akciğer dışı tüberküloz tedavisi -...

AkciAkciğğer der dışıışı ttüüberkberküüloz loz tedavisinin ytedavisinin yöönetiminde netiminde

ççııkan sorunlarkan sorunlarProf. Dr. Hayati BProf. Dr. Hayati BİİLGLGİİÇÇ

20082008

•• DDüünyada, Her ynyada, Her yııl tl tüüberkberküüloz sonucu olarak loz sonucu olarak 2 milyon ki2 milyon kişşii öölmektedir.lmektedir.

•• 20002000--20202020 yyııllarllarıı arasarasıında nda 1 milyar1 milyar kikişşinin inin enfekteenfekte olacaolacağığı ve ve 200 milyon200 milyon kikişşinin inin hastalanacahastalanacağığı, , 35 milyon35 milyon kikişşinin de bu inin de bu hastalhastalııktan ktan ööleceleceğği tahmin edilmektedir.i tahmin edilmektedir.

•• DDüünya nya nnüüffüüsununsunun üçüçte birininte birinin TTüüberkberküüloz loz basili ile basili ile enfekteenfekte olduolduğğu bilinmektedir.u bilinmektedir.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

1Enfeksiyöz

hasta

20Enfekte

birey

22HastaHasta

%10’undailk 2 yıliçinde

YaymaYayma(+)(+)AkciAkciğğerer tbctbc..

PPD +PPD +

İlk 2 yılda gelişen hastalık, genellikle akciğer dışı TB’dur.

TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI, GMJ 2005; 47: 239-242 Chest 1973;63;88-92

3-4 ayda (menenjit, milier) TB, 3-7 ayda plörezi;3 yıla kadar kemik-eklem tüberkülozu, 8 yıla kadar böbrek tüberkülozu

Hematojen ve/veya lenfatik yayılım ile

Ömer Deniz- 2007

TTüüberkberküülozun delozun değğiişşen yen yüüzzüü……•• GeliGelişşmimişş tantanıı ve raporlama ve raporlama

sistemlerine sahip sistemlerine sahip üülkelerde, lkelerde, raporlanmraporlanmışış olgularolgularıın n % 15% 15--25 25 ninnin AkciAkciğğer der dışıışı TTüüberkberküülozlozhastalarhastalarıı olduolduğğu bilinmektedir. u bilinmektedir. HIV HIV enfekteenfekte bireylerde ve bireylerde ve ççocuklarda ise bu oranocuklarda ise bu oranıın daha n daha da yda yüüksek olduksek olduğğu u bilinmektedir.bilinmektedir.

•• ABDABD’’de tde tüüberkberküülozun lozun insidansinsidansııazalmakla birlikte, hastalazalmakla birlikte, hastalıık k hala dhala düünya inya iççin in öönemli bir nemli bir problem olmaya devam problem olmaya devam etmektedir. Detmektedir. Düünyada nyada TTüüberkberküüloz enfeksiyon loz enfeksiyon prevalansprevalansıı %32 olarak tahmin %32 olarak tahmin edilmektedir. edilmektedir.

Proportion of extrapulmonary TB.Myanmar; 1995-2002


TTüüberkberküülozun delozun değğiişşen yen yüüzzüü……•• HIV enfeksiyonu, hastalHIV enfeksiyonu, hastalığıığın gn göörrüünen bulgularnen bulgularıında nda

da deda değğiişşiklikler oluiklikler oluşşturdu. turdu. DisseminasyonDisseminasyon ve ve AkciAkciğğer der dışıışı TTüüberkberküüloz formunda artloz formunda artışışlar lar ggöörrüülmeye balmeye başşlandlandıı..

•• AkciAkciğğer der dışıışı TTüüberkberküüloz formunda tutulum daha loz formunda tutulum daha ççok lenf ok lenf nodlarnodlarıındanda, plevrada ve , plevrada ve osteoartikosteoartiküülerleralanlarda yoalanlarda yoğğunlaunlaşşmakla birlikte, herhangi bir makla birlikte, herhangi bir organorganıı da tutabilmektedir. da tutabilmektedir.

•• Genel olarak, Genel olarak, extrapulmonerextrapulmoner ttüüberkberküülozun tanlozun tanııssııakciakciğğer ter tüüberkberküülozuna nazaran daha glozuna nazaran daha güçüçttüür ve r ve ssııklklııkla daha kla daha invazifinvazif prosedprosedüürler gerektirir. Akcirler gerektirir. Akciğğer er ttüüberkberküülozundaki balgam muayenesine glozundaki balgam muayenesine gööre daha re daha sofistike sofistike laboratuvarlaboratuvar tekniklerine ihtiyatekniklerine ihtiyaçç ggöösterir. sterir.


AkciAkciğğer Der Dışıışı TTüüberkberküüloz ve loz ve HIV/AIDSHIV/AIDS•• AIDS ve TAIDS ve Tüüberkberküüloz birlikteliloz birlikteliğğinin olduinin olduğğu hastalarda Akciu hastalarda Akciğğer Der Dışıışı

TTüüberkberküülozun glozun göörrüülme slme sııklklığıığı %50 %50 lerdenlerden daha fazladdaha fazladıır.r.•• AkciAkciğğer Der Dışıışı TTüüberkberküüloz ve loz ve mikobakteriyemimikobakteriyemi riski ilerlemiriski ilerlemişş immunimmun

ssüüpresyonpresyon durumlardurumlarıında artnda artışış ggööstermektedir.stermektedir.•• HIVHIV--eenfenfekktete hastalardahastalarda, CD4 , CD4 hhüücre saycre sayııssıı, , mikrolitredemikrolitrede 150150--350350

hhüücre arascre arasıında oldunda olduğğu zaman, AIDS u zaman, AIDS lele birliktelibirlikteliğği tani tanıımlanmmlanmışışoportonistikoportonistik enfeksiyonlardan daha enfeksiyonlardan daha öönce Tnce Tüüberkberküüloz ortaya loz ortaya ççııkmaktadkmaktadıır.r.

•• AIDSAIDS--TTüüberkberküüloz birlikteliloz birlikteliğği olan klinik durumlarda; i olan klinik durumlarda; -- AkciAkciğğer Der Dışıışı TTüüberkberküüloz,loz,–– DissemineDissemine HastalHastalııkk, , –– HHıızlzlıı progresyonprogresyon, , –– VisseralVisseral LenfadenopatiLenfadenopati, , –– Doku Doku abseleriabseleri, ve, ve–– NegatiNegatif tf tüüberkberküülin deri testi glin deri testi göörrüülmektedir.lmektedir.

•• AntitAntitüüberkberküülozloz tedaviye cevap HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda tedaviye cevap HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda olduolduğğu gibi benzerlik gu gibi benzerlik göösterir. Ancak ilasterir. Ancak ilaçç yan etkileri HIV yan etkileri HIV enfeksiyonlu hastalara genfeksiyonlu hastalara gööre daha sre daha sııklklııkla gkla göörrüülmektedir.lmektedir.


HIV + and HIV HIV + and HIV –– bireylerde TB farklbireylerde TB farklııllııklarklarıı

ÖÖzelliklerzelliklerYaYaşş durumudurumuAteAteşşKazeifikasyonKazeifikasyonAARRBB durumudurumu

TTüüberberkküülin testlin testiiKKalalssifiifikkaasysyononHilHileerr adenopatadenopatiiKKavitaavitasysyononEEkskstrapulmontrapulmonerer

durumdurum

HIV +HIV +20 20 –– 50 y50 yaaşşSSııktktıırrMinimalMinimalGGöörrüüllüürr, , ssııklklııkla kla eekskstratrassellellüülerler

%60 %60 NegatiNegatiftirftirYokturYokturBilateralBilateralSeyrekSeyrek% 50 s% 50 sııklklııktakta

HIV HIV ––50 50 yayaşş üüzerizeriSSııktktıırrVardVardıırrGGöörrüüllüürr, , genelliklegenellikleintraintrassellellüülerler

SSııklklııkla kla PositiPositiftirftirVardVardıırrUnilateralUnilateralSSııklklııklaklaSeyrektirSeyrektir

AkciAkciğğer Der Dışıışı TTüüberkberküüloz:loz: EkstrapulmonerEkstrapulmoner TTüüberkberküülozlozTüberküloz her doku ve organı tutabilir. Akciğer dışında yerleşen, Ekstrapulmoner Tüberküloz sinsi olarak ilerleyerek primer infeksiyondan yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Yada hızla ilerleyerek akut bir tablo oluşturabilir. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde pek çok hastalığın ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

EPTB, EPTB, pulmonerpulmoner odaktan; odaktan; 1)Direkt (örn. Subplevral odaktan plevral

aralığa veya tüberküloz nodülünden perikard veya peritona yayılım),

2)İntralüminal (örn. pulmoner sekresyonlarınsolunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile yayılımı),

3)Lenfohematojen yolla yayılır (en sık yayılım)

EKSTRAPULMONER TEKSTRAPULMONER TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ (EPTB) (EPTB) PATOGENEZ (1)PATOGENEZ (1)

Normal seyrinde tüberküloz basili genellikle primer odaktan bir hafta içinde hematojenyolla en iyi kanlanan doku ve organ alanlara gider (Akciğer apeksi, böbrekler, uzun kemiklerin epifizi, vertebra cisimleri vb.) Hücresel bağışıklık geliştiğinde odaklardaki infeksiyon geriler ve asemptomatik kalır.

EKSTRAPULMONER TEKSTRAPULMONER TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ (EPTB) (EPTB) PATOGENEZ (2)PATOGENEZ (2)

Genel semptomlar Genel semptomlar TuttuTuttuğğu organ veya dokuya u organ veya dokuya öözel semptomlar zel semptomlar 1) Genel semptomlar olgular1) Genel semptomlar olgularıın 1/3n 1/3’ü’ünde var, nde var, HIV(+)HIV(+)’’lerdelerde %92 %92 En sEn sıık semptomlar; k semptomlar; --Halsizlik (%34)Halsizlik (%34) --AteAteşş (%31) (%31) --Kilo kaybKilo kaybıı(%31) (%31) --DispneDispne (%13)(%13)

EKSTRAPULMONER TEKSTRAPULMONER TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ (EPTB)(EPTB)KLKLİİNNİİK (1) K (1)

PPD pozitifliPPD pozitifliğği (%75), akcii (%75), akciğğer er grafigrafi bulgusu ve bulgusu ve eskiden geeskiden geççirilmiirilmişş ttüüberkberküüloz veya aktif loz veya aktif ttüüberkberküülozlu ile yaklozlu ile yakıın ilin ilişşki ki ööykyküüssüü öönemlidir nemlidir OlgularOlgularıın %20n %20--2525’’inde PPD negatifliinde PPD negatifliğği ve i ve %50%50’’sinde akcisinde akciğğer er grafisiningrafisinin normal olmasnormal olmasııtantanııyyıı zorlazorlaşşttıırrıır. r. ŞŞikayetlerin baikayetlerin başşlamaslamasıı ile tanile tanıı arasarasıında genda geççen en ssüüre re bir haftabir hafta--4 y4 yııl arasl arasıındanda dedeğğiişşebilir. ebilir.

EKSTRAPULMONER TEKSTRAPULMONER TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ (EPTB)(EPTB)KLKLİİNNİİK (2) K (2)

AkciAkciğğer er DDııssıı Organ TOrgan Tüüberkberküülozu: lozu: ((EkstrapulmonerEkstrapulmoner ttüüberkberküüloz) loz)

Akcigerde tutulum olmaksızın, diger organlarda saptanan tüberkülozu ifade eder. Akciğer dışı organ tüberkülozu ile birlikte akciğer tüberkülozu da varsa, o hasta akciğer tüberkülozu olarak değerlendirilmelidir. Genel olarak tüm tüberkülozluların %65’i akciğerdegörülürken, %35’i akciğer dışı organlardasaptanmaktadır.

Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

Yayma (+)Akciğer Tüberkülozu

%50

Yayma (-) Akciğer Tüberkülozu

%15

Akciğer DışıOrgan Tüberkülozu

%35

TTüüberkberküülozloz YerleYerleşşimiimi


4% 1%2% 3% 3%4%

7%

11%

15%

50%

Yayma (+)AC

Yayma (-) AC

Lenf bezi

Plevra

Kemik Eklem

GÜS

Miliyer

Menengit

Periton

Diğer


TTüüberkberküülozloz YerleYerleşşimiimi

Centers for Disease Control (CDC)’nin 1986’da 3942 tüberkülozlu olguyu irdelediği çalışmada;

--EPTB oranEPTB oranıı %17.5 olarak belirlenmi%17.5 olarak belirlenmişş--EPTB formlarEPTB formlarıınnıın dan dağığıllıımmıı; ;

%30,9 tüberküloz lenfadenopati%23 tüberküloz plörezi%11.9 genitoüriner tüberküloz%7.3 kemik-eklem tüberküloz %7.3 miliyer tüberküloz%4.6 tüberküloz menenjit%3.3 periton tüberküloz %9.8 diğer formlar

EKSTRAPULMONER TEKSTRAPULMONER TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ (EPTB) (EPTB)

HIVHIV--NEGATNEGATİİF HASTALARDA F HASTALARDA TTÜÜBERKBERKÜÜLOZA BALOZA BAĞĞLI ANATOMLI ANATOMİİK K

TUTULUMUN DATUTULUMUN DAĞĞILIMIILIMI

Ömer Deniz- 2007

HIVHIV--POZPOZİİTTİİF HASTALARDA F HASTALARDA TTÜÜBERKBERKÜÜLOZA BALOZA BAĞĞLI ANATOMLI ANATOMİİK K

TUTULUMUN DATUTULUMUN DAĞĞILIMIILIMI

Ömer Deniz- 2007

(%12)

(%11)

(%13)(%12)

(%15)

(%15)

Akciğer Arşivi: 2005; 1: 30-33

210/1649

%12,7%12,7

ÜLKEMİZDE EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZUN (EPT) ORANI

Suat Seren Göğüs Hast. 2005

Ömer Deniz- 2007

EPTB/TÜM TB(50/200)

%25

Solunum 3: 23-26, 2001

Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar HastalıklarıEğitim Hastanesi-İSTANBUL

Plevra TB/EPTB(18/50)

%36

TB Lenfadenit/EPTB(17/50)

%34

AKCAKCİĞİĞER DIER DIŞŞI TI TÜÜBERKBERKÜÜLOZ (ADLOZ (AD--TB)TB)

AD-TB başlığı altında şu hastalıklar yer alır:* Plevra TB (plörezi TB)* Toraks içi lenfadenit TB* Toraks dışı lenfadenit TB* Omurga (vertebra) kemik-eklem TB* Omurga (vertebra) dışı kemik-eklem TB* Menenjit TB* Santral sinir sistemi TB (menenjit dışı)* Genitoüriner TB* Milier TB* Periton/gastrointestinal sistem TB* Diğer birçok organın tüberkülozu olabilir

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ LENFADENLOZ LENFADENİİTT•• AkciAkciğğer der dışıışı ttüüberkberküüloz formlarloz formlarıı iiççinde en inde en

ççok gok göörrüülenidir.lenidir.•• ServikalServikal lenfadenopatilenfadenopati en sen sıık olank olanııddıır.r.•• Daha Daha öönceleri nceleri ççocukluk ocukluk ççaağığınnıın bir n bir

hastalhastalığıığı gibi dgibi düüşşüünnüülen len lenfadenitlenfadenit 2020--40 40 yayaşşlarlarıınnıın ve ABDn ve ABD’’de kadde kadıın ve n ve ggöçöçmenlerin smenlerin sııklklııkla yakla yaşşadadığıığı bir bir tutulumdur.tutulumdur.

•• HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda kronik, yumukronik, yumuşşak olmayan tipte bir ak olmayan tipte bir lenfadenopatilenfadenopati vardvardıır.r.

•• HIV enfeksiyonlu hastalarda genellikle HIV enfeksiyonlu hastalarda genellikle ateateşş, gece terlemesi ve kilo kayb, gece terlemesi ve kilo kaybıı vardvardıır.r.

•• Tedavi olmamTedavi olmamışışsa, lenf bezi sa, lenf bezi fluktuasyonfluktuasyonverip, kendiliverip, kendiliğğinden bir boinden bir boşşluk yolu ile luk yolu ile drene olur.drene olur. Hastalar, normal bir gHastalar, normal bir gööğğüüs s filmine sahiptir.filmine sahiptir.

•• İİnce ince iğğne ne aspirasyonaspirasyon öörneklerinde, rneklerinde, sitopatolojiksitopatolojik ve ve PolPoliimerasemerase chain chain reaction (PCR) reaction (PCR) ile tanile tanıı konulmaya konulmaya ççalalışıışıllıır.r.

Tüberküloz lenfadenit. Boynun CT tetkikinde sağ posterior servikal boşlukta ortasında nekroz gösteren, heterojen bir kitle olarak görülmektedir.


TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ LENFADENLOZ LENFADENİİTT

–– EkstrapulmonerEkstrapulmoner tbctbc’’ninnin en sen sıık k formlarformlarıından biridir. ndan biridir.

–– TbcTbc insidansinsidansıınnıınn yyüüksek olduksek olduğğu u bböölgelerde lgelerde ççocukluk docukluk dööneminde, neminde, ddüüşşüük olduk olduğğu bu böölgelerde 20lgelerde 20--40 40 yayaşş grubunda daha sgrubunda daha sıık gk göörrüüllüür.r.

–– SSııklklııkla genkla gençç yetiyetişşkin kadkin kadıınlarda nlarda rastlanrastlanıır.r.

–– HIV negatif olgularda genelde HIV negatif olgularda genelde tek tarafltek taraflıı ve ve servikalservikal yerleyerleşşimli imli ggöörrüüllüür.r.

–– HIV pozitif olgularda HIV pozitif olgularda generalizegeneralizeve majve majöör sistemik semptomlarla r sistemik semptomlarla birliktedir. birliktedir.

–– PPD tPPD tüüberkberküülin testi tlin testi tüüm m olgularda olgularda pozitifdirpozitifdir. .


TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ LENFADENLOZ LENFADENİİTT

AyAyıırrııccıı TanTanııll-- Akut Akut piyojenikpiyojenik infeksiyonlarinfeksiyonlar22-- FungalFungal infeksiyonlarinfeksiyonlar33-- Kedi tKedi tıırmrmığıığı hastalhastalığıığı44-- BrusellozBruselloz55-- İİnfeksiyoznfeksiyoz mononmononüükleoziskleozis66-- LLöösemi semi 77-- SarkoidozSarkoidoz88-- HodgkinHodgkin HastalHastalığıığı99-- LenfosarkomLenfosarkoml0l0--TiroidTiroid KanseriKanseri1111--ToksoplazmozisToksoplazmozis1212--Kronik Kronik ÜÜSYESYE

Mycobacterium tuberculosis(MTB)'in neden olduğu plevralinflamasyon (ile birlikte oluşan plevral efüzyon), Tüberküloz Plörezi(TP) olarak tanımlanır.

TP'nin insidansı, genellikle tüberkülozun lokal prevalansına bağlıdır.

GMJ 2005; 47: 239-242

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ PLLOZ PLÖÖREZREZİİ

Chest 1973;63;88-92Radiology 1983; 149: 759-765GMJ 2005; 47: 239-242

MTB'nin ya da MTB antijenlerinin plevralboşluğa ulaşması için öne sürülen en geçerli hipotez, akciğerlerde bulunan subplevral kazeöz bir odağın plevraya açılmasıdır.

Genellikle bu odak, primerkompleksin akciğer komponentidir.


TP büyük çoğunlukla primerinfeksiyonu izleyen 3-7 ayda ortaya çıkar.

GMJ 2005; 47: 239-242Chest 1973;63;88-92

Ancak, bazen akciğer tüberkülozlu hastaların bir kısmında da hastalıklarının doğal seyri sırasında herhangi bir zamanda plevral efüzyongelişebilmektedir.


Tüberküloz basilleri plevraya şu yollarla da ulaşabilmektedir.

-Kan yolu

-Doğrudan diğer komşu dokulardaki tüberküloz lezyonlarından

-Doğrudan hilus lenf bezlerinden

GMJ 2005; 47: 239-242 http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v31n3/25870.pdf


TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ PLLOZ PLÖÖREZREZİİ•• ABDABD’’de de plevralplevral ttüüberkberküülozloz

oranoranıı, t, tüüm tm tüüberkberküülozlularlozlularıın n %5%5’’ii kadardkadardıır.r.

•• PlePlevralvral ttüüberkberküüloz, loz, ööksksüürrüük, k, plevra tipi bir yan aplevra tipi bir yan ağğrrııssıı, ate, ateşşyada yada dispnedispne ile akut olarak ile akut olarak babaşşlar.lar.

•• GGööğğüüs filmi s filmi plplööreziderezide tipik bir tipik bir ggöörrüünnüüm verir. Hafiften orta m verir. Hafiften orta dereceye kadar olan dereceye kadar olan ççooğğu kere u kere üünilateralnilateral bir bir plevralplevraleffeffüüzyonlazyonla birliktedir. Akcibirliktedir. Akciğğer er lezyonlarlezyonlarıı ile birlikte olan ile birlikte olan hastalarhastalarıın yn yüüzdesi % 20 zdesi % 20 kadardkadardıır.r.

•• ToraksToraksıın CT incelemesinde n CT incelemesinde daha daha öönceden akcinceden akciğğer filminde er filminde ggöörrüülmeyen lmeyen lenfadenopatilenfadenopati, , pulmonerpulmoner infiltratlarinfiltratlar yada yada kavitasyonlarkavitasyonlar ggöörrüülebilir.lebilir.

Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküleplevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ PLLOZ PLÖÖREZREZİİ•• PlePlevralvral ssııvvıı;;

–– Lenfositten zengin Lenfositten zengin eksudatifeksudatif bir bir effeffüüzyonzyonşşeklindedir.eklindedir.

–– PlevralPlevral ssııvvııda da glukozglukoz ve ve pHpHddüüşşüük yada normal olabilir. k yada normal olabilir.

–– PlevralPlevral ssııvvıınnıın ARB yaymasn ARB yaymasıı, , ttüüberkberküüloz loz ampiyemampiyemgeligelişşmedikcemedikce nadiren pozitif nadiren pozitif olur (%5 olguda)olur (%5 olguda)

–– M. M. TTüüberkberküülozislozis aaççııssıından ndan plevralplevral ssııvvıı kküültltüürleri rleri olgularolgularıın %40n %40’’ıından daha ndan daha azazıında pozitif bulunur.nda pozitif bulunur.

–– M. M. TTüüberkberküülozislozis aaççııssıından ndan plevralplevral ssııvvıınnıın PCR tetkiki n PCR tetkiki %80 %80 sensitivitesensitivite, %100 , %100 spesifitespesifite oranoranıında nda duyarlduyarlııddıır.r.

Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte,sağ göğüste loküleplevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

•• Plevra Plevra biopsibiopsi öörneklerinin , rneklerinin , kazekazeöözzgrangranüülomlarlomlarıınn varlvarlığıığı, ARB yayma ve , ARB yayma ve kküültltüürle birlikte analizi halinde rle birlikte analizi halinde sensitivitesisensitivitesi %90%90’’dan daha ydan daha yüüksektir. ksektir.

•• HastalarHastalarıın n üçüçte ikisinde tte ikisinde tüüberkberküülin deri lin deri testi sonucu pozitiftir. testi sonucu pozitiftir.

•• PlevralPlevral ssııvvııda ADA (da ADA (adenosine adenosine deaminasedeaminase), interferon gamma ve ), interferon gamma ve lizozimlizozim gibi biyokimyasal markerler gibi biyokimyasal markerler tantanıısal olarak kullansal olarak kullanıılmaktadlmaktadıır. r.

•• ABD gibi tABD gibi tüüberkberküüloz loz prevalansprevalansıı ddüüşşüük k üülkelerde, lkelerde, PlevralPlevral ssııvvıı ADA dADA düüzeyi normal zeyi normal yada dyada düüşşüük olabilir Bu dek olabilir Bu değğerde yerde yüüksek ksek negatif negatif prediktifprediktif bir debir değğer olarak er olarak ttüüberkberküüloz loz plplöörezininrezinin ddışışlanmaslanmasıında nda kullankullanıılabilir. labilir.

