasına,

- ventrikül işi ve O2 tüketiminin azalmasına olanak tanır(28,29)

KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliğinde NIMV endikasyonları Tablo 6’da gösterilmiştir.

TABLO 6. KOAH’A BAĞLI AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NIPPV

ENDİKASYONLARI

14

A- Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular

-istirahat dispnesi ve f>25/dk, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoks

solunum varlığı

- PaCO2>45 mmHg ve PH<7.35

- Oda havasında PaO2<60 mmHg veya Pa O2/FiO2<250

B- NIMV uygulanabilir olgu:koopere, hava yolunu koruyan , bulber fonksiyonların

normal veya normale yakın olduğu, hemodinamik olarak stabil olan, sekresyonlarını

temizleyebilen ve maskenin uygulanabilir olduğu olgular

KOAH’ta İnvaziv Mekanik Ventilasyon:

IMV’a karar verilmesinde en önemli kriter hastanın kliniğidir. Mutlak endotrakeal entübasyon

kriterleri Tablo 7’de gösterilmiştir.

TABLO 7. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI1-Solunumsal arest

2-Hava yolunu koruyucu reflekslerin kaybı

3-Ciddi hemodinamik instabilite (sistolik kan basıncı <70 mmHg, ciddi kontrol edilemeyen

aritmi varlığı)

4-PaO2/FiO2<150 veya tedavi altında giderek azalma göstermesi

5- PaCO2 değerinin bazale göre %20 artış ve PH’ta azalma

6-Multiorgan yetmezliği

7-Aşırı sekresyon varlığı

8-Ajitasyon veya ciddi sedasyon gereksinimi

9- Non-invaziv mekanik ventilasyon başarısızlığı

IMV rölatif endikasyonları :Bilinç durumunda değişiklik olması, solunum kas

yorgunluğunun varlığı, sessiz akciğer, göğüs duvarının paradoks hareketi, pulsus paradoksus

15

varlığı (>10cmH2O olması) ,PH’ ın 7.25’in altına düşmesi, solunum sayısının 40’ın üstünde

olması, PaO2’nin 60’ın altına düşmesi sayılabilir.(30) Mekanik ventilatör uygulamasının

KOAH üzerindeki etkisi halen çok net değildir.Yapılan çeşitli çalışmalarda bu olgulardaki

yoğun bakım mortalitesi %1-51 ve hastane içi mortalite %11-61 olarak bildirilmektedir(31)

16

GEREÇ VE YÖNTEM

Merkezimizin solunumsal YBÜ Nisan 2001 yılında aktif olarak 6 yataklı, 1 invaziv mekanik

ventilatör, 2 noninvaziv mekanik ventilatör ile hizmet verirken, Temmuz 2002 itibariyle 4

ventilatör (Prütan Bennette 760), 2 BiPAP (Respironics), 1 BiPAP/ST (Respironics) ile

hizmetine devam etmektedir.

Hastalar:

Çalışmaya S.B.Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi’nde takip ve tedavi edilen akut solunum yetmezliği

gelişmiş 219 KOAH tanılı olgu alındı.(GOLD kriterlerine göre)(1)

Çalışmaya alınma kriterleri :

1. Akut solunum yetmezliği gelişmiş olan KOAH tanılı olgular

2. YBÜ’e alınma kriterleri mevcut olanlar(Tablo 5)

3. YBÜ’de en az 24 saat takip ve tedavi edilenler.

Çalışma dışı bırakılma kriterleri:

1. YBÜ’de 24 saatten az takip ve tedavi edilenler

2. YBÜ’den başka bir YBÜ’ye nakil yapılanlar (dializ gereksinimi ve benzeri

nedenlerden)

3. Diğer YBÜ’lerinde tedavisi başlanıp merkezimiz YBÜ’e nakledilenler

Hastaların yaş, cinsiyet, KOAH süresi, son 2 yıllık elde edilen solunum fonksiyon testi

değerleri, uzun dönem oksijen tedavisi (USOT) ve noninvaziv BiPAP tedavisi alıp

almadığı, sigara öyküsü, eşlik edilen hastalık öyküsü, YBÜ giriş-çıkış AKG değerleri,

giriş-çıkış APACHE II skoru,giriş-çıkış hematokrit değerleri, akciğer grafi bulguları,

17

YBÜ yatışı sırasında son bir yıl içindeki hastane ve YBÜ yatış sayıları kayıt edildi.

