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Afinal, quem tem medo da KPC?
20/05/2011
Gilberto Gambero Gaspar
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE
RIBEIRÃO PRETO - USP
16º Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto
Bactérias multiresistentes: testando nossa resistência
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Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial
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Sucesso: Organização em equipe
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Bomba de efluxo (gram negativo)
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1950 1960 1970 1980 1990 2000
S. aureus Van R
M. tuberculosis
Enterococcus sp.
Candida sp.
S. aureus MRSA
Bastonetes Gram negativos
S. aureus pen-R
KPCRESISTÊNCIA
ADQUIRIDA
NO AMBIENTE
HOSPITALAR
?
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus ducreyi
H. influenzae
Neisseria gonorreae
Salmonella sp
Shigella dysenterieae
Shigella sp
RESISTÊNCIA
ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
Cronologia da resistência antimicrobiana
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EXTRA
EXTRA
Notícia Urgente
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MAIS UMA OBRA DO HOMEM
ACABAMOS DE CRIAR UMA BACTÉRIA RESISTENTE A QUASE TODOS OS
ANTIBIÓTICOS DISPONÍVEIS NA ATUALIDADE:
A SUPERBACTÉRIA
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KPC, a superbactéria
Puxa!
Será que nunca tivemos esse perfil de resistência no Brasil?
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Podem me chamar de KPC
Produtoras de carbapenemases
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• Primeiramente isolada em 1996 (Carolina do Norte);
• Outras regiões dos Estados Unidos;
• Disseminação mundial;
• Surto em diversos hospitais de Nova York;
• Países como Brasil, Colombia, Israel, Grécia, França e China;
• Hospitais Indianos.
Klebsiella pneumonia KPC
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Geographical Distribution of KPC-
Producers
Frequent Occurrence
Sporadic Isolate(s)
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13
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• Brasil:
– Em 2005, foi registrado o primeiro caso no Brasil;
– Transmissão plasmidial para outras enterobactérias;
– A KPC nunca foi novidade no Brasil e Mundo;
– Existem outras bactérias com maior prevalência de resistência.
Klebsiella pneumonia KPCNovidade no Brasil?
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Disseminação clonal
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Produtoras de carbapenemases
Metalo-beta-lactamases• IMP, VIM, SPM, GIM;• Degradam carbapenens, cefamicinas, cefalosporinas;• Não atuam sobre aztreonam.Classe A:• KPC (plasmidiais) em K. pneumoniae, Enterobacter, C.
freundii;• Salmonella, K.oxytoca;• GES (plasmidiais) em K. pneumoniae e E. coli;• Degradam penicilinas, cefalosporinas, aztreonam;• Inibidas por ac. clavulânico.
Queenan & Bush-CMR 2007, 20: 440-58
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• Classe A;• Primeiramente encontrada na Klebsiella
pneumoniae;• Outros bacilos gram negativos: E. coli, Serratia
marcescens, enterobacter spp, salmonella spp e pseudomonas spp;
• Resistência: penicilinas, cefalosporinas, monobactans e carbapenêmicos;
• Muitas vezes resistentes a aminoglicosídeos e fluorquinolonas.
Produtoras de carbapenemases
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Como trataremos o nosso paciente?
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• Laboratório de microbiologia atualizado e automatizado;
• Padronização CLSI;
• Gene blaKPC (plasmidial);
• Pode transmitir a outras espécies por via plasmidial;
• Opcões terapêuticas: aminoglicosídeos, glycylcyclines, polimixina B ou E ou combinação.
Produtoras de carbapenemases
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Polimixina B e E
Entra em cena...
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Polimixina B e E
• Lipopeptídeo;
• Isolado do Bacillus spp;
• 1947 isolada a polimixina B e E;
• Usadas após 2 décadas;
1970: diminuição da sua utilização
Maior utilização em soluções
oftalmológicas e tópicas;
Século XXI : retorno do seu uso
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Polimixina B e E
• Ação semelhante a detergentes catiônicos;
• Liga-se ao envelope celular;
• Ruptura celular e morte;
• Ação contra as enterobactérias;
• Não apresenta ação contra gram positivos, anaeróbios e Neisseria spp;
• São resistentes: Proteus spp, Providencia spp, Morganella morganii e Serratia marcescens.
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O que temos na literatura
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Não soubemos utilizar as maiores descobertas da humanidade: terapia e
prevenção.
E agora, vamos esperar um novo Flemming da era moderna ou vamos aprender a racionalizar as nossas condutas de
terapia e prevenção.
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• Estudo quase-experimental;
• Hospital terciário de longa permanência;
• “Bundle” para controle de infecção por Klebsiella pneumoniae;
• Julho de 2008, iniciou-se o “Bundle”: banho de clorexedina 2%, cultura de vigilância na admissão, melhora das precauções de contato e educação continuada.
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• Determinar fator de risco dentro da UTI adulta na Grécia;
• Estudo caso controle;
• 59 pacientes K. pneumoniae (19 com KPC blaKPC-2 e 17 de 18 carreavam o gene blaVIM-1);
• APACHE II como principal fator de risco;
• Os produtores de KPC aumenta a mortalidade;
• Necessidade de identificação rápida.
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• Analisou fatores de risco;
• Estudo caso controle;
• Doença grave (odds ratio, 4.31), uso de fluorquinolona (odds ratio, 3.39) e uso de cefalosporina de amplo expectro (odds ratio, 2.55);
• Klebsiella pneumoniae foi associado a aumento da mortalidade (odds ratio, 3,60).
