adolesan ve gebe olgulara yaklaŞim
DESCRIPTION
TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014. ADOLESAN ve GEBE OLGULARA YAKLAŞIM. Uzm. Dr. Aslı Görek Dilektaşlı Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz AD. OLGU-1. 17 yaşında, erkek Lise öğrencisi Tütün ürünü kullanmaya 4 yıl önce başlamış Filtreli sigara içiyor - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ADOLESAN ve GEBE OLGULARA YAKLAŞIM
Uzm. Dr. Aslı Görek DilektaşlıUludağ Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz AD
TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014
• 17 yaşında, erkek
• Lise öğrencisi
• Tütün ürünü kullanmaya 4 yıl önce başlamış
• Filtreli sigara içiyor
• Okulun karşısındaki marketten tek tek sigara alarak içmeye başlamış
• Merak, tüm arkadaşları içiyor
• Son 2 yıldır günde 10-12 adet içiyor
• FNBT skor: 5
OLGU-1
Adolesan Dönemi
• Adolesan dönemi fiziksel ve duygusal süreçlerin yol açtığı cinsel ve
psiko-sosyal olgunlaşma ile başlayan, bireyde görülen hızlı fiziksel,
psikolojik ve sosyal değişimler ile kendini gösteren bir süreç
• DSÖ’ne göre 10-19 yaş arası dönemi ifade eder
• Erişkin içicilerin %80’i 18 yaşından önce tütün ürünü kullanmaya
başlıyor
ERKEKLER KIZLAR0
2
4
6
8
10
12
9.4
3.5
10.2
5.3
13-15 yaş, GYTS, Türkiye, 2003 vs 2009Sigara içme sıklığı %6.9
2003 2009
Erguder T, et. al. Cent Eur J Public Health 2012; 20(1): 87-91
6-ayda bırakma girişimi 12-ayda bırakma girişimi Hayatboyu bırakma girişimi0
10
20
30
40
50
60
70
80
5868 71
%
1990-2005 yılları arasında toplam 52 araştırma
≥10 yaş ve 20 yaş arasında sigara bırakma girişimleriBırakma Girişimi
1. hft relaps 1. ayda relaps 6. ayda relaps 12. ayda relaps0
102030405060708090
100
34
56
89 92%
Relaps oranı
• Baba sigara içiyor, KAH, 3 ay önce myokard infarktüsü
• Arkadaş grubunda çoğunlukla sigara içiliyor
• Kız arkadaşı sigara içmiyor, kokusundan rahatsız oluyor
• Kız arkadaşına mahcup oluyor
• Giderek daha fazla tüketme ihtiyacı duyuyor, endişeli
OLGU-1
Bırakma NedenleriAvantajlar
• Birlikte sık vakit geçirdiği arkadaşı içmiyor, akran etkisi?
• Kötü koku, estetik kaygılar: sigara içimi ile ilgili olumsuz düşünceler var
• Bırakmak istiyor, ancak emin değil
• Gelecekte sigara içmeyi düşünmüyor
• Orta düzeyde bağımlılık
OLGU-1
Bırakmada ZorlanıyorSorunlar
• Sigara içen arkadaşların varlığı
• Erken yaşta başlama
• Evet sigara sağlığa zaralı ancak nasıl olsa hep devam etmeyecek, ileride bir
gün bırakırım düşüncesi
• Bu yaş grubunda gelecek sağlık kaygısı daha düşük
OLGU-1
Adolesanlarda Bırakmada Etkili Faktörler• Sigara içen arkadaşları olmaması
• Gelecekte sigara içmeye niyeti olmamak
• Sigara içmek için akran etkisine dirençli olmak
• İlk sigara içildiğinde daha ileri yaşta olmak
• Sigara içmek ile ilgili olumsuz düşünceye sahip olmak
1984-2010 arasında10-29 yaş arasında
Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikrinin gelişmesi sağlanmalıdır
• 1- Hekime başvurması bırakma fikrinin varlığının göstergesi
• 2- Ergen psikiyatrı ile görüşmeMotivasyonun Arttırılması
Sigara bırakma konusunda öne çıkan nedene odaklanarak
bırakma mesajının oluşturulması
Bırakıp bırakmama konusundaki kararsızlığa odaklanılmalı,
geleceğe ertelemenin sakıncaları aktarılmalı
Tamamen uzaklaşma konusunda güçlü mesajlar verilmeli
Bırakma konusundaki kararsızlığın giderilmesi
Rahat ifade edebileceği ortamın sağlanması
Sosyal Etki Stratejileri
Akran etkisi: kız arkadaşı ile görüşme ve ona
bu konuda doğru tutumun aktarılması,
yardımını isteyerek sürece dahil edilmesi
Tütün endüstrisinin gençlere yönelik
çabalarının paylaşılması
Bilişsel Davranış Tedavi
Problem çözme becerisinin kazandırılması
Genel yaşam tarzı aktivitelrinin
değiştirilmesi: spor vb.