Tüm olgular taburculuklarından en az 1 yıl sonra telefon ile aranarak son durumları ve bu

dönemde KOAH nedeni ile hastane ve YBÜ yatışları sorgulandı. Çalışmaya alınan 219

olgunun 156’sının son durum bilgilerine ulaşıldı.

İSTATİSTİKSEL YÖNTEM

YBÜ’den sağ çıkan 132 olgunun demografik özeklikleri descriptive istatistik ile

değerlendirildi. AKG, SFT, APACHE II skorları ve hematokrit değerleri bağımsız Student

t Testi ile karşılaştırıldı P <0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Bir yıllık sağ kalan ve ölen

olduların lojistik regresyon analizi yapılarak risk faktörleri değerlendirildi. Ayrıca ölen ve

yaşayan olguların yaş, KOAH süresi, sigara anamnezi, , YBÜ yatışından önceki YBÜ ve

hastane yatış sayıları, toplam YBÜ ve hastane yatış süreleri, SFT, AKG, APACHE II,

hematokrit değerleri de Student t Testi ile karşılaştırıldı. YBÜ’e girişteki radyolojik

bulguları, evinde oksijen konsantratörü, nebülizatör , n BİBAP cihazı varlığı, ek

hastalıkları Ki Kare testi ile karşılaştırıldı. Hastane taburcululuğu sonrasında 30, 100,

200, 300. gün sağ kalım analizinde Kaplan Meier Testi kullanıldı.

18

BULGULAR

Çalışmaya alınan 219 olgunun yaş ortalaması 62 ± 9 (38-80) olup olguların hepsi erkek

idi. Sigara anamnezi öğrenilen 210 olgunun sigara kullanımları ortalama 52 ± 34 (0-200)

paket/yıl, sigarayı bırakma süreleri ortalama 8 ± 8 (0-40) yıl idi. Olgular arasında en uzun

takip 1217 gündü ve haziran 2005 itibariyle bu olgu halen yaşıyordu.

Olguların demografik özellikleri, SFT değerleri tablo 8 de özetlendi.

Tablo 8 . Olguların demografik özellikleri

Değişkenler Ortalama değer minimum maksimum SD n

Yaş 62 38 80 9 219

KOAH süresi yıl 11 1 40 8 219

Sigara p/y 52 0 200 34 210

Sigara terk yıl 8 0 40 8 142

FEV1 ml 883 210 250 449 85

FEV1 % bekl. 31 12 86 15 85

FVC ml 1494 300 3300 654 85

FVC % 45 19 137 20 85

FEV1/FVC 67 31 119 18 85

Çalışma sonunda YBÜ’den sağ olarak çıkan ve son durumları hakkında bilgiye ulaşılabilen

132 olgudan , ölen 86 olgu ile sağ kalan 46 olgunun değerlerinin karşılaştırması Tablo 9 da

özetlenmiştir.

19

Tablo 9. Veriler Ölenler n=86 Sağ Kalanlar n=46 *p değeriYaş 64±9 59±8 0.01KOAH yıl 11±7 9±6 >0.05Sigara p/y 53±34 47±32 >0.05Evinde Cihazı Bulunanlar Oksijen konsantratörü nBiPAP Nebülizatör

33 (%38)10 (%12)26 (%30)

25 (%54)15 (%32)37 (%80)

0.0570.003>0.05

Ek hastalık varlığı n (%) 48 (55) 32 (70) >0.05Önceki Hastane yatış sayısı 1±2 1±1 >0.05Önceki YBÜ yatış sayısı 0.3±0.7 0.3±0.7 >0.05Solunum testi (n) FEV1 ml FEV1 beklenen% FVC ml FVC % FEV1/FVC

(40)743±38330±171412±7645±2162±17

(21)834±40230±131415±63541±1673±16

>0.05>0.05>0.05>0.050.02

YBÜ giriş radyoloji KOAH Amfizem Korpulmonale KKY bulguları

24(%27)23 (%26)28 (%33)11 (%13)

8 (%17)11 (%24)19 (%41)8 (%17)

>0.05

YBÜ kalış gün 4±5 5±5 >0.05YBÜ de tedavi NIMV IMV

69 (%80)17 (%20)

36 (%78)10 (%22)

>0.05

Hastane kalış gün 16±16 13±7 >0.05APACHE II YBÜ giriş YBÜ çıkış

17±511±3

16±510±2

>0.050.02

Hematokrit YBÜ giriş YBÜ çıkış

45±640±9

46±544±5

>0.05

YBÜ giriş AKG PH PaCO2

PaO2

HCO3

O2 Sat %

7.29382±2254±2041±878±15

7.29683±2053±2641±877±12

>0.05

YBÜ çıkış AKG PH PaCO2

PaO2

HCO3

O2 Sat %

7.40861±1269±1739±690±9

7.40562±1165±1540±689±13

>0.05

*Student t Testi and Ki Kare Testi.

