agentes inotropicos y vasopresores
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Medicamentos vasopresores e inotropicos frecuentemente utilizados en postquirurgicosTRANSCRIPT
TÉRMINOS
• Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica, y el gasto cardíaco.
• Presores: agentes que incrementan la resistencia vascular sistémica e incrementan la presión arterial
• Cronotrópico: Fármaco que aumenta la frecuencia cardíaca.
• Lusotrópico: mejora la relajación durante la diástole y disminuye la presión al final de la diástole ventricular.
El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente inotrópico o vasopresor mediante: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa
V 1/2: 2 a 3 minutos.
[] plasmática estable: 10 a 15 minutos.
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El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente (inotrópico o vasopresor) mediante: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa
V 1/2: 2 a 3 minutos.
[ ] plasmática estable: 10 a 15 minutos.
MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES • Las principales acciones de los siguientes
medicamentos se determinan por sus efectos adrenérgicos
• Estos pueden ser:– alfa-adrenérgicos– beta-adrenérgicos– dopaminérgicos
RECEPTOR LOCALIZACION ACCIONAlfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción
Músculo liso de vasos arterial
Sanguíneos arteriales Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación
Músculo liso de vasos vascular arterialarteriales y venosos y venosa
Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y
cronotrópico + Beta 2 Músculo liso bronquial
Broncodilatacióny vascular, tej. glandular y vasodilatación
Delta 1 Músculo liso vascular
Vasodilatación esplácnico
esplácnica y renal Delta 2 Lecho vascular esplácnico Vasodilatación
Corteza adrenal e hipófisis esplácnica y lib. de aldosterona
ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B1 CARDIACO
AB y
B y
A
adenilcilclasa
GDP
GTP
ATP
AMPcRR
RR
PKA-I PKA
K
K
Ca
Ca
Troponina I
FOSFODIESTERASAS
ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B PERIFERICOS
AB y
B y
A
adenilcilclasa
GDP
GTP
ATP
AMPcRR
RR
PKA-I PKA
K
K
Ca
Ca
ACCIONES DE AGONISTAS ADRENÉRGICOS
Alfa 1Alfa 1 Alfa2Alfa2 Beta1Beta1 Beta2Beta2
-vasoconstricción-↑ resistencias periféricas- ↑ tensión arterial- inhibe liberación de insulina
-Inhibe liberación de noradrenalina- Disminuye resistencia periférica
-↑ contractilidad miocárdica- taquicardia- liberación de renina
- broncodilatación, vasodilatación periférica- ↑ liberación de glucagón- ↑ glucogenolisis
MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos MedicamentosMedicamentos
-adrenalina-noradrenalina-Dopamina
-clonidina -dexmetomedina (precedex)
-dopamina-dobutamina-adrenalina-isoproterenol
- Dobutamina (altas dósis)- Isoproterenol
ALFA-ADRENERGICOS
• Se dividen en: -Efectos Alfa1-adrenérgico :
• Contracción de músculo liso vascular
– Efecto Alfa2-adrenérgico:• Relaja musculo liso vascular, este efecto es bajo solo a
bajas dósis como epinefrina.
BETA-ADRENERGICOS
• Se dividen en:– Efectos Beta1-adrenérgicos:
• Efectos directo en corazón
– Inotropismo– Cronotropismo
– Efectos Beta2-adrenergicos:• Vasodilatación• Broncodilatación
MEDICAMENTOS CARDIACOS EN INFUSIÓN• Fenilefrina• Epinefrina• Norepinefrina• Dopamina• Dobutamina• Milrinona
EPINEFRINA
Agente alfa y beta adrenérgico (=disrritmias)
Indicaciones:– Estado de bajo gasto cardíaco
• beta: mejoran la función cardíaca• alfa: aumenta postcarga y disminuye gasto cardíaco
– Shock séptico• Útil como inotrópico y vasoconstrictor
EPINEFRINA• Sus acciones son dosis dependiente
(mcg/kg/min):– 0.02-0.08 = mayormente beta1 y beta2
• Aumenta gasto cardíaco• Baja vasodilatación
– 0.1-2.0 = acción beta1 y alfa1
• Aumenta resistencia vascular sistémica con vasoconstricción
• Aumenta gasto cardíaco
– > 2.0 = alfa1
• Aumenta resistencias vasculares sistémicas y disminuir gasto cardíaco incrementando post-carga
EPINEFRINA
Efectos secundarios:• Ansiedad, tremores, palpitación• Taquicardia y taquiarritmias• Aumenta requerimientos miocárdicos de
oxígeno y causa potencial de isquemia.• Disminución de circulación espláncnica y
hepática (elevación AST y ALT)
NOREPINEFRINA
• Efecto alfa agonista ( aumenta las RSV) sin aumento significativo en el gasto cardíaco.
