Criterios diagnósticos fenotipo Mixto EPOC‐ASMAFMEA*: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores

ÍNDICE BODE (sustituir agudizaciones graves por test 6 min)

Clasificación de EPOC en niveles de gravedad según evaluación multidimensional

EPOC. Diagnóstico EPOC. Fenotipos 

Aforismos sobre EPOC e IC

I: Leve II: Moderada III: Grave IV: Muy grave V: Final vida

1. DIAGNÓSTICO1.  En España:≈1/3 de EPOC presentan IC y ≈1/3 de IC presentan EPOC  → Dificultad/retraso de diagnós co. ↑ mortalidad y hospitalizaciones de ambas. 

2. En presencia  EPOC+IC se realizan menos test de confirmación IC y EPOC→ En diagnóstico de IC se necesita ecocardiografía (Guías ESC, 2012).

En diagnóstico de EPOC se necesita espirometría (Guías GOLD, GesEPOC)IC + EPOC presentan obstrucción combinada y restricción en PFR. 

Con diuresis →FEV1 ↑ 35%. En dco. de EPOC→ posponer espirom. hasta estabilización Con = obstrucción (≈FEV1) un EPOC+IC se clasificará > grave que EPOC sin IC y viceversa,porque tests de función cardiopulmonar están significativamente afectados.

3. BNP/NT‐proBNP→ú les en afirmar/descartar IC en presencia de  EPOC→BNP +juicio clínico=95‐100% de certeza   BNP, junto con datos clínicos en IC, y también en EPOC. con disnea→↓ estancia  y  coste . 

4. La determinación de BNP puede no ser tan útil para definir causa de disnea en:   ancianos y/o  comorbilidades que modifican sus niveles en plasma (anemia, I. renal). 

5. Considerar ICFEP si FEVI>40%. Valorar ↑VI, o ↑AI en ecocardio. 

→ Valorar Respuesta a IECAS y diuréticos de asa. 

BibliografíaAlmagro P, et al. Rev Clin Esp. 2012 Jun;212(6):281‐6. Braunstein JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2003, 42:1226‐33. Kwon BJ, Eur J Hear Fail. 2010;12:1339–44. Mentz RJ, J Card Fail. 2012; 18(7):515‐23. Page II RL,Lindenfeld JA. Curr Cardiol Rep 2012; 14:276–84. Triposkiadis FK, Skoularigis J. Curr Heart Fail Rep2012; 9:354–62. Wong CY, et al. Am J Med. 2011;124:136–43.

2. TRATAMIENTOFármacos  en EPOC →  en IC  Fármacos  en IC →  en EPOC  Agonistas B2‐adrenérgicos  BbloqueantesAgonistas muscarínicos EstatinasCorticoides inhalados  IECAS/ARA IICorticoides orales DiuréticosMetilxantinas

EPOC en pacientes con ICFED se asocia a↓ uso de terapias útiles para esta (b‐bloqueantes, IECAs , antag. aldosterona) y muestra tendencia a peor pronóstico.

Fármacos en EPOC sobre ICA) Agonistas B2 adrenérgicos1.Consideración general. Difícil deslindar efectos de drogas o de enfermedad. Estudios pequeños , contradictorios. 

2. Incidencia de IC. Estudios contradictorios sobre  ↑ o ≈ en general o neumopatías.  

→ No claras recomendaciones especificas, pero evitar vía oral.  

3. Uso en nebulización. Dosis 10 x que tradicionales. Pueden producir arritmias, isquemia cardiaca y descompensación de IC. Otros estudios no documentan efectos desfavorables en IC. 

→ Evitarlos en descompensación si sospecha de EPOC+IC. 

4. Uso en vía inhalatoria. Contradictorios. A)↑Morbimortalidad. RS 2004, Soler 2004, Au 2003 (En 1529 p. con ICFED la mortalidade ingresos por IC→nº de envases/mes a partir de 2 envases/mes). Estudio ACQIP (Bestimulantes→↑ingresos por IC (OR:1,8). Efecto perdido al añadir otros factores[tabaquismo, edad, enfermedades cardiovasculares asociadas, corticoides] por loque tales efectos adversos→ gravedad de la enfermedad subyacente.Estudio CHARM (broncodilatadores→↑mortalidad global, mortalidad cardiovascular eingresos. No distingue broncodilatador.→ No posible si por drogas, y/o gravedad EPOC

B) No efecto sobre mortalidad. Estudio TORCH o RS 2008.