20

Çalışmamıza alınan KOAH olgularının YBÜ mortalite oranı %9.5 iken, genel hastane

mortalitesi %11.8 olarak bulundu. YBÜ’sinden sağ çıkan, dosya kayıtları ve son durum

bilgilerine ulaşılmış132 olgunun ancak 2’si YBÜ çıkışının 1. günü eksitus olurken,YBÜ

çıkışından sonra 20 olgu 30 günden, 34 olgu 100 günden, 41 olgu 200 günden, 47 olgu ise 300

günden az yaşamıştır. Olguların 30, 100, 200 ve 300 günlük sağ kalım analizi Şekil 1’ de

gösterildi.

Survival Function

SURVIKOD

76543210

Cum

Sur

viva

l

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

-,2

Şekil 1:30,100,200 ve 300 günlük sürvi hızı

YBÜ çıkış tarihinden sonra; 30 günlük sağkalım: %84.8 ( sağ: 112, ex: 20)

100 günlük sağkalım: %74.2 (sağ: 98, ex: 34)

21

30 100 200 300 GünlerKüm

ülat

if sa

ğkal

ım

Kaplan-Meier Sağkalım Analizi

200 günlük sağkalım: %68.9 (sağ: 91, ex: 41)

300 günlük sağkalım: %64.4 (sağ: 85, ex: 47)

Sağkalımı etkileyen faktörler değerlendirildiğinde sadece 300 gün sağkalım grubunda ileri

yaş, düşük FVC (% ve ml), düşük FEV1/FVC oranında anlamlı fark bulunmuş olup, bu

faktörlerin bu olgu grubunda kötü risk faktörü olduğu söylenebilir.

Lojistik regresyon ile 300 günlük sağkalımı etkileyen faktörler:

P O.R. %95 C. I.YaşFVC,mlFVC,%FEV1/FVC

0,0330,0170,0130,04

1,0921,0030,8820,924

1,007-1,1831,001-1,0060,799-0,9740,858-0,996

(*Backward stepwise yöntemi ile)

300 günlük sağ kalımda olgularının evinde oksijen konsantratörü ve mekanik ventilatörünün

olmasının mortaliteyi etkilemediği görüldü.

22

TARTIŞMA

Çalışmamızda YBÜ’e akut solunum yetmezliği tanısı ile kabul edilen KOAH olgularının

YBÜ taburculuğu sonrası 1 yıllık takibi sonucunda , ileri yaş, şiddetli obstrüksiyon ve düşük

vital kapasiteye sahip olmalarının sağkalımlarını etkilediği gösterilmiştir. Çalışma

grubumuzda uzun dönem sağkalım analizinde 300. günde sağkalım oranı %64.4 ,YBÜ

mortalite oranı %9.5 iken hastane içi mortalite % 11.8 bulunmuştur.

Connors ve ark. 1016 KOAH atak nedeniyle 5 farklı hastaneye yatan olguların hastane içi

mortalitesini %11 bulurken, bir yıl sonu sağkalım oranını %57 bulmuşlardır. Bu sağkalım

oranı bizim çalışmamızda % 64 bulunmuştur. Aynı çalışmada takip edilen 446 olguda,

hastane dışı sağ kalım günlerini 60 gün, 180 gün, 1 yıl ve 2 yıl olarak belirleyerek sağkalım

oranını sırasıyla %80, %67, %57 ve %51 bulmuşlardır. Sağkalımın bağımsız değişken olarak

altta yatan hastalığın ciddiyetine, vücut kitle indeksine (BMI), yaşa, önceki sağlık durumuna,

