INVESTIGACIÓN, INTERVENCIÓN Y INVESTIGACIÓN, INTERVENCIÓN Y PREVENCIÓN ECOSISTÉMICA DE LOS PREVENCIÓN ECOSISTÉMICA DE LOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ADOLESCENTES CON MALTRATO ADOLESCENTES CON MALTRATO

INTRAFAMILIARINTRAFAMILIAR

DRA. EMMA SAAD DE JANONDRA. EMMA SAAD DE JANONPSIQUIATRA - PSICOTERAPEUTAPSIQUIATRA - PSICOTERAPEUTA

ÁREAS DE DIAGNÓSTICO E ÁREAS DE DIAGNÓSTICO E INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN

• Individual

• Familiar

• Comunitario (social cercano)

• Social general y del sistema de creencias

ANÁLISIS ESTADÍSTICO, ANÁLISIS ESTADÍSTICO, RESULTADOS Y DISCUSIÓNRESULTADOS Y DISCUSIÓN

DRA. JULIA SAADDRA. JULIA SAADDRA. EMMA SAADDRA. EMMA SAAD

OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL

• Proponer un plan de intervención terapéutica a nivel ecológico que resulte óptimo para el abordaje de los pacientes adolescentes que sufren trastornos de ansiedad producto del maltrato crónico familiar, tomando en cuenta todos los contextos ecosistémicos

OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar las diferentes formas de trastornos de ansiedad que se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes que sufren alguna forma de maltrato crónico familiar

2. Analizar las formas más frecuentes de maltrato que sufren estos pacientes así como sus APF

3. Analizar los tipos de tratamientos aplicados y su efectividad en estos adolescentes

HIPÓTESISHIPÓTESIS

1. La incidencia de trastornos de ansiedad es mayor en los adolescentes pertenecientes al grupo con maltrato crónico que en aquellos pertenecientes al grupo sin maltrato

2. Los antecedentes parentales de farmacodependencia son los más frecuentes en los adolescentes ansiosos con maltrato crónico

3. Las intervenciones con concepción ecosistémica son las más efectivas en este tipo de problemática

MATERIALESMATERIALES

• 549 Historias Clínicas de los adolescentes que consultaron por primera vez en el Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” de Guayaquil con la Dra. Emma Saad en el período comprendido entre el 01.01.2002 al 30.03.2005

• Tabla diseñada para codificar las variables estudiadas

Variables Variables • Mes de atención• Existencia de maltrato• Sexo del paciente• Edad del paciente• Diagnóstico del paciente• Tipo de trastorno de ansiedad• Zona de ubicación de la vivienda• Nivel socio-económico• Nivel académico• Estructura familiar• Dinámica familiar

• Tipo de maltrato

• Persona maltratadora

• APF

• APP

• Tiempo del maltrato

• Terapia aplicada

• Medicación ansiolítica aplicada

• Evolución del paciente a las 8 semanas

METODOLOGÍAMETODOLOGÍA

• Estudio estadístico comparativo de un grupo de adolescentes que sufren maltrato crónico familiar y presentan trastornos de ansiedad con un grupo de control

• ESTUDIO UNIVARIADO: estadística descriptiva, análisis de frecuencias relativas y absolutas

• ESTUDIO MULTIVARIADO: tablas de tabulación cruzada, análisis de homogeneidad.

• PRUEBAS DE HIPÓTESIS: prueba de comparación múltiple asumiendo varianzas desiguales utilizando el test Tamhane y el Test de Games-Howel

Sexo de los pacientes estudiados

MC56%(310

pacientes)

NM44%(239

pacientes)