• Usado en hipotensión como en “shock caliente” con gasto cardíaco normal o alto.
• Infusión en rango alto entre 0.05 to 1 mcg/kg/min
NOREPINEFRINA
Efectos secundarios:• Similares a la Epinefrina• Puede comprometer la perfusión en
extremidades y puede necesitarse BAJAR LA DOSIS DE NOREPINEFRINA!
• Tiene mayor efecto profundo en la circulación esplácnica y consumo de oxígeno.
DOPAMINA
• Producto intermedio en la vía enzimática que lleva a la producción de norepinefrina esto indirectamente actúa liberando norepinefrina.
• Directamente tiene efecto alfa, beta y dopaminérgico que son dosis-dependiente.
• Su indicación se basa en el efecto adrenérgico deseado.
DOPAMINA
Mejorar perfusión renal 2-5 mcg/kg/min• Mejorar gasto cardíaco en choque cardiogénico
o distributivo 5-10mcg/kg/min• En la estabilización con hipotensión posterior a
resucitación (en conjunto con fluido terapia) 10-20mcg/kg/min
DOBUTAMINA
• Catecolamina sintética con efecto inotrópico y vasodilatación periférica disminuyendo post-carga.
• Efecto cronotrópico positivo (aumento de FC)• Algunos efectos lusotrópicos • En general, mejora el gasto cardíaco mediante
actividad beta agonista.
DOBUTAMINA
• Su principal metabolito es 3-O-metildobutamina, un potente inhibidor de alfa-adrenoceptores.
– Por lo que, es posible la vasodilatación secundaria a este metabolito.
• La infusión usualmente inicia a 5mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min.
DOBUTAMINA
• Usada en estados de bajo gasto cardíaco• Se puede combinar con reductores de
postcarga .• En combinación con Epinefrina/Norepinefrina
en estados de shock para mejorar gasto cardíaco y proveer vasodilatación periférica
DOSIS RECEPTOR
FC TAS CONTR
tRVP
PCW
CONS
ADRENALINA 0,02-0,04ug/KG/min
α1, β1, α2, β2
↑ ↑↑↑ ↑↑↑ - ↑↑ ↑↑
NORADRENALINA
0,05 ug/kg/min
α1, α2, β2,
- ↑↑↑ - ↑↑↑ ↑↑ ↑
DOPAMINA 0,5-2 ug/kg/min
D1 = = = - O ↓
= =
2-5 ug/kg/min
B1 ↑ ↑ ↑↑ ↑ = ↑
5-20 ug/kg/min
α1 ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ = ↑↑
DOBUTAMINA 2,5-15 ug/kg/min
α1, β1, β2
↑↑ ↑ ↑↑ = ↓ ↑↑
VD (L/Kg)
CLEAREANCE (ML/Kg/mi)
Vida 1/2 eliiminacion USO
Adrenalina 24-40 2 min metabolismo
Vasopresor, alergias, MNB, RCP
Noradrenalina 24-40 2 min metabolismo
vasopresor
dopamina 0.8-1.6 50 2-20mi metabolismo
vasopresina
Dobutamine 0,2 60-120 2-3 min
metabolismo
Falla cardiaca inotrópicoBajo gasto IAM
FOSFODIESTERASAS
Son 11 Familias:• 3 Selectivos AMPc
(4,7,8).• 3 Selectivos GMPc
(5,6,9).• 5 Ambos
(1,2,3,10,11)
Vasodilatación.Bronco dilataciónAnti agregaciónInotrópico (+)MilrinoneCilostazol
Cel. InflamatoriaBronco dilataciónPDE4 (a4)- PDE7TeofilinaRoflumilast
VasodilatadorPentoxifilinaSildenafil
PDE 3 PDE 4
PDE 5
MILRINONA
• Pertenece a la nueva clase de agentes “Bipiridinas”.
• Su actividad no es mediada por receptores sino que se basa en la inhibición selectiva de la enzima fosfodiesterasa Tipo III, resultando acumulación de cAMP en miocardio.