PaO2/FiO2, konjestif kalp yetmezliği ve korpulmonale varlığına, serum albumin düzeyine

bağlı olduğunu göstermişlerdir. (32) Groenewegen ve ark. yaptığı benzer çalışmada YBÜ’nde

tedavi gören KOAH’lı olguları taburculuktan sonra bir yıl takip ederek sağkalımı etkileyen

faktörleri araştırmışlar ve bir yıllık mortaliteyi %35 , hastane içi mortaliteyi ise %6 olarak

bulmuşlardır. Aynı çalışmada YBÜ’de tedavi ihtiyacı olmayan fakat hastaneye yatan

KOAH’lı olgularda hastane mortalitesinin %8, 1 yıllık mortalitenin %23 olduğu gösterilmiştir

(33). Mortalite ile ilişkili bağımsız değişken olarak yaş (RR,1.07;%95 CI 1.01-1.12), PaCO2

(RR,1.17; %95 CI, 1.01-1.38), oral steroid kullanımı (RR, 5.07; %95 CI, 2.03-12,64)

gösterilmiştir(34). Çalışmamızda olguların oral steroid kullanımı sorgulanmamış ancak yaş

çalışmamızda benzer şekilde mortaliteyi etkileyen risk faktörlerden biri olarak gösterilmiştir

(RR, 1.09, %95 CI, 1.007-1.18). Yaşın mortalite için önemli bir risk faktörü olduğu birçok

çalışmada ortaya konmuştur (32,34-37) .

23

Uzun dönem mortaliteyi etkileyen risk faktörleri arasında yüksek PaCO2 birçok çalışmada

gösterilmiş (16,38-41), ancak çalışmamızda PaCO2 mortalite için bir risk faktörü olarak

bulunmamıştır. Hiperkarbinin şiddeti kronik alveolar hipoventilasyonu yansıttığından yüksek

karbondioksiti olan olgularda normokapniklere göre daha fazla risk bulunmaktadır.

Seneff ve ark (16) YBÜ’nde tedavi gören hastaların bir yıllık sağkalımının araştırıldığı

çalışmada, hastane mortalitesini 362 hastane başvurusu için %24 gibi büyük bir oranda

saptamışlar, özellikle 65 yaş üstü 165 hastanın hastane mortalitesini %30 olarak bulmuşlardır.

Aynı çalışmada 90 gün mortaliteyi % 41, 180 gün için % 47, bir yıl için %59 bulmuşlardır.

Aynı çalışmada hastaların yakın dönem mortalitesinin YBÜ’de uygulanan invaziv ve non

invaziv tedavi şekli ile ilişkili olmadığı saptanarak bu grup hastaların tedavi seçeneklerinde

hekimlerin invaziv mekanik ventilatör ile tedavi uygulamasının hasta mortalitesini

arttırmayacağını, hekimlerin bu konudaki kararlarını geciktirmeden vermesi gerektiğini

vurgulamışlardır. Bizim çalışmamızda da benzer olarak YBÜ’de invaziv yada non invaziv

mekanik ventilatör uygulanan hastalar için mortalite yönünden bir fark bulunmamıştır.

Halbuki genel kanı bu hasta gurubu için mümkün olduğunca invaziv ventilasyondan kaçınmak

gerektiğidir.Burada hastanın geciktirilen invaziv ventilasyon kararı, aslında kötü akciğer

fonksiyonuna sahip olan hastanın akciğerlerine daha fazla, geri dönüşümsüz hasar verileceği

asla unutulmamalıdır. Ülkemizde göğüs hastalıkları hekimlerince uygulanması hızla artan

noninvaziv ventilasyon tedavi yöntemi, hızını invaziv ventilasyon tekniğinde

göstermemektedir. Hasta mortalitesine invaziv ventilasyonun ek bir katkısı olmadığı gibi,

zamanında verilen invaziv ventilasyon kararı ile akciğeri mortal hasara karşı koruyabileceği

de unutulmamalıdır.

Çalışmamızda evde nebülizatör ve oksijen konsantratörü olanların sağkalıma katkısının

sınırda (p=0.058) anlamlı bulunması, bunun sağkalıma katkısı olabileceğini düşündürmüş,

ancak mortaliteyi etkileyen faktörler için yapılan lojistik regresyon analizinde anlamlı

olmadığı bulunmuştur.Oksijenin KOAH’lı olgularda yaşamı uzattığı bilinen tek tedavi

24

yöntemi olduğu bilinmektedir, ancak çalışmamızda oksijen konsantratörü olan olguların

cihazlarını kullanıp kullanmadığı objektif kriterlere göre araştırılmamıştır. Bu nedenle

sağkalım üzerine olumlu etkisinin olup olmadığının sağlıklı değerlendirilemediği

kanaatindeyiz.