Tütün kullanma davranışını anlamak ve bunu
bozmak, bırakma ve sürdürme konusunda
desteklenmeli
Stresli durumla başa çıkma, riskli durumları
saptamak ve önlemler geliştirmek
Susmann et al. 2006
• 28 araştırma, 20 yaş, n=6000
Transteoretik değişim modeli
Psikososyal müdaheleler
NoT müdahelesi
Web/Bilgisayar bazlı girişimler
Farmakoterapi
Transteoretik değişim modeli Psikososyal müdaheleler NoT müdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi
FarkındalığıKendini ölçmekDürtü kontrolü
Bireyin kendini özgürleştirmesiÇevrenin değerlendirilmesi
İlişki yardımı
Transteoretik değişim modeli Psikososyal müdaheleler NoT müdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi
Transteoretik değişim modeli Psikososyal müdaheleler NoT müdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi
Nikotin Bağımlılık Düzeyine göre bireysel tedavi
30-saniye klinisyen önerisi 10 dk interaktif bilgisayar programı 5 dk motivasyonel görüşme 2 kez 10-dk telefon görüşmesi veya
yüz-yüze görüşme Kontrol grubuna 5 dk sebze ve
meyve tüketimini arttırmaya yönelik motivasyonel görüşme
Transteoretik değişim modeli Psikososyal müdaheleler NoT müdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi
Evden takip edilen sosyal öğrenme teorisini baz alan bir program
• 3-Farmakoterapi
• ???
Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikrinin gelişmesi sağlanmalıdır
• Erişkinlerde nikotin bağımlılığının tedavisinde onaylı
• Adolesanlarda farmakoterapinin effektif ve güvenli olup olmadığı bilinmiyor
Transteoretik değişim modeli Psikososyal müdaheleler NoT müdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi
• Nikotin replasman tedavileri
• Bupropion
• Vareniklin
Transteoretik değişim modeli Psikososyal müdaheleler NoT müdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi
• Yan etki profilleri erişkin deneyimi ile benzer
Vareniklin, RCT
Adolesanlarda 14 günlük tedavi süresinde iyi tolere ediliyor
12-16 yaş adolesanlar
55 kg; n=35 55 kg; n=37
Vareniklin 1 mg BID Vareniklin 0,5 mg BIDPlasebo
3.9 adet/gün 5.1 adet/gün7.3 adet/gün
14 g
ün a
ktif
teda
vi d
önem
i bı
rakm
alar
ı ist
enm
iyor
16. gün ortalama
tüketim miktarı
%64.3 %73.3%12.5
Adve
rs
Ola
y
y.e: bulantı, başağrısı, kusma, sersemlik, 1 olguda ağır bulantı, 2 olguda anormal rüyalar, 1 olguda hafif ve geçici sinirlilik
Faessel H. Clin Ther 2009; 31(1). 177-89
Randomizasyon 2:1:2
• Farmakoterapi çalışmaları;
Az sayıda
Komplians düşük
Önerilen doz ve tedavi süresi pek çok araştırmada gözetilmemiş
Abstinens tanımları değişken
Pek çok araştırmada değişken derecelerde psikososyal destek + FT uygulanmış, bu
nedenle psikososyal desteğin derecesindeki değişkenlik de sonuca etki ediyor olabilir
Adolesanların ilaç araştırmalarına alınmasındaki güçlükler nedeniyle hep pilot araştırmalar
bu nedenle yeterli farkı gözlemleyebilecek güçte çalışmaların elimizde olmayışı
Bailey, et. al. Paediatr Drugs 2012;14(2): 91-108
• 36 yaşında, kadın
• İlk gebelik, 15. gestasyon haftası
• Tütün ürünü kullanmaya 22-23 yaşında üniversitede başlamış
• 25 adet/gün tüketim
• FNBT skor: 6
OLGU-2
• Eski bırakma girişimleri var, uzun süreli bırakamamış
• Bir fabrikada yönetici
• İş yerinde sigara içilmiyor
• Eşi ve annesi sigara içiyor
• Ancak eşi kendisinin gebelik döneminde sigara içmesine
kesinlikle karşı ve bu konuda destek olmak istiyor
OLGU-2
• İlk antenatal vizitte sigara bırakma kısa klinik görüşme
yapılıyor
• İkinci vizitte değerlendirme bırakma fikri devam ediyor
• Eşi desteğe hazır, gerekirse ben de bırakırım diyor
OLGU-2
• Gebelik döneminde sigara içilmesi en önemli önlenebilir fetal ve maternal komplikasyon nedenlerinden biridir