•• TTüüberkberküüloz loz plplöörezirezi 66--12 hafta i12 hafta iççinde inde plevralplevral ssııvvıınnıın n resorpsiyonuresorpsiyonu ile tile tııbbi bbi tedaviye tedaviye ççok iyi cevap verir. ok iyi cevap verir. PlevralPlevraleffeffüüzyonzyon tedavi olmakstedavi olmaksıızzıın dn düüzelebilir, zelebilir, ancak sonra tancak sonra tüüberkberküüloz olarak tekrar loz olarak tekrar ortaya ortaya ççııkar. kar.

•• Nadiren Nadiren bronkoplevralbronkoplevral fistfistüül, l, ampiyemampiyemve ve fibrotoraksfibrotoraks gibi komplikasyonlargibi komplikasyonlarııggöörrüülebilir.lebilir.

Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküle plevral sıvı ve plevralkalınlaşma görülmektedir.


Tedavi edilmeyen birçok olguda, haftalar-aylar içinde hastalık kendiliğinden düzebilir.

Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw-Hill, 1998: 1411-1427


Bu tür hastaların yaklaşık %65'inde, daha sonra parankimalhastalık geliştiği belirtilmiştir.

Bu nedenle tedavi etmek zorunludur.

İİSKELET SSKELET SİİSTEMSTEMİİNNİİN TN TÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU•• Kemik ve eklem tKemik ve eklem tüüberkberküülozu, lozu,

ekstrapulmonerekstrapulmoner ttüüberkberküülozlu lozlu olgularolgularıın %35n %35’’inde ginde göörrüüllüür.r.

•• İİskelet sistemini tskelet sistemini tüüberkberküülozu, en lozu, en ssııklklııkla omurgada gkla omurgada göörrüüllüür. Sonra r. Sonra ssıırasrasııyla, ayla, ağığırlrlıık tak taşışıyan eklemlerin yan eklemlerin ttüüberkberküüloz loz artritiartriti ve ve ekstraspinalekstraspinalttüüberkberküüloz loz osteomyelitiosteomyeliti şşeklinde eklinde ggöörrüüllüür.r.

•• Omurga tOmurga tüüberkberküülozu lozu ((PottPottHastalHastalığıığı)) olarak bilinir ve en olarak bilinir ve en ççok ok torasiktorasik omurgada gomurgada göörrüüllüür.r.

•• Enfeksiyon Enfeksiyon vertebravertebra cisimcicisimciğğinin inin anteroantero--inferiorinferior bbööllüümmüünden ve nden ve intervertebralintervertebral diski ve komdiski ve komşşu u vertebrayvertebrayıı destrdestrüüktekte ederek baederek başşlar. lar.

•• KomKomşşu u vertebralarvertebralarıınn korpkorpüüslerisleri ve ve disk bodisk boşşluklarluklarıınnıı tutarak stutarak sıırttan rttan palpepalpe edilen bir kamburluk edilen bir kamburluk ((GibbusGibbus)) oluoluşşturur ve klasik bir turur ve klasik bir radyolojik gradyolojik göörrüünnüüm verir.m verir.

•• ParaspinalParaspinal ve ve psoaspsoas aapseleripseleri oluoluşşur ur komkomşşu doku ve yu doku ve yüüzeye dozeye doğğru ru yayyayııllıım gm göösterir.sterir.

•• Hastalar lokal sHastalar lokal sıırt art ağğrrıılarlarıı duyar, duyar, bazen bazen spinalspinal kordkord basbasııssıına bana bağğllııparaplejiparapleji yayaşşayabilirler.ayabilirler.

Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

VERTEBRA TVERTEBRA TÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU•• HastalarHastalarıın yarn yarııssıında nda paraspinalparaspinal

sosoğğuk uk abselerabseler geligelişşir ir •• AbseAbse materyelimateryeli ssııkkıı ligamentligamentöözz

yapyapıılar taraflar tarafıından sndan sııkkışışttıırrııllıır; r; •• Lokalize kitle gLokalize kitle göörrüünnüümmüü verir verir

--SupraklavikSupraklaviküülerler bböölgede solgede soğğuk uk abseabse--KasKasııkta sokta soğğuk uk abseabse -- Anal Anal bböölgede solgede soğğuk uk abseabse--PosteriorPosterior iliakiliak bböölgede solgede soğğuk uk abseabse--PoplitealPopliteal fossadafossada sosoğğuk uk abseabse--BarsaklaraBarsaklara aaççıılarak batlarak batıında gaz nda gaz ggöörrüünnüümmüü

•• HastalarHastalarıın yarn yarııssıında alt nda alt ekstremitelerdeekstremitelerde paralizi geliparalizi gelişşir ir

•• TTüüm olgularda iltihabi dokudan m olgularda iltihabi dokudan yapyapıılan lan mikroskopilermikroskopiler %50, %50, patolojik incelemeler %75 patolojik incelemeler %75 oranoranıında pozitiftir.nda pozitiftir.

Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

SpinalSpinal ttüüberkberküüloz, omurganloz, omurganıın daha n daha ççok alt ok alt torasiktorasikve ve lumbarlumbar bböölgesine lokalize olur. lgesine lokalize olur.

•• Eklem tEklem tüüberkberküülozu yavalozu yavaşş, , progressifprogressif kalkalçça a yada diz eklemini tutan mono yada diz eklemini tutan mono artritartritşşeklinde baeklinde başşlar.lar.

•• Eklemde, aEklemde, ağğrrıı,,şşiişşme ve harekette kme ve harekette kııssııtltlııllıık k vardvardıır. Sistemik semptomlar genellikle r. Sistemik semptomlar genellikle yoktur.yoktur.

•• RadRadyolojikyolojik bulgular genellikle bulgular genellikle nonspesifiknonspesifikolup, yumuolup, yumuşşak dokuda ak dokuda şşiişşme eklem me eklem bböölgesinde lgesinde osteopeniosteopeni, eklem bo, eklem boşşluluğğunda unda daralma ve daralma ve subkondralsubkondral erozyonlar gerozyonlar göörrüüllüür.r.

•• OsteoartikOsteoartiküülerler ttüüberkberküülozlu hastalarlozlu hastalarıın n yaryarııssıında , gnda , gööğğüüs filminde, akcis filminde, akciğğerde erde bulgular gbulgular göörrüülebilir. Ancak aktif bir lebilir. Ancak aktif bir hastalhastalıık k ççooğğu kere nadirdir.u kere nadirdir.

•• TTüüberkberküüloz loz artritliartritli hastalarhastalarıın %80 inden n %80 inden fazlasfazlasıında, nda, artrosentezartrosentez ile alile alıınan snan sııvvııda da pozitif sonupozitif sonuçç alalıınnıır. r.

•• SinovialSinovial biopsidebiopside, , kazeifikasyonkazeifikasyon ggöösteren steren grangranüülomlarlomlar yada kyada küültltüürlerinde pozitiflik ile rlerinde pozitiflik ile tantanıı konabilmektedir.konabilmektedir.

•• TTüüberkberküüloz loz osteomyelitinosteomyelitin tantanııssıı iiççin kemik in kemik biopsibiopsi ve kve küültltüürlerine ihtiyarlerine ihtiyaçç vardvardıır.r.

•• NNöörolojik bozuklurolojik bozukluğğun yada un yada spinalspinal kordkordbasbasııssıınnıın olmadn olmadığıığı durumlarda medikal durumlarda medikal tedaviye mtedaviye müükemmel yankemmel yanııt alt alıınnıır.r.

Osteoartiküler tüberkülozis. Sağ dizin radyolojisinde büyük miktarda effüzyon, osteopeni, eklem boşluğunda daralma ve distalfemurda lusens görünüm vardır.

İİSKELET SSKELET SİİSTEMSTEMİİNNİİN TN TÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU

SANTRAL SSANTRAL SİİNNİİR SR SİİSTEMSTEMİİ TTÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU•• Santral sinir sistemi tSantral sinir sistemi tüüberkberküülozu, lozu,

ttüüberkberküüloz menenjiti(en sloz menenjiti(en sıık gk göörrüülen len formudur), formudur), intrakranialintrakranial ttüüberkberküülomalarlomalar, , ve tve tüüberkberküüloz loz araknoiditidiraraknoiditidir..

•• MenMenenjitenjit, , subaraknoidsubaraknoid alan ialan iççindeki bir indeki bir supependimalsupependimal ttüüberkberküüllüünn rrüüptptüürereolmasolmasıınnıı takiben, yotakiben, yoğğun bir un bir inflamasyoninflamasyonsonucunda olusonucunda oluşşmaktadmaktadıır.r.

•• KranialKranial vaskulitisvaskulitis fokalfokal nnöörolojik rolojik defektleredefektlere yol ayol aççabilir.abilir.

•• TTüüberkberküüloproteinlereloproteinlere babağğllııhipersensitivitehipersensitivite, , menenjismusmenenjismus ve tipik ve tipik serebrospinalserebrospinal ssııvvıı bulgularbulgularıına sebep na sebep olabilir.olabilir.

•• BaBaşşlanglangııççtaki halsizlik, bataki halsizlik, başş aağğrrııssıı, ate, ateşşyada kiyada kişşilik deilik değğiişşikliklerini takiben, 2ikliklerini takiben, 2--3 3 hafta ihafta iççinde uzaminde uzamışış babaşş aağğrrııssıı, , menenjismusmenenjismus, kusma, , kusma, konfkonfüüzyonzyon ve ve fokalfokal nnööroljikroljik bulgular yerlebulgular yerleşşir. Tedavi ir. Tedavi edilmezse edilmezse stuporstupor yada komaya varan yada komaya varan mentalmental bozukluklar gbozukluklar göörrüülebilir. lebilir.

•• HastalHastalığıığın tn tüüm evrelerinde, m evrelerinde, konvulsiyonkonvulsiyonggöörrüülebilir.lebilir.

Beynin MRI tetkikinde, sol frontoparyetalsubkorteksde ufak bir ödem alanı ile beraber yuvarlak yüzük tarzında bir dansite artıışıgösteren lezyon görülmektedir.

•• BOSBOS’’dada tipik gtipik göörrüünnüüm olarakm olarak::–– Orta derecede Orta derecede lenfositiklenfositik bir bir pleositozpleositoz ( 100( 100--500 H500 Hüücre/cre/µµL ); L );

BaBaşşlanglangııççta, bir ta, bir nnöötrofiliktrofilik hakimiyet ghakimiyet göörrüülebilir.lebilir.–– BOS protein miktarBOS protein miktarıı 100100--500 mg/500 mg/dldl arasarasıındadndadıır. Bazen daha da yr. Bazen daha da yüüksek ksek

olabilir( 2olabilir( 2--6 gr/6 gr/dldl ).).–– BOS BOS glukozglukoz seviyesi genellikle 45mg/seviyesi genellikle 45mg/dldl den daha dden daha düüşşüüktktüür.r.–– BOSBOS’’unun ARB yaymasARB yaymasıı, hastalar, hastalarıın %10n %10--90 90 ıı arasarasıında pozitiftir. nda pozitiftir. –– M. tuberculosisM. tuberculosis yyöönnüünden BOS knden BOS küültltüürrüü olgularolgularıın %45n %45--90 90 ıındanda pozitiftir. pozitiftir.

Ancak bu 4Ancak bu 4--6 haftal6 haftalıık bir sk bir süüre gerektirmektedir.re gerektirmektedir.–– M. tuberculosisM. tuberculosis yyöönnüünden BOS PCR tetkiki, %56 nden BOS PCR tetkiki, %56 llııkk bir bir sensitivitesensitivite,%98 ,%98

lukluk bir bir spesifitespesifite ggööstermektedir.stermektedir.–– BOS da BOS da adenosine adenosine deaminasedeaminase (ADA) seviyesinin artmas(ADA) seviyesinin artmasıı, klinik , klinik

durumda destekliyorsa tandurumda destekliyorsa tanııya yardya yardıımcmcıı olabilir.olabilir.–– Klinik, Klinik, laboratuvarlaboratuvar yada gyada göörrüüntntüüleme bulgularleme bulgularıı, t, tüüberkberküüloz menenjiti loz menenjiti

telkin ediyorsa, ampirik telkin ediyorsa, ampirik antitantitüüberkberküülozloz tedavi hemen batedavi hemen başşlanmallanmalııddıır.r.•• AntitAntitüüberkberküülozloz tedavi en az 9tedavi en az 9--12 ay s12 ay süürmelidir.rmelidir.•• TTüüberkberküüloz menenjitli hastalarda, loz menenjitli hastalarda, dexamethasonedexamethasone ((DecadronDecadron) ) lulu

kortikosteroidkortikosteroid tedavi batedavi başşlanglangııççta 6ta 6--8 hafta 8 hafta antitantitüüberkberküülozloz tedaviye tedaviye eklenmelidir. Bu yaklaeklenmelidir. Bu yaklaşışımmıın n mortalitemortalite ve ateve ateşşi azaltarak ni azaltarak nöörolojik rolojik akibetiakibetidedeğğiişştirditirdiğği, olumlu etkileri oldui, olumlu etkileri olduğğu du düüşşüünnüülmektedir. lmektedir.