Çalışmamızda, hastane taburculuğu sonrasında evde nazal BiPAP cihazı kullanan olgular

arasında sağkalım oranının istatistiksel olarak anlamlı (p<0.003) olduğu bulunmuş, ancak

sağkalım üzerine etkisi için logistik regresyon analizi yapıldığında nazalBiPAP cihazı

kullanılmasının sağkalıma bir katkısı olduğu gösterilememiştir.

Çalışmamızda, bir yıllık mortalite için düşük FVC ve FEV1/FVC değerlerinin birer risk

faktörü olduğu gösterilmiştir.Daha önceki çalışmalarda, FVC yerine düşük FEV1’in mortalite

üzerine önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmişti (42-45). Ancak biz, FEV1’i mortaliteyi

etkileyen bir faktör olarak bulmadık. Hastalarımızın %46’sının solunum fonksiyon testi

kayıtları mevcuttu. Kayıtları olmayan hastaların solunum fonksiyon testine koopere olamadığı

ya da testi yapamayacak kadar kötü akciğer fonksiyonlarına sahip olduğu bilindiğinden

çalışmada FEV1 değerinin mortalite için önemli bir risk faktörü olarak bulunamamasının:

1-mevcut solunum fonksiyon testi değerlerinin son 2 yıl içindeki bir zamanda

uygulandığından yeni sağlık durumunu yansıtmıyor olabileceğinden,

2-solunum fonksiyon testi yapılamayacak kadar kötü olan olguların kayıt edilmemesi

nedeniyle solunum fonksiyonlarının bilinmemesi,

3-solunum testine koopere olamayan olguların çok olması gibi nedenlere bağlı olduğu

düşünülebilir.

25

SONUÇ

Çalışmamızda solunumsal YBÜ’ne akut solunum yetmezliği ile yatan KOAH’lı olguların

YBÜ’den taburcu olduktan sonraki bir yıllık sağkalımları değerlendirildiğinde; 1yıllık

mortalite %46 , YBÜ ve hastane mortalitesi sırasıyla %11.8 ve %9.5 olarak bulundu.

Uzun dönem takipte mortaliteyi ileri yaşın, düşük FEV1/FVC oranının, yani şiddetli

obstrüksiyon varlığının etkilediği gözlendi. YBÜ’de NIMV ve IMV tedavi şeklinin kısa

ve uzun dönem mortalite üzerine etkili olmadığı bulunarak, bu hasta grubunda hekimler

tarafından çekinceli yaklaşılan İMV tedavisinin endikasyonu varlığında geciktirilmeden

uygulanmasının mortaliteyi arttırmadığı söylenebilir.

26

ÖZET

Amaç: Akut solunum yetmezliği nedeni ile solunumsal yoğun bakım ünitesine yatırılan

KOAH’lı olguların taburculuk sonrası 1 yıl içinde mortalite ve mortaliteyi etkileyen

faktörleri araştırmak.

Gereç-Yöntem: S.B Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi

Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi’nde akut solunum yetmezliği tanısı ile takip ve tedavi

edilmiş 219 KOAH’lı olgu çalışmaya alındı.Olguların yaş, KOAH yılı , sigara anmnezi ,

YBÜ’e kabuldeki akciğer radyografisi bulguları, APACHE II skorları, arter kan gazı ,

hematokrit, solunum fonksiyon testi değerleri hastane kayıtlarından elde edildi. Olgular

YBÜ’den taburcu olduktan sonraki 1 yıllık dönem sonunda telefon ile arandı ve 156 olgunun

son durumları hakkında bilgi elde edilebildi.YBÜ’den sağ olarak çıkan 132 olgudan sağ kalan

ve ölen olguların değerleri karşılaştırıldı.

Bulgular: 156 hastadan 132’si SYBÜ’den sağ olarak çıkmıştı. 30, 100, 200, 300 günlük sağ

kalım oranlarına bakıldığında sırasıyla %85, %74, %69, %64 idi. 300 günlük sağkalım

analizinde ölenlerin çoklu logistik regresyon testinde ileri yaş (p<0.03, RO:1.0), düşük FVC

(p<0.01, RO:1.0) ve düşük FEV1/FVC (p<0.04, RO:0.8) değerlerinin mortaliteyi etkileyen

risk faktörleri olduğu görüldü.