Shea AK, Nicotine Tob Res 2008; 10(2): 267-78
Castles A, Am J Prev Med 1999; 16(3): 208-15Aliyu MH, Arch Environ Occup Health 2007; 62(2): 87-92
İnfertilitede artış, ektopik gebelikGebelik sırasında ise plasenta previaDüşük, ölü doğum, düşük doğum ağırlığı
Gestasyon yaşının geri kalması, erken membran rüptürüÇocuklarda ani bebek ölümleri, akciğer fonksiyonlarında azalma
Nörokognitif bozukluk insidansında artış, artmış tütün bağımlılığı ve obezite
Gebeler ve tütün kontrolüGebeler ve sigara bırakma yaklaşımı• Gebelik, kadınlarda sigara bırakma motivasyonunun en yüksek olduğu
dönemlerden biri
• Sigara içen anne adaylarına sigara bırakma konusunda gereken destek verilmelidir• Bırakma için bir fırsat dönemi
Murin S, Clin Chest Med 2011(32): 75-91Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 10: CD001055
• Gebelerin %49’u ilk antenatal vizit öncesinde spontan olak bırakıyor
• Bırakabilenlerin de 1/3’ünden azı postpartum 1. yılda abstient kalabiliyor
• Genellikle bebeğin iyiliği için bir süre ara vermek algısı hakim
Gebelikte spontan bırakan ve devam eden kadınlar
• Sağlık hizmetlerine erişim imkanı kısıtlı
• Yüksek parite
• Partner yok
• Sosyal destek kısıtlı
• Düşük eğitim
• Depresyon, stres
• Daha düşük içim miktarı, daha düşük
bağımlılık düzeyi
• Daha önce bırakma dönemleri var
• Partner son-smoker
• Evde daha fazla destek görüyor
Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 10: CD001055
Bırakma NedenleriAvantajlar
• Bırakmak istiyor
• Eşi bırakması konusunda destekleyici tutum içerisinde
• Sigara içimi ile ilgili olumsuz düşünceler var, bebeğe zarar vermek
istemiyor
OLGU-2
Bırakmada Güçlükler
• Yüksek nikotin bağımlılığı var
• Eşi de sigara içiyor …..
• Annesi de içiyor, 40 p/yıl…..bırakmak istemiyor
• Başarısız bırakma girişimleri ……
OLGU-2
Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikri mevcut Hazırlanma evresinde Bırakma planı yapılmalı
• 1- Davranış tedavisi
• 2- Bırakma günü belirlendi yakın tarih, mümkün olan en yakın tarih
• 3- Farmakoterapi ???
Müdahale Tipi RR, 95% CIDanışmanlık vs standart yaklaşım*Multipl stratejiler uygulandığında etkili sonuç
1.44 (1.19-1.75)
Sağlık zararları hakkında eğitim vs standart yaklaşım 1.51 (0.64-3.59)
Ödül, teşvik temelli yaklaşımlar vs daha az yoğun yaklaşım 3.64 (1.84-7.23)
Sosyal destek (akran/partner)akranpartner
1.49 (1.01-2.19)Tek çalışma, etki yok
Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 10: CD001055
Gebelerde Psikososyal Tedavi Yaklaşımları
*Bırakma için motivasyon, motivasyonel görüşme, bilişsel davranış tedavileri, psikoterapi, relaksasyon tetkikleri Problem çözme ve baş etme becerilerini geliştirme
• Gebelik sırasında psikososyal destek gebelik döneminde tütün ürünlerini bırakan kadın oranını , preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı
• Uzun dönem bırakmaya katkısı belirsiz
Müdahale Tipi RR, 95% CIPsikososyal destek varlığında preterm doğum 0.82 (0.70-0.96)Psikososyal destek varlığında düşük doğum ağırlığı 0.82 (0.71-0.94)
Psikososyal destek vs standart yaklaşımrelapsErken gebelik relaps abstinensPostpartum 0-5 ay abstinensPostpartum 6-11 ay abstinensPostpartum 12-17 ay abstinensPostpartum 18+ ay abstinens
1.06 (0.93-1.21)1.76 (1.05-2.95)1.33 (1.00-1.77)2.20 (1.23-3.96)1.25 (0.57-2.73)
Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 10: CD001055
Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikri mevcut Hazırlanma evresinde Bırakma planı yapılmalı
• 1- Davranış tedavisi
• 2- Bırakma günü belirlendi yakın tarih, mümkün olan en yakın tarih
• Eşi de sigarayı bıraktı, partner desteği
• 3- Farmakoterapi ???