DiagnósticoDiagnóstico Sin Sin maltratomaltrato

Maltrato crónicoMaltrato crónico

Epilepsias 93 10

TO y/o Ps. 19 30

Cef. Org. 79 5

Consumo 1 8

RM 3 3

TDD 8 2

Depresiones 14 103

TCSE 9 81

TAPS 13 66

TA 0 2

DIAGNÓSTICO RECODIFICADODIAGNÓSTICO RECODIFICADO

Cuantificaciones

Dimensión 1

1.51.0

.50.0

-.5-1.0

Dim

en

sió

n 2

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

-4

Diagnóstico

Existencia de maltra

to

Sexo del paciente

TAL

TAPS

TCSE

DEPRESIONES

TDD

RM

CONSUMO

CO

TO y/o PEpilepsiasMC NM

Masculino

Femenino

SexoSexo Sin Sin maltratomaltrato

Maltrato Maltrato crónicocrónico

TotalTotal

Femenino 7 47 54

Masculino 6 19 25

Total 13 66 79

TABLA DE CONTINGENCIA SEXO DEL PACIENTE TABLA DE CONTINGENCIA SEXO DEL PACIENTE CON TAPS * EXISTENCIA DE MALTRATOCON TAPS * EXISTENCIA DE MALTRATO

Existencia de Maltrato Intrafamiliar

MC84%

NM16%

Estr. Famil.Estr. Famil. Sin Sin maltratomaltrato

Maltrato Maltrato crónicocrónico

Total Total

Nuclear 6 32 38

Extensa 5 9 14

Padrastral - 6 6

Mon. Madre - 4 4

Emigrantes - 4 4

Mon. Padre - 2 2

Reo. tío.-sob - 2 2

ESTRUCTURA FAMILIAR

Estr. Famil.Estr. Famil. Sin Sin maltratomaltrato

Maltrato Maltrato crónicocrónico

Total Total

Madrastral - 2 2

Diada con. - 2 2

Reo. Ab.-nie. 1 1 2

Ampliada - 1 1

Adoptiva 0 1 1

Total 13 66 79

Continuación

MesMes FrecuenciaFrecuencia Porcentaje %Porcentaje %

Enero’05 6 9,1

Agosto’02 5 7,6

Junio’03 5 7,6

Octubre’04 5 7,6

Marzo’05 5 7,6

Mayo’03 4 6,1

Febrero’05 4 6,1

MESES DE MAYOR AFLUENCIA DE PACIENTES MESES DE MAYOR AFLUENCIA DE PACIENTES CON TAPS Y MALTRATOCON TAPS Y MALTRATO

Sexo de los pacientes maltratados con Trastornos de ansiedad

Masculino28,8 %

Femenino71,2 %

MEDIA 14,32 AÑOS14,32 AÑOS

MODAMODA 17 AÑOS17 AÑOS

EDAD DE LOS PACIENTES EDAD DE LOS PACIENTES CON TAPS Y MALTRATOCON TAPS Y MALTRATO

10 8

47

1

0

10

20

30

40

50

primariaincompleta

secundariaincompleta

Nivel Académico

Antecedentes Patológicos Personales

problemas respirato.

14%

problemas gastroint.

17%

ninguno64%

conducta suicida

5%

Dinámica funcional

funcional2%

disfuncional98%

APFAPF FrecuenciaFrecuencia

Padre violento y alcohólico 19

Padre farmacodependiente 8

Madre ansiosa 6

Madre con personalidad violenta 6

Madre disocial y alcohólica 5

Padre y hermano (s) alcohólico 5

Ninguno 5

Tío alcohólico 4

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARESANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