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• Polimixina B apresenta MICs elevados para Klebsiella pneumoniae;
• Diferentes MICs dependendo da topografia (16-128 mcg/ml);
• Sinergismo polimixina B com rifampicina; polimixina B e doxiciclina; polimixina B e tigeciclina.
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• O melhor tratamento ainda é incerto;
• O uso dos carbapenêmicos (sensibilidade in vitro) deve ser usado com cautela;
• 50% falha terapêutica mesmo com sensibilidade aos carbapenêmicos in vitro;
• Ficar atento a MIC dos carbapenêmicos.
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• Derivado dos aminoglicosídeos;
• ACHN-490;
• ≤2 mg/L (sensível);
• 35% resistente a gentamicina, 61% para tobramicina e 20% para amicacina;
• ACHN-490 droga promissora com alta potência.
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RESOLUÇÃO-RDC N 42, DE 25 DE OUTUBRO DE 2010.Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para
fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras
providências.
SBI, 2011
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Afinal, quem tem medo da KPC?
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Resposta da platéia
84%
11%4%
1%0%
muito medo da KPC
medo das MDR
de jeito nenhum
estou sossegado
isso não me pertence
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Principais agentes MDR
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Source: George Jacoby
Adapted from SCIENCE, Vol. 257, August 1992
MICROBE DRUGS RESISTED
Enterobacteriaceae Aminoglycosides, Beta-Lactam antibiotics, Chloramphenicol,
Trimethoprim
Enterococcus Aminoglycosides, Beta-Lactams, Erythromycin, Vancomycin
Haemophilus influenzae Beta-Lactams, Chloramphenicol, Tetracycline, Trimethoprim
Mycobacterium tuberculosis
Aminoglycosides, Ethambutol, Isoniazid, Pyrazinamide,
Rifampin Neisseria gonorrhoeae Beta-Lactams, Spectinomycin, Tetracycline
Plasmodium falciparum Chloroquine Pseudomonas
aeruginosa Aminoglycosides, Beta-Lactams, Chloramphenicol,
Ciprofloxacin, Tetracycline, Sulfonamides
Streptococcus pneumonia
Aminoglycosides, Chloramphenicol, Erythomycin, Penicillin
Staphylococcus aureus
Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Clindamycin, Erythromycin,
Beta=Lactams, Rifampin, Tetracycline, Trimethoprim
Shigella dysenteriae Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Chloramphenicol,
Tetracycline
TOP 10 DRUG RESISTANT MICROBES
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• Isolado 1961;
• A partir 1990: disseminação mundial;
• Nível endêmico;
• Atualmente diversos surtos intra-hospitalares;
• Unidade de terapia intensiva;
• Portadores assintomáticos;
• Descolonização: É possível?
MSRA
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• Importante causa de IPCS;
• EARSS: > 25% de MRSA;BrasilNão precisamos ir tão longe. Agente
cada vez mais frequente.
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0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
Densidade de incidência de pacientes com germe MDR de
2008 a 2010 (colonização e infecção), HCRP-USP
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• 1967, reportado MRSA;
• 23% na Austrália, 67% Japão, 40% Pacífico Sul,
32% EUA e 26% na Europa;
• Endêmico no Brasil (60%);
• Esquemas alternativos quando a prevalência de CA-MRSA esta acima de 10%;
• Laboratórios da rede pública.
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• 1990, Austrália;
• Alta virulência (pneumonia necrotizante);
• Sem um fator de risco específico;
CA-MRSA
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• Infecção pós-parto, mastite, celulite e abscessos. (Saiman, CID 2003)
• Infecção de prótese ortopédica. (Kourbatova, Am J Infect Control 2005; Patel, J Clin Microbiol 2007)
• Ainda de baixa ocorrência no Brasil;
CA-MRSA
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• A resistência a glicopeptídeos é um importante problema nos EUA desde 1986;
• CDC: 1986 a 1989 foi o segundo agente etiológico mais frequente de infecções nosocomiais nos EUA;
• E. faecalis a resistência a ampicilina e vancomicina não é comum;
• E. faecium mais comum a resistência;• Brasil, o primeiro isolamento de cepa
resistente ocorreu em Curitiba, em 1996.
VRE
Escasso arsenal terapêutico
Atenção especial: pacientes imunossuprimidos
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• Enterobactérias;
• Principalmente Klebsiella spp e Echerichia coli;
• Um dos principais problemas mundiais de resistência;
• TEM e SHV;
• Sensibilidade as cefalosporina de segunda geração (antibiograma).
ESBL
Nada é por acaso:
A genitora das carbapenemases:
Utilizamos cada vez mais carbapenêmicos e quinolonas.
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• Mecanismo de resistência cromossômico induzível;
• Grupo CESP;
• Podem ter mecanismos de resistência variados (porina, b-lactamase etc...);
• Baixas opções terapêuticas;
• Leva ao uso de cefalosporina de quarta geração, quinolonas e carbapenêmicos.
Amp-C
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Principais agentes MDR
Afinal, quem tem medo APENAS da KPC?
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A visão cega do modismo
• Atualmente temos poucas opções terapêuticas para estes agentes (não só a KPC);
• Não existe apenas a KPC;
• Tenho MUITO MEDO do MRSA, ESBL, VRE, KPC etc...;
A maneira de prevenir não mudou!Uso racional dos antimicrobianos
Medidas de prevenção
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OBRIGADO...
“A MAIS GRAVE DAS FALTAS É NAO TER CONSCIÊNCIA DE FALTA ALGUMA”.
(Einstein)