Sonuç: Çalışmamızda akut solunum yetmezliği nedeni ile solunumsal yoğun bakım ünitesine

yatırılan KOAH’lı olguların YBÜ ve hastane mortalitesinin sırasıyla %9.5 ve %11.8 olduğu,

uzun dönem sağkalım analizinde bu hasta grubunda ileri yaş, düşük FVC değerlerinin

mortaliteyi bir kat daha arttırdığı ve evinde oksijen konsantratörü ya da ev mekanik

ventilatörü kullanıyor olmasının ise mortaliteyi etkilemediği gösterildi.

27

ABSTRACT

Objective: To describes outcomes and identify variables associated with 1-year survival for

patients admitted to respiratory intensive care unit (RICU) with an acute respiratory failure of

chronic obstructive pulmonary diseases (COPD).

Design: prospektif, inception cohort study.

Setting: Tertiary teaching hospital of RICU.

Patients: A total of 219 admissions for COPD exacerbation admitted to RICU.

Measurement : We recorded arterial blood gas values and APACHE II scores, hematocrite

values, length of RICU and hospital stay, spirometry results (last two years). We phoned and

reached 156 patients to learn outcomes.We used survival analysis and multi-variate analysis to

evaluate the risk factors of surviving.

Results:Among 156, 132 patients discharged from RICU. Long-term mortality among them

evaluated as grouped into patients for four :30, 100, 200, 300 days survived. Survival rate

85%, 74%, 69%, 64% respectively. Multivariate analysis of survival risk factors among 300

days were showed as older age (p<0.03, RO:1.0), lower FVC (p<0.01, RO:1.0) and lower

FEV1/FVC (p<0.04, RO:0.8).

Conclusions: In our study patients with COPD admitted to an RICU with acute respiratory

failure have RICU and hospital mortality 9.5% and 11.8 %. For long-term survival having

elder patients with lower FVC increased mortality one time in our study and long-term using

oxygen theraphy and home-mechanical ventilation did not influence long-term outcomes.

28

KAYNAKLAR

1-Global ınitiative for Chronic Obstrüktive Lung Disease .National İnstutes of Healt. Am J

respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276.

2-Elliot MW.Noninvasive ventilation in acute exacerbations of COPD.In :Simonds AK(ed),

Noninvasive Respiratory Suppurt, 2nd ed.London:Arnold 2001:30-46.

3-Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive

pulmonary disease ,update 2004.

4-Murray CK,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-

2020 The global burden of disease study. Lancet 1997; 349:1498-1504

5-Mannino DM.Chronic obstructive pulmonary disease:definition and epidemiology.Respir

Care 2003;48:1185-1191.

6-Pauwels RA,Rabe KF. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary

disease(COPD).Lancet 2004;364:613-620.

7- Lopez AD, Murray CC. The global burden of disease,1990-2020. Nat Med 1998, 4:1241-

1243

8- Vollmer WM, Epidemiyology of COPD over- view and the US respective EUR Respir J

2003; 22: supp 43: 1-3

9-T.C. Sağlık Bakanlığı Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Başkanlığı. Hastalık

İstatistikleri.1964-1994.

10- Flectcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction, Br Med J 1977;

1:1645-1648

11-Toraks Derneği Tanı veTedavi Rehberi 2000 Cilt 1,( Ek 2):2-4

12-Dolan S,Varkey B. Curr Opin Pulm Med 2005;11:149-152

29

13-Schols AM:Weight loss is reversible factor in the prognosis of chronic obstructive

pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 1998,157:11791-11797

14-Chailleux E:Prognostic value of nutritional depletion in patients with COPD treated by

long-term oxygen threpy.Chest 2003; 123:1460-1466.

15-Marquis K: Midthigh muscle cross-sectional area is a beter predictor of mortality than

body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit

Care Med 2002,166:809-813

16- Seneff MG Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients

admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary

disease. JAMA 1995; 274:1852-1857.

17-Celli BD.The body – mass index ,airflow obstruction, dispnea and exercise capacity index

in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-1011.

18-Oga T:Analysis of the factors related in chronic obstructive pulmonary disease.Am J

Respir Care Med 2003 167:544-549

19-Almagro P:Mortality of the hospitalisation for COPD(Consecutive admisions predicts

mortality in the upcoming year after discharge.