APFAPF FrecuenciaFrecuencia

Padre depresivo y madre alchólica 2

Madre esquizofrénica 2

Hermana violenta 2

Hermano alcohólico 1

Madre con TMO 1

Continuación

Persona maltratadoraPersona maltratadora FrecuenciaFrecuencia

Padre 23

Madre 12

Padre y Madre 12

Tío (a) 6

Hermano (s) 4

Madre y padrastro 2

Padrastro 2

PERSONA MALTRATADORAPERSONA MALTRATADORA

Persona maltratadoraPersona maltratadora FrecuenciaFrecuencia

Pareja 2

Padre y hermanos 1

Primo (s) 1

Madrastra 1

Continuación

Tipo de maltratoTipo de maltrato FrecuenciaFrecuencia Porcentaje %Porcentaje %

Físico, verbal y emocional

19 28,8

Físico y Verbal 13 19,7

Sexual 8 12,1

Verbal 7 10,6

Emocional (psicológico) 5 7,6

Físico 5 7,6

TIPOS DE MALTRATOTIPOS DE MALTRATO

Tipo de maltratoTipo de maltrato FrecuenciaFrecuencia Porcentaje %Porcentaje %

Abandono emocional 4 6,1

Físico y emocional 3 4,5

Físico,verbal y sexual 2 3,0

Total 66 100

Continuación

Tiempo de maltratoTiempo de maltrato FrecuenciaFrecuencia

Toda la vida 33

3 años 7

1 año 6

2 años 6

8 a 10 años 4

4 años 3

5 años 3

6 años 2

6 a 8 años 2

TOTAL 66

TIEMPO DE MALTRATOTIEMPO DE MALTRATO

• De los 66 pacientes con TAPS y alguna forma crónica de maltrato, 37 (56,06 %) tenían formas mixtas de maltrato, 60 (90,9 %) tenían como maltratador a uno o ambos progenitores y 40 (60,6 %) tenían antecedentes parentales de consumo de substancias psicoactivas; siendo la mayoría maltratados a lo largo de la vida

37

24

5

0 10 20 30 40

urbano

urbanomarginal

rural

Zona de Ubicación de la vivienda

Nivel Socio-Económico

indigente6%

media baja15%

media típica2%

popular77%

DiagnósticoDiagnóstico Femenino Femenino MasculinoMasculino

F45.8 13 3

F41.2 7 8

F43.25 8 3

F43.1 5 -

F41.8 2 2

F41.1 1 2

F43.21 2 1

TAPS MÁS FRECUENTES EN EL GRUPO CON TAPS MÁS FRECUENTES EN EL GRUPO CON MALTRATO INTRAFAMILIAR SEGÚN EL SEXO MALTRATO INTRAFAMILIAR SEGÚN EL SEXO

Cuantificaciones

Dimensión 1

1,51,0

,50,0

-,5-1,0

-1,5-2,0

Dim

ens

ión

2

4

2

0

-2

-4

-6

Sexo del paciente

Trastorno de ansieda

d

MasculinoFemeninoF42.2

F44.4

F44.7

F43.21F40.8F43.1

F41.8

F43.22

F43.25

F43.0

F41.2

F41.1

F45.8

Terapia aplicadaTerapia aplicada FrecuenciaFrecuencia

F + CC + TF 15

F + PA 13

F + CC 13

F + PA + TF 12

F + PA + CC + TF 4

CC + TF 2

PA + TF 2

F 2

PA 2

CC 1

TERAPIA APLICADATERAPIA APLICADA

Medicación aplicadaMedicación aplicada FrecuenciaFrecuencia

Venlafaxina 75 mg/d 21

Cbz 200 mg/d 8

Bromazepán 3mg/d 7

Lorazepán 3 mg/d 7

Ninguna 6

Sertralina 50 mg/d 5

Fluoxetina 20 mg/d 5

Bromazepán 1,5mg/d 3

Ketazolam 30mg/d 3

Mirtazapina 15mg/d 1

MEDICACIÓN ANSIOLÍTICA APLICADAMEDICACIÓN ANSIOLÍTICA APLICADA

Evolución del Paciente a las 8 Semanas de Terapia

abandono17%

estancamiento14%

mejoría ligera27%

mejoría clara42%

Mej. Clr. Mej. Clr. Mej. Lig.Mej. Lig. Estancam. Estancam. Abandono Abandono

F+CC+TF 9 4 - 2

F+PA 5 4 2 2

F + CC 6 6 1 -

F+ PA+TF 4 3 2 3F+PA+CC+TF 3 - 1 -

CC+TF - 1 - 1

PA+TF - - 1 1

PA - - 1 1

F 1 - - 1

CC 1 - - -

TOTAL 29 18 8 11

Cuantificaciones

Dimensión 1

210-1-2-3

Dim

ensió

n 2

3

2

1

0

-1

-2

-3

Tipo de terapia apli

cada

Evolución a las 8 se

manas de aplicado el

F

F + PA + CCCC

PAPA + TF

CC + TF

F + CC + TFF + PA + TF

F+ CCF + PA

abandono

estancamient

mejoría lige

mejoría clar

AnsiolíticoAnsiolítico Mej.claraMej.clara Mej. Mej. Li.Li.