Farmakoterapi
• Günümüzde sigara bırakma tedavisinde kullanılan ilaçların gebelerde kullanımının
etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili yeterli düzeyde bilimsel kanıt bulunmamaktadır
A insan ve hayvanlarda güvenle kullanılabilen
B hayvan çalışmalarında teratojenik etkisi saptanmayan, ancak gebelerde yapılmış kontrollü çalışmaları bulunmayan
C hayvan çalışmalarında teratojenik bulunmuş, ancak gebe kadınlarda yapılmış çalışma bulunmayan
D insan fetusu üzerine yan etkisi ispatlanmış ancak yarar zarar oranına bakılarak yararı daha fazla olacaksa kullanılabilen ilaçlar
X kesinlikle kontrendike olan ilaçlardır
Food and Drug Administration. Federal Register 1980; 44: 37434-67
Vareniklin/Bupropion
Nikotin
ev• Düşük, prematür doğum, ölü doğum,
DDA, yenidoğan YBÜ gereksinimi, yenidoğan ölümü oranları anlamlı
değil• Sezaryende artış RR: 1.36 (1.04-1.77)
Plasebo-RCT
Nonplasebo-RCT
ETKİNLİKGÜVENİLİRLİK
Coleman T, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 9: CD010078
NRTSakız, NB (15mg/16 st-21 mg/16 st)
KOMPLİANS ÇOK DÜŞÜK 1. Ayda NRT kompliansı:
NRT grubunda %7.2, plasebo grubunda %2.8
Coleman T, et. al. NEJM 2012; 9(366): 808-818
Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikri mevcut Hazırlanma evresinde Bırakma planı yapılmalı
• Nikotin transdermal bant 15 mg başlandı, 4 hafta• Eşi bırakıyor, yüksek destek sağlıyor
• 10 mg, 4-8 hafta
• 5mg, 8-10 hafta
• Bu arada bazı günlerde bant takmayı unutuyor ve zorlanmadığını fark ediyor
• Doğum sağlıklı
• Postpartum dönemde zorlanmıyor, yoksunluk hissetmiyor, tütünsüz ev ortamı oluşturuyor, tedavinin kendisine çok yardımcı olduğunu belirtiyor
Başarı ile bırakıyor
Hotham ED, et. al. Midferry 2005; 21: 224-232
• NRT çalışmalarında uyum çok düşük, araştırma sayısı az
• Bupropion ve vareniklin ile bu hasta grubunda çalışma , bu nedenle
önerilemiyor
• American College of Obstetricians and Gynecologists:
NRT potansiyel kazanımlar bilinmeyen riskleri geçtiğinde kullanılmalı
Gebelik sırasında vareniklin maruziyeti
• Yeni Zelenda’da 2007-2011 arasında 23.721 hastaya vareniklin reçete edilmiş• Üreme çağında olan 6882 kadın düzenli olarak anketler ile takip edilmiş (%29)• Gebelik 23/2739=%0.84• Vareniklin maruziyet süresi 1 gün-16 hafta • 4’ünde terminasyon, 2’sinde abortus, 2’sinde erken doğum, 14’ünde term doğum, 1
ektopik gebelik olmak üzere toplam 16 canlı doğum• 16 gebenin 5’i sigarayı bırakmış, 3’ü devam etmiş, 1’i bırakıp tekrar içmeye başlamış,
7’sinin içim durumu kayıt edilememiş• 5 advers olay: 1 asfiksi ve rekürren solunum yolu infeksiyonları, 1 GER, 1 ankiloglossi, 2
beslenme güçlükleri• Üreme çağında vareniklin kullanan hastaların %1’inde vareniklin maruziyeti olabilir. Tüm
dünyada vareniklin maruziyeti yönünden bir gebelik kayıt sistemine gerek bulunmaktadırHarrison-Woolrych M, et. al. Pharmacoepidemiology & Drug Safety 2013; 22: 1086-1092
SONUÇ
• Bırakmaya hazırlanma, davranış değişikliğinin desteklenmesi, motivasyonun arttırılması girişimleri ümit verici
• Farmakoterapi ……………….
• Telemedicine yöntemleri geliştirmeye açık
• Ergen psikiyatrlarına / Gebe izleminde görev alan sağlık personeline görev düşüyor
• Tüm dünyada hergün 80.000-100.000 genç insan tütün ürünü kullanmaya başlıyor!
• BAŞLANMANIN ÖNLENMESİ!
Dr. Nilüfer Aylin Acet, TTD 17. Yıllık Kongre, Dumansız Hava Fotoğraf Yarışması