El salmeterol en vía inhalatoria en IC grado II/III→↑FEV1 (6%)

Recomendación clínica. Uso aislado o combinación según GESEPOC/GOLD.

No  hay estudios prospectivos de B2 adrenérgicos  en IC aguda o descompensada. 

5. Interacciones entre bbloqueantes‐b2adrenérgicos.  Probablemente esta interacción influya pero no existen evidencias claras. Pérdida  de beneficio de bbloqueantes en caso de Infarto de miocardio.  

Recomendación clínica. Los bbloqueantes mejoran síntomas y supervivencia en IC y  también EPOC. No debe omitirse tal terapia en IC (Grado: IA).  EPOC avanzada: no  contraindicación. Única contraindicación:  Asma grave cierta. 

Se recomienda comenzar por la dosis más pequeña y monitorización de síntomasAñadir una agente antimuscarínico si se  necesita broncodilatación. Debe hacerse los controles de FC previa a la inhalación de aerosoles. Preferible el uso de dispositivos de polvo seco por mejor adherencia .

Indacaterol. Seguridad  cardiovascular de indacaterol es ≈ placebo y ≈ otros BD de larga duración  (formoterol, salmeterol, tiotropio)

B) Anticolinérgicos. 1. En general seguros, pero datos contradictorios. RS 2008  →↑riesgo CV. Estudio UPLIFT →↓IC y IAM. Ipratropio→ seguro en IC. Tiotropio→ mejora  calidad de vida, ↓ exacerbaciones  y  reingresos. No  diferencias en  

ingresos por  cualquier causa y mortalidad.  Sistema Respimat soft mist inhaler→ Tiotropio por dicha sistema, se ha demostrado segura y equivalente a la de HandiHaler, incluyendo pacientes con enfermedad cardiaca estable (estudio TIOSPIR), y por ello, puede recomendarse con seguridad su uso (Wise RA, et al. Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1303342.

C1) Corticoides inhalados Los cor coides inhalados en EPOC → parecen ↓riesgo cardiovascular (Estudio EUROSCOP, TORCH).  Sin embargo, debido a la incidencia de otros efectos secundarios (p. ej. aumento de neumonía) deben utilizarse en exacerbaciones  siempre asociados a  betadrenérgicos y según recomendaciones GOLD o GESEPOC (Gravedad III o superiores).  

C2) Corticoides oralesTendencia retención hidrosalina. Pueden → ↑FAuricular. 

→No prolongar 40 mg prednisona/5 días (Reduce Study. JAMA. 2013;309:2223‐31).

D) MetilxantinasEvitarlas por toxicidad y arritmias.

B) Fármacos en IC sobre EPOC

A. BBloqueantes.En casi todos los estudios con Bloqueantes en IC se excluye EPOC.Se infrautilizan en pacientes con EPOC e IC. Especialmente indicados si coexiste HTA oenfermedad cardiovascular.En IC y EPOC estable no contraindicado uso de B‐bloqueantes (GR: 1, NE: B).Única contraindicación : antecedentes de asma grave.Inicio a bajas dosis y aumento gradual.Los deterioros ligeros de función pulmonar y síntomas leves no deben llevar aabandonarlos prematuramente.

Guia GOLD. Los beneficios de bloqueantes cardioselectivos en IC superan los riesgospotenciales en EPOC severa.

Estudios OPTIMIZE‐HF, VALHEFT o VALIANT (este con IAM) o estudios retrospectivos, enel cual amplios porcentajes tenían EPOC, bbloqueantes presentaron↑supervivencia,independientemente de cardioselectividad.Se recomiendan Bbloqueantes selectivos (bisoprolol, nevibolol –o atenolol), dado quebbloqueantes no selectivos pueden↑rehospitalizaciones a 30 días en reagudizaciones(Stefan et al. Thorax, 2012; 67: 977‐84).