Estanc.Estanc. Aband.Aband.

Venlaf.75mg/d 18 1 - 2

Cbz 200mg/d 4 3 1 -

Bromaz. 3mg/d

3 1 1 2

Loraz. 3mg/d 2 4 - 1

Ninguno 1 1 2 2

Sertralin. 50mg/d

- 1 2 2

AnsiolíticoAnsiolítico Mej.claraMej.clara Mej. Mej. Li.Li.

Estanc.Estanc. Aband.Aband.

Fluoxt. 20mg/d

- 3 - 2

Ketaz. 30mg/d - 2 1 -

Bromaz. 1,5mg/d

- 2 1 -

Mirtaz. 15mg/d

1 - - -

TOTAL 29 18 8 11

• Para comprobar si entre los diferentes tipos de medicación ansiolítica aplicados existía por lo menos un tratamiento diferente a los demás, aplicamos la prueba no paramétrica de KRUSKAL-WALLIS, que arrojó como resultado que por lo menos uno de los tratamientos aplicados era diferente a un nivel de p=0,002

Cuantificaciones

Dimensión 1

1,51,0,50,0-,5-1,0-1,5

Dim

ensió

n 2

1,5

1,0

,5

0,0

-,5

-1,0

-1,5

-2,0

Evolución a las 8 se

manas de aplicado el

Medicación ansiolíti

ca

abandonoestancamient

mejoría lige

mejoría clarMTZ 15mg/d

FXT 20mg/dCBZ 200mg/d

BMZ 3mg/d

ninguna

LRZ 3mg/d

KTZ 30mg/d

VFX 75mg/d

SRL 50mg/d

BMZ 1,5mg/d

Cuantificaciones

Dimensión 1

210-1-2-3

Dim

en

sió

n 2

3

2

1

0

-1

-2

Evolución a las 8 se

manas de aplicado el

Medicación ansiolíti

ca

Trastorno de ansieda

d

abandono

estancamient

mejoría lige

mejoría clar

MTZ 15mg/d

FXT 20mg/dCBZ 200mg/d

BMZ 3mg/dninguna

LRZ 3mg/d

KTZ 30mg/d

VFX 75mg/d

SRL 50mg/d

BMZ 1,5mg/d

F42.2

F44.4

F44.7

F43.21

F40.8

F43.1

F41.8

F43.22

F43.25F43.0

F41.2

F41.1

F45.8

PLAN ECOLÓGICO DE PLAN ECOLÓGICO DE INTERVENCIÓN Y INTERVENCIÓN Y

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

DRA. EMMA SAADDRA. EMMA SAAD

• Finalidad: reestablecer el equilibrio que el sistema ha perdido

• Debe ser “contextualizada”, considerando 4 niveles:

1. Personal2. Familiar sistémico3. Comunitario

4. Social • En cada nivel terapéutico se deben establecer

objetivos generales y específicos• Se trata de ganar “la confianza” de la familia

y abrir una puerta a la esperanza de una vida sin violencia

• El equipo terapéutico debe tener una actitud abierta, transparente y no juzgadora

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INDIVIDUALES CON LA VÍCTIMAINDIVIDUALES CON LA VÍCTIMA

• PSICOFARMACOLÓGICAS: de acuerdo al tipo de trastorno de ansiedad existente cumpliendo todas las fases del tratamiento

• PSICOTERAPÉUTICAS: trabajando con técnicas cognitivo-conductuales, especialmente en entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, modificación de esquemas erróneos de pensamiento, manejo del estrés y respuestas más adaptativas a situaciones de tensión