•• 5 ya5 yaşştan daha ktan daha küçüüçük yada 50 yak yada 50 yaşştan daha btan daha büüyyüük hastalarda, k hastalarda, öözellikle 2 zellikle 2 aydan daha fazla saydan daha fazla süüren bir hastalren bir hastalıık varsa k varsa mortalitemortalite bir hayli ybir hayli yüüksektir.ksektir.

SANTRAL SSANTRAL SİİNNİİR SR SİİSTEMSTEMİİ TTÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU

•• GGİİ TB TB az geliaz gelişşmimişş pek pek ççok ok üülkede hala lkede hala öönemli bir nemli bir sasağğllıık problemi olarak sk problemi olarak süürmektedir.rmektedir.

•• Son ySon yııllarda gelillarda gelişşmimişş üülkelerde de, lkelerde de, öözellikle HIV zellikle HIV enfeksiyonu ile birlikte olan durumlarda anlamlenfeksiyonu ile birlikte olan durumlarda anlamlııartartışışlar glar gööstermektedir. stermektedir.

•• Etkin tedavi dEtkin tedavi dööneminden neminden öönceki dnceki döönemlerde, nemlerde, fatalfatalseyirli seyirli pulmonerpulmoner ttüüberkberküülozlu hastalarlozlu hastalarıın yapn yapıılan lan otopsilerinde, %55otopsilerinde, %55--90 s90 sııklklııkta kta intestinalintestinal tutulumun tutulumun olduolduğğu gu göösterilmisterilmişştir.tir.

•• GI TB GI TB lili hastalarhastalarıın takriben %20n takriben %20--2525’’ inde inde pulmonerpulmoner ttüüberkberküüloz gloz göörrüülmektedir.lmektedir.

GASTRO GASTRO İİNTESTNTESTİİNAL SNAL SİİSTEM (GSTEM (GİİS) S) TTÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU

•• TTüüberkberküüloz, GI kanalloz, GI kanalıın an ağığızdan zdan ananüüse kadar herhangi bir se kadar herhangi bir parparççasasıınnıı, peritonu ve , peritonu ve pankreatikobiliyerpankreatikobiliyer sistemi sistemi tutabilir.tutabilir.

•• MMikikobaobakkteriumterium ttüüberberkküülolozzis is GI GI sisteme sisteme şşu yollarla ulau yollarla ulaşışır: r: –– GeGeçç reaktivasyonlureaktivasyonlu bir bir

primerprimer akciakciğğer odaer odağığından ndan hematojenhematojen yayyayıımla, mla,

–– Aktif Aktif pulmonerpulmoner odaktan odaktan balgamdaki basillerin balgamdaki basillerin yutulmasyutulmasıı ile, yada ile, yada

–– BBöölgesel lenf bezleri yada lgesel lenf bezleri yada genitogenitoüürinerriner sistemden sistemden ((ÖÖrn; rn; fallopfallop ttüüpleri) direk pleri) direk yayyayıım ile,m ile,

İnce barsakta Tüberküloz

İntestinal obstruksiyona neden olmuş Tüberküloz

GASTRO GASTRO İİNTESTNTESTİİNAL SNAL SİİSTEM (GSTEM (GİİS) S) TTÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU

İİNTESTNTESTİİNAL TNAL TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ•• İİntestinalntestinal lezyonlar lezyonlar üülseratiflseratif ((ÇÇooğğu kere), u kere), hipertrfikhipertrfik yada yada üülserolsero--hipertrofikhipertrofik

olabilir.olabilir.•• Semptomlar;Semptomlar;

–– KarKarıın an ağğrrııssıı–– DiDiyareyare–– Kilo kaybKilo kaybıı–– ateateşş. . –– MelenaMelena–– RektalRektal kanama, vekanama, ve–– abdominal abdominal hassasiyethassasiyet. .

•• HastalarHastalarıın %25n %25--5050’’ sinde sasinde sağğ alt kadranda alt kadranda palpablpalpabl bir kitle saptanabilir. bir kitle saptanabilir. •• TTüüberkberküülozda en slozda en sııklklııkla tutulan kla tutulan gastrointestinalgastrointestinal yer yer ilioilioççekalekal bböölgedir.lgedir.

--Bu duruma aBu duruma aşşaağığıdaki sebepler daki sebepler sekondersekonder olabilirolabilir: : •• Fizyolojik Fizyolojik stazstaz, , •• SSııvvıı ve elektrolit ve elektrolit absorpsiyonununabsorpsiyonunun artmartmışış hhıızzıı,,•• minimal minimal sindirim aktivitesi vesindirim aktivitesi ve•• LenfoidLenfoid dokunun fazlaldokunun fazlalığıığı..

•• Anal Anal fissfissüürr, fist, fistüül yada l yada perirektalperirektal apse gibi apse gibi rektalrektal lezyonlar slezyonlar sııklklııkla gkla göörrüüllüür.r.•• KontrastlKontrastlıı baryumlu baryumlu ççalalışışmalar ve malar ve kolonoskopikolonoskopi ile ile üülserler, darllserler, darlııklar, deforme klar, deforme

bir bir ççekumekum, , ilioilioççekalekal valvvalv yetersizliyetersizliğği yada fisti yada fistüüller gller göösterilebilir.sterilebilir.•• AAbdominalbdominal CT scanCT scan ile ile ekstraluminalekstraluminal patolojiler (patolojiler (ÖÖzellikle zellikle lenfadenopatilerlenfadenopatiler) )

tantanıımlanabilir.mlanabilir.•• Komplikasyonlar;Komplikasyonlar;

–– obstruksiyonobstruksiyon, , –– PerforasyonPerforasyon, ve, ve–– FistFistüül formasyonul formasyonu. .

İİNTESTNTESTİİNAL TNAL TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ

•• Kesin tanKesin tanıı, , kolonoskopikolonoskopi yada yada laparotomilaparotomi ile elde edilen ile elde edilen biyopsi biyopsi öörneklerinin rneklerinin histopatolojisihistopatolojisi ve kve küültltüürrüü ile ile konmaktadkonmaktadıır.r.

•• TTüüberkberküüloz loz enteritinenteritin ayayıırrııccııtantanııssıında nda CrohnCrohn’’ss hastalhastalığıığı, , amibiyazisamibiyazis, , neoplazmneoplazm, , YersinyaYersinya enfeksiyonu ve enfeksiyonu ve aktinimiaktinimiççeses ddüüşşüünnüülmelidir.lmelidir.

•• AltAltıı aylaylıık bir k bir AntitAntitüüberkberküülozloztedavi tedavi öönerilmektedir.nerilmektedir.

•• Komplikasyonlu hastalarda Komplikasyonlu hastalarda cerrahi eklenebilir.cerrahi eklenebilir.

PERPERİİTON TTON TÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU

•• Periton tPeriton tüüberkberküülozu daha nadir glozu daha nadir göörrüüllüür. Peritondaki r. Peritondaki latentlatentttüüberkberküülozun lozun reaktivasyonureaktivasyonu yada yada miliyermiliyer ttüüberkberküülozisinlozisinhematojenhematojen yayyayıımmıı ile meydana gelmektedir. ile meydana gelmektedir.

•• TanTanııssıı ssııklklııkla gekla geçç konmakta, bu nedenle de konmakta, bu nedenle de mortalitemortalite riski riski artmaktadartmaktadıır.r.

•• Periton tPeriton tüüberkberküülozu gelilozu gelişşmesinde amesinde aşşaağığıdaki durumlar riski daki durumlar riski artartıırmaktadrmaktadıır.r.–– SirozSiroz, , –– DDiabetesiabetes mellitus, mellitus, –– HIV HIV infeinfeksiyonuksiyonu, , –– Altta yatan Altta yatan malignitemalignite, , –– AAntinti--tumor necrosis factor (TNF) atumor necrosis factor (TNF) ajanjanıı yada sistemik yada sistemik kortikosteroidkortikosteroid

alan bireyleralan bireyler, , –– SSüürekli rekli ambulatuvarambulatuvar peritonealperitoneal dializdializ uygulanan hastalar,uygulanan hastalar,

PeritonPeriton TBTB

•• PeritonPeriton TB TB genellikle genellikle 3 3 formformda gda göörrüülmektedir.lmektedir.

–– Asitli Asitli ııslak tipslak tip, , –– AdezyonluAdezyonlu kuru tipkuru tip, , –– OmentalOmental kalkalıınlanlaşşma ma

ve ve lokloküülele asitli asitli fibrotikfibrotik tiptip. .

PeritonPeriton TBTB•• Klasik olarak, periton tKlasik olarak, periton tüüberkberküülozlu lozlu

hastalarda karhastalarda karıında nda şşiişşme/Asit ve ame/Asit ve ağğrrıı, kilo , kilo kaybkaybıı, ate, ateşş sinsi bir sinsi bir şşekilde haftalar, aylarca ekilde haftalar, aylarca ssüüren bir tablo ile seyreder.ren bir tablo ile seyreder.

•• SSıık gk göörrüülen dilen diğğer bulgular ise, hafif bir er bulgular ise, hafif bir anemi, pozitif tanemi, pozitif tüüberkberküülin deri testi ve dlin deri testi ve düüşşüük k albuminalbumin dereceli asit varldereceli asit varlığıığıddıır.r.

•• Periton tPeriton tüüberkberküülozun delozun değğerlendirilmesinde, erlendirilmesinde, abdominalabdominal ggöörrüüntntüüleme olarak leme olarak KomputerizeKomputerizeTomografi kTomografi kıısmen yardsmen yardıımcmcıı olabilir. olabilir. AsitinAsitinggöörrüülmesi, lmesi, peritonealperitoneal kalkalıınlanlaşşma ma öönemli nemli bulgulardbulgulardıır.r.

•• Peritoneal Peritoneal ssııvvıı analizinde;analizinde;–– EEksudatifksudatif öözellik,zellik,–– SerumSerum--asit asit albuminalbumin gradientigradienti 1.1gr/1.1gr/dldl

den daha dden daha düüşşüük olmask olmasıı,,–– Periton sPeriton sııvvııssıında lnda löökosit saykosit sayııssıınnıın 150n 150--

4000/mm4000/mm3 3 arasarasıında denda değğiişşmesi ve mesi ve sahaya sahaya lenfositinlenfositin hakim olmashakim olmasıı. . SSüürekli rekli ambulatuvarambulatuvar peritonealperitoneal dializlidializlihastalarda komplikasyon olarak hastalarda komplikasyon olarak nnöötrofiliktrofilik pleositozpleositoz ggöörrüülebilir.lebilir.

–– 1 1 LtLt periton speriton sııvvııssıınnıın n santrijsantrijüüjuju, ARB , ARB yaymasyaymasıında ve nda ve mikobakterielmikobakteriel kküültltüürde rde basili gbasili göörme oranrme oranıınnıı artartıırrıır.r.

TB peritonitis de asit dansitesi

TB peritonitis de peritoeal belirginlik

TB PeritonitisTB Peritonitis’’in Tanin Tanııssıı•• Periton tPeriton tüüberkberküülozlu hastalarlozlu hastalarıın pek n pek ççooğğunda, asit sunda, asit sııvvııssıı

proteinproteinöözz vasvasııftadftadıır. Hastalarr. Hastalarıın %95 inden daha fazlasn %95 inden daha fazlasıında, nda, protein iprotein iççerieriğği 3.0 mg/i 3.0 mg/dldl den daha bden daha büüyyüüktktüür. r.