Recomendación clinica. Los Bbloqueantes, sobre todo cardioselectivos,son bien tolerados y seguros en pacientes con IC + EPOC.Carvedilol (no selectivo) bien tolerado en EPOCBisoprolol en IC + EPOC moderada‐severa↓FEV1 que metoprolol pero sin efecto clínicoaparente.

B) DiuréticosPrecaución con diuréticos de asa→alcalosis metabólica,↑pCO2 y agrava hipoventilación.

C) Estatinas, IECA y ARA‐IIRecomendación clinica.Mejoran morbimortalidad en IC y también en EPOC.Además disminuyen incidencia de IAM (independientemente de esteroides).Considerar ARA‐II sobre IECAS por disminuir incidencia de tos.

BibliografíaCazzola M: Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: 177‐182. Dong YH et al. Thorax. 2012 [Epub ahead of print].Dungen HD  et al., CIBIS‐ELD trial. Eur J Heart Fail 2011;13:670–80. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803–69. Hawkins NM, et al. Eur J Heart Fail. 2009; 11(7):684‐90. Hawkins NM et al.; CHARM Investigators and Committees. Eur J Heart Fail. 2010;12(6):557‐65. Karner C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD009285.Lacasse Y. EvidBased Med 2006;11:84.Lainscak M et al. Respir Med 2011 Oct:105 Suppl 1:S44‐9. Le Jemtel TH, et al. J Am Coll Cardiol. 2007, 16;49(2):171‐80. Mentz RJ et al.  J Card Fail. 2012;18(5):413‐22. Mentz RJ et al. Am J Cardiol. 2012 Nov 29. Montero Pérez‐Barquero, M, Comín‐Colet J. Bloque IV: Comorbilidades. Documento de actualización del manejo de la Insuficiencia Cardiaca Crónica 2012. Sociedad Española de Cardiología (SEC)/Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), 2012. pp. 82‐98. Padeletti M et al. Int J Cardiol. 2008; 125(2):209‐15. Recio J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En: Manual de manejo integral del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica. (2ª ed). Manzano L (ed.) y Grupo de insuficiencia  cardiaca de la SEMI. Enfoque Editorial, Madrid, 2011, pp. 89‐93. Singh S et al. BMJ. 2011;342:d3215. doi: 10.1136/bmj.d3215. Stefan et al. Thorax, 2012; 67: 977‐84).

3. Recomendaciones en seguimiento1. Generales.Abandono del hábito tabáquico. Vacunación antigripal anual y antineumocócica.  Atención a polifarmaciaAtención a  comorbilidades frecuentes como diabetes mellitus, I. renal. 

Evitar glitazonas en IC. Evitar metformina en IR avanzada. Artrosis/Artritis.  AINES están contraindicados en IC. 

El dolor puede requerir opioides suaves.  Despistaje y tratamiento de la depresión.  El tratamiento de la disnea puede aliviarla. 

Evitar  antidepresivos tricíclicos en la IC. Despistaje y tratamiento de síndrome de apnea‐hipopnea del sueño.  Cuando apropiado  →profilaxis sistemá ca para embolismo pulmonar.  

2. La rehabilitación (programa de entrenamiento) en EPOC y comorbilidades,

incluyendo cardiovasculares→↓ secuelas de agudizaciones mejorando calidad de vida y

la capacidad de esfuerzo.

3. Los programas de autocuidado en pacientes con EPOC e IC→↑ calidad de

vida y capacidad de ejercicio , incluso tras finalización del programa

4. Las unidades multidisciplinares de IC →↓ hospitalizaciones (Grado IA).

5. La telemonitorización domiciliaria →↓mortalidad en IC y↓ hospital. por

cualquier causa en pacientes con EPOC .

Aún→insuficiente evidencia de beneficio (Bolton CE et al. J Eval Clin Pract. 2011;17(6):1216‐22).