• PSICOPEDAGÓGICAS Y DE TERAPIA OCUPACIONAL

INTERVENCIONES INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS

1.1. BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS• Preferible de vida media

intermedia• Por pocas semanas (máximo 8 – 12

semanas) y retirar gradualmente• Trastorno de pánico y TPEP: por

más tiempo

2.2. ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS• Algunos tricíclicos• ISRS• Venlafaxina

3.3. ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMOÁNIMO

• Carbamazepina• Litio

4.4. ANTIHISTAMÍNICOSANTIHISTAMÍNICOS• Hidroxicina 5.5. COMBINACIONES FARMACOLÓGICASCOMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

INTERVENCIONES INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICASPSICOTERAPÉUTICAS

1. COGNITIVO-CONDUCTUAL• Registros o monitoreo de síntomas• Técnicas de respiración• Técnicas de relajación• Exposición gradual• Desensibilización sistémica• Modificación de hábitos• Identificación de cogniciones erróneas• Abordaje cognitivo y substitución cognitiva• Técnicas de distracción cognitiva• Solución estructurada de problemas y

asertividad

2. PSICODINÁMICA BREVE

Especialmente en:

• TPEP,

• FobiaSocial y

• Fobias Específicas

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INDIVIDUALES CON EL AGRESORINDIVIDUALES CON EL AGRESOR

• TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO Y PSICOFARMACOLÓGICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DE BASE (en caso de haberla)

• TRATAMIENTO PSICOTERPÉUTICO INDIVIDUAL: de tipo cognitivo-conductual evaluando la motivación, técnicas de consejería individual y grupal, técnicas de autocontrol, desarrollo de asertividad y comunicación, autoobservación y registro de la ira, suspensión temporal, reestructuración de actitudes y pensamientos, relajación

• PSICOEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN

INTERVENCIONES SISTÉMICAS INTERVENCIONES SISTÉMICAS FAMILIARESFAMILIARES

• Incluye:1. TRABAJO TERAPÉUTICO INDIVIDUAL (en caso

de necesidad)2. TERAPIA CON LA UNIDAD FAMILIAR• Trabajo de diferenciación• Límites y fronteras en la estructura familiar• Relaciones entre los diversos subsistemas (conyugal y

sus conflictos, filial y extenso)• Reconstrucción relacional• Rituales de liberación, desculpabilización y

reparación• Procurar la eliminación, o toda expresión sintomática

de la violencia

INTERVENCIONES A NIVEL INTERVENCIONES A NIVEL COMUNITARIOCOMUNITARIO

• Conocer y trabajar con la red de apoyo con que cuenta la familia

• Reconectarla con su red de apoyo, tanto familiar como social

• Conocer, contar y poder disponer de apoyos comunitarios en caso de desempleo, hacinamiento u otros problemas de índole social

• Conocer el estrés laboral al que están expuestos los progenitores

• Conocer la comunidad en la que vive la familia (creencias, ideas, normas, etc.)

INTERVENCIÓN SOCIAL-INTERVENCIÓN SOCIAL-TERAPÉUTICATERAPÉUTICA

• Detección y manejo de la revelación• Notificación y señalamiento• Coordinación y denuncia a las

autoridades judiciales o bien a las administrativas

• Protección del menor víctima de maltrato• Movilización de la familia para el trabajo

terapéutico• Rito de derivación a un equipo

terapéutico interdisciplinario

TRABAJO TERAPÉUTICO TRABAJO TERAPÉUTICO INSTITUCIONALINSTITUCIONAL

1. Preventivo ( educación de adultos, programas psicoeducativos para padres, terapia de acompañamiento para mejorar el contacto social parental, asesoramiento legal, servicios o ayudas de hogar para padres periféricos o aislados, servicios de ayuda a padres estresados laboralmente, grupos de autoayuda)

2. Ejecutivo (cuando la violencia se ha manifestado): para decidir si el menor permanece o no en su medio familiar o es acogido en otro medio