•• TTüüberkberküüloz peritonitin loz peritonitin araaraşşttıırrıılmslmsıındanda, , Adenosine Adenosine deaminasedeaminase(ADA) (ADA) nonnon--kküültltüür bir r bir metodmetod gibi sgibi sııklklııklakla kullankullanıılmaktadlmaktadıır. r. Bununla beraber, siroz ve TB Peritonitin birlikte olduBununla beraber, siroz ve TB Peritonitin birlikte olduğğu u durumlarda yanldurumlarda yanlışış ddüüşşüük dek değğerler saptanabilir. erler saptanabilir.

•• Peritoneal Peritoneal ssııvvııda, da, adenosine adenosine deaminasedeaminase (ADA) seviyesi, (ADA) seviyesi, cutoffcutoffdedeğğeri 33U/eri 33U/LdenLden daha ydaha yüüksek alksek alıındndığıığında ynda yüüksek bir ksek bir sensitivitesensitiviteve ve spesifitespesifite ggööstermektedir.stermektedir. TTüüberkberküüloz loz peritonitisperitonitis iiççin bu in bu dedeğğerde, tanerde, tanıısal sal sensitivitesensitivite ve ve spesifitespesifite seviyesi %100 ve %97 seviyesi %100 ve %97 dirdir..

•• LiteratLiteratüürde rde CACA--125125 seviyesi TB peritonitisin tanseviyesi TB peritonitisin tanııssıına yardna yardıımcmcııolabileceolabileceğği, ti, tüüberkberküüloz peritonitli hastalarda artabileceloz peritonitli hastalarda artabileceğği i yazyazıılmaktadlmaktadıır.r.

•• Asit sAsit sııvvııssıında ARB boyamasnda ARB boyamasıı ve asit/periton kve asit/periton küültltüürrüünnüün tann tanııda da daha daha ççok spesifik olduok spesifik olduğğu kabul gu kabul göörrüürken, Laktik asit rken, Laktik asit dehidrogenazdehidrogenaz seviyesinin 90 U/L den daha yseviyesinin 90 U/L den daha yüüksek ve total ksek ve total protein seviyesinin de 25g/L den daha fazla olmasprotein seviyesinin de 25g/L den daha fazla olmasıı halinde bu halinde bu dedeğğerlerin de daha erlerin de daha sensitivsensitiv olduolduğğu kabul edilmektedir. u kabul edilmektedir.

PeritonPeriton TBTB•• Periton tPeriton tüüberkberküülozunun kesin lozunun kesin

tantanııssıı parasentezparasentez yada yada peritonealperitonealbiopsibiopsi ile elde edilen ile elde edilen öörneklerle rneklerle olmaktadolmaktadıır.r.

•• Peritoneal biPeritoneal biyyopsopsi i laparoskopilaparoskopiyada mini yada mini laparotomilaparotomi eeşşliliğğinde inde yapyapııldldığıığında hastalarnda hastalarıın %95 n %95 inden daha fazlasinden daha fazlasıında tannda tanııkonulabilmektedir. konulabilmektedir.

•• Biyopside, ARB pozitif basillerin Biyopside, ARB pozitif basillerin ggöösterildisterildiğği i kazeifiyekazeifiye grangranüülomlarlomlarile tanile tanıı kesinlekesinleşşmektedir.mektedir.

BBÖÖBREKBREK TTÜÜBBERKERKÜÜLOZULOZU•• BBööbrek ve brek ve üüreterlerdereterlerde makroskopikmakroskopik ve ve mikroskopikmikroskopik

kalsifikasyonlar olur kalsifikasyonlar olur •• GrossGross olarak bolarak bööbrekler normal gbrekler normal göözzüükse de dikkatle kse de dikkatle

incelendiincelendiğğinde sarinde sarıı renkli yumurenkli yumuşşak lokalize bir kabarak lokalize bir kabarııklklıık k bulunur bulunur

•• İİleri dleri döönemde nemde parankimparankim tamamen tamamen kazekazeöözz madde veya madde veya fibrfibröözzdoku tarafdoku tarafıından istila edilmindan istila edilmişştir tir

•• PerinefritikPerinefritik abseabse nadir de olsa gelinadir de olsa gelişşebilirebilir•• ÇÇooğğu hasta 20u hasta 20--40 ya40 yaşşlarlarıı arasarasıında nda •• Erkeklerde iki kat daha fazla Erkeklerde iki kat daha fazla •• %20 klinik semptom olmayabilir %20 klinik semptom olmayabilir

HematHematüüriri, , KKüüntnt ve mve müüphem bphem bööğğüür ar ağğrrııssııPPııhthtıı veya taveya taşş gegeççiişşine baine bağğllıı üüreteralreteral kolik kolik AteAteşş -- Gece terlemesi Gece terlemesi

•• Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit •• %l0 vakada %l0 vakada makroskopikmakroskopik hemathematüüriri•• %50 vakada %50 vakada mikroskopikmikroskopik hemathematüüriri vardvardıırr..

•• ŞŞu durumlarda u durumlarda RenalRenal tbctbc araaraşşttıırrıılmallmalıı; ; 11--Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile tekrarlayan sistittekrarlayan sistit22--Steril Steril piypiyüüriri33--MakroskopikMakroskopik veya veya mikroskopikmikroskopik hemathematüüriri44--Kronik, drene olan Kronik, drene olan skrotalskrotal sinsinüüss55--Mevcut veya geMevcut veya geççirilmiirilmişş tbctbc ööykyküüssüü

•• %90 idrar analizleri anormal %90 idrar analizleri anormal •• En sEn sıık rastlanan bulgu steril k rastlanan bulgu steril piypiyüüriri•• HematHematüüriri ve ve proteinproteinüüriri de ede eşşlik eder lik eder •• İİdrar ARB %60 pozitif drar ARB %60 pozitif •• M. M. SmegmatisSmegmatis ARB boyanabilir ARB boyanabilir •• Pozitif idrar ARB, kPozitif idrar ARB, küültltüürle dorle doğğrulanmalrulanmalıı

BBÖÖBREKBREK TTÜÜBBERKERKÜÜLOZULOZU

•• İİdrar ARB yakladrar ARB yaklaşışık %90 pozitif k %90 pozitif (m(müümkmküünse bense beşş, en , en az az üçüç kez idrar ARB kkez idrar ARB küültltüürrüü yapyapıılmallmalıı) )

•• Kobay Kobay inokulasyonuinokulasyonu, , •• IVP (IVP (İİntravenntravenöözz PiyelografiPiyelografi): Erken safhada IVP ): Erken safhada IVP

normal, lezyon ilerleminormal, lezyon ilerlemişşse %90 dese %90 değğiişşiklikler, iklikler, 11-- FokalFokal kalsifikasyon (Skalsifikasyon (Sııklklııkla kla tbctbc), ), 22-- ÜÜreteralreteral darldarlıık, k, 33--ÜÜreterlerinreterlerin ddüüz bir hal almasz bir hal almasıı, , 44--TirbTirbüüşşonon şşeklinde eklinde üüreterreter,,55--TesbihTesbih şşeklinde eklinde üüreterreter,,66--HidronefrozHidronefroz,,77--ParankimParankim kavitasyonukavitasyonu, , 88--OtonefrektomiOtonefrektomi,,

BBÖÖBREKBREK TTÜÜBBERKERKÜÜLOZULOZU

ERKEK GENERKEK GENİİTAL TTAL TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ

•• OlgularOlgularıın % 80n % 80’’inde inde RenalRenal tbctbc ile ile birlikte birlikte

•• RenalRenal odaktan; odaktan; Prostat Prostat --VezikVeziküülala seminalisseminalis --EpididimisEpididimis, Testis, di, Testis, diğğer organlar er organlar yayyayııllıırr

•• En sEn sıık k ororşşitit//epididimitepididimit•• SkrotalSkrotal kitle, kitle, abseabse, , sinussinus geligelişşimi imi

öönemli nemli •• Kronik drene olan Kronik drene olan scrotalscrotal sinsinüüs s

genelde var genelde var •• OligospermiOligospermi ssııktktıır ve tedaviye r ve tedaviye ççok ok

zor cevap verir zor cevap verir •• Prostat CT (KontrastlProstat CT (Kontrastlıı): Prostat ): Prostat

kalsifikasyonu, etrafta kalsifikasyonu, etrafta diffdiffüüzzgrangranüülasyonlasyon dokusudokusu

Testiküler tüberkülozis., Pelvisinkomputerize tomografik taramasında, sol testiste büyük,düzensiz, mikst solidve kistik bir kitle görülmektedir.

KADINKADIN GENGENİİTAL TTAL TÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ•• OlgularOlgularıın n ççooğğu (%94) u (%94) hematojenhematojen yolla oluyolla oluşşmumuşş

endosalpenksendosalpenks tbctbc’’siylesiyle babaşşlar. lar. •• Buradan %50 Buradan %50 endometriumaendometriuma, % 30 , % 30 overlereoverlere, ,

%5%5--15 15 servikseservikse ve ve %10 %10 vajenevajene yayyayııllıır. r. •• En En öönemli sorun nemli sorun infertilitedirinfertilitedir. . •• AbdominalAbdominal aağğrrıı ve ve menstrmenstrüüelel disfonksiyondisfonksiyon en sen sıık k

semptomlar semptomlar •• Gebelik ile birlikteyse sGebelik ile birlikteyse sııklklııkla kla ektopikektopik gebeligebeliğğe e

neden olur.neden olur.•• TeTeşşhis his menstrmenstrüüelel kanama ve operasyonla alkanama ve operasyonla alıınan nan

materyellerdenmateryellerden yapyapıılan ARB boyama ve ARB lan ARB boyama ve ARB kküültltüürlerle konabilirse de daha rlerle konabilirse de daha ççok operasyon ok operasyon ssıırasrasıında dokularnda dokularıın gn göözlenmesiyle konmaktadzlenmesiyle konmaktadıır.r.

•• KadKadıın n genitalgenital CT (KontrastlCT (Kontrastlıı): ): OverdeOverde multilokmultiloküülelekitle (kitle (tubotubo--ovarianovarian ttüüberkberküüloz loz absesiabsesi) g) göörrüülebilir.lebilir.

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ ARTRLOZ ARTRİİTT•• MikobakterilerMikobakteriler, , BrucellaBrucella, ,

SporotrichosisSporotrichosis schenckiischenckii, , CoccidioidesCoccidioides immitisimmitis, , BlastomycesBlastomycesdermatidisdermatidis, , CandidaCandida sppspp ve ve BorreliaBorreliaburgdoferiburgdoferi Kronik Kronik MonoartritMonoartrit yapar yapar

•• Eklemdeki Eklemdeki infeksiyoninfeksiyon yavayavaşş ilerler ilerler •• VVüücut acut ağığırlrlığıığınnıı tataşışıyan eklem yan eklem tbctbc’’ si si

daha daha ççok 60 yaok 60 yaşışından kndan küçüüçüklerde klerde •• VVüücut acut ağığırlrlığıığınnıı tataşışımayan eklem mayan eklem

tbctbc’’ si ise daha si ise daha ççok 60 yaok 60 yaşışından ndan bbüüyyüüklerde klerde

•• M. M. cansasiicansasii ve M. ve M. marinummarinum gibi gibi nonnon--tbctbc basiller de basiller de artritartrit yapabilir yapabilir

•• ArtritArtrit Lokalizasyonu;Lokalizasyonu;DDİİZ Z %24 %24 KALKALÇÇA A %20 %20 EL EL BBİİLELEĞĞii %20 %20 AYAK BAYAK BİİLELEĞİĞİ %12 %12 İİNTERFALANGNTERFALANGİİEL %12 EL %12 DDİİRSEK % 8 RSEK % 8 OMUZ OMUZ % 4 % 4

MMiliyeriliyer ttüüberkberküülozloz•• MiliyerMiliyer TTüüberkberküüloz terimi tloz terimi tüüberkberküülozun lozun

progressifprogressif, , disseminedissemine formu iformu iççin in kullankullanıılmaktadlmaktadıır. Hastalr. Hastalıık k primerprimerdisseminasyondisseminasyon yada tedavi edilmemiyada tedavi edilmemişş bir bir ttüüberkberküülozun ylozun yııllar sonrasllar sonrasıında meydana nda meydana gelebilir.gelebilir.