• cAMP aumenta la fuerza de contracción y aumenta su relajación
• Efecto inotrópico, vasodilatador y Lusotrópico
MILRINONA
• Aumenta el gasto cardíaco mejorando contractilidad, disminuyendo resistencias vasculares sistémicas,efecto Lusotrópico ; disminuyendo precarga
• Vida media 1-2 horas• Infusión continua 0.3 to 0.75 mcg/kg/min• No aumenta el requerimiento de oxígeno por el
miocardio.• ****Arritmogenico
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS
DOSIS FC TAS CONTR
tRVP PCW CONS
AMRINONE BOLO 0,75 Ug/Kg después 2,5 ug/kg/min
↑ = ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑↑
ENOXIMONE
Bolo 0,5 mg/kg en bolo
↑ ↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑
MILRINONE
50- 75 μg/kg, mantenimiento 0.375-0.75 μg/kg/min
↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ = =
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASASVD (L/Kg)
CLEAREANCE (ML/Kg/mi)
Vida 1/2
eliminación USO
AMRINONE 1.3 3.8-8.3 2-4 H metabolismo inotrópicoENOXIMONE 4 10 6-7 H Metabolismo-
40% sin cambios a nivel renal
inotrópico
MILRINONE 0.4-0.5 2-2.5 2 H metabolismo inotrópico
LEVOSIMENDAN
Estructura quimica(1,4,5,6-tetrahidro-4-metil-6-oxo-3- piridazinil)-
fenil] hidrazono]-propanodinitrilo. Es un polvo amarillo a amarillo café con un peso molecular de 280.3D y tiene la siguiente estructura química:
Fármaco que aumenta la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles. Específicamente a la troponina.
Incrementa el numero de enlaces cruzados entre miosina y actina.
La fuerza contráctil desarrollada aumenta y este efecto inotrópico no se acompaña de cambios en la relajación cardíaca.
MECANISMO DE ACCION.Efectos híbridos:• Sensibilizador del calcio miocárdico a las proteínas
contráctiles, inhibidor de la fosfodiesterasa III, propiedades agonistas de los canales de K dependientes de ATP.(Mantiene estable la unión del calcio a la troponina C)
• Tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores en arterias coronarias, pulmonar y sistémicas.
A nivel de musculo liso vascular:Activa los canales de K . Hiperpolariza a la celula.
INDICACIONES TERAPEUTICAS
A corto plazo: insuficiencia cardiaca que cursa con perfusión tisular pobre, como después de un infarto agudo al miocardio.
Para el tratamiento de insuficiencia cardiaca crónica severa descompensada agudamente.
Se utiliza en situaciones en las cuales la terapia convencional con diuréticos, inhibidores de la ECA y digitálicos no es suficiente.
FARMACOCINÉTICA Se une en 97-98% a las proteínas plasmáticas,
principalmente a la albúmina; la unión de su metabolito activo (OR-1896) es de 40%.
Metabolismo: Se metaboliza en forma completa principalmente por conjugados de cisteína a nivel hepático.
Eliminación y excreción: 54% de la dosis es excretada en la orina y 44% en las heces.
FARMACOCINÉTICA.
La concentración plasmática máxima se logra aproximadamente dos días después de terminada la infusión de levosimendan.
La vida media de los metabolitos es de 75 a 80 horas, aproximadamente.
CONTRAINDICACIONES. – Hipersensibilidad al medicamento.
– Marcada obstrucción mecánica que afecta el llenado ventricular, el tracto de salida o ambos.
– Deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 ml/min y deterioro hapático severo.
– Hipotensión y taquicardias severas.
DOSIS
EFECTOS
FC TAS CONTR
tRVP PCW CONS
DIGOXINA 0.25- 0,5 MG BOLO
Bomba Sodio/Pot
asio
↓ = ↑ = ↓ ↑
LEVOSIMENDAN
0.05-0.2
Union Troponina C- calcio inhibidor PDE III,
agonista canales
k+
↑ ↓↓ ↑↑ ↓ ↓↓↓ =
SENSIBILIZADORES DE CALCIO
VD (L/Kg)
CLEAREANCE (ML/Kg/mi)
Vida 1/2
eliminación USO
DIGOXINA 6.8 2.5 30-40H
50-70% ORINA inotrópico
LEVOSIMENDAN 0.2 3.0 – 3.7
1 h metabolismo inotrópico