20-Voelkel NF,exacerbation of chronic obstructive pulmonary dise ase.In :Voelkel

NF,MacNee W(eds).Chronic Obstructive Lung Disease. London:BC Dekker Inc,2002:352-63.

21-Rossi A, Poggi R, Roca J. Physiologic factors predisposing to chronic respiratory failure.

Respir Care Clin Nort Am 2002;8:379-404,

22-Guenard H, Melot C, Naeije R, et al. Gas Exchange during acute respiratory failure in

patients with chronic obstructive pulmonary disease.In: Derene JP, Whitelaw WA (eds),Acute

Respiratory Failure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York: Marcel Dekker

1996:227-265).

30

23-Rossi A,Ganassini a,Polse G, et al.Pulmonary hyperinflation and ventilator-dependent

patients.Eur Respir J 1997;10 1663-1674 ,

24-Marini JJ.Dynamic hyperinflation.In:Marini JJ Slutsky AS (eds), physiological basis of

Ventilatory Support.New York: Marcel Dekker 1998;13:453-490)

25-Marini JJ.Ventilatory management of COPD.In: Cherniack NS(ed),Chronic Obstructive

Pulmonary Disease.Philadelphia:WB Saunders Comp 1991:495-507.

26-Barbera JA,Roca J, Ferrer A et al. Mechanisms of worsening gas Exchange during acute

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 1997;10:1285-1291)

27-Gürkan Ural Ö,Kaya A. KOAH’ta NIMV.In:Saryal S. KOAH Akut Atakta Tanı ve

Tedavi.Ankara: Bilimsel tıp yayınevi,2002;syf:144-159)

28-Pratter R,Irwin RS.A physiologic approach to managing respiratory failure.In:Irwin RS

Cerra FB,James B(eds),Intensive Care Medicine,4 th ed,Lippincott Williams-

Wilkins,1999:571-576.,

29-International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:Noninvaziv Pozitive

Pressure Ventilation in acute Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care 2001;163:283-291)

30-Sethi JM,Siegel MD.Mechanical ventilation in chronic obstrüktive lung disease.Clini

Chest Med 2000; 21(4):799-818

31- Gürkan Ural Ö,Bartu Sarya S.KOAH’ta Yoğun Bakım. İÜCTF Göğüs Hastalıkları ABD

Kitap Dizisi-4.Umut S,Yıldırım N.İstanbul 2005;syf:178-200

32- Connors AF, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute exacerbation of

severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67.

33- Groenewegen, Schols A MWJ, Wouters EFM. Mortality and mortality-related factors

after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003;124:459-467

31

34-Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive

pulmonary disease. Am J Respir Dis 1979; 119: 895-902

35- Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE. Prognosis in chronic obstructive pulmonary

disease. Am Respir Dis. 1986; 133:14-20

36- Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al. Co-morbitidy contributes to predict mortality of

patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1997; 10:2794-2800.

37- Hansen EF, Phanareth K, Laursen LC, et al. Reversible and irreversible airflow

obstruction as predictor of overall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary

disease. Am J respir Crit Care Med 1999; 159:1267-1271.

38.Gray Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, et al. Nutritional status and mortality in chronic

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:961-966.

39-Nishmura K:Dyspnea is a beter predictor than of 5-year survival airway obstruction in

COPD .Chest 2002;121:1434-1440

40- Sukumalchantra Y, Dinakara P, Williams MH. Prognosis of patient with chronic

obstructive pulmonary disease after hospitalization for acute ventilatory failure: a three-year

follow-up study.. Am Rev Respir Dis. 1966;93:215-222

41- Menzies R, Gibson W, Goldberg P. Determinants of weaning and survival among patients

with COPD who require mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest

1989;95:398-405.

42- Renzetti AD, McClement JH, Litt BD. The veterans administrations cooperative study

of pulmonary function. 3 Mortality in relation to respiratory function in chronic obstructive

pulmonary disease. 1996; Am J Med 41: 115-129.

43- Burrows B, Earle H. Course and prognosis of chronic obstructive lung disease. A

prospective study of 200 patients.NEJM 1969; 280: 397-404

32

44- Menzies R, Gibbson W Goldberg P. Determinants of weaning and survival among

patients with COPD who require mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest

1989; 95:398-405.

45- Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive

pulmonary disease: a 15-year follow-up study. Am Rev Respir Dis. 1979; 119:895-902.

33