•• MiliyerMiliyer hastalhastalıık, AIDS ve k, AIDS ve pulmonerpulmonerttüüberkberküülozlu hastalarlozlu hastalarıın %10n %10’’unda, AIDS ve unda, AIDS ve ekstrapulmonerekstrapulmoner ttüüberkberküülozlularlozlularıın ise %38 n ise %38 inde ginde göörrüüllüür.r.

•• GGöörrüülen semptomlar, Atelen semptomlar, Ateşş, , üüşşüüme, gece me, gece terlemesi, kilo kaybterlemesi, kilo kaybıı ve ive işştahstahsıızlzlııktktıır. Klinik r. Klinik bulgular tutulan organlara babulgular tutulan organlara bağğllııddıır.r.

•• FulminanFulminan hastalhastalııkta, septik kta, septik şşok, Akut ok, Akut RespiratuarRespiratuar DistressDistress Sendromu (ARDS), ve Sendromu (ARDS), ve multimulti organ yetmezliorgan yetmezliğği tarif edilmii tarif edilmişştir.tir.

•• GGööğğüüs filmi ve CT taramada, Hastalars filmi ve CT taramada, Hastalarıın %85 n %85 inden fazlasinden fazlasıında, akcinda, akciğğerlerde, 2erlerde, 2--3 mm 3 mm boyutunda daboyutunda dağığılmlmışış tarzda saytarzda sayııssıız nodz nodüüller ller ggöörrüüllüür.r.

•• Genellikle Genellikle laboratuvarlaboratuvar bulgularbulgularıında, nda, normokromiknormokromik bir anemi, bir anemi, llöökopenikopeni yada yada llöökositozkositoz, artm, artmışış bir sedimantasyon hbir sedimantasyon hıızzıı ve ve hiponatremihiponatremi ggöörrüüllüür.r.

•• TanTanıı iiççin, balgam muayenesi, in, balgam muayenesi, bronkoalveolerbronkoalveolerlavaj, lavaj, gastrikgastrik yyııkama, BOS, kan kkama, BOS, kan küültltüürrüü yada yada karacikaraciğğer ve kemik ilier ve kemik iliğği biyopsileri i biyopsileri gerekebilir.gerekebilir.

•• HastalarHastalarıın %50 sinden daha azn %50 sinden daha azıında nda ttüüberkberküülin deri testi sonucu pozitiftir.lin deri testi sonucu pozitiftir.

Miliyer Tüberkülozis. Göğüs filmi ve CT de bilateral miliyer nodüler örnekler görülmektedir.

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ PERLOZ PERİİKARDKARDİİTT•• TTüüberkberküüloz loz perikarditperikardit, , mediastinalmediastinal

nodlarnodlar, akci, akciğğerler, omurga yada erler, omurga yada sternumdansternumdan yada yada miliyermiliyerdisseminasyondisseminasyon esnasesnasıında nda kontajiykontajiyöözzyayyayııllııma ma sekondersekonder olarak olarak geligelişşlirlir..

•• BaBaşşlanglangııcc, g, gööğğüüs as ağğrrııssıı, , dispnedispne ve ve ayak bileklerinde ayak bileklerinde öödem gibi dem gibi semptomlarla ani yada sinsi semptomlarla ani yada sinsi babaşşlayabilir.layabilir.

•• Muayenede, Muayenede, kardiyomegalikardiyomegali, ta, taşşikardi, ikardi, ateateşş, , perikardiyalperikardiyal frotmanfrotman, , pulsuspulsusparadoksusparadoksus yada boyun yada boyun venlerindevenlerindedolgunluk bulunabilir.dolgunluk bulunabilir.

•• PerikardiyalPerikardiyal biyopsi, biyopsi, perikardiyalperikardiyalssııvvıınnıın tek ban tek başışına dena değğerlendirilmesine erlendirilmesine nazaran daha snazaran daha sııklklııkla, kesin tankla, kesin tanııkoydurucudurkoydurucudur..

•• AntitAntitüüberkberküülozloz tedaviye ilaveten tedaviye ilaveten kortikosteroidlerkortikosteroidler, semptomlar, semptomlarıın n giderilmesi ve tekrar sgiderilmesi ve tekrar sııvvıı birikimini birikimini öönlemede, nlemede, ööncelikli tavsiye ncelikli tavsiye edilmektedir.edilmektedir.

•• KortikosteroidlerKortikosteroidler, , konstriktifkonstriktifperikarditeperikardite dodoğğru ilerleme yada ru ilerleme yada mortalitemortalite riskini deriskini değğiişştirmemektedir.tirmemektedir.

•• AAççıık k perikardiyalperikardiyal drenaj, tekrarlanan drenaj, tekrarlanan perikardiyosentezlereperikardiyosentezlere tercih tercih edilmektedir.edilmektedir.

Prepared by Sagar Nigwekar, MD, Resident, Department of Medicine, and Ming Chow, MD, Intensive Care Attending Physician, Rochester General Hospital, Rochester, NY

EkstrapulmonerEkstrapulmoner TTüüberkberküüloz loz şşüüphesine sevk eden klinik ip phesine sevk eden klinik ip uuççlarlarıı•• Lenfosit hakimiyetinin ve negatif Lenfosit hakimiyetinin ve negatif bakterielbakteriel kküültltüürrüün oldun olduğğu asitler,u asitler,•• Kronik Kronik LenfadenopatiLenfadenopati ( ( ÖÖzellikle zellikle servikalservikal))•• BOSBOS’’ da artmda artmışış protein ve dprotein ve düüşşüük k glglüükozkoz ggöösteren steren lenfositiklenfositik pleositozpleositoz•• Lenfosit hakimiyetinin, negatif bakteri kLenfosit hakimiyetinin, negatif bakteri küültltüürrüünnüün ve plevra n ve plevra

kalkalıınlanlaşşmasmasıınnıın oldun olduğğu u eksudatifeksudatif plevralplevral effeffüüzyonlarzyonlar•• HIV HIV infeinfeksiyonununksiyonunun varlvarlığıığı•• Negatif bakteri kNegatif bakteri küültltüürlerinin oldurlerinin olduğğu u monoartikmonoartiküülerler eklem eklem

inflamasyonlarinflamasyonlarıı•• Persistent Persistent sterilsteril pipiüüriri•• TTüüberkberküülozunlozun endemik olduendemik olduğğu u üülkelerden gelenler yada yalkelerden gelenler yada yaşşayanlarayanlar•• AAççııklanamayan klanamayan perikardiyalperikardiyal effeffüüzyonzyon, , konstriktifkonstriktif perikarditperikardit yada yada

perikardiyalperikardiyal kalsifikasyonlarkalsifikasyonlarıın varln varlığıığı•• TorasikTorasik omurganomurganıın tutuldun tutulduğğu u vertebralvertebral osteomyelitosteomyelit

STANDART TANI KATEGORİLERİ:

Kategori I: Bu kategoride:Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozuYeni yayma negatif, ancak yaygın parankimal tutulum olan vakalar,Yeni akciYeni akciğğer der dışıışı organ torgan tüüberkberküülozlarlozlarıınnıınn aağığırr formlarformlarıı..HIV enfeksiyonu olan ağır tüberküloz formları yer almaktadır.Kategori II:Daha önce tedavi almış yayma (+) akciğer tüberkülozu vakaları. (Relaps, Tedavi Yetmezliğinden Sonra Tedavi, Tedavi Terkinden Sonra Tedavi)

TANI VE TEDAVİ

AAĞĞIR IR AKCAKCİĞİĞER DIER DIŞŞI TI TÜÜBERKBERKÜÜLOZ FORMLARILOZ FORMLARI

Menenjit, perikard, periton,bilateral ya da massif plevral effüzyon, spinal, intestinal, genitoüriner,

TANI VE TEDAVİ

STANDART TANI KATEGORİLERİ:

Kategori III:HIV negatif olduğu bilinen sınırlı parankimal tulumu olan yeni yayma (-) akciğer tüberkülozu vakaları,HIV negatif olduHIV negatif olduğğu bilinen,u bilinen, hafif hafif akciakciğğer der dıışşııttüüberkberküüloz formlarloz formlarııKategori IV:Kronik ve Çok ilaca Dirençli Tüberküloz vakaları.

TANI VE TEDAVİ

HAFİF AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ FORMLARI

Lenf noduPlevral effüzyon (unilateral)Kemik ( spinal hariç)Periferik eklemAdrenal bezDeri

TANI VE TEDAVİ

Oluşturulan rejimlerde eğer başlangıç fazında rifampisin ve pirazinamid bulunuyorsa o rejim kısasüreli tedavi rejimi olarak tanımlanmaktadır. Örneğin, başlangıçta HRZE ile iki aylık bir tedavidensonra, HR ile 4 aylık idame fazı yada rifampisin eğer gözetim altında kullanılamıyorsa ve HE ile yadaH ve thiacetazondan oluşan ikili ilaçla 6 aylık bir idame tedavisi uygulanmaktadır.

TEDAVİ

Tanı ve tedavi kategorileri

Başlangıç Fazı İdame FazıKategori I 2 HRZE 4HR yada 6HEKategori II 2 HRZES/1HRZE 5HREKategori III 2 HRZE 4HR yada 6HEKategori IV Hastaya özel dizayn edilmiş rejimler.

Tedavi Tedavi ŞŞemasemasııHastalığın Tipi Başlangıç Fazı İdame

FazıYeni Yayma (+) AC TB, Yayma (-) ve AC dışı organ TB ağır formlarıKategori I

2 HRZE2 HRZS

4 HR

Nüks, ara verip dönen ve tedavi başarısızlığıhastalarıKategori II

2 HRZES/1HRZE 5 HRE

Yayma (-) ve AC dışı organ TB hafif formlarıKategori III

2 HRZ2HRZE2 HRZS

4 HR

Kronik TB hastalarıKategori IV

Özel merkezlerde tedavi

WHO-2004

Olgu Tanımı Başlangıç Fazı (günlük) 2 ay

İdame Fazı (günlük)

Yeni Olgu H+R+Z+E ya da H+R+Z+S 4 ay H+R

Tedaviyi terkten dönen Nüks olgular

H+R+Z+E+S 1 ay H+R+Z+E

5 ay H+R+E

Çocuk Tüberkülozu H+R+Z 4 ay H+R Akciğer dışı organ TB (Milier, menenjit, omurga) Hafif formları

H+R+Z+E ya da H+R+Z+S

7-10 ay H+R 4 ay H+R

Tedavi Başarısızlığı Kronik olgular

Bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde tedavi edilirler.

H: İzoniyazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin

VSDB Başvuru Kitabı

Tedavi Tedavi ŞŞemasemasıı

AKCAKCİĞİĞER DIER DIŞŞI ORGAN TI ORGAN TÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU

INH

0 1 2 3 4 5 6

EMBPZARIFINHRRİİFF

PZAPZA

EMB/SMEMB/SM

Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

Yeni olgularda tedavi rejimiYeni olgularda tedavi rejimi

6

6

2

2

0 2 4 6

SÜRE

EMB / SMPZA (Z)RIF (R )INH (H)

INHINH

RRİİFF

PZAPZA

EMB/SMEMB/SM


AKCAKCİĞİĞER DIER DIŞŞI ORGAN TI ORGAN TÜÜBERKBERKÜÜLOZULOZU

INH

0 1 2 3 4 5 6

EMBPZARIFINHRRİİFF

PZAPZA

EMB/SMEMB/SM


TTedaviedavi

•• Genelde Genelde pulmonerpulmoner ve ve ekstrapulmonerekstrapulmonerttüüberkberküülozda lozda aynaynıı rejimlerrejimler kullankullanııllıır. r.

•• HIV + yada HIVHIV + yada HIV-- oluoluşşa ve tedaviye a ve tedaviye cevaba gcevaba gööre de tedavi yre de tedavi yöönlendirilir. nlendirilir.

•• Tedavi sTedavi süüresi, aresi, ağığır santral sinir sistemi r santral sinir sistemi ve iskelet sistemi tutuluve iskelet sistemi tutuluşşunauna, ila, ilaççdirendirenççlilik durumuna ve hastanlilik durumuna ve hastanıın n tedaviye cevabtedaviye cevabıındaki gecikmeye yada ndaki gecikmeye yada yetersizliyetersizliğğine gine gööre dre düüzenlenir. zenlenir.