6. La atención domiciliaria en EPOC después de un alta hospitalaria→ no↓ de

veces que acudieron al hospital ni readmisiones, pero sí sus conocimientos sobre la

enfermedad y ciertos aspectos de calidad de vida

Otras recomendaciones de evidencia grado I : 1.El anciano con sospecha y/o diagnóstico de IC se evaluará para comorbilidades queinfluencen el tratamiento, adherencia, seguimiento y pronóstico.2. En anciano con IC hospitalizado se evaluará delirio cuando apropiado.3. El anciano frágil con IC y alta comorbilidad será seguido con un programa deseguimiento de enfermedad.4. El Médico de atención primaria y cuidadores estarán involucrados en planificación yseguimiento del anciano frágil con IC.5. Deben evaluarse los aspectos psicosociales (eg, depresion, soledad, miedo, apoyosfamiliares y en casa…) y reevaluados periódicamente.6. Los cuidadores de pacientes con IC avanzada serán evaluados sobre el cuidadoproporcionado y la carga de estos.

BibliografíaArnold JM, Liu P, Demers C, et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendationson heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45. Mutasingwa DR, Hong GeH, Upshur REG. How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities? CanFam Physician 2011;57:e253‐62

1.Síntomas típicos de IC2.Signos típicos de IC3.FEVI N/ligeramente↓ (>40%) con VI no dilatado 4.Cardiopatía estructural relevante(HVI,  dilatación AI y/o disfunción diastólica)

1.Síntomas típicos de IC2.Signos típicos de IC3. FEVI deprimida 

Diagnóstico de IC

IC FED(necesarios los 3)

IC FEP(necesarios los 4)

IC y EPOC. Diagnóstico

IC : Diagnóstico (ESC, 2012)

Sospecha de IC. Actuación

IC aguda: protocolo de actuación

Bolo iv de diurético de asa(Si oral →2,5 x dosis)

SatO2<90  o PaO2<60 O2 FI02 40‐60%

Morfina 4‐8 mg ±metoclopropamida

Vigilar ↑pCO2

Medir TAS

Dobutamina 2,5μg/kg/min y duplicar cada 15´según respuesta

↓disnea, ↓cianosis, ↓frialdadDiuresis >100 ml en 2 h (sondaje)↑Sat 02, ↓Fc /FR

Modif. de: Zamorano JL, Rincón LM. Revisión de las Guias de la ESC (2012) para el diagnóstico ytratamiento de la Insuficiencia Cardiaca aguda y crónica. Springer Health: Madrid, 2012, pp.40‐41.

En sospecha de +EPOC  Evitar b‐adrenérgicos

Ansiedad/angustia graves Valorar opiáceo iv

Edema/congestión pulmonares agudos

Agudización muy grave  (amenaza vital)Al menos 1 de siguientes criterios Parada respiratoriaDisminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámicaAcidosis respitratoria grave (pH<7,30)

Agudización graveAl menos 1 de siguientes criterios y ninguno de amenaza vitalDisnea 3‐4 escala MRCCianosis de nueva apariciónUso de musculatura accesoriaEdemas periféricos de nueva apariciónSat 02<90%, Pa02<60 mm HgPaCO2>45 mm Hg (sin hipercapnia previa)Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30‐7,35)Comorbilidad graveCompicaciones (arrtimias graves, IC, etc.)

Agudización  moderadaAl menos 1 de los siguientes criterios y ninguno de los anterioresFEV1 basal <50%Comorbilidad cardiaca no graveHistoria de ≥2 agudizaciones en último año

Agudización  leveNo se cumple ningún criterio previo

Etiología de EPOC

Agudización EPOC: tratamiento (etiología y gravedad)

Agudización de EPOC: criterios de gravedad

Autores.Montes Julio, De la Iglesia Fernando, Casariego Emilio, coordinadores.Cerqueiro José Manuel, Fernández‐Villar José Alberto, Gonzálvez‐Rey Jaime, Jiménez José Luis,Moldes Esperanza, Moral Carlos, Taladriz Pilar, Timiraos Rosario; Varela Alfonso, Varela Carmen.

↑tos↑esputoPurulento

Según GESEPOC. Arch. Bronconeumol 2012 (48 supl. 1): 2-58.

Modif. GESEPOC. Arch. Bronconeumol. 2012 (48 supl. 1): 2-58.

↑tos↑esputo Purulento