PSICOEDUCACIÓN COMUNITARIAPSICOEDUCACIÓN COMUNITARIA

• Análisis y divulgación de información sobre la violencia y sus consecuencias

• Evaluación del sistema de creencias de los agresores y de su historia personal

• Se analiza el sistema de creencias de la sociedad en general

• Charlas educativas e informativas para grupos de padres maltratadores dispuestos al cambio

INTERVENCIONES A NIVEL SOCIAL Y INTERVENCIONES A NIVEL SOCIAL Y JURÍDICO JURÍDICO

• Disminuir la incidencia de la violencia y el maltrato familiar a nivel nacional

• Elaborar un plan nacional que integre y codifique las prestaciones de todas las agencias, instituciones y profesionales que trabajan con menores maltratados

• Diseñar protocolos específicos para orientar la conducta de padres, educadores, asistentes sociales, médicos y otros profesionales de la salud que normalmente participan en la detección y tratamiento de dichos casos

EVALUACIÓN DEL PROGRAMA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA ECOLÓGICO DE INTERVENCIÓNECOLÓGICO DE INTERVENCIÓN

• CONSIDERAR:1. El menor víctima mantiene un vínculo protector con

una figura adulta2. El agresor admite sus hechos agresivos y lesivos3. El agresor ha “reparado” su agresión4. El sistema familiar admite y acepta las

individuaciones de sus sujetos5. El sistema familiar se interrelaciona y sale de su

aislamiento social6. La unidad familiar se hace más transparente7. El sistema educativo reconoce la mejoría de la

víctima8. Las conductas sintomáticas en el menor desparecen

gradualmente

• La intervención debe ser sobre todo el problema en su conjunto

• Regla de oro: si la intervención va a empeorar las cosas es mejor no iniciarla

PREVENCIÓNPREVENCIÓNPRIMARIA• Formación de

profesionales• Educación sanitaria

para padres• Escuela para padres• Prevenir embarazos en

mujeres adolescentes• Consejería para

establecer normas y límites

• Consultas de pediatría• Desarrollar capacidades

inantas parentales

SECUNDARIA• Identificación de

familias en riesgo• Intervención en caso de

VIF• Remitir a SM padres con

psicopatologías• Información sobre redes

de apoyo• Coordinación con

trabajo social• Visitas domiciliarias y de

seguimiento• Promover estimulación

de los menores

LA CONDICIÓN EN LA QUE VIVE LA LA CONDICIÓN EN LA QUE VIVE LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ES LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ES LA DEFINICIÓN DE FUTURO QUE HAN DEFINICIÓN DE FUTURO QUE HAN ADOPTADO LAS GENERACIONES QUE ADOPTADO LAS GENERACIONES QUE HOY DECIDEN..........HOY DECIDEN..........

EXISTEN TAMBIÉN OTRAS EXISTEN TAMBIÉN OTRAS FORMAS DE MALTRATO QUE FORMAS DE MALTRATO QUE

AFECTAN A NUESTROS AFECTAN A NUESTROS MENORES.................AL FUTURO MENORES.................AL FUTURO

DEL MUNDODEL MUNDO

COMBATAMOS EL HAMBRE COMBATAMOS EL HAMBRE Y LA MISERIAY LA MISERIA......

LUCHEMOS CONTRA LA LUCHEMOS CONTRA LA EXPLOTACIÓN LABORAL Y A EXPLOTACIÓN LABORAL Y A LA PROSTITUCIÓN INFANTO-LA PROSTITUCIÓN INFANTO-JUVENIL........JUVENIL........

NO A LA GUERRA....NO A LA GUERRA....

NO PODEMOS PERMANECER NO PODEMOS PERMANECER INDIFERENTES.............INDIFERENTES.............

LA VIDA ES MUY PELIGROSA...LA VIDA ES MUY PELIGROSA...NO POR LAS PERSONAS QUE HACEN NO POR LAS PERSONAS QUE HACEN

EL MAL,.....SINO POR LAS QUE SE EL MAL,.....SINO POR LAS QUE SE SIENTAN A VER LO QUE PASASIENTAN A VER LO QUE PASA

ALBERT EINSTEINALBERT EINSTEIN