•• Tedaviye Tedaviye steroidsteroid ekleme,ekleme, ttüüberkberküüloz loz menenjitli, tmenenjitli, tüüberkberküüloz loz perikarditliperikarditli yada yada refrakterrefrakter hipoksemihipoksemi ile birlikte olan ile birlikte olan hastalarda yararlhastalarda yararlıı olabilir. olabilir.


TTedaviedavi•• MajMajöör ilar ilaççlara glara güçüçllüü bir direnbir direnççlilik lilik şşüüphesi olmadphesi olmadııkkçça, a,

ekstrapulmonerekstrapulmoner ttüüberkberküülozun tlozun tüüm formlarm formlarıında, genellikle nda, genellikle 66--9 ayl9 aylıık tedavi rejimleri k tedavi rejimleri (ilk iki ay (ilk iki ay isoniazidisoniazid, , rifampisinrifampisin, , pirazinamidpirazinamid ve ve ethambutolethambutol, takiben 4, takiben 4--7 ay s7 ay süüre ile de re ile de isoniazidisoniazid ve ve rifampisinrifampisin)) babaşşlanmaslanmasıı tavsiye edilir. tavsiye edilir.

•• Menenjit gibi santral sinir sistemi tMenenjit gibi santral sinir sistemi tüüberkberküülozlarlozlarıında, en nda, en az 9az 9--12 ayl12 aylıık tedavi rejimi k tedavi rejimi öönerilmektedir. nerilmektedir.

•• Kemik ve eklem tKemik ve eklem tüüberkberküülozlarlozlarıında, tedaviye cevapta nda, tedaviye cevapta gecikmede yada ilagecikmede yada ilaçç direnci olan olgularda tedaviyi direnci olan olgularda tedaviyi uzatmakta yarar varduzatmakta yarar vardıır. r.

•• Hekimler, uyumsuzluk, Hekimler, uyumsuzluk, malabsorbsiyonmalabsorbsiyon ve ilave ilaçç direnci direnci gibi uygun tedaviye cevabgibi uygun tedaviye cevabıı azaltan yada geciktiren, olasazaltan yada geciktiren, olasıısebepleri daima hesaba katmalsebepleri daima hesaba katmalııddıır. DGT, ilar. DGT, ilaççlarlarıın n kullankullanıılmaslmasıı ve uyumu ave uyumu aççııssıından, hararetle ndan, hararetle desteklenmelidir.desteklenmelidir.


Akciğer ve Akciğer Dışı Tüberkülozun tedavi yönetimindekortikosteroidler hem olumlu hemde olumsuz rol oynarlar. Teorik bazda böyle bir tedavi, inflamatuar mediatörlerin salınmasısonucu ortaya çıkan sistemik yıkımda azalmayı, konakcıya bağlıaynı zamanda inflamatıvar cevabın neden olduğu doku inflamasyonu ve destruksiyonunu, sonuçta da kronik bir fibrozisive onun sonucu organ disfonksiyonunu önlediği kabul edilmektedir. Bununla beraber kortikosteroidlerin aynı zamanda, Mycobacterium tuberculosis’in virulansını artırarak sonuçta da etkin bir antitüberküloz tedaviyi yok ettiği çok iyi bilinen bir gerçektir.

Kortikosteroidlerin akciğer tüberkülozu ve tüberküloz plörezide morbidite ve mortalite üzerine herhangi bir, uzun süreli yararlı etkileri gösterilememiştir. Bundan dolayı artı günümüzde, bu olgularda kortikosteroidlerinkullanımı tavsiye edilmemektedir.

Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Chest 1988;94(6):1256-9

Tüberküloz menenjit, perikardit ve peritonit olgularında,tedaviye kortikosteroidlerin eklenmesinin, morbidite ve mortaliteyiazalttığı gösterilmiştir. Girgis ve arkadaşlarının randomize seçtiği, dexametazonlu ve dexametazonsuz antitüberküloz tedavi almış 280 tüberküloz menenjit şüpheli hastanın sonuçları ilginçtir. Serebrospinal sıvı kültürlerinde Mycobacterium tuberculosis’ingösterildiği 160 olgunun ilave dexametazon alanlarında (%43), sadece antitüberküloz tedavi almış gruba (%59) göre mortalite oranıanlamlı düşüklük göstermiştir. İlave olarak, ayrıca bu grupta nörolojik komplikasyonlar daha az görülmüştür.

Girgis NI, Farid Z, Kilpatrick ME, et al. Pediatr Infect Dis J 1991;10(3):179-83

Benzer şekilde, Strang ve ark. nın yaptığı iki randomizeçalışma, tüberküloz perikardiyal effüzyonlu ve tüberküloz konstriktif perikarditli hastalarda, prednisolonun 11 hafta süreyle tedaviye eklenmesinin, perikardiyosentez ve perikardiyektomi açısından yarar sağladığını ve mortaliteyiazalttığını ortaya koymuştur.

Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1988;2(8614):759-64

Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1987;2(8573):1418-22

Tüberküloz perikardit de, Antitüberküloz tedaviye ilaveten kortikosteroidler, semptomların giderilmesi ve tekrar sıvı birikimini önlemede, öncelikli tavsiye edilmektedir.Bazı otörlere göre, Kortikosteroidler, konstriktifperikardite doğru ilerleme yada mortalite riskini değiştirmemektedir.


Alrajhi ve ark. nın retrospektif, peritonealtüberkülozlu 35 olguluk bir çalışmalarında, kortikosteroidlerin tedaviye eklenmesinin tekrarlayıcı abdominal ağrı ve intestinalobstruksiyon insidansında azalma yaptığını ortaya koymuştur.

Alrajhi AA, Halim MA, al-Hokail A, et al. Clin Infect Dis 1998;27(1):52-6

Tüberküloz plörezinin tedavisinde kortikosteroidlerin rolukonusunda Lee ve ark.nın yaptığı, prospektif, çift kör, plasebokontrollu randomize çalışma anlamlıdır. Çalışma ilave kortikosteoid alımının plevral kalınlaşma ve ilaç yan etkisi açısından plasebo grubuna göre bir fark göstermediğini, sadece klinik semptomlarda (Ateş, göğüs ağrısı ve dispne) daha çabuk düzelmeye ve plevral effüzyonon absorsiyon hızında artmaya neden olduğunu ortaya koymuştur.

CH Lee, WJ Wang, RS Lan, YH Tsai and YC ChiangChest, Vol 94, 1256-1259, 1988

Akciğer dışı tüberkülozda kısa süreli tedavi sonuçları hakkında çok az rapor vardır.Dutt ve ark. 478 olguluk Akciğer Dışı Tüberküloz olgu takiplerinde, 9 aylık kısa süreli tedavi rejimi uygulamışlar, INH’ı 300mg ve RIF’ı 600mg bir ay günlük, sonraki 8 ayda, INH 900mg ve RIF 600 mg, haftada iki gün vermişlerdir. Olgularını ortalama 42 ay takip etmişler ve % 95 in üzerinde tam bir başarı sağlamışlardır.İlaçları günlük uyguladıklarında da benzer başarıyı elde etmişlerdir. İlaca duyarlı organizmlerle oluşmuş Akciğer Dışı Tüberküloz olgularında, günlük INH ve RIF ile 9 aylık tedavilerinde de hayli yüksek etkinlik elde etmişlerdir.

Dutt AK, Stead WW.PMID: 2688005 [PubMed - indexed for MEDLINE]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dutt%20AK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stead%20WW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

TNFTNF--ALPHA INHIBITORALPHA INHIBITOR--İİLLİŞİŞKKİİLLİİ TTÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ

•• RomatoitRomatoit artritartrit yada yada CrohnCrohn hastalhastalığıığı olan olan hastalarhastalarıın tedavisinde ana ilan tedavisinde ana ilaçç olarak kullanolarak kullanıılan, lan, TNFTNF--alpha inhibitoralpha inhibitorlerileri,, infliximabinfliximab ((RemicadeRemicade) ) veveetanerceptetanercept ((EnbrelEnbrel))’’e bae bağğllıı geligelişşen aktif en aktif ttüüberkberküüloz olgu raporlarloz olgu raporlarıı ggüünnüümmüüzde giderek zde giderek artan oranda yayartan oranda yayıınlanmaktadnlanmaktadıır. r.

•• İİnfliximabnfliximab ((RemicadeRemicade)) babaşşlanlanıımmıındanndan sonra sonra geligelişşen ten tüüberkberküüloz, loz, etanerceptetanercept ((EnbrelEnbrel))babaşşlanlanıımmıındanndan sonra gelisonra gelişşen ten tüüberkberküüloza gloza gööre re daha daha ççabuk oluabuk oluşşmaktadmaktadıır. ( ortalama 12 aya r. ( ortalama 12 aya karkarşışı, 12 hafta) , 12 hafta)

•• Bu olgularBu olgularıın n %52%52--57 si 57 si EkstrapulmonerEkstrapulmonerTTüüberkberküülozdur. lozdur.


GelecekGelecek......

•• Tedavi edilememiTedavi edilememişşMDR MDR TBTB’’ninninyayyayııllıımmıı……??–– Sanatoryum ve Sanatoryum ve

cerrahiye dcerrahiye döönnüüşş

•• GGüçüçllüü yeni ilayeni ilaççlarlar–– Genome Genome dizilidizilişş ççalalışışmalarmalarıı

–– Dev ilaDev ilaçç firmalarfirmalarıınnıın n Etkin TB ProgramlarEtkin TB Programlarıı

•• Yeni Yeni immunolojikimmunolojik ilave ilave tedaviler?tedaviler?

•• Yeni AYeni Aşışı ççalalışışmalarmalarıı•• EradiEradikasyonkasyon……..

KAYNAKLARKAYNAKLAR1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tubercu1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tuberculosislosis--United States, 1998United States, 1998--2003 [published correction appears in MMWR 2003 [published correction appears in MMWR MorbMorb Mortal Mortal

Wkly Rep 2004;53:246]. MMWR Wkly Rep 2004;53:246]. MMWR MorbMorb Mortal Wkly Rep 2004;53:209Mortal Wkly Rep 2004;53:209--14.14.2. Dye C, Scheele S, Dolin P, 2. Dye C, Scheele S, Dolin P, PathaniaPathania V, V, RaviglioneRaviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimatMC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and ed incidence, prevalence, and

mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Promortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282:677ject. JAMA 1999;282:677--86.86.3. 3. RiederRieder HL, Snider DE HL, Snider DE JrJr, , CauthenCauthen GM. GM. ExtrapulmonaryExtrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev tuberculosis in the United States. Am Rev RespirRespir DisDis 1990;141:3471990;141:347--51.51.4. 4. ChaissonChaisson RE, RE, SchecterSchecter GF, GF, TheuerTheuer CP, Rutherford GW, CP, Rutherford GW, EchenbergEchenberg DF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immDF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency unodeficiency

syndrome. Clinical features, response to therapy, and survival. syndrome. Clinical features, response to therapy, and survival. Am Rev Am Rev RespirRespir DisDis 1987;136:5701987;136:570--4.4.5. Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, 5. Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, QualeQuale JM. JM. ExtrapulmonaryExtrapulmonary tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infetuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Medicine (Baltimore) ction. Medicine (Baltimore)

1991;70:3841991;70:384--97.97.6. Jones BE, Young SM, 6. Jones BE, Young SM, AntoniskisAntoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifeD, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in stations of tuberculosis to CD4 cell counts in

patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev RespirRespir DisDis 1993;148:12921993;148:1292--7.7.7. 7. HorsburghHorsburgh CR CR JrJr, Feldman S, , Feldman S, RidzonRidzon R, for the Infectious Diseases Society of America. Practice guiR, for the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the treatment of delines for the treatment of turberculosisturberculosis. . ClinClin

Infect Infect DisDis 2000;31:6332000;31:633--9.9.8. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society o8. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis [published correction appeaf America. Treatment of tuberculosis [published correction appears in MMWR rs in MMWR RecommRecomm

Rep 2005;53:1203]. MMWR Rep 2005;53:1203]. MMWR RecommRecomm Rep 2003;52(RRRep 2003;52(RR--11):111):1--77.77.9. Prasad K, 9. Prasad K, VolminkVolmink J, J, MenonMenon GR. Steroids for treating GR. Steroids for treating tuberculoustuberculous meningitis. Cochrane Database meningitis. Cochrane Database SystSyst Rev 2000;(3):CD002244.Rev 2000;(3):CD002244.10. 10. MayosiMayosi BM, BM, NtsekheNtsekhe M, M, VolminkVolmink JA, JA, CommerfordCommerford PJ. Interventions for treating PJ. Interventions for treating tuberculoustuberculous pericarditispericarditis. Cochrane Database . Cochrane Database SystSyst Rev Rev

2002;(4):CD000526.2002;(4):CD000526.11. Dooley DP, Carpenter JL, 11. Dooley DP, Carpenter JL, RademacherRademacher S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a criticS. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature. al reappraisal of the literature. ClinClin Infect Infect DisDis

1997;25:8721997;25:872--87.87.12. Blumberg HM, Leonard MK 12. Blumberg HM, Leonard MK JrJr, , JasmerJasmer RM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculRM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infection. JAMA 2005;293: 2776osis infection. JAMA 2005;293: 2776--84.84.13. 13. MertMert A, A, TabakTabak F, F, OzarasOzaras R, R, TahanTahan V, V, OzturkOzturk R, R, AktugluAktuglu Y. Y. TuberculousTuberculous lymphadenopathy in adults: a review of 35 cases. lymphadenopathy in adults: a review of 35 cases. ActaActa ChirChir BelgBelg

2002;102:1182002;102:118--21.21.14. 14. EbdrupEbdrup L, L, StorgaardStorgaard M, JensenM, Jensen--FangelFangel S, S, ObelObel N. Ten years of N. Ten years of extrapulmonaryextrapulmonary tuberculosis in a Danish university clinic. Scand J Infect tuberculosis in a Danish university clinic. Scand J Infect DisDis

2003;35:2442003;35:244--6.6.15. 15. JhaJha BC, BC, DassDass A, A, NagarkarNagarkar NM, Gupta R, NM, Gupta R, SinghalSinghal S. Cervical S. Cervical tuberculoustuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in manalymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. gement.

PostgradPostgrad Med J 2001;77:185Med J 2001;77:185--7.7.16. American Thoracic Society, CDC. Diagnostic standards and cla16. American Thoracic Society, CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J ssification of tuberculosis in adults and children. Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med

2000;161(4 pt 1):13762000;161(4 pt 1):1376--95.95.17. 17. ArtensteinArtenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculoustuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issueslymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issues. . ClinClin

Infect Infect DisDis 1995;20:8761995;20:876--82.82.18. 18. ShrinerShriner KA, KA, MathisenMathisen GE, Goetz MB. Comparison of GE, Goetz MB. Comparison of mycobacterialmycobacterial lymphadenitis among persons infected with human immunodeficienclymphadenitis among persons infected with human immunodeficiency virus and y virus and

seronegativeseronegative controls. controls. ClinClin Infect Infect DisDis 1992;15:6011992;15:601--5.5.19. Seibert AF, Haynes J 19. Seibert AF, Haynes J JrJr, Middleton R, Bass JB Jr. , Middleton R, Bass JB Jr. TuberculousTuberculous pleural effusion. Twentypleural effusion. Twenty--year experience. Chest 1991;99:883year experience. Chest 1991;99:883--6.6.20. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, 20. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, PenelaPenela P, Valle JM, GarciaP, Valle JM, Garcia--PazosPazos JM, et al. JM, et al. TuberculousTuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med

1998;158:20171998;158:2017--21.21.21. 21. YilmazYilmaz MU, MU, KumcuogluKumcuoglu Z, Z, UtkanerUtkaner G, G, YalnizYalniz O, O, ErkmenErkmen G. Computed tomography findings of G. Computed tomography findings of tuberculoustuberculous pleurisy. pleurisy. IntInt J J TubercTuberc Lung Lung DisDis

1998;2:1641998;2:164--7.7.22. 22. KatariaKataria YP, YP, KhurshidKhurshid I. Adenosine I. Adenosine deaminasedeaminase in the diagnosis of in the diagnosis of tuberculoustuberculous pleural effusion. Chest 2001;120:334pleural effusion. Chest 2001;120:334--6.6.

23. Light RW. Establishing the diagnosis of 23. Light RW. Establishing the diagnosis of tuberculoustuberculous pleuritispleuritis. Arch Intern Med 1998;158:1967. Arch Intern Med 1998;158:1967--8.8.24. 24. NageshNagesh BS, BS, SehgalSehgal S, S, JindalJindal SK, SK, AroraArora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest in pleural fluid. Chest

2001;119:17372001;119:1737--41.41.25. 25. GrosskopfGrosskopf I, Ben David A, I, Ben David A, CharachCharach G, G, HochmanHochman I, I, PitlikPitlik S. Bone and joint tuberculosisS. Bone and joint tuberculosis--a 10a 10--year review. year review. IsrIsr J Med J Med SciSci 1994;30:2781994;30:278--83.83.26. Watts HG, 26. Watts HG, LifesoLifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint SurgSurg Am 1996;78:288Am 1996;78:288--98.98.27. 27. LifesoLifeso RM, Weaver P, Harder EH. RM, Weaver P, Harder EH. TuberculousTuberculous spondylitisspondylitis in adults. J Bone Joint in adults. J Bone Joint SurgSurg Am 1985;67:1405Am 1985;67:1405--13.13.28. Five28. Five--year assessment of controlled trials of shortyear assessment of controlled trials of short--course chemotherapy regimens of 6, 9, or 18 months' duration forcourse chemotherapy regimens of 6, 9, or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients spinal tuberculosis in patients

ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteeambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tubenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the rculosis of the Spine. Spine. IntInt OrthopOrthop 1999;23:731999;23:73--81.81.

29. Rich AR, 29. Rich AR, McCordockMcCordock HA. The pathogenesis of HA. The pathogenesis of tuberculoustuberculous meningitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1933;52:5meningitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1933;52:5--37. (Cited by Donald PR, 37. (Cited by Donald PR, SchoemanSchoeman JF. JF. TuberculousTuberculous meningitis. N meningitis. N EnglEngl J Med 2004;351:1719J Med 2004;351:1719--20. Accessed online April 1, 2005, at: 20. Accessed online April 1, 2005, at: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/17/1719http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/17/1719.).)

30. 30. MolaviMolavi A, A, LeFrockLeFrock JL. JL. TuberculousTuberculous meningitis. Med meningitis. Med ClinClin North Am 1985;69:315North Am 1985;69:315--31.31.31. Kennedy DH, Fallon RJ. 31. Kennedy DH, Fallon RJ. TuberculousTuberculous meningitis. JAMA 1979;241:264meningitis. JAMA 1979;241:264--8.8.32. 32. PaiPai M, Flores LL, M, Flores LL, PaiPai N, Hubbard A, Riley LW, N, Hubbard A, Riley LW, ColfordColford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for for tuberculoustuberculous meningitis: a meningitis: a

systematic review and metasystematic review and meta--analysis. Lancet Infect analysis. Lancet Infect DisDis 2003;3:6332003;3:633--43.43.33. Ribera E, Martinez33. Ribera E, Martinez--Vazquez JM, Vazquez JM, OcanaOcana I, Segura RM, I, Segura RM, PascualPascual C. Activity of adenosine C. Activity of adenosine deaminasedeaminase in cerebrospinal fluid for the diagnosis and followin cerebrospinal fluid for the diagnosis and follow--up of up of

tuberculoustuberculous meningitis in adults. J Infect meningitis in adults. J Infect DisDis 1987;155: 6031987;155: 603--7.7.34. 34. ThwaitesThwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC, et al. GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC, et al. DexamethasoneDexamethasone for the treatment of for the treatment of tuberculoustuberculous meningitis in adolescents meningitis in adolescents

and adults. N and adults. N EnglEngl J Med 2004;351:1741J Med 2004;351:1741--51.51.35. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and 35. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J peritoneum. Am J GastroenterolGastroenterol 1993;88:9891993;88:989--99.99.36. 36. TalwaniTalwani R, Horvath JA. R, Horvath JA. TuberculousTuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoperitonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: case report and review. neal dialysis: case report and review. ClinClin Infect Infect DisDis

2000;31:702000;31:70--5.5.37. Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: review of 102 ca37. Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases. Medicine (Baltimore) 1974;53:377ses. Medicine (Baltimore) 1974;53:377--90.90.38. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Ge38. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Genitourinary tuberculosis. Clinical features in a general hospitanitourinary tuberculosis. Clinical features in a general hospital population. Am J Med l population. Am J Med

1977;63:4101977;63:410--20.20.39. 39. MuntMunt PW. PW. MiliaryMiliary tuberculosis in the chemotherapy era: with a clinical review intuberculosis in the chemotherapy era: with a clinical review in 69 American adults. Medicine (Baltimore) 1972;51:13969 American adults. Medicine (Baltimore) 1972;51:139--55.55.40. Kim JH, Langston AA, 40. Kim JH, Langston AA, GallisGallis HA. HA. MiliaryMiliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis,tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect and outcome. Rev Infect DisDis 1990;12:5831990;12:583--90.90.41. 41. TrautnerTrautner BW, BW, DarouicheDarouiche RO. RO. TuberculousTuberculous pericarditispericarditis: optimal diagnosis and management. : optimal diagnosis and management. ClinClin Infect Infect DisDis 2001;33:9542001;33:954--61.61.42. Keane J, 42. Keane J, GershonGershon S, Wise RP, S, Wise RP, MirabileMirabile--LevensLevens E, E, KasznicaKasznica J, J, SchwietermanSchwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with WD, et al. Tuberculosis associated with infliximabinfliximab, a tumor necrosis factor , a tumor necrosis factor

alphaalpha--neutralizing agent. N neutralizing agent. N EnglEngl J Med 2001;345:1098J Med 2001;345:1098--104.104.43. Mohan AK, Cote TR, Block JA, 43. Mohan AK, Cote TR, Block JA, ManadanManadan AM, Siegel JN, Braun MM. Tuberculosis following the use of AM, Siegel JN, Braun MM. Tuberculosis following the use of etanerceptetanercept, a tumor necrosis factor inhibitor. , a tumor necrosis factor inhibitor. ClinClin

Infect Infect DisDis 2004;39:2952004;39:295--9.9.44. Mehta JB, 44. Mehta JB, DuttDutt A, A, HarvillHarvill L, Mathews KM. Epidemiology of L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonaryextrapulmonary tuberculosis: a comparative analysis with pretuberculosis: a comparative analysis with pre--AIDS era. AIDS era. ChestChest 1991;99:11341991;99:1134––

1138. 1138. 45. 45. LederLeder RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. RadiolRadiol ClinClin North AmNorth Am 1995;33:6911995;33:691––705. 705. 46. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and 46. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. peritoneum. Am J Am J GastroenterolGastroenterol 1993;88:9891993;88:989––999. 999. 47. 47. ShakilShakil AO, AO, KorulaKorula J, J, KanelKanel GC, Murray NGB, Reynolds TB. Diagnostic features of GC, Murray NGB, Reynolds TB. Diagnostic features of tuberculoustuberculous peritonitis in the absence and presence of chronic liver peritonitis in the absence and presence of chronic liver

disease: a case control study. disease: a case control study. Am J MedAm J Med 1996;100:1791996;100:179––185. 185. 48.48. DwivediDwivedi M, M, MisraMisra SP, SP, MisraMisra V, Kumar R. Value of adenosine V, Kumar R. Value of adenosine deaminasedeaminase estimation in the diagnosis of estimation in the diagnosis of tuberculoustuberculous ascitesascites. . Am J Am J GastroenterolGastroenterol

1990;85:11231990;85:1123––1125. 1125.

KAYNAKLARKAYNAKLAR

http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/17/1719

SONSON……

PULMONERPULMONER

EKSTRAPULMONEREKSTRAPULMONER

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZLOZ

Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ2008

“Halk içinde muteber bir nesne yok devlet gibiolmaya devlet cihanda bir nefes sihhat gibi”

Kanuni Sultan Süleyman

http://www.3harf.com/muteber

http://www.3harf.com/cihan

http://www.3harf.com/sihhat

akciğer dışı tüberküloz tedavisi